Ciudad Fecha de radicaciónD M A

SOLICITUD DE CRÉDITO

FORMATO DE COMPROMISO PARA LA ENTREGA DE DOCUMENTOS DE SOLICITUD DE CRÉDITO

Yo, _____________________________________ identificado (a) con documento de identidad C.C. C.E. No. ____________________ de _________________, asociado(a) a CREECER, me comprometo a hacer llegar en físico, original y sin enmendaduras, la solicitud de crédito, pagaré, carta de instrucciones, seguro de cartera y demás documentos solicitados para el trámite del crédito ________________________, el cual será desembolsado una vez se cumpla con todas las aprobaciones y requisitos para la respectiva línea de crédito y en las condiciones aceptadas previamente por correo electrónico registrado en la base de datos del Fondo de Empleados. Esto debido a que, en este momento, por la situación coyuntural que se está viviendo, no es posible hacer llegar los documentos de solicitud de crédito en original.

De igual manera estoy enterado(a) de que el incumplimiento del presente compromiso podrá acarrear sanciones previstas en los Estatutos y en la Ley.

Nombre completo

C.C o C.E.

Huella Firma

Número de solicitud Fecha de radicaciónCiudad

C.C

Dirección residencia

C.E. No.Nombres y Apellidos

Salario

Comisiones u honorarios

Otros Ingresos*

*Describa otros ingresos

$

$

$

$ $

INGRESOS MENSUALES

TOTAL INGRESOS TOTAL EGRESOS

EGRESOS MENSUALES

2. INFORMACIÓN FINANCIERA DEUDOR

Cte.Celular

Cargo

E-mail personal

Teléfono

Empresa Merck Altea Altadis Contrato indefinido Contrato término fijoAntiguedad Vigencia

Banco al que se consignará Ahorros

$

$

$

$

Valor $ Valor en letras

Tipo de crédito

Prima No. Primas Vr. Primas $No. de cuotas

Autorizo descontar saldo de todos mis créditos vigentes: Si No Cuales?

Vr. de cuotas $ Interés %

4. INFORMACIÓN DEL CRÉDITO

Cuál?

5. AUTORIZACIÓN CENTRALES DE RIESGO Autorizo de manera expresa e irrevocable a FONDO DE EMPLEADOS CREECER, o quien represente sus derechos u ostente en el futuro a cualquier titulo la calidad de acreedor, a consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la Información que se refiere a mi comportamiento crediticio, financiero y comercial a las centrales de riesgo. Lo anterior implica que mi comportamiento presente y pasado frente a mis obligaciones permanecerá reflejado de manera completa en las mencionadas bases de datos con el objeto de suministrar información suficiente y adedecuada al mercado sobre el estado de mis obligaciones crediticias, financieros y comerciales. Por lo tanto conocerán mi información quienes se encuentren afilados a dichas centrales y/o que tengan acceso a las mismas de conformidad con la legislación aplicable. La permanencia de mi información en las bases de datos será determinada por el ordenamiento jurídico aplicable, en especial por las normas legales y la jurisprudencia, las cuales contienen mis derechos y obligaciones, que, por ser públicos, conozco plenamente. Así mismo manifiesto que conozco los reglamentos de dichas bases de datos. En caso que en el futuro, el autorizado en este documento efectué una venta de cartera o una cesión de derechos a cualquier título de las obligaciones a mi cargo a favor de un tercero, los efectos de la presente autorización se extenderán a este, en los mismos términos y condiciones. Igualmente autorizo con carácter permanente a FONDO DE EMPLEADOS CREECER, para consultar ante las Centrales de Riesgo púbicas o privadas que manejen bases de datos, el endeudamiento del Asociado, así como la información comercial disponible sobre el cumplimiento y manejo dado a los compromisos adquiridos. Esta autorización se hace extensiva también para que en el evento de presentarse atraso o no pago de las obligaciones a nuestro cargo, esta circunstancia sea comunicada a las centrales de riesgo, para los efectos pertinentes y dentro de las condiciones autorizadas.También autorizo que las comunicaciones e información relacionada con los servicios que llegase a tener con FONDO DE EMPLEADOS CREECER, me sean entregados por medios de comunicación válidos y aceptados, mail, mensajes de texto, escrito, correo certificado, llamada telefónica, etc. Bajo la gravedad de juramento manifiesto que todos los datos aquí consignados son ciertos y autorizo su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, sin limitación alguna, desde ahora y mientras subsista alguna relación comercial con FONDO DE EMPLEADOS CREECER, o con quien represente sus derechos.

6. DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS Obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de Origen de Fondos a FONDO DE EMPLEADOS CREECER, con el propósito que se pueda dar cumplimiento a lo señalado al respecto en los Estatutos de CREECER, Estatuto del Sistema Financiero, Economía Solidaria, la ley 190 de 1995 y las demás normas concordantes, para establecer cualquier tipo de vínculo o relación comercial con FONDO DE EMPLEADOS CREECER. 1. Declaro que los recursos que permitan realizar transacciones comerciales con FONDO DE EMPLEADOS CREECER, tienen origen o provienen de las siguientes fuentes (detalle de la ocupación, oficio, profesión, negocio, etc.) 2. Declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. 3. Declaro que NO he admitido NI admitiré que terceros realicen transacciones a mi nombre, provenientes de las actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione y que NO efectuare transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas que no estén relacionadas con las mismas. 4. Acepto que FONDO DE EMPLEADOS CREECER se reserve el derecho de verificar la veracidad de la información aquí consignada y el del trámite o aceptación de cualquier transacción por mi planteada. Si llegaste a existir cualquier inconsistencia en la información que he suministrado, FONDO DE EMPLEADOS CREECER, no estará obligada a concluir la solicitud o transacción ni a manifestar las razones de su negación. Igualmente me comprometo a actualizar cualquier tipo de modificación a la información registrada en el presente formato.

7. HABEAS DATA

De acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2012 de Protección de Datos y con El Decreto 1377 de 2013, autorizo, como titular de los datos que estos sean incorporados en una base de datos responsabilidad de FONDO DE EMPLEADOS CREECER, siendo tratados con la finalidad de mantener, desarrollar y controlar la presente relación contractual y con base en la política de tratamiento, a la cual podre tener acceso por correo electrónico, página web y App. De igual modo, declaro haber sido informado de que puedo ejercitar los derechos de acceso, corrección, supresión, renovación o reclamo por infracción, mediante escrito dirigido a FONDO DE EMPLEADOS CREECER a la dirección de correo electrónico: msruiz@creecer.com.co, fondo.creecer@external.merckgroup.com, indicando en el asunto el derecho que desea ejercitar, o como mediante correo ordinario remitido a la dirección Calle 10 # 65-28 en Bogotá.

Arriendo

Gastos personales | familiares

Deducciones de nómina

Obligaciones financieras

INMUEBLES

VEHÍCULO

DirecciónPatrimonio de familia

Ciudad Teléfono

Casa Si No

Hipoteca

Acreedor Saldo actual de la deuda $

Saldo actual de la deuda $

Particular Público Marca

Si No

Apartamento Finca Lote

3. SOLVENCIA PATRIMONIAL DEUDOR

Vacaciones Estudio Salud Ordinario Libre inversión Bono Compra Cartera Extraordinario Impuestos Otro?

Embargo Si No

Modelo Placa

Pignorado Si No Embargo Si No

Si No

Valor Comercial $

(Total activos menos total pasivos)

(especifiquelos)OTROS ACTIVOS TOTAL ACTIVOS $

TOTAL PASIVOS $ TOTAL PATRIMONIO $

Gerente CREECER Firma y C.C o C.E. Huella

Valor Comercial

D M A

Creecer

No. de cuenta

Autorizo a Merck S.A. | Altea Farmacéutica S.A. | Altadis Farmacéutica S.A. | Creecer a descontar de mi salario mensual o de mis acreencias laborales las sumas señaladas, las cuales serán giradas al Fondo de Empleados Creecer quien deberá abonarlas a la deuda, igualmente si terminare el contrato de trabajo por cualquier causa y aún existiesen saldos por pagar de la deuda, autorizo expresamente a que igualmente se descuente del total de mi liquidación final de acreencias laborales, el saldo insoluto y gire dicho dinero al Fondo de Empleados Creecer. Si a pesar de lo anterior permaneciesen saldos por pagar, autorizo a la Sociedad Administradora de Cesantías a la que pertenezco a girar de mis cesantías allí consignadas, el valor pendiente al Fondo de Empleados Creecer. Es entendido que para garantizar el pago de mis obligaciones para con el Fondo, pignoro además el valor de mis depósitos en cuenta de “Cuotas Ordinarias”, “Ahorro Obligatorio”, y “Ahorro Voluntario” del mismo.

1. DATOS PERSONALES

FORMATO SOLICITUD DE CRÉDITO

Número de solicitud Ciudad Fecha de radicación

D M A

PAGARÉ

Yo deudor relacionado en el númeral uno (1) de este pagaré, identificado como aparece al pie de mi firma declaro y acepto: PRIMERA: Reconocimiento de la obligación. (i) Que adeudo al FONDO DE EMPLEADOS CREECER, en adelante CREECER, la suma de dinero expresada en pesos Colombianos indicada en el númeral dos (2) de este pagaré, que recibo a título de mutuo con intereses. (ii) Que pagaré sobre el saldo insoluto intereses por mensualidades vencidas a la tasa efectiva anual expresada en el númeral tres (3) de este pagaré. SEGUNDA: Obligación y condiciones de pago. Que me obligo a pagar solidaria e incondicionalmente a la orden de CREECER o de quien represente sus derechos, en las oficinas de CREECER ubicadas en la Calle 10#65-28 de Bogotá, el dinero mutuado junto con sus intereses en el número de cuotas mensuales y sucesivas indicado en el númeral cuatro (4) de este pagaré que tendrán como vencimiento mensual el último día de cada mes. La primera cuota la pagaré en la fecha indicada en el númeral cinco (5) de este pagaré. El calculo de las cuotas se hará por CREECER de acuerdo al sistema de amortización indicado en el númeral seis (6) de este pagaré. PARAGRAFO PRIMERO: A las cuotas del crédito se les adicionará el valor de las primas de los correspondientes seguros y, si hubiere lugar, en la fecha de pago se adicionarán intereses moratorios causados. PARAGRAFO SEGUNDO: El abono de cada cuota a la obligación crediticia se hará en la forma y orden previsto en la ley. TERCERA: Intereses de mora y renuncia a requerimientos. El interés, en caso de mora, será el correspondiente a la tasa máxima autorizada por la ley para la fecha del pago liquidados sobre el saldo insoluto del capital, siendo de mi cargo exclusivo los gastos y costos de cobranza, incluyendo los honorarios de abogado, sin necesidad de que se me constituya en mora. CUARTA: Clausula aceleratoria y causales. Declaro que CREECER queda facultado para declarar vencido, extinguido o insubsistente el requerimiento judicial o extrajudicial que faltare y exigir judicialmente el pago inmediato del total del saldo pendiente de capital junto con sus intereses de mora, primas de seguro y demás gastos de cobro en caso de ocurrencia de alguno de cualquiera de los siguientes eventos: a) Darle a este crédito destinación diferente a aquella por la que fue aprobado. b) Mora o incumplimiento de cualquiera de las cuotas de capital o intereses, seguros y demás obligaciones atadas a este creditó, c) Embargo de la garantía por parte de terceros por cualquier causa, d)Fallecimiento, inhabilidad o incapacidad del Asociado- deudor. e) Desmejora, deterioro o extinción de los bienes que garantizan esta obligación, que a juicio de CREECER los haga insuficientes para respaldar la misma. QUINTA: Autorización de descuento. Que autorizo a mi empleador o pagador para que teniendo en cuenta las limitaciones establecidas en la ley, descuente, retenga y transfiera a CREECER de mi salario periodico y demás derechos económicos, simultaneamente el día que se me realice el pago, las cuotas de capital, los intereses, seguros y demás componentes de la obligación que en este pagaré se hace constar, en los montos y condiciones que reporte CREECER al empleador o pagador. En caso de pérdida de la cálidad de asociado por desvinculación laboral, autorizo a mi empleador a descontar de mis derechos económicos y sin limitación alguna, y trasladar a CREECER, las sumas adeudadas a éste con el propósito de aplicarlas al saldo de las obligaciones que queden a mi cargo por cualquier concepto. SEXTA: Destinación del crédito y conocimiento de reglamentos. El crédito acá contenido tiene como destinación la indicada en la solicitud de crédito presentada por mi en los términos establecidos en el Reglamento de Crédito de CREECER; reglamento este que conozco, he recibido, entiendo totalmente y hace parte integral del contrato de mutuo. SEPTIMA: Seguros. Me obligo a tomar y pagar los seguros indicados en el númeral siete (7) de este pagaré y a pagar intereses de mora en caso de incumplimiento en el pago de las primas y reconozco que adeudo a CREECER, por concepto de seguros la suma que se indica en el numeral ocho (8) de este pagaré. OCTAVA: Registro de abonos. Autorizo a CREECER para que registre en forma extracartular los abonos que efectúe a la obligación, para lo cuál será suficiente la constancia respectiva registrada en el extracto del crédito. Los espacios en blanco dejados en este pagaré serán Ilenados por CREECER de conformidad con la carta de instrucciones que para el efecto suscribo. Para constancia, en el lugar y fecha indicadas en el númeral nueve (9) firmo:

C.C C.E. No.Nombres y Apellidos

Valor $ Valor en letras

C.C C.E. No.Nombres y Apellidos

1. DEUDOR

2. CUANTÍA

3. INTERESES 4. CUOTAS 6. PRIMA

8. DEUDA POR SEGUROS 9. LUGAR Y FECHA DE OTORGAMIENTO 10. FECHA DE VENCIMIENTO

5. PRIMERA CUOTA

7. SEGURO DE VIDA

D M A

Nombres y Apellidos

C.C C.E. No. Firma Huella

Huella

Nombres y Apellidos

C.C C.E. No. Firma

CARTA DE INSTRUCCIONES

Carta de Autorización para llenar el Pagaré anterior No.

El suscrito, a través del presente y de conformidad con lo establecido en el artículo 622 del Código de Comercio autorizo expresa e irrevocablemente a CREECER para que llene, sin previo aviso, los espacios dejados en blanco en el pagaré indicado cuyo original dejo en su poder, según las siguientes instrucciones:

1. La cuantía (númeral 2) será el monto del crédito otorgado, sin incluir intereses. 2. Como fecha de pago de la primera cuota (númeral 5) se indicará el último día del mes siguiente al desembolso del crédito. 3. El monto por concepto de seguros (númeral 8) será el correspondiente al valor de las primas impagadas a la fecha de llenarse el pagaré. 4. La fecha de otorgamiento del pagaré (númeral 9) corresponderá a la del desembolso del crédito y el lugar será el del domicilio o residencia del deudor. 5. La fecha de vencimiento (númeral 10) será aquella en que CREECER llene los espacios en blanco. El pagaré se entrega diligenciado el númeral 1 del encabezado. CREECER podrá llenar los espacios en blanco por las mismas causas que puede declarar vencido el plazo de forma anticipada según lo establecido en la CLAUSULA CUARTA del pagaré.

Protección de datos: En mi calidad de titular de la información, autorizo a CREECER para que mis datos personales y/o sensibles suministrados, sean almacenados, recolectados, actualizados e incorporados en sus archivos o bases de datos, para el desarrollo de su objeto social y de la relación solidaria y contractual que nos vincula, de acuerdo con las finalidades establecidas en el manual interno de políticas y procedimientos de protección de datos personales de CREECER, el cual declaro conocer.

Dada en la ciudad de

1.

Firma y C.C o C.E.Huella

Nombres y Apellidos

Documento No.

Teléfono

Dirección

Firma y C.C o C.E.Huella

Nombres y Apellidos

Documento No.

Teléfono

Dirección

2.

Fecha de radicación

D M A

Nombre y apellido: Fecha de nacimiento:

Contesta cada una de las preguntas y ampliar datos en caso necesario:

¿Sufres de alguna enfermedad cardiovascular o de los pulmones, diabetes, hipertensión arterial o has tenido cáncer, leucemia, infarto, accidente cerebro vascular, enfermedad pulmonar crónica obstructiva, HIV, obesidad mórbida (IMC >40), enfisema, neumonía recurrente, asma que requiera inhaladores, estás inmunodeprimido o recibe tratamiento con inmunosupresores?

Especificar:

¿Has contraído el coronavirus o te encuentras en aislamiento por sospecha de contagio con el coronavirus o has experimentado en los últimos 14 días de manera repentina fiebre acompañada de alguno de los siguientes síntomas: tos, dificultades respiratorias, fatiga, debilidad/malestar, producción de esputo/expectoración (flemas), dolor de garganta, falta de apetito, dolores musculares?

Especificar:

¿Estás o has estado en contacto con personas contagiadas con el coronavirus?

Especificar:

¿Has viajado durante los últimos 14 días a países de alto riesgo afectados por coronavirus o tienes planificado algún viaje a países de riesgo elevado como por ejemplo China, Japón, Corea de Sur, Irán, Italia, España, EE.UU u otros para los cuales las autoridades de su país recomiendan no viajar?

Especificar:

Por la presente declaro que he contestado completa y verídicamente a las preguntas arriba formuladas y que estoy de acuerdo con que este cuestionario, junto con la solicitud de fecha , forme parte integrante del contrato.

Lugar y fecha: Firma:

CUESTIONARIO COVID-19

1

2

3

4

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Certifico que el asesor(a) me explicó coberturas y condiciones del contrato y la información contenida en la solicitud. Además haber leido,

entendido y aceptado los textos incorporados en esta solicitud.

Número de Identificación Razón Social y/o Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)

Renta Diaria por Hospitalización

Renta adicional por Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

EPS

(*El valor asegurado por amparo para el grupo asegurado NO puede ser mayor al valor asegurado del Asegurado Principal).(** El asegurado principal y su grupo asegurado deben tener los mismos amparos).

INFORMACIÓN DEL AFILIADO PRINCIPAL Número de Identificación Nombres y Apellidos del Asegurado Principal (Primero Nombres, luego Apellidos)

Teléfono (Sin indicativo)

Correo Electrónico

Celular

Sexo

F M

Fecha de Nacimiento AAAA MM DD

Ciudad Departamento

Tipo de Renta cerrada

SI NO

abierta

PrivadaPública

Tipo de Institución

RentaValor asegurado$

VALOR PRIMA $(según forma de pago pactada)

Amparos Vida Grupo

Enfermedades Graves

Bono Canasta (pago único)

Indemnización Adicional por Muerte Accidental

Invalidez por Accidente o Enfermedad

Valor Asegurado

Valor Asegurado

%

Invalidez Accidental

Accidentes Personales

Amparos Adicionales

Muerte Accidental

CoberturasCoberturas

Lesiones con armas Si NoLesiones con armas

$

$

$

Bono para Gastos Funerarios (pago único)

Incapacidad Permanente Parcial (< 50% de Vida, máximo $250.000.000)Parentesco de otros con el Asegurado Principal

Valor Solicitado Amparo de Vida

Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos %% ParentescoParentesco Número TipoIdentificación

INFORMACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS DEL AFILIADO PRINCIPAL(**Otros asegurados deben diligenciar el formato especifico F-02-83-125)

Con derecho a Acrecimiento

(*La suma de los porcentajes debe ser igual al 100%)

Valor asegurado$

Correo Electrónico Teléfono (sin indicativo)

Fecha NacimientoAAAA MM DD

Parentesco con elEmpleadoNombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos) Peso (Kg.) Estatura (cms)

INFORMACIÓN DE OTROS ASEGURADOSSexo

Tipo de Identificación

C.C. PA. NITC.E.

INFORMACIÓN DEL SEGURO

Tipo de Identificación

Estatura (en cms)

Dirección Correspondencia

C.C. PA.C.E.

Principal $

Cónyuge $

Hijos $

Hermanos $

Otros $

Número

Dirección Correspondencia

Número de IdentificaciónIdentificación

Peso (Kg)

Asegurado

TipoIdentificación

Tipo de

1.

2.

3.

4.

SOLICITUD PARA SEGURO DE VIDA GRUPO - ASEGURADO

Código Gestor

Otro Asesor que participe en el seguro. Indique Razón Social o Nombre del Asesor(Primero Nombres, luego Apellidos)

INFORMACIÓN DE INTERMEDIACIÓN (ESPACIO EXCLUSIVO ) PARA ASESOR Y/O GESTORCódigo Asesor % ParticipaciónAsesores que participan en el seguro. Indique los datos del Líder: Razón Social o Nombre del Asesor Código Asesor % Participación

Ingreso Modificación

Fecha Inicio de Vigencia Fecha Fin de Vigencia Número SolicitudPóliza No.

Plan Vida Clásico Contributivo Plan Vida DeudoresPlan Vida Clásico No Contributivo

Ofc RadicaciónINFORMACIÓN DE LA PÓLIZA (ESPACIO EXCLUSIVO ) PARA ASESOR Y/O GESTOR

Forma de pago prima TrimestralMensual AnualSemestral

Plan Vida Integral No Contributivo

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

INFORMACIÓN GESTOR Gestores que participan en el seguro. (Primero Nombres, luego Apellidos)

(Primero Nombres, luego Apellidos)

Plan Vida Integral Contributivo

Porcentaje de crecimiento

Continuidad de vida Individual Sura No. Póliza Vida Individual Sura:

%NOSI

NOSI

Ciudad / Departamento

NOSI

SI NO

INFORMACIÓN DEL TOMADOR

0000000

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: T.I: Tarjeta de Identidad - CP: Compañero(a) Permanente - HI: Hijo - FA: Familiar Amigo - AF: Afiliado - SEXO: F: Femenino - M: Masculino - ESTADO CIVIL: S: Soltero - C: Casado - V: Viudo - U: Unión Libre - D: Divorciado. Am:

C.C.: Cédula de Ciudadanía - C.D: Carné Diplomático - C.E: Cédula de Extranjería - PA: Pasaporte - Nit: Número de Identificación Tributaria - PARENTESCO: PR: Progenitor (Padre-Madre)

F-02-83-265Fecha a partir de la cual se utiliza: 01/02/2013 www.sura.com

No. de identificación del Asegurado EPS Enfermedad / Especificar PadecimientoNombre de la Institución MédicaNombre del Médico tratante

DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD (Usted o alguno de su grupo asegurado)

Drogadicción

Enfermedades cardiovasculares Triglicéridos altos (Tratados con medicamentos)Infarto del miocardio Arritmias Hipertensión arterial Colesterol (Tratado con medicamentos)

LupusLeucemia Tumores malignos SIDA o VIH positivoDerrames Isquemia o trombosis cerebral Epilepsia Enfisema (EPOC) Bronquitis Crónica Cáncer

Colitis ulcerativa

Hepatitis B o CInsuficiencia Renal CirrosisEsclerosis múltiple Retardo mentalArtritis reumatoidea Transtornos psiquiátricosDiabetes Pancreatitis

Deformidades corporalesHipertiroidismo Ceguera Sordera total o parcial Hernia de columna Pérdida funcional o anatómicaParálisis

En caso que usted o alguno de los asegurados hayan contestado positivamente a la pregunta anterior deben diligenciar la siguiente información:

1. ¿Tiene(n), ha(n) tenido o le(s) han diagnosticado:

Consume Actualmente drogas estimulantes Alcoholismo Ha estado en tratamiento para:

SI NO

Otra Enfermedad, ¿Cuál?

No. de identificación del Asegurado EPS Enfermedad / Especificar PadecimientoNombre de la Institución MédicaNombre del Médico tratante

CLÁUSULA DE GARANTÍA

Observaciones

Parentesco Edad diagnósticoEnfermedad / Tipo de cáncer

2. ¿Ha(n) estado incapacitado(s) u hospitalizado(s) en el último año por más de 60 días, en la actualidad se encuentra(n) en algún tratamiento o estudio médico o sabe(n) si será(n) hospitalizado(s) o intervenido(s) quirúrgicamente?

3. ¿A alguno de sus hermanos(as), padre o madre les han diagnosticado algunos de los siguientes padecimientos antes de los 50 años de edad: Cáncer de colon, Cáncer de recto, Cáncer de mama?

En caso que usted o alguno de los asegurados hayan contestado positivamente a la pregunta anterior deben diligenciar la siguiente información:

En caso que usted o alguno de los asegurados hayan contestado positivamente a la pregunta anterior deben diligenciar la siguiente información:

1.

No. de identificación del Asegurado Parentesco Edad diagnósticoEnfermedad / Tipo de cáncer

2.

No. de identificación del Asegurado

SI NO

SI NO

Certifico(amos) que el Asesor me(nos) explicó coberturas y exclusiones del contrato, y la información contenida en la solicitud. Además haber leído, entendido y aceptado los textos incorporados en ésta Solicitud de Seguro

Firma del Afiliado Número de Identificación

Huella Índice DerechoAfiliado

Fecha de diligenciamiento Formato (AAAA/MM/DD)

Número Solicitud

El seguro entrará en vigor cuando en virtud de la aprobación y evaluación de esta solicitud y de los documentos requeridos SURAMERICANA acepte el riesgo.Que mi(nuestra) ocupación está Declaro(amos) que gozo(amos) de buena salud y que la información que suministro(amos) en este documento solicitud de seguro de vida es cierta.

permitida por la ley y no ejerzo(cemos) actividades ilícitas ni de alto riesgo.mediante la expedición de la póliza o Acepto(amos) que esta declaración sea parte integrante del contrato de seguro y que SURAMERICANA no asume responsabilidad alguna sino

certificación expresa de cobertura.

DEL COMERCIO, EL NO PAGO DE TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO POR MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA: DE ACUERDO CON EL ARTÍCULO 1152 DEL CÓDIGO LAS PRIMAS O DE SUS FRACCIONES DENTRO DEL MES SIGUIENTE A LA FECHA DE CADA VENCIMIENTO PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO.CERTIFICACIÓN Y ACEPTACIÓN DEL TOMADOR

AUTORIZACIÓN PARA SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA Y OTROS: YO (nosotros) autorizo (amos) expresamente a SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A., a:-Solicitar copia íntegra de mi (nuestra) historia clínica a los prestadores de servicios de salud. Dicha información, deberá contener, el resultado los exámenes paraclínicos y complementarios, así como cualquier información referida a los datos que en ella se registren o lleguen a registrarse. Declaro (amos) así mismo, que dicha información deberá ser utilizada por parte de SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A., con fines de suscribir el seguro de vida y atender las reclamaciones que de este se deriven. - Compartir con Enlace Operativo S.A. , o el tercero que haga sus veces, mi (nuestra) información personal otorgada en virtud de este contrato con la única finalidad de que ésta utilice dicha información para apoyar las labores operativas del proceso de expedición.- Consultar y reportar a las centrales de riesgos o cualquier otra entidad autorizada, mi (nuestra) información confidencial, que resulte de las operaciones que llevamos a cabo con la póliza y de los demás servicios que surjan de esta relación comercial o contrato que declaro (amos) conocer y aceptar en todas sus partes.- Intercambiar información con fines estadísticos entre las Compañías aseguradoras o con otra entidad a la que me (nos) encuentre (encontramos) afiliado (dos).

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