Formato de H.C de Psiquiatría del HNCH
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HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRÍA
Fecha de evaluación :
I. FILIACION
Nombre :
Edad :
Fecha de nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Estado Civil :
Grado de instrucción :
Ocupación :
Religión :
Lugar de Procedencia :
Anamnesis :
Confiabilidad :
II. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: Episodio actual:
Inicio: Curso:
Síntomas y signos principales:
Relato:
HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
Funciones Biológicas:
Apetito:
Sueño:
Deposiciones:
Sudor:
Orina:
Peso:
III. ANTECEDENTES PERSONALES
A. Fisiológicos y de desarrollo
Prenatales:
Nacimiento:
Desarrollo físico:
Vacunaciones:
B. Generales
Vivienda. Material:
Servicios básicos: Luz ( ) Agua ( ) Desagüe ( ). Crianza de animales ( )
Sustento económico:
C. Ginecológicos y Obstétricos
Menarquia:
RC: / días
1ra RS:
URS:
Dismenorrea:
Dispareunia:
MAC:
G: PARA:
F.U.P: .
D. Patológicos
Enfermedades anteriores:
Cirugías anteriores:
HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
Accidentes y secuelas:
Hospitalizaciones previas:
Tratamientos previos (historia farmacológica):
Hábitos nocivos: OH ( ), Tabaco ( ), Drogas ( ).
Si el motivo es un intento suicida: (Aplica) (No aplica)
Método:
Día y hora:
¿Avisó previamente a alguna persona?
¿Estaba solo(a)?
¿Hubo planificación previa? Desencadenante del intento:
¿Se encontraba bajo el efecto de alcohol o
de alguna SPA?
Ubicación del paciente al momento de la
evaluación:
¿Recibía actualmente tratamiento
psiquiátrico?
¿Ha recibido alguna vez tratamiento
psiquiátrico?
Intentos previos (Indicar cuántos si la
respuesta es afirmativa):
Antecedentes familiares de intento suicida
(Detallar):
¿Antecedente de Abuso sexual (AS)?
Edad del A.S
E. Familiares
HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
IV. ESFERAS
A. Personalidad previa
B. Académica
C. Laboral
D. Sexualidad
HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
E. Religión
F. Dinámica Familiar
V. EXAMEN FISICO
PA: FC:
FR: Peso:
Talla: IMC: Kg/m2
Aspecto general:
Piel:
Cabeza:
Tórax y Pulmones:
Cardiovascular:
Abdomen:
SNC:
VI. EXAMEN MENTAL
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VII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
VIII. TRATAMIENTO
IX. PLAN
Externo/Rotante/Residente/Asistente: