Formato Investigacion de Accidentes de Trabajo

Fecha _____ / _____ /_______

I.- INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE

1.- Cdigo declaracin del accidente ante el INPSASEL

2.- INVESTIGACION DEL ACCIDENTE2.1.- Responsables de la investigacin del accidente:

Apellidos y nombresCdula de identidadCondicinN registro INPSASEL

Servicio de SST (Salud)

Servicio de SST (Seguridad e Higiene)

Representante empleador CSSL

2.2.- Otras personas que intervienen en el proceso de investigacin

Delegado de Prevencin

Representante SindicalN/A

Trabajador AccidentadoN/A

3.- DATOS DE LA EMPRESA PARALA CUAL LABORA / LABORABA LA/EL TRABAJADORA / TABAJADOR - ACCIDENTADO / ACCIDENTADA 3.1.- Razn social:3.2.- Centro de trabajo:

3.3.- Direccin del centro de trabajo:

3.4.- Direccin fiscal de la Razn Social:

3.5.- RIF:

3.6.- NIL:

3.7.- N patronal IVSS

3.8.- Actividad econmica:3.9.- Cdigo CIIU3.10.- Telfono / Fax:

3.11.- Correo electrnico:

3.12.- Registro mercantil:

3.13.- En fecha

3.14.- Bajo el N3.15.- Tomo3.16.- Representante legal/Apoderado

3.17.- Cdula de identidad:3.18.- Telfono:

3.19.- Cargo:

3.20.- Ultima Actualizacin en Fecha:

3.21.- Bajo el N3.22.- Tomo:

3.23.- Representante legal/Apoderado3.24.- Cdula de identidad:3.25.- Telfono:

3.26.- Cargo:

3.27.- N de trabajadores de la empresa parala cual labora o laboraba la/el trabajador/a, segn nmina

3.28.- Hombres:

3.29.- Mujeres:3.30.- Adolescentes: 3.31.- Aprendices:

3.32.- Trabajadores con Discapacidad LOPCYMAT:

3.33.- Trabajadores con Discapacidad (CONAPDIS):3.34.- Extranjeros / Extranjeras:

4.- DATOS DE LA EMPRESA BENEFICIARIA4.1.- Razn social:4.2.- Centro de trabajo:

4.3.- Direccin del centro de trabajo:

4.4.- Direccin Fiscal de la Razn Social:

4.5.- RIF:

4.6.- NIL:

4.7.- N patronal IVSS

4.8.- Actividad econmica:4.9.- Cdigo CIIU4.10.- Telfono / Fax:

4.11.- Correo electrnico:

4.12.- Registro mercantil:

4.13.- En fecha

4.14.- Bajo el N4.15.- Tomo4.16.- Representante legal:

4.17.- Cdula de identidad:4.18.- Telfono:

4.19.- Cargo:

4.20.- Ultima Actualizacin en Fecha:4.21.- Bajo el N

4.22.- Tomo:

4.23.- Representante legal/Apoderado

4.24.- Cdula de identidad:4.25.- Telfono:4.26.- Cargo:

4.27.- N de trabajadores de la empresa parala cual labora o laboraba la/el trabajador/a, segn nmina

4.28.- Hombres:

4.29.- Mujeres:4.30.- Adolescentes: 4.31.- Aprendices:

4.32.- Trabajadores con Discapacidad LOPCYMAT:4.33.- Trabajadores con Discapacidad (CONAPDIS):4.34.- Extranjeros / Extranjeras:

5.- DATOS DEL TRABAJADOR / TRABAJADORA - ACCIDENTADO / ACCIDENTADA 5.1.- Apellidos:

5.2.- Nombres:5.3.- Cdula de identidad N:V E5.4.- Nacionalidad:

5.5.- Sexo:M F 5.6.- Edad:

5.7.- Fecha de nacimiento DD/MM/AA:5.7.- Lugar de nacimiento:5.8.- Estado civil: (indique)SC V D OTRO

5.9.- Mano dominante izq. der. 5.10.- Nivel educativo IletradoPrimaria Secundaria Tcnica Superior

5.11.- Fecha de ingreso DD/MM/AA:5.12.- Inscripcin ante el IVSS (formato 14.02):

5.13.- Retiro del IVSS (formato 14.03):5.14.- Fecha de egreso: DD/MM/AA:

5.15.- Direccin de habitacin: (avenida, calle, n, casa,)

5.16.- Parroquia :5.17.- Municipio: 5.18.- Estado:

5.19.- Telfono de hab:

5.20.- Telfono cel:5.21.- Familiar o Persona de contacto:5.22.- Telfono del contacto:

5.23.- Carga familiar

5.24.- Condicin laboral actual

TrabajandoReposo Retirado Despedido Reubicado Otro (indique): 5.25.- Tipo de jornada/turno

Jornada completa. Jornada parcial.Turno fijomaanas. Turno fijo tardes. Turno fijonoches. Turno rotativoTurno mixto

5.26.- Tipo de contrato

Fijo nmina. Contrato tiempo determinado Contrato obra determinada Contrato destajo. Aprendiz Ocasional Otro (indique)

5.27.- Tipos de salario

Por unidad de tiempo Por unidad de obra Por pieza o a destajoPor tareaPor productividad

5.28.- Frecuencia de pago: Diario Semanal Quincenal Mensual Otro (indique):

6.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTE6.1.- fecha del accidente:6.2.- Da de la semanaL M Mi JV S D6.3.- hora de la ocurrencia:6.4.- horario de la jornada de l/la trabajador/a el da del accidente:

6.5.- Horas laboradas al momento del accidente

6.6.- Lugar o rea especfica donde ocurri el accidente:

6.7.- Clasificacin del accidente (segn cdigo ciiu)

6.7.1.- Tipo de accidente:

6.7.2.- Agente causal del accidente:6.7.3.- Agente causal de la lesin:

6.7.4.-Parte del cuerpo lesionada6.7.5.- Naturaleza de la lesin: 6.7.6.-Gravedad de la lesin:LeveModerado Grave Muy graveMortal

6.7.7.- Auxilio inmediato recibido:

SI NO 6.7.8.- Traslado a centro asistencial: SI , Cual: ___________________________NO6.7.9.- Tipo:

pblico privado 6.7.10.-.- Tiempo de reposo

6.7.11..- puesto de trabajo que ocupaba para el momento del accidente:

6.7.12.- Tiempo en el puesto de trabajo:

6.7.13.- Departamento / rea:

6.7.14.- Descripcin especfica del accidente: (que, porque, como, cuando, donde.):

7.- PROCESO DE TRABAJO

7.1.1.- Descripcin especifica de la forma en que se utilizaba la materia prima al momento de la ocurrencia del accidente:

8.- PROCESOS PELIGROSOS8.1.- OBJETO DE TRABAJO: Son las materias primas, productos intermedios o productos finales que son transformados en bienes y servicios en el proceso de trabajo utilizado por la trabajadora o trabajador. Cuando el proceso de transformacin se realiza sobre los individuos tal como el proceso educativo, estaremos hablando de sujeto de trabajo.

8.1.1.- Descripcin especifica de la forma en que se utilizaba la materia prima al momento de la ocurrencia del accidente:

Materia prima/ Sustancia / productos /Sujeto:8.1.2.- Qu materia prima, sustancia, producto o sujeto estaba utilizando el trabajador al momento de la ocurrencia del accidente? En el caso de existir sujeto, indquese.

Materia prima/ Sustancia / productos /Sujeto:8.1.3.- Describa cuales son las caractersticas de la materia prima, sustancia, producto o sujeto, del proceso de trabajo que ejecutaba el trabajador o trabajadora al momento de la ocurrencia del accidente?

8.1.4.- Era habitual la utilizacin o presencia de esa materia prima / sustancia / producto/ sujeto para el desarrollo del proceso productivo?

S No (pasar a la pregunta 8.1.5)8.1.5.- Por qu se estaba manipulando esa materia prima / sustancia / producto / sujeto que no era de uso habitual?

Porquela habitual estaba agotada.otros (especifique):

8.1.6.- Observaciones:

8.2.- MEDIOS DE TRABAJO: Son todas aquellas maquinarias, equipos, instrumentos, herramientas, sustancias que no forman parte del producto o infraestructura, empleados en el proceso de trabajo para la produccin de bienes de uso y consumo, o para la prestacin de un servicio.1. En sentido estricto: instrumentos, herramientas, equipos2. En sentido amplio: condiciones, materiales indispensables para el proceso de trabajo. (ej: servicios, transporte, instalaciones.)INSTALACIONES:

8.2.1.- Descripcin especifica de las instalaciones en las que ocurri el accidente:

8.2.2.- Exista alguna de las siguientes condiciones en las instalaciones donde ocurri el accidente?

Aberturas y huecos desprotegidos falta de sealizacin de reas de riesgo Zonas de trabajo, trnsito y almacenamiento no delimitadas elementos energizados expuestos Escaleras en mal estado falta de sistema de transmisin de alarmas Dificultad en el acceso al puesto de trabajo falta de Sistema de deteccin de incendio Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo falta de sistema de extincin de incendios Falta de orden y limpieza. falta de vas de evacuacin Focos de ignicin no controlados Superficie o suelo discontinuo, resbaladizo Otros (especifique):

EQUIPOS DE TRABAJO (maquinarias, equipos, instrumentos, herramientas, sustancias, etc.)

8.2.3.- Descripcin especifica de las maquinarias, equipos, instrumentos, herramientas, sustancias que se emplean en el momento en el que ocurri el accidente:

8.2.4.- Estuvo involucrado algn equipo, maquina o herramienta con la ocurrencia del accidente?

S, indique cual:_________________________________ No 8.2.5.- Quien manipulaba el equipo, maquina o herramienta?

El trabajador o trabajadora accidentado Otro trabajador o trabajadora Otro, Indique:____________________________________________

8.2.6.- El trabajador recibi formacin o capacitacin terica practica para la utilizacin del equipo, maquina o herramienta empleada en la tarea?

S No8.2.7.- El equipo, maquina o herramienta utilizado por el trabajador era el adecuado para el desarrollo de la tarea (el que se utiliza normalmente para esa tarea)?

Si No(PASAR A LA PREGUNTA 7.2.6)

8.2.8.- Por qu no se utilizaba el equipo, maquina o herramienta adecuada?

Inexistencia del/la mismo/alo estaba utilizando otra persona. deteriorado/a o en mal estadoOtros (especifique):

8.2.9.-Exista alguna de las siguientes condiciones en los equipos maquinas o herramientas

Ausencia o mal estado de mquinas automotrices Equipos o maquinas mal diseadas o mal ajustadas Equipos o herramientas con aristas o perfiles cortantesAnulacin o eliminacin de protecciones.Sistema de parada de emergencia no accesible.Sistemas de mando alejados del punto de operacin. Ausencia de mantenimiento preventivo correctivo Ausencia o deterioro de guardas protectoras en partes mviles.Ausencia o mal estado de proteccin contra cada de materialesZona de operacin desprotegida o parcialmente protegida.Proteccin frente a contactos elctricos directos defectuosos o en mal estadoProteccin frente a contactos elctricos indirectos defectuosos o en mal estado Deficiencia de protecciones antivuelco en mquinas automotricesOtros (especifique):

8.2.10.-CUAL de las siguientes condiciones asociadas con las instalaciones y/o los materiales utilizados para la ejecucin del proceso de trabajo existan para el momento de la ocurrencia del accidente

Materiales pesados con relacin a los medios de manipulacin, levantamiento y traslado. Almacenamiento inadecuado Apilamiento inadecuado Manipulacin manual de cargas de materiales, equipos y herramientas Otros (especifique):

8.2.11.- El empleador o empleadora realiz los estudios pertinentes del puesto de trabajo para adaptar los mtodos de trabajo as como las mquinas, herramientas y tiles utilizados en el proceso de trabajo a las caractersticas psicolgicas, cognitivas, culturales y antropomtricas de los trabajadores y trabajadoras?

S, consignar estudiosNo, 8.2.12.- El empleador o empleadora implant los cambios requeridos tanto en los puestos de trabajo existentes como al momento de introducir nuevas maquinarias, tecnologas o mtodos de organizacin del trabajo a fin de lograr que la concepcin del puesto de trabajo permita el desarrollo de una relacin armoniosa entre el trabajador o la trabajadora y su entorno laboral?

S, consignar sustento fsico No

AMBIENTE DE TRABAJO

8.2.13 Cul o cules de las siguientes condiciones del ambiente de trabajo estaban presentes al momento de la ocurrencia del accidente?

En el momento del accidente Habitualmente S No S No

Iluminacin inadecuada o inexistente

Ruido excesivo

Temperaturas extremas

Presencia de vibraciones

Trabajos a la intemperie

Presencia de lluvia o superficies humedecidas

Espacios reducidos para el trabajo

Exceso de partculas suspendidas en el ambiente

Presencia de humos, gases o vapores nocivos a la salud

Humedad excesiva

Ventilacin escasa o inadecuada

Otros (especifique):

8.3.- Descripcin de la tarea o actividad para el momento del accidente: es el elemento central del proceso laboral. a travs de esta, interacta el trabajador/ trabajadora con el resto de los componentes del proceso de trabajo)

TAREA: (Actividad que realizaba la persona accidentada)

8.3.1- Descripcin especifica de la/s tarea/s o actividad/es que se realizaba/n al omento de la ocurrencia del accidente:

8.3.2.- la trabajadora o trabajador ejecutaba una actividad asociada directamente a sus funciones de trabajo?

Si No8.3.3.- Exista procedimiento seguro de trabajo para la ejecucin dela tarea?

SNo

8.3.4.- La tarea se realizaba ajustada a los procedimientos seguros de trabajo?

S No (Pasar a la pergunta 8.3.4 )

8.3.5.- Por qu la persona accidentada no realizaba la tarea de acuerdo a los procedimientos seguros de trabajo?

Desconoca la forma habitual de realizarla Haba recibido instrucciones para realizarla de esa manera. Otros, especifique: __________________________________

8.3.6.- Con qu frecuencia ejecutaba esta tarea?

Era la primera vez De manera espordica Frecuentemente, especifique: ___________________________8.3.7 Haba recibido por parte de la empresa los procedimientos seguros de trabajo o instrucciones sobre cmo realizar la tarea?

Si No (pasar a la pregunta 7.3.10)

8.3.8.- Qu tipo de instrucciones?

Escritas (incluir soportes del contenido) Verbales Ambas Otras 8.3.9.- De quin recibi las instrucciones?

del empleadordel supervisor de otros, especifique: ________________________________

8.3.10.- Exista anlisis de los procesos peligrosos y acciones sobre la fuente para determinar si se ameritaba el uso de equipos adecuados de proteccin personal?

S, No 8.3.11.- Se dot oportunamente al trabajador de los EPP adecuados para minimizar la exposicin a los procesos peligrosos presentes en el ambiente laboral?

S, cuales:No (pasar a la pregunta 8.3.14)

8.3.12.- Se capacit al trabajador para la utilizacin adecuada de los EPP?

S, con que frecuencia? especifique: _____________________ No8.3.13.- Exista supervisin sobre la utilizacin correcta de los EPP?

S No


Momento en el que sucedi el accidente

8.3.15.- En qu momento se estaba realizando la tarea?

Al inicio de la jornada En el intermedio de la jornada Al final de la jornada Durante una pausa del proceso de trabajo Despus de una pausa del proceso de trabajo Durante el tiempo de descanso Horas extra Doblando un turno Otros (indique):


8.3.17 .- para ser llenado si el trabajo que realizaba el trabajador / trabajadora no era parte de su funciones

8.3.17.1.- El trabajador / trabajadora estaba realizando una actividad de salvamento o anloga al momento del accidente?

Si No8.3.17.2.- La activad de salvamento o anloga, guarda relacin con el trabajo?

Si No8.3.17.3.- El trabajador / trabajadora se desplazaba desde o hacia el centro de trabajo o hacia el lugar donde realizara la actividad laboral?

Si No8.3.17.4.- En el expediente del trabajador/trabajadora reposa informacin sobre las rutas habituales?

Si No

8.3.16.5.- existe coincidencia topogrfica y cronolgica entre el recorrido asociado al accidente y alguna de las rutas habituales?

Si No8.3.16.6.- Acudi el trabajador / trabajadora a algn centro asistencial?

Si, cual: _____________________________________________________

No

8.3.16.7.- El trabajador / trabajadora estaba cumpliendo con funciones relacionadas consu cargo electivo en una organizacin sindical, al momento del accidente?

Si No8.3.16.8.- El trabajado o trabajadora estaba desplazndose hacia o desde el lugar donde se ejercitan las funciones relacionadas con su cargo electivo en una organizacin sindical al momento del accidente?

Si No8.3.16.9.- Existe coincidencia topogrfica y cronolgica entre el recorrido asociado al accidente y el vinculado al desplazamiento hacia o desde el lugar donde se ejercitan las funciones relacionadas con su cargo electivo?

Si No

8.4.- ORGANIZACIN Y DIVISION DEL TRABAJO8.4.1 Cual es el lugar o puesto de trabajo habitual del trabajador / trabajadora?7.4. 8.4.2 para el momento del accidente, la tarea se realizaba en el lugar o puesto habitual de trabajo?

Si (pasar a la pregunta 8.4.3) No, indique donde: ________________ 78.4.3.- Porque no realizaba la tarea en el lugar habitual?

Haba recibi instrucciones de realizarla en otro lugar

otros especifique:________________________

8.4.4.- Cul de las siguientes condiciones relacionadas con la organizacin del trabajo estaba presente?

En el momento del accidenteS No Habitualmente S No

Simultaneidad de tareas

Alteracin del ritmo de trabajo

Primas por productividad

Trabajo montono

Trabajo aislado/solitario

Falta de supervisin

Supervisin rgida

Trabajo a turnos rotativos

Trabajo nocturno

Trabajo temporal

Exceso de horas de trabajo (en caso negativo i a la pregunta 8.4.6)

Exceso de esfuerzo mental

Tarea muy compleja con relacin a las capacidades fsicas y mentales del trabajador

Relaciones interpersonales desfavorables o conflictivas


8.4.5.- Cuantas horas extras laboro el trabajador en los periodos indicados a continuacin?

el da del accidente:

las tres ltimas semanas antes del accidente:

el ltimo trimestre antes del accidente:

el ultimo ao antes del accidente:

8.4.6 .- Observacin:

7.4.7.- Cul de las siguientes condiciones relacionadas con factores disergonmicos estaban presente al momento del accidente?

En el momento del accidenteS NoHabitualmenteS No

Sobre esfuerzo fsico

Manipulacin inadecuada de cargas

Posturas forzadas

Movimientos repetitivos


9-.- DATOS DE LA GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA

9.1.- DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIN9.1.1.- Existan delegadas o delegados de prevencin debidamente registrados ante INPSASEL para el momento de la ocurrencia del accidente?

Si No, (pasar a la pregunta 9.1.3)9.1.2.- Las delegadas o los delegados de prevencin tuvieron conocimiento sobre la ocurrencia del accidente?

Si No9.1.3 Las delegadas o delegados de prevencin haban realizado demandas al empleador o empleadora sobre la adopcin de medidas de carcter preventivo y para las mejoras de los niveles de proteccin de la seguridad y salud de trabajadoras y trabajadores?

SI No

9.1.4.- Actualmente Existen delegadas o delegados de prevencin?

Si, Cuntos? ___________ No, (pasar a la pregunta 9.2.)9.1.5.- Fecha de Eleccin:

9.1.6.- Se encuentran DEBIDAMENTE registrados ante el INPSASEL?

Si, No9.1.7.- Las delegadas o delegados de prevencin han recibido por parte del patrn/a, capacitacin en materia de SST?

Si, Cuntos? ___________ No

9.1.8.-La empresa facilita los medios para que los delegados o LAS delegadas de prevencin presenten sus informes ante el INPSASEL:

SiNo9.1.9.- de ser si, especifique de que manera:de ser no, especifique por qu?:

9.1.10.-Observaciones:

9.2.- COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (CSSL)9.2.1.- Estaba constituido y DEBIDAMENTE registrado ANTE EL INPSASEL el CSSL para el momento de la ocurrencia del accidente?

S No, (pasar a la pregunta 9.2.8)9.2.2.- Fecha de constitucin:9.2.3.- N de Registro:9.2.4.-Fecha ultima actualizacin:

9.2.5.- Las demandas al empleador o empleadora por parte de los delegados o las delegadas de prevencin fueron atendidas por el CSSL?

SiNo9.2.6.- El CSSL haba denunciado las condiciones inseguras y el incumplimiento de los acuerdos logrados en su seno?

SI No9.2.7.- El CSSL haba realizado inspeccin previa en el puesto de trabajo antes de la ocurrencia Del accidente?

SI No

9.2.8.- Actualmente est constituido el CSSL?

SI NO (pasar a la pregunta 9.3.1) 9.2.9.- Se encuentra debidamente registrado ante el INPSASEL?

SI NO9.2.10.- Realiza sus reuniones mensuales ordinarias?

Si No

9.2.11.- Presenta su informe los primeros cinco das de cada mes ante el INPSASEL?

S No9.2.12.- de ser no, especifique por qu?


9.3.- SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SSST)9.3.1.- Estaba conformado y debidamente registrado ante el INPSASEL el SSST para el momento de la ocurrencia del accidente?

Si No, (pasar a la pregunta 9.3.8)9.3.2.- Fecha de registro ante el INPSASEL?:9.3.3.- N de Registro ante el INPSASEL?:9.3.4.- Tipo de Servicio

Propio Mancomunado

9.3.5.- El SSST report al INPSASEL el accidente ocurrido?

Si No9.3.6.- El SSST investig el accidente?

Si No9.3.7.- El SSST prest atencin a la /el trabajadora/o accidentada/o?

Si No

9.3.8- Existe actualmente el SSST?

Si No (pasar a la pregunta 6.4.1)9.2.9.- Se encuentra debidamente registrado ante el INPSASEL?

SINo9.3.10.- Fecha de registro ante el INPSASEL:9.3.11.- N Registro ante el INPSASEL

9.3.12.- Tipo de Servicio:

Propio Mancomunado9.3.13.- Turnos del Servicio:

Maana TardeNoche Mixto Todos

9.3.14.- Personal que integra el Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo

Apellidos y nombresCdula de identidadProfesinCargoTurno de trabajoN Registro INPSASEL


9.4.- PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO9.4.1.- Exista el programa de seguridad y salud en el trabajo para el momento de la ocurrencia del accidente?

S No, (pasar a la pregunta 9.4.7)9.4.2.- Fue elaborado por el servicio con la participacin efectiva de los trabajadores y trabajadoras?

S No9.4.3.- Fue presentado ante el Comit de Seguridad y Salud de la empresa?

S No

9.4.4- Estaba adaptado a lo estipulado en la Norma Tcnica (NT-001-08)?

Si No9.4.5.- Fue presentado ante el INPSASEL para su aprobacin y registro?

S No9.4.6.- Se implementaba para el momento de la ocurrencia del accidente?

S No

9.4.7- Existe actualmente el Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo?

Si No (pasar a la pregunta 7.1)9.4.8- EST adaptado a lo estipulado en la Norma Tcnica (NT-001-08)?

Si No9.4.9. - Fue PRESENTADO ANTE el Comit de Seguridad y Salud de la empresa?

S No

9.4.10.- Se encuentra debidamente registrado ante el INPSASEL?

SI NO 9.4.11.- Fecha de registro ante el INPSASEL?

9.4.12.- N Registro ante el INPSASEL9.4.13.- Se encuentra actualmente en ejecucin?

S No

9.4.14.- Observaciones

ANLISIS DEL ACCIDENTE (SEGN LO ESTABLECIDO EN LA NORMA TCNICA NT001-2008, TTULO V DE LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES):

Folio1 de 37 LOGO DE LA EMPRESARif. XxxxxxxxxxxxxxDireccin: xxxxxxxxxxxxx Telfono:xxxxxxxxxxxxx, FAX: xxxxxx

II.- Informe de mejoras para prevenir la ocurrencia de accidentes bajo las circunstancias anteriormente descritas:Dando cumplimiento a lo estipulado en el numeral 14 del artculo 40, 56, 59 y 62 de la LOPCYMAT, se procede a presentar un plan de accin para el mejoramiento de las condiciones inseguras e insalubres detectadas en el ambiente laboral inspeccionado, el cual se anexa a continuacin::

Plan de Accin para el Mejoramiento de las CondicionesInseguras o Insalubres en el Ambiente Laboral Inspeccionado

NPuesto o rea de trabajoCondicin Insegura o Insalubre relacionada con el accidente (causas)Medida adoptada para subsanar la condicin insegura e insalubreRecurso a utilizar en el mejoramiento de las condicionesPlazo para la subsanacinResponsable de la ejecucin de la medidaObservacin

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

Por la Empresa:Representantes del Empleador ante el CSSLDelegados de Prevencin Personal de SSSTApellidos y Nombres: __________________ Apellidos y Nombres: __________________ Apellidos y Nombres: __________________ Apellidos y Nombres: ___________________Cdula de Identidad____________________Cdula de Identidad_____________________Cdula de Identidad____________________ Cdula de Identidad____________________Cargo ______________________________Cargo _______________________________ Cargo ______________________________ Cargo ______________________________FirmaFirmaFirma Firma

Cronograma de Ejecucin de Medidas para el Mejoramiento de las Condiciones Inseguras o Insalubres en el Ambiente Laboral InspeccionadoNPuesto o rea de trabajoMedida adoptada para subsanar la condicin insegura e insalubreFecha de Inicio de las correcciones propuestasAvance de la medida adoptada (%)Fecha de culminacin de las correcciones propuestasResponsable de ejecutar la medidaObservacin

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

Por la Empresa:Representantes del Empleador ante el CSSLDelegados de Prevencin Personal de SSSTApellidos y Nombres: __________________ Apellidos y Nombres: __________________ Apellidos y Nombres: __________________ Apellidos y Nombres: ___________________Cdula de Identidad____________________Cdula de Identidad_____________________Cdula de Identidad____________________ Cdula de Identidad____________________Cargo ______________________________Cargo _______________________________ Cargo ______________________________ Cargo ______________________________FirmaFirmaFirma Firma

Se anexa al presente informe de investigacin, la siguiente documentacin:Relacionados con la empresa:Consig.Present.

1. Registro mercantil. (Art. 136 LOPCYMAT).

1. Solvencia Laboral

1. RIF y NIL (Art. 136 LOPCYMAT).

1. Nmina general de la empresa (Nombre, C.I., Cargo, Condicin Laboral) (Art. 136 LOPCYMAT).

1. Copia de inscripcin de la empresa ante el IVSS (Forma 14-01).

1. Organizacin del servicio de salud y seguridad en el trabajo: organigrama del servicio mdico y del dpto. De seguridad industrial, y horarios de los mismos.

1. Evaluacin tcnica de las condiciones y riesgos especficos. (Art. 39 pargrafo segundo LOPCYMAT).

1. Programa de seguridad y salud en el trabajo (Art. 56 numeral 7 y Art. 61 de la LOPCYMAT).

1. Comit de seguridad y salud laboral, registro, acta constitutiva y libro de actas (Art. 46 LOPCYMAT).

1. Programa de instruccin, capacitacin y charlas (Art. 53 numeral 2 y Art. 40 nm. 18 LOPCYMAT).

1. Estudio del puesto de trabajo (Art. 40 nm. 3 y Art. 60 LOPCYMAT) y evaluaciones ambientales (art. 62 LOPCYMAT)

1. Programa de mantenimiento preventivo a mquinas, equipos y herramientas (Art. 56 nm. 7 y Art. 61 de la LOPCYMAT)

Relacionados con el/la trabajador/trabajadora:Consig.Present.

1. Copia de la inscripcin del trabajador en el IVSS (14-02). (Art. 63 del Reglamento de Ley del Seguro Social).

1. Constancias de exmenes mdicos pre - empleo, peridico, pre vacacional, post vacacional y post empleo (Art 496 del RCHYST y 603 de la LOT).

1. Notificacin de riesgos y condiciones inseguras o insalubres (Art. 56 numerales 3 y 4 de la LOPCYMAT y 2 del RCHYST).

1. Entrega y recepcin de equipos de proteccin personal al trabajador (Art. 53 numeral 4 de la LOPCYMAT).

1. Descripciones de cargos ocupados

1. Descripcin de tareas prescritas

1. Anlisis seguro de trabajo por cargo ocupado (polticas de reconocimiento, evaluacin y control de las condiciones peligrosas de trabajo Art. 40 nm. 3 y Art. 62 de la LOPCYMAT)

1. Informe sobre las mejoras del ambiente laboral donde ocurrieron los hechos

Se deja constancia por medio del presente informe que la empresa: ___________________________________________, representada en este acto por: ______________________________________________ C.I. N: ______________________, declara que la informacin y los correspondientes anexos al mismo son verdaderos, pudiendo en todo momento corroborarse su autenticidad por parte del INPSASEL, igualmente, se deja constancia del pleno conocimiento sobre las implicaciones legales previstas en el numeral 7 del artculo 120 de la LOPCYMAT que pudiera acarrear la presentacin de documentacin falsa, inexacta o errada.

Es todo, se procede a la firma

Por la empresa:Apellidos y nombres:Cdula de identidad nCargoFirmaSello de la empresa

Personal que investiga el accidente:Por el SSST (Salud)Por el SSST (Higiene)Apellidos y nombres: Apellidos y nombres:Cdula de identidad n Cdula de identidad n Registro ante el INPSASELRegistro ante el INPSASELCargo CargoFirma Firma

Representante del empleador ante el CSSLDelegado de prevencinApellidos y nombres: Apellidos y nombres:Cdula de identidad n Cdula de identidad n Registro ante el INPSASELRegistro ante el INPSASELCargo CargoFirma Firma

Trabajador Afectado Testigo (Presencial/Referencial)Apellidos y nombres: Apellidos y nombres:Cdula de identidad n Cdula de identidad n Registro ante el INPSASELRegistro ante el INPSASELCargo CargoFirma Firma

Recepcin por parte del INPSASELFecha:_______________________, Hora: _______________, Dependencia: ____________________________________Apellidos y nombres del funcionario receptor: Cdula de identidad n:Cargo: Firma:Sello:

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