Formato de Inscripción 2015- 0
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FORMATO DE INSCRIPCIN 2015- 0
ESCUELA PROFESIONAL: _________________________________
IMPORTANTE:Los datos que el alumno consigne a continuacin tienen el carcter de DECLARACIN JURADA. El hecho de falsearlos acarrea las responsabilidades contenidas en los Art. 57 y 59 de la ley 23733 y en las normas estatutarias de esta Universidad.
I. IDENTIFICACIN1. APELLIDOS Y NOMBRES
Ap. PaternoAp. Materno1er. Nombre2do. Nombre3er. Nombre
2. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
ReginProvinciaDistritoDaMesAo
3. ESTADO CIVIL Soltero Casado Conviviente Divorciado 4. SEXO M F 4. DOMICILIO
A. Actual
ReginProvinciaDistrito
Calle / Avenida / JirnNUrbanizacin / A.H. / P.JTelf. casaTelf. celularTelf. oficinaAnexo
B.- ResidenciaPropia Alquilada
C. Internet en casa S No
5. E-MAIL __________________________________________________ 6. DNI/BOLETA/L.M. ________________________
II. ESTUDIOS REALIZADOS
7. GRADO DE INSTRUCCIN 8. AO DE EGRESOSecundaria Sup. No universitaria Sup. Universitaria
9. INSTITUCIN DE PROCEDENCIAEstatal Particular
Nombre de la InstitucinReginProvinciaDistrito
III. MODALIDAD DE POSTULACIN
MODALIDAD ENSAYO PREMIO EXCELENCIA INGRESO PREFERENTE ESTUDIANTE DEL AO TRASLADO EXTERNO SEGUNDA PROFESIONALIZACION
IV. SITUACIN LABORAL
10. TRABAJA: S ( ) NO ( )Dependiente Independiente
Institucin y/o EmpresaReginProvinciaDistrito
rea de trabajo actualreas de trabajos anterioresAos de Experiencia Laboral
11.- CMO SE ENTER DE NUESTRAS CARRERAS PROFESIONALES?
Courier Mailing Spot Publicitario TV Charlas Informativas Visita de Promotor Spot Publicitario Radio Expoferia Familiares Aviso Publicitario PrensaAlumnos del Consorcio Afiches Volantes / Dpticos
FIRMA DEL ALUMNO __________________________________ FECHA ____/____/ ___ DNI:
INSCRITO POR ________________________________________
LUGAR/ C.U. PIURA