Fecha de TrmiteFORMATO PARA INSCRIPCIN DE PROVEEDORES EN

COMPENSARA M D

Informacin General del ProveedorRazn Social o Nombre NIT o CC o CE DV

CRISTIAN EDUARDO SIERRA HERNANDEZ 1023891043

Direccin Pgina Web Correo electrnico

Diagonal 41 #34D-22 sur https://soundcloud.com/the-parting-gift sierra.cristian@gmail.com

Telfono(s) Celular(es) No. del Fax

8137069 3138605383

Direccin de la Sede Administrativa o domicilio principalDepartamento Ciudad Barrio / Localidad

Bogot Bogot Villamayor La Nueva

Tipo de Persona Naturaleza Jurdica del Proveedor (Sociedad, Corporacin, Fundacin etc)JurdicaNatural X

Recurso Humano

Nombre del Presidente o Gerente General Nombre del Gerente Comercial o Representante deVentasNombre del Encargado de

Atencin al Cliente

No. Identidad No. Identidad No. Identidad

Telfono Telfono Telfono

Celular Celular Celular

Correo Correo Correo

Licencias de FuncionamientoTipo de Licencia No. Vigencia Ente que la expide o controla

Certificaciones (Calidad, Seguridad, Medio Ambiente, Transparencia y otras)Tipo de Certificacin Vigencia Ente que la expide o controla

Informacin TributaraCalidad de Contribuyente

Rgimen Simplificado SI NO Rgimen Comn SI NO

Responsable del IVA SI NO Responsable del RENTA SI NO

Responsable del ICA SI NO Entidad sin animo de lucro SI NO

Gran Contribuyente SI NO Resolucin Fecha

Autoretenedor de renta SI NO Resolucin Fecha

Autoretenedor de IVA SI NO Resolucin Fecha

Fecha de Incripcin en el Registro Mercantil

Codigo de la actividad economica (CIU

Datos del responsable de la informacin Tributaria Telfono

Nombre Celular

Cargo Correo

Aspectos LegalesDatos de Constitucin de la Empresa

Forma de Constitucin Fecha de Constitucin Nmero Notara o Ente

Escritura Pblica SI NODocumento Privado SI NOResolucin SI NOOtra (cual) SI NO

Datos del representante legal principal Datos del Representante LegalSuplente Datos del Apoderado para Contratar

Nombre Nombre Nombre

No. Identidad No. Identidad No. IdentidadTelfono Telfono TelfonoCelular Celular CelularCorreo Correo Correo

Nombre del Presidente o Gerente GeneralOrganismos de Direccin, Administrativo y Control

No. Identidad Asamblea general SI NOTelfono Junta directiva SI NOCelular Comit de Auditora SI NOCorreo Revisor Fiscal SI NO

Informacin Econmica del ProveedorTotal de Activos Total Pasivos Patrimonio Capital Social

Activo Corriente Inventarios Pasivo Corriente Ventas Anuales

Paises a los que Exporta

La empresa o el persona que la conforman se encuentran incurso o en causal de inhabilidad e incompatibilidadrepecto de Compensar de acuedo a lo preceptado en respecto de la Caja de Compensacin FamiliarCOMPENSAR por cuanto conforme lo establecido en la normatividad vigente.

SI

NO

Que vnculos tiene o ha tenido con COMPENSAR o con susfuncionarios?

Autorizo de manera permanente, expresa e irrevocable a Compensar a: i) Solicitar y consultar, con fines estadsticos, de control,de supervisin y de informacin comercial, toda la informacin financiera y comercial de mi representada, en general, yespecialmente la informacin relativa al incumplimiento y/o mora de obligaciones que se encuentre disponible en la CIFIN y/ocualquier otra base de datos de la misma naturaleza en Colombia o en el exterior, as como en las bases de datos consultadas porCompensar para efectos de su SARLAFT. ii) Consultar y verificar con terceros toda la informacin que suministrada a laCompensar, lo cual incluye, sin limitarse a: referencias comerciales, personales y laborales, informacin financiera y derechosreales.

Seguridad Social

Nmero de EmpleadosNombre de la Caja de CompensacinNombre de la ARP

Datos de la Cuenta BancariaAutorizamos a la Caja de Compensacin Familiar, COMPENSAR a consignar los valores de las facturas en

Nombre del banco Banco de BogotNmero de la cuenta 017-33495-4

Tipo de CuentaCorriente

Sucursal CUAN Ahorros X

Nombre y documento del responsable de la informacin bancara No. IdentidadTelfo

CelularCorre

Descripcin de Productos y ClientesProducto / Servicio Caracteristicas Ciudad Clientes

ReferenciasBancarias

Nombre de la Entidad Servicio Sucursal Direccin y Telfono

ComercialesNombre de la Empresa Actividad Ciudad Direccin y Telfono

En mi calidad de representante legal de la persona jurdica anteriormente referida declaro:1. Que los productos y servicios prestados son financiados con recursos que no provienen de ninguna actividad ilcita deconformidad con la Ley colombiana.2. Que me obligo a no efectuar transacciones destinadas a actividades ilcitas o a favor de personas relacionadas con las mismas.3. Que eximo a Compensar de toda responsabilidad que se derive por informacin errnea falsa o inexacta que yo hubiereproporcionado y que cualquier falsedad, inexactitud o error en la informacin suministrada dar derecho a Compensar a terminarunilateralmente, y sin que haya lugar lugar a indemnizacin alguna a favor mia, todos los contratos que haya celebrado con dichaentidad.4. Que conozco y acepto el SARLAFT de Compensar, de manera que velar por su cumplimiento manteniendo los controles paraevitar que Compensar sea utilizado en actividades ilcitas. Acepto que Compensar a que en caso de incumplimiento de lo anterior,de por terminado unilateralmente, y sin que haya lugar lugar a indemnizacin alguna a favor mia, todos los contratos que hayacelebrado con dicha entidad.5. Que informar inmediatamente de cualquier circunstancia que modifique la presente declaracin.6. Que toda la informacin suministrada en este documento es cierta.

Firma y CdulaPara uso exclusivo de Compensar

Firma del Negociador Firma del Lder del ProcesoNombre NombreRol RolIdentificacin Identificacin

FOR-PNA-0023