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Padres Hermanos Conyugue Hijos

Madera Material Tapia

Propia Alquilada Familiar

Tiene Trasnsporte propio? Si No Cual ? :

Sexo: F MZona: U R Peso: Estatura:

ARL: SURA

Otros quienes:

AFP:

Estado civil: Casado Soltero Union libre Separado

Estado de la vivenda: buena regular mala

Convive con ellos? Si NoEdades:

Cual ? :

Descripcin de la vivenda

BaosNhabitaciones Sala comedor

Apellidos:

Fecha de Nacimiento: Edad:

CLASIFICACION SOCIO-DEMOGRADICA

Instrucciones: Marque con una X donde hay varias opciones

Empresa:Obra:

Cada cuanto consume esta(s) sustacia(s) Diario Semanal Ocasional

V. GENERALIDADES

Practica algun deporte: Si No Cul?

Nombre:

I. DATOS PERSONALES

Ocupacin: Salario Basico Mensual:

Tipo de vivienda

Quienes conforman su grupo familiar:

III. ANTECEDENTES

Estrato: 1 2 3

IV. DATOS DE VIVIENDA

EPS:

II. DATOS FAMILIARES

Lugar de residencia:

N de hijos: F M

Fecha:

Nivel de educacin: Ninguno Primaria Secundaria Tecnico ltimo grado cursado _______

Pertenece algun grupo cultural: Si No Cul?

Consume o ha consumido sustancias como: SI No Antes

Marihuana Cocaina Perico Basuco Alcohol Cigarrillo Otro cul?________________

Estudian: Si No Cuantos: Primaria: Bachillerato: Otro cual:

Enfermedades que padece: si no Cual ? :

Es alergico a algun medicamento:si no Cual ? :

Toma algun medicamento: si no Cual ? :

Realiza algun Tratamiento: si no Cual ? :

Sufre de alguna limitacin: si no

N de identificacion:

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