FORMATO DE HISTORIA CLNICA

FECHA:

DATOS DE IDENTIFICACIN:Nombre y apellidos: Identificacin:Edad: Gnero: Estado civil: Ocupacin: Lugar de naciemiento:Lugar de residencia:Lateralidad:EPS:

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES PERSONALES:Patolgicos:Farmacolgicos:Quirurgicos:Toxicologicos:Alergicos:Traumatolgicos:Gineco-Obstetricos:Otros:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS: Tipo de vivienda: Servicios pblicos: Personas con que vive: Alimentacin: Hbitos higinicos personales y de vivienda: Recreacin y/o ejercicio: Horas de sueo y siesta:

REVISIN POR SISTEMAS: Estado general: Neurolgico: Respiratorio: Cardiovascular: Digestivo: Diuresis: Osteo-muscular: Piel y anexos: Psicolgico: Patrn de sueo: Dependencia en actividades bsicas cotidianas: Alteraciones en la marcha y ayudas tcnicas:EXMEN FSICO:Estado general:Signos vitales:Examen fsico por sistemas:Cabeza y cuello:Trax:Cardio/pulmonar:Abdomen:Extremidades:Osteo-muscular:

COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIN DEL EJE ANTERO POSTERIOR DESVIACIONES DEL EJE LATERAL MOVILIDAD DOLOR

DESVIACIONES DEL EJE: MOVILIDAD DOLOR

CURVAS FISIOLGICAS ANT-POST NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA

Cervical

Dorsal

Lumbar

EJE LATERAL NORMAL CONCAVIDAD DERECHA CONCAVIDAD IZQUIERDA

Dorsal

Lumbar

MOVILIDAD DOLOR

FlexinExtensinLateraliz. IzqLateraliz. DerRotacin derRotacin IzqIrradiacin

Cervical

Dorso lumbar

PALPACIN

Apfisis espinosas dolorosasRetracciones musculares

Columna cervical

Columna dorsal

Columna lumbar

ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLOR Articulacin Abducc. Adducc. Flexin Exten.Rot. Ext. Rot. Int. Irrad. Alt. Masa Muscular

Hombro Dch.

Izq.

Codo Dch.

Izq.

Mueca Dch.

Izq.

Cadera Dch.

Izq.

Rodilla Dch.

Izq.

Cuello de pie Dch.

Izq.

ANATOMA:

VAROVALGOOTRAS

Codo Dch.

Izq.

CaderaDch.

Izq.

RodillaDch.

Izq.

PLANOCAVOOTRAS

Pie Dch.

Izq.

SIGNOS DE INESTABILIDAD ARTICULAR: Hombro: Rodilla:

Examen neurolgico:Estado de conciencia:Orientacin:Lenguaje y habla:Funciones mentales superiores:Pares craneales:Deglucin:Motor:Patrones motores:Fuerza:Tono:Reflejos miotendinosos:Trofismo:Reflejos patolgicos:Sensibilidad:Coordinacin:Balance:Equilibrio:Marcha:Uso de ayudas externas:

PARACLNICOS:

ANLISIS DEL CASO:

IMPRESIN DIAGNSTICA:

PLAN DE TRATAMIENTO: