FORMULARIO PARA REGISTRO DE EGRESADOS

Programa Ingeniería Mecatrónica

Universidad de Pamplona

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Información del Programa

Fecha de Grado Día Mes Año Sede

Programa Plan de Estudio

INFORMACIÓN TRABAJO DE GRADO

Modalidad Titulo

Información Personal

1er Apellido

2do Apellido

Nombre (s)

Doc. Id. No.

Tipo de Doc.

T.I. C.C. Ext. Lugar

País

Fecha de Nacimiento DD MM AA Ciudad Departamento País

Edad actual

SEXO

F M Telf. Fijo Telf. Celular

Correo Electrónico (Principal)

Correo Electrónico (Opcional)

Sitio Web Personal

Información Familiar

Dirección Familiar

País Departamento

Ciudad Telf.

Nombre del Contacto Parentesco

Dirección Alternativa

País Departamento

Ciudad Telf.

Nombre del Contacto Parentesco

Información Laboral

Nombre de la Empresa

Dirección

País Departamento

Ciudad Telf.

Cargo que Desempeña Fecha de entrada

DD MM AA

Nombre de la Empresa

Dirección

País Departamento

Ciudad Telf.

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Cargo que Desempeña Fecha de entrada

DD MM AA

Fecha de actualización Firma