FORMATO DE HISTORIA CLÍNICAA) FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Edad: Género: Fecha Nacimiento:

Lugar de Nacimiento: Residencia: Edo. Civil: Ocupación:

Escolaridad: Domicilio Religión: Fecha de ingreso:

Fecha de Elaboración: No. Cama: Interrogatorio: Persona responsable:

B) ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES

Abuelos Paternos: Vivos Si____ No____ _Enfermrdades que padece:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Abuelos Maternos: Vivos Si____ No____ Enfermedades que padece:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Padre: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Madre: Viva Si____ No____Enfermedades que padece:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____Enfermedades que padecen:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hijos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____ Enfermedades que padece:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cónyuge: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

C) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

1.- Vivienda (zona, propia/rentada, servicios intradomiciliarios, paredes, techo, piso, # habitantes, # habitaciones): _________________________________________________

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2.-Dieta: Pastas ______ Pollo_____ Carnes rojas_____ Verduras y frutas_____ Pescado____

Agua ______

3.-Higiene personal: Baño___________ Cambio de ropa_____ Lavado de dientes_______

4.-Exposición a humo de leña ( desde cuando, cuantas hrs)________________________

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5.-Mascotas_______________________________________________________________

6.-Vacunas__________________________________________________________________

7.-IVSA: Activo___ Inicio_____ # parejas_____ tipo relaciones____________ parejas de riesgo______ Uso preservativo_________

8.Pasatiempos:________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9.-Viaje recientes:_____________________________________________________________

10.-COOMBE +____ - ______

11.-Fármacos no preescritos:____________________________________________________

12.-Tatuajes y piercings:______________________________________________________

D) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Tabaquismo: _____________________________________________

Alcohol: _________________________________________________

Drogas: ________________________________________________

Enf. crónico degenerativas ( diabetes, HTA, dislipidemias, AR, obesidad):__________________

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Quirúrgicos:_________________________________________________________________

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Traumáticos: __________________________________________________________

Alergias: ________________________________________________________________

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Transfusiones: ____________________________________________________________

Hospitalizaciones: _____________________________________________________________

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Otros ( enf padecidas recientemente): __________________________________________

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D) ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

Menarca: _________ Ritmo: (30x3) ____________ F.U.R: ___________

I.V.S.A ______________________________

Gestas: _______ Partos: ______ Cesáreas: _______ Abortos: _______

Complicaciones del embarazo: __________________

Métodos anticonceptivos: __________________________________________________-

Menopausia_____________________________________________________________

Citología ( papanicolau): _____________ Autoexploración mamas: ______________________

E) PADECIMIENTO ACTUAL

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F) INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Gastrointestinal: halitosis, odinofagia, disfagia, refurgitación, pirosis, naúsea, vómito, hematemesis, melanemesis, melena, esteatorrea, dolor abdominal, diarrea, meteorismo, pujo, distensión, ictericia, acolia, coluria, hematoquesia, estreñimiento, escibalos, flatulencias, rectorragia, tenesmo rectal.

Respiratorio: rinorrea, constipación nasal, disfonía, afonía, tos, expectoración, hemoptisis, hemoptoico, disnea, cianosis, trepopnea, dolor torácico, vómica, sibilancias.

Cardiovascular: disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, dolor precordial, síncope,lipotimia,

palpitaciones, edema de MI, dolor en extremidades, cianosis.

Genitourinario: nictámero, volumen aprox, disuria, polaquiuria, incontinencia, tenesmo vesical.F: amenorrea, dismenorrea, leucorrea, dispareunia, vaginismo.M: impotencia, priapismo, goteo postmiccional, disminución de fuerza de chorro, bifurcación del chorro, dolor testicular, leucorrea, alt eyaculación.

Endocrino: intolerancia al calor o frío, perdida de peso, disminución de la libido, ginecomastia ( H), agalactia (M), debilidad, diaforesis, amenorrea, irregularidades menstruales, polidipsia, polifagia.

Hematológico: Pica, epistaxis, petequias, equimosis, hematomas, cansancio, palidez, ictericia, hemartrosis, adenomegalias, gingivorragias.

Músculo- esquelético: mialgias, crepitación, artrarlgias, flogosis, paresia, rigidez, calambres, espasmo, tetania, deformaciones de articulaciones.

Órganos de los sentidos: ambliopía, amaurosis, dolor, diplopía, fotofobia, fosfenos, escotoma, epifora, xeroftalmia, xerosis, xeroftomía, hipoacusia, acúfenos, vértigo, anhidrosis o hiper.

Neuropsiquiátrico: cefalea, vértigo, convulsiones, insomnio, amnesia, temblor, alucinaciones, paresia, disartria, dislalia, paresias, abulia, moria.

Piel y faneras: prurito, lesiones primarias, alopecia, xerosis, anhidrosis, onicolasis, leuconiquia.

G) EXPLORACIÓN FÍSICA ( SIGNOS VITALES)

TA FC FR Temperatura Peso/ Talla

H) HABITUS EXTERIOR

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I) EXPLORACIÓN REGIONAL (INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN, AUSCULTACIÓN, COMB.).