ci?n donde realizara el servicio social __________ ___________________________________________________________ cia o persona a quien ir? dirigido el oficio de presentaci?n: _________________________________________________ UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA DIRECCION DE SERVICIO SOCIAL SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

Por medio de la presente, solicito a la Direccin de Servicio Social de la U.A.B.J.O., que a partir de esta fecha se me instaure mi expediente como prestador de servicio social, en calidad de: ALUMNO ( ) PASANTE ( ) De la carrera de: _____________________________que curso () en la Facultad o Escuela de: _____________________________ de nuestra universidad. Manifiesto que me encuentro de acuerdo en acatar las disposiciones emanadas del Artculo 74 de la Ley Orgnica en vigor, as como las disposiciones estipuladas en el Reglamento Interno de la Direccin de Servicio Social. Nombre del Alumno (a) o Pasante: _________________________________________________ Matricula: _____________ CURP: ________________________________ Edad: ___________ Domicilio actual: _______________________________________________________________ Telfono: _______________________ Correo Elctrico: _______________________________ Mis estudios se iniciaron el da ___________ actualmente curso el _____ ao _____ Semestre, equivalente al _____ % de mis materias o crditos.

Atentamente Oaxaca de Jurez., a de del ao _________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE Vo.Bo. L.A. GERARDO MELENDEZ MATIAS DIRECTOR DE SERVICIO SOCIAL. ____________________________________________________________________________DATOS PARA SER LLENADOS EXCLUSIVAMENTE POR LA DIRECCION DE SERVICIO SOCIAL. Revis el expediente ____________________________________________________ Fecha ____________ Expediente No. ______________ Constancia Definitiva de Servicio Social No. _________ Orden de pago de derecho No. ______________________________________________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________________________