Folio:

Hora:

ACCIONES Y REACCIONES DE LAS PERSONAS 1/3 1 1/3 1

0 0 0 0

3

Aparato Respiratorio

Brazos y Manos

Tronco

Piernas y pies

0 0 3 0POSICIONES DE LAS PERSONAS

1

Desempeño en seguridad:

0 0 0 1 Factor de Severidad:

HERRAMIENTA Y EQUIPO 0.33= Actos inseguros bajo potencial a lesión

1.0= Actos inseguros medio potencial a lesión

3.0= Actos inseguros alto potencial a lesión

Observaciones:

0 0 0 0

PROCEDIMIENTO, ORDEN Y LIMPIEZA

1

0 0 1 0 0 0 4 1

Seguro mayor que 98%

Preventivo desde 95% hasta 98%

Peligro menor que 95%

0

0

0

0

Formato de Auditorías Efectivas

0

0

0

0Total:

0

2 1/3

REGISTRO DE ACTOS INSEGUROS

3

Cambian de posición

PEMEX COMPAÑÍA

Ajustan o colocan su equipo de protección

personal

1

1/3 1 1/3

Factor de

Severidad

(FS)

AI * FS

1

PEMEX: 6

3

Potencial a

lesión AltoSubtotal

Totales

No. de personas observadas:

3

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL5

00

0

Potencial a

lesión Medio

Potencial a

lesión bajo4

1

0

Orden y Limpieza inadecuada para el trabajo

Oídos

Subtotal

Golpear contra objetos o ser golpeados por

objetos

Contacto con corriente eléctrica

Manejo inadecuado de desechos

Ojos y Cara

Subtotal

Movimientos repetitivos

Contacto con temperaturas extremas

CASOS TOTALES

Sobreesfuerzos

Inhalación, absorción, ingestión de una sust,

peligrosa

Caídas

Referencia

Tipo de instalación: Nombre de la instalación:

Subtotal

Cabeza

Procedimientos que no se aplican

Procedimientos no conocidos ni atendidos

Falta de acomodo de equipos y materiales

reacomodan su trabajo

Colocan bloqueos

Dejan su trabajo

Compañía:

Casos

Actos

Inseguros

(AI)

Colocan guardas

Colocan tierras

0

Orden y Limpieza realizándose en condiciones

inseguras

Posiciones incomodas y posturas estáticas

Uso de equipo y herramientas incorrectas de

trabajo

Uso de equipo y herramientas empleados en

forma incorrecta

Subtotal

Uso de equipo y herramientas en condiciones

inseguras

No cuentan con herramienta y/o equipo adecuado

FOLIO:

Departamento y/o Área: Fecha:

GerencialLínea de mando

Subdirección:

Tipo de Auditoría:

Activo/Gerencia:

Externo

Quedar atrapado dentro, entre ó sobre objetos o

equipos

93.52 %

¿

3036

6.48 %

Índice de Actos Seguros:

.=(Suma de (AI1xFS1)+(AInxFSn)]+…(AInxFSn)] /No. de

Personas Observadas)*100

Índice de Actos Inseguros(IAI):

=100-IAI

Compañía:

EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO EN SEGURIDAD

No. AI

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

No. CI

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

Núm.

Total Actos Inseguros

No. AI Recomendaciones

Nombre , Ficha y Firma

Acciones inmediatas corregidas

Total de

Recomendaciones

Fecha de

compromisoRecursos necesarios

Actos Inseguros

Condiciones Inseguras

Informe Final de AE´s

Acciones y Reacciones de las Personas

Equipo de Protección Personal

Posiciones de las Personas

Formato de Auditorías Efectivas

Nombre , Ficha y Firma Nombre , Ficha y Firma

Responsable

Herramienta y Equipo

Procedimientos, Orden y Limpieza

Responsable del Depto/Residente de Obra

Persona que realiza la Auditoría

Responsable del Área/Taller

Depto/Residente de Obra Auditoría Área/Taller