NOMBRE: DOCUMENTO: FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: RAZA: E. CIVIL: OCUPACION:DIRECCION: PROCEDENCIA: ESCOLARIDAD: RELIGIÓN: EPS: FECHA DE INGRESO: RH: INFORMANTE: CONFIABILIDAD: FECHA TOMA DATOS: SERVICIO: CAMA: HOSPITAL: AUTOR H.C:

DATOS DE AFILIACION:

MOTIVO DE CONSULTA: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Cuando y como comenzó / cómo ha evolucionado/ que tratamientos ha recibido/ cómo se encuentra hoy/ síntomas asociados (cronología, localización, carácter, irradiación, cuantificación, características/ síntomas asociados/ factores atenuantes, agravantes / ubicación y seguimiento cronológico de los síntomas/ episodios anteriores a la enfermedad actual.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes personales:

PATOLOGICOS_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

QUIRURGICOS: ______________________________________ FECHA: ___________________________________________________________________FECHA: ___________________________________________________________________FECHA: ___________________________________________________________________FECHA: _____________________________

TRAUMATICOS: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FARMACOLÓGICOS___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GINECOOBSTETRICOS: EDAD MENARCA________ CICLO MESTRUAL ___________________ DURACION___________ EMBARAZOS____________________________________________ N° PARTOS_________________________ N° ABORTOS________ CITOLOGIA _____________________ FECHA DE ÚLTIMO PARTO_______________ FECHA ÚLTIMA MESTRUACION_______________________ METODO PLANIFICACION: _________________________.

TOXICOS: Alcohol___________ cada___________ / cigarrillo__________ cada________ # cajetillas___________ OTROS: _______________________________________________-

TRANSFUCIONALES ________________________ FECHA___________________________

FAMILIARES_______________________________________________________________

REVISION POR SISTEMAS:

GENERAL: Escalofríos: Fiebre: Apetito: Cambio de peso: Debilidad: Fatiga Dolor: PIEL: Exantemas: Prurito: Erupciones: Hematomas: CABEZA: Mareo: Cefalea: Traumatismos: OJOS:

Uso de lentes: Cambios visión: Enrojecimiento: Visión doble:Secreción: Glaucoma: Cataratas: OIDOS: Perdida audición: Dolor: Tinitus: Secreción: NARIZ: Sangrado:Secreción: Perdida olfación: BOCA Y GARGANTA: Sangrado de las encías: Dolor al deglutir Dificultad para deglutir

RonqueraArdor en la lengua CUELLOMasas BocioRigidez TORAXTos DolorDificultad respirarEsputoHemoptisis SibilanciasMAMAS DolorSecreciónCARDIACODolor precordialPalpitaciones Disnea

VASCULARDolor piernas MialgiasArtralgias Edema GASTROINTESTINALApetito NauseasVomitoPirosis(reflujo)Dolor abdominal EstreñimientoDiarreaCambios en el color hecesSangrado Hemorroides Urinario Dificultad Hematuria Disuria Neuropsiquiatricos

DesmayosParálisisEntorpecimientoHormigueo TembloresPerdida memoria Cambio estado animo SueñoNerviosismoAlucinacionesConvulsiones Musculo esqueléticosDebilidad Dolor Rigidez

EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL: ropa adecuada____________ tatuajes________ suero_____ catéter________ sonda_________ fascias_________________________ orientación 3 esferas_________________________________________________________________Edad aparente concuerda con real__________________ estado aparente de salud_________________ estado nutricional___________________ contextura________________ actitud________________ postura______________________________. SIGNOS VITALES T/A _________________ PULSO_______________ F.C____________ F.R______________T°__________________ PESO________________ TALLA________________ IMC_________________

EXAMEN DE TÓRAX:

SISTEMA RESPIRATORIO: Inspección: tipo respiración_____________ simetría ___________abultamientos __________ deformidades. Palpación: Dolor___________ espacios intercostales_____________Percusión: Mate____________ timpánico_________________Auscultación: cloque apexiano_________________________________________________________________________ foco aórtico ________________ pulmonar_______________ tricúspideo ____________________________ mitral o apexiano _____________________Frémitos_________________ soplos ____________________.

EXAMEN NEUROLÓGICO

Actitud___________facies______________

Nivel de conciencia: confuso____somnoliento_____estuporoso_____comatoso.

Glasgow:

Mimental test:

PARES CRANEALES

OLFATORIO_________

OPTICO:

AGUDEZA VISUAL (visión lejana y cercana) ___________________________________________________________________________________________________________

CAMPOS VISUALES__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FONDO DE OJO_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OCULOMOTOR, TROCLEAR, MOE:

EXAMEN DE PUPILA____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OCULOMOTOR (hacer que siga el objeto)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TRIGEMINO: (reflejo corneano con mota de algodón, toca o chuza, masticar, fuerza mandíbula.)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FACIAL: mímica facial (sonreír, soplar, silbar)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ACUSTICO (calidad de la audición usando sonido de reloj) y VESTIBULAR (Prueba calórica agua en oído) NISTAGMO__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________GLOSOFARINGEO (elevación músculos faríngeos) _____________________________________________________________________________________PNEUMOGRATRICO: (simetría velo paladar, haces que el paciente diga AH)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ESPINAL (fuerza esternocleido, hacer girar la cabeza, encoger hombros)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________HIPOGLOSO (Mirar simetría lengua, hacer mueva 4 puntos cardinales, empujar hacia afuera) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________EXAMEN MOTOR: MARCHA (Mirar como camina) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________FUERZA (poner extremidades contra gravedad, sentado, acostado) 5/5 (normal) _______________4/5 (vence gravedad, opone resistencia) __________3/5 (vence gravedad, no pone resistencia) _________2/5 (no vence gravedad) _____________1/5 (ninguna contracción) ____________

TONO (Flexión, extensión extremidades) Hipotónico_______ hipertónico

RIGIDEZ______________________________________________________________________________

TROFISMO MUSCULAR (Examen visual músculos y piel) Atrofia_________ fasciculaciones (movimientos musculares) ___________ hipertrofia

COORDINACION (Prueba dedo nariz o talón rodilla) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

REFLEJOSMiotatico (chuzo pie) __________ bicipital ___________ tricipital _____________ radial ____________ patelar_____________ aquiliano ____________

0 arreflexia/ + hiporreflexia / ++ normales / +++ hiperreflexia / ++++ clonus

LENGUAJE (como habla o se comunica) _____________________________________________________________________________________