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DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA
Pgina 1de 4 -ANEXO D- ConfidencialPgina 2 de 4 -ANEXO D-
Confidencial
DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1 ADEX
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0
1-
Para uso de entidad certificadora
ENTIDAD CERTIFICADORA:
I.IDENTIFICACION DEL PRODUCTOR:1.Razn social o nombre:...........................................................................................................................2. N de RUC DNI segn corresponda:......3. Nombre del Representante Legal:...................................................................................................................N DNI:....
4.Domicilio legal:...Ciudad ... Pas .
5. Direccin de la planta o fbrica:.. Ciudad.. Pas......
6.Telfono:..Fax: .... Tipo de Empresa (Micro, pequea, mediana, grande)Correo electrnico:..
II.IDENTIFICACION DEL EXPORTADOR:7.Razn social o nombre:....8. N de RUC DNI segn corresponda: .... .9. Nombre del Representante Legal:...N DNI... ..
10Domicilio legal:...... Ciudad.. Pas......11.Telfono:..Fax:.Correo electrnico..
III.PRODUCTO A EXPORTAR:12.Denominacin comercial del producto:.....................13.Caractersticas (materia constitutiva, uso, aplicacin):
14Subpartida Arancelaria (10 dgitos):..
15 Denominacin Arancelaria (descripcin)16. Unidad de medida:
IV. MATERIALES NO ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA
17.N de Orden18.Denominacin19. Subpartida Arancelaria20. Pas de Origen21. Cantidad y Unidad de Medida22. Valor CIF US $23. % del Valor FOB o Ex Work
24. Valor CIF total de materiales importados (US $):
DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1ADEX-0-Para uso de entidad certificadora:
V. MATERIALES ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA
25.N de Orden26.Denominacin27. Subpartida Arancelaria28. Proveedores -RUC- Pas29. Cantidad y Unidad de Medida30. Valor de factura US $31. % del Valor FOB o Ex Work
32. Valor total de materiales nacionales (US $):
33. Dems gastos (Mano de obra, otros gastos de fabricacin, gastos indirectos ) y utilidad (US $)
34. Valor unitario total de la mercadera (US $ por unidad de medida, indicar si es FOB o Ex work )100 %
35. Indicar tipo de cambio utilizado para Casilleros N 22, 24, 30, 32 y 33: Tipo de cambio: S/. por dlar.
VI. PROCESO DE PRODUCCION (Adjuntar en hoja adicional el flujograma)
VII. DECLARACION JURADA:
Declaro bajo juramento que la informacin contenida en este documento es verdadera y exacta y me hago responsable de comprobar lo aqu declarado y de comunicar oportunamente a la entidad certificadora, cualquier cambio en la informacin contenida en esta Declaracin.
Nombre del Declarante:
Firma y sello del Declarante
Cargo:
Documento de identidad:
Lugar y fecha:
El formulario no podr presentar raspaduras, tachaduras o enmiendas. En caso de ser necesario mayor espacio para el detalle de una o ms casillas podrn utilizarse hojas adicionales.
DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1PROCESO DE PRODUCCION / FLUJOGRAMA
ADEX-0-Para uso de entidad certificadora:
DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1 ADEX-0-Para uso de entidad certificadora:
ACUERDO Y/O REGIMEN PREFERENCIAL PAISNORMA
(Resolucin, Decisin o Reglamento)CRITERIO DE ORIGEN
ALADI
CAN
SGP-UE
SGP-OTROS
SGPC
OTROS
(ESPECIFICAR)
Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaracin de origen por cada producto exportado.Firma y Sello del Declarante
Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaracin de origen por cada producto exportado.Firma y Sello del Declarante