I. DATOS GENERALES

1. INVESTIGADOR PRINCIPAL

Nombre Jorge Noguera Montero.

RFC: NOMJ8303184A7.

Nacionalidad: Mexicano

Cargo: Residente de Algologia

Teléfono particular 442 464 8512

Teléfono de oficina ------------------------------------------

Dirección de correo electrónico dexter_nogs@hotmail.com

Nivel máximo de estudios: Licenciatura.

Disciplina Medico Cirujano.

Especialidad Anestesiologia Algología

Categoría y nivel: -----------------------------------------

Adscripción -----------------------------------------

2. PROYECTO

Nombre del proyecto

Tipo de investigación

(Marque con una X)

X Básica X Exploratoria

Clínica Propositiva Experimental

Mixta Comparativa

Nombre y firma Jefe del Departamento

y/o coordinador.

FORMATO ÚNICO PARA EL REGISTRO DE

PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN

COMITÉ DE INVESTIGACIÓN Y ÉTICA

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

Causas de dolor en pacientes con cáncer de ovario

referidas a la Clínica de Dolor del Instituto Nacional de

Cancerologia.

Origen (Marque con una X)

Interno

Externo

X Tesis de Grado

Duración del proyecto

Inicio: Termino:

Mes Año Mes Año

06 2013 09 2013

3. COLABORADORES

(Se deberá anexar una carta de apoyo de cada colaborador en la que describa las actividades que

realizará) Colaborador I

Nombre: Berenice Carolina Hernandez Porras

RFC: caros_line@hotmail.com

Cargo: Medico adscrito del servicio de Clinica de dolor

Nivel máximo de estudios: Postgrado.

Disciplina:

Especialidad:

Categoría y nivel:

Adscripción:

Colaborador II

Nombre: Ricardo Plancarte Sanchez

RFC:

Cargo: Jefe de Servicio de Clinica de Dolor.

Nivel máximo de estudios:

Disciplina:

Especialidad:

Categoría y nivel:

Adscripción: Instituto Nacional de Cancerologia

Colaborador III

Nombre: Jorge Guajardo Rosas

RFC:

Cargo: Medico adscrito del servicio Clinica de Dolor.

Nivel máximo de estudios:

Disciplina:

Especialidad:

Categoría y nivel:

Adscripción: Instituto Nacional de Cancerologia

Colaborador IV

Nombre:

RFC:

Cargo:

Nivel máximo de estudios:

Disciplina:

Especialidad:

Categoría y nivel:

Adscripción:

Colaborador V

4. OTRAS INSTITUCIONES PARTICIPANTES

(Se deberá anexar una carta de apoyo firmada por el director de cada instituto participante)

Tipo de apoyo (Marque con una X el tipo de ayuda proporcionado)

II. SINTESIS DEL PROYECTO

ANTECEDENTES: La investigación de los síndromes dolorosos en el paciente con cáncer de

ovario no se ha realizado en nuestra institución, lo anterior aunado a que sabemos que el dolor es

un problema común entre los pacientes con cáncer avanzado e influye en la calidad de vida de

estos pacientes, podemos estructurar en un futuro una estrategia de manejo en este tipo de dolor

por cáncer que ha estado incrementando su frecuencia asi como su impacto en la calidad de vida

de nuestra población mas que nada por su diagnostico en una etapa tardia. Ademas sabemos que

el cáncer de ovario tiene una progresión muy fluctuante caracterizándose por una respuesta

inicial a la terapéutica antineoplásica asi como posteriormente continuar con una progresión de

la enfermedad. No hay algún protocolo de envio a nuestra clínica de dolor por lo que este

estudio puede dar pie a algún futuro estudio sobre la posibilidad de un envio de manera

temprana para iniciar un esquema de analgesia de mayor calidad.

METODOLOGÍA: Se llevara a cabo un estudio de manera retrospectiva en el cual se

analizaran los datos más relevantes con respecto al dolor en los pacientes con cáncer de ovario

que son referidas a la clínica de dolor de nuestra institución en un periodo de enero.2010 a mayo

2013 con un total de estudio de 41 meses. Se estudiaran variables como la edad, el estadio

inicial del cáncer al ingreso a la clínica de dolor, la histopatología, la quimioterapia aplicada al

paciente, el tipo de cirugia (solo en caso de haberla recibido), taxonomía del dolor, el

tratamiento farmacológico previo recibido en la consulta de oncología o ginecología, la escala

visual del dolor en la 1ª consulta de clínica del dolor, el tratamiento inicial en clínica del dolor y

la escala visual análoga en la 2ª consulta de clínica del dolor. Se realizara el estudio y la relación

de las variables con los síndromes dolorosos encontrados. Se realizara el análisis estadístico con

el sistema SPSS.

RESULTADOS ESPERADOS Y PERSPECTIVAS: Con estos resultados se espera crear una

correlacion entre todas las variables a estudiar en estos pacientes aplicadas a los eventos

dolorosos en los pacientes con cáncer de ovario, además se espera conocer cual tratamiento

Nombre Institución I No aplica

Nombre Institución II No aplica

Nombre Institución III No aplica

Nombre Institución IV No aplica

Nombre Institución V No aplica

Tipo de ayuda

Infraestructura Personal Material Equipo International Agency for Research on

Cancer X X X

Nombre Institución II

Nombre Institución III

Nombre Institución IV

Nombre Institución V

farmacológico es el más indicado en estos pacientes. Asi como la perspectiva de creación a

futuro de un protocolo bien estructurado sobre los criterios de envio a nuestra clínica para un

adecuado control analgésico en estas pacientes.

III. ANTECEDENTES DEL PROYECTO

Anecdóticamente, el dolor ha sido asociado con la instauración de la enfermedad y es un

problema común entre aquellos con cáncer avanzado. Dado la profunda influencia del dolor y

otros síntomas en la calidad de vida, la evaluación de este fenómeno proveerá información

importante al manejo clínico de los pacientes y una mejora en la calidad de vida.

El cáncer de ovario a menudo ha tenido un curso variable caracterizado por una

respuesta inicial a las terapias de antineoplásicos, seguido por una progresión de la enfermedad.

Los pacientes experimentan continuamente sintomatología cambiante, la cual puede ser causada

por el cáncer o su terapia. Dado este curso, la paliación de síntomas en el mantenimiento de la

satisfacción de la calidad de vida debe ser considerada como un aspecto esencial del cuidado

através del curso de la enfermedad.

El dolor forma parte de los más importantes síntomas experimentados en los pacientes

con cáncer. Aunque el manejo efectivo usualmente es posible usando abordajes farmacológicos

simples, el dolor refractario es prevalente y quizá sea un factor en el desarrollo de estrés

psicológico. En el estudio de Portenoy y cols refiere que los pacientes reportan que el dolor

desaparece después de la quimioterapia o de la cirugía. La duración media del dolor fue de 2.5

meses previo al diagnostico. En un 90% de los pacientes, el dolor fue percibido y relacionado a

el tumor por el paciente. En un 74% reportaron que el dolor fue localizado en el abdomen o

pelvis y en el 15% restante fue descrito en espalda baja, zona rectal y genital. Dos tercios de los

pacientes han tenido un curso intermitente en la fluctuación de síntomas. El 90% de los

pacientes notaron que la severidad puede ser de moderada a severa. La severidad del dolor fue

altamente variable, pero las puntuaciones indicaron que la severidad media del dolor en general

fue moderada.

Muchos pacientes reportaron que el dolor interfiere moderadamente con varios aspectos

de la función, incluyendo en actividad general, trabajo, sueño, deambulación y goce de la vida.

A pesar de los altos niveles de dolor que causan disfunción en la calidad de vida muchos

pacientes reportaron que los tratamientos disponibles para el dolor proveen descanso sustancial.

La principal puntuación sobre la escala análoga del dolor fue de 66.0 mm. Múltiples análisis

clarificaron que la edad, paciente hospitalizado contra ambulatorio, estado marital, raza, nivel de

educación, religión, tiempo entre el diagnostico y el estudio, extensión del tumor en el momento

del estudio y escala de Karnofsky influenciaron sobre el dolor en forma general. Análisis

subsecuentes demostraron que las personas no casadas fueron predictoras de dolor solo en

aquellos casos en los que la escala de Karnofsky presento una puntuación baja. En una

sumatoria de puntuaciones demostraron que la escala de Karnofsky y la extensión del tumor

fueron predictores significativos. Numerosos síntomas fueron experimentados por esta

población. En adicion al dolor los síntomas mas prevalentes fueron fatiga, estrés psicológico e

insomnio. Todos estos síntomas tienen en conjunto una prevalencia mayor del 50% e impactaron

de una manera negativa en 1 de cada 5 pacientes. El número de síntomas en promedio fue de 9.

Una más detallada pregunta acerca de la experiencia persistente o frecuente durante las 2

semanas previas tuvo una prevalencia del 42%. En comparación con pacientes que no tuvieron

dolor, aquellos con experiencia de dolor tuvieron altos puntajes significativos en las medidas de

stress psicológico y puntuaciones bajas en las medidas de calidad de vida. La prevalencia de

dolor asociado con cáncer de ovario es similar a la frecuencia en poblaciones con otros tumores

sólidos. Las guías de farmacoterapia con opioides, los cuales han sido altamente estudiados

pueden proveer adecuado manejo en el 70-95% de pacientes con cáncer. El manejo del dolor

quizá sea visto como solo una parte del abordaje paliativo en el paciente en pacientes con cáncer

de ovario(a).

El cáncer de ovario es usualmente diagnosticado después de un amplio y dificultoso

diagnostico. Los síntomas más prevalentes 1 año previo al diagnostico fueron abdominales y

gastrointestinales y fueron más prevalentes en los casos avanzados. Otros síntomas incluyen

pélvicos, urinarios, de espalda y sistémicos. Muchas mujeres son diagnosticadas cuando la

enfermedad ya es bastante avanzada y difícil de curación. La vía de investigación para

determinarlo es atraves de ultrasonido vaginal y midiendo marcadores de sangre CA 125.

Mujeres con etapas IA y IB fueron de interés porque los síntomas ocurrieron de una manera

temprana ocurriendo por lo tanto en enfermedad aun localizada. En un estudio de Friedman y

cols. 249 pacientes diagnosticados en 1 año solo 38 tuvieron un estadio IA y IB. Muchos de

estos pacientes también reportaron ansiedad después de 6 meses del diagnostico y 6 meses antes

y parestesias 1 año a 6 meses antes del diagnostico. Entre los estadios IA y IB la obesidad fue

muy prevalente. Los síntomas abdominales y gastrointestinales fueron muy prevalentes en el

periodo de seis meses antes del diagnostico. En un estudio de screening anual de 14 669

pacientes con ultrasonido endovaginal, investigadores de la universidad de Kentucky

encontraron 17 pacientes con cáncer de ovario, con una prevalencia de 0.117%. Esto es una

probable sobreestimado de la prevalencia de cáncer de ovario en las mujeres estadounidenses en

general desde que el screening consiste en mujer postmenopáusica de edad 50 años o mayor y

mujeres de 30 años de edad o mayor con historia familiar de cáncer de ovario y los exámenes

fueron repetidos anualmente. Recomendamos que los cuidadores de la salud consideren la

posibilidad de que el cáncer de ovario este presente cuando las mujeres presentan dolor

abdominal así como presencia de síntomas de presión (b).

El cancer de ovario es diagnosticado en cerca de 23 000 mujeres cada año en los

estados unidos, y cerca de 14 000 mujeres mueren por esta enfermedad. El pronóstico es bueno

para mujeres diagnosticadas en etapas tempranas. Los síntomas específicos y las medicaciones,

en el orden en el cual aparecen en el cuestionario son: dolor abdominal inusual o lumbalgia,

presión en abdomen y pelvis, nausea, constipación, laxantes para prevenir constipación, diarrea,

medicamento para prevenir la diarrea, disminución del apetito, urgencia urinaria, disminución de

la energía, uso de analgésicos y algunos otros síntomas. Los síntomas mas comunes en un

estudio de Nueva York de Olson y cols en un estudio de 168 pacientes fue hinchazón inusual,

presión en abdomen o pelvis, mencionado en el 71% de los casos. Dolor en espalda baja y

abdominal fue mencionado en el 52% de los pacientes. Disminución de la energía fue notado en

un 43% de los casos. Urgencia urinaria fue comentada en el 33% de los pacientes (c).

El cáncer de ovario representa cerca del 4% de todos los canceres en las mujeres y es la

quinta causa de muerte en los Estados Unidos cada año. El cáncer de ovario está asociado con

incertidumbre, ansiedad y depresión. McCorkle y cols. monitorizaron pacientes con cáncer de

ovario para identificar aquellas las cuales requieren cuidados psicológicos e intervención

psiquiátrica. Un diagnostico de cáncer de ovario obviamente impone disrupción y

desorganización en la vida de los pacientes. El cáncer de ovario ha sido referido como “el

asesino silencioso” porque la mayoría de las pacientes con la enfermedad no han tenido

síntomas por largos periodos de tiempo. Dentro del contexto de enfermedad avanzada y

tratamiento agresivo, la morbilidad psiquiátrica quizá sea particularmente significativa. El

cáncer de ovario afecta principalmente a mujeres entre los 40 y 85 años de edad, con una media

de 63 años al momento del diagnostico. Entre el 75 y 80% de pacientes con cáncer de ovario se

presentan con un estadio avanzado, presentan una supervivencia a 5 años de solo un 20%. El

más común tipo histopatológico de cáncer de ovario es el epitelial con un 90% de los casos. No

tiene síntomas específicos tempranos, las mujeres quizá reportan síntomas vagos como

dispepsia, malestar abdominal, presión pélvica, frecuencia urinaria y otros síntomas digestivos.

La detección ocurre principalmente cuando el tumor es palpable por un examen pélvico recto-

vaginal o cuando la ascitis y la distensión abdominal ocurren. Los síntomas tardíos están

asociados con un cáncer en estadio avanzado y quizá sean acompañados por dolor, disnea y

pérdida de peso. El ultrasonido vaginal es usualmente preferible al abdominal. Quizá se solicite

una prueba de CA125 como marcador tumoral. La quimioterapia usada en el tratamiento del

cáncer de ovario también tiene un amplio espectro de efectos adversos. Dolor, fatiga, insomnio,

nausea y vomito tienen contribución mayor al stress causado por la quimioterapia. Síntomas

psicológicos así como el dolor limitan la función diaria especialmente en mujeres con

enfermedad avanzada. En el estudio se documento que las pacientes con cáncer de ovario

epitelial han sido reportadas con niveles significativos de depresión y ansiedad. Múltiples

herramientas han sido desarrolladas para el screening de síntomas psicológicos, pero no han sido

incorporados dentro del ámbito de la clínica. Las mujeres con cáncer de ovario necesitan ser

rutinariamente monitorizadas por síntomas psicológicos. En mujeres en las cuales no responden

al tratamiento conservador la evaluación de un especialista en psiquiatría quizá sea indicada (d).

En un estudio de Lloyd y cols. la meta del estudio fue proveer una evaluación objetiva

de síntomas que preceden al diagnostico de cáncer de ovario. Fueron evaluados los síntomas

desde 3 meses a 36 meses antes del diagnostico. La frecuencia de síntomas fue agrupado en 4

síntomas principales: dolor abdominal ( 30.6%), sensación de inflamación abdominal (16.5%),

síntomas gastrointestinales (8.4%) y dolor pélvico (5.4%). Los pacientes con cáncer de ovario

fueron más probables a tener síntomas objetivos particularmente sensación de inflamación

abdominal y dolor más de 6 meses antes del diagnostico. La evaluación de las mujeres con

síntomas objetivos inexplicables incluiría estudios de imagen de pelvis y estudio de CA 125 (e).

Un reciente estudio de Rosenberg y cols. planteo la hipótesis que el uso de

acetaminofén usado 1 día o más por semana durante un mínimo de 6 meses reduce el riesgo de

cáncer de ovario epitelial. El presente estudio provee amplio soporte para una reducción en el

riesgo de cáncer de ovario epitelial entre los usuarios de acetaminofén (f).

Estudios previos indican que los síntomas de muchos pacientes con cáncer que mueren

no son adecuadamente tratados y muchos sufren dolor innecesario. Se obtuvieron datos

retrospectivos de tres grandes de la salud organizaciones de mantenimiento y se examinaron las

terapias con medicamentos analgésicos recibidos en los últimos seis meses de vida de las

mujeres que murieron de cáncer de ovario entre 1995 y 2000. Con base a la escalera analgésica

de la Organización Mundial de la Salud, de las 421 mujeres, sólo 64 (15%) no tenían mención

de dolor en sus cartas. El uso de los medicamentos normalmente recetados para el dolor

moderado a severo aumento a medida que las mujeres se acercaron a la muerte. A los 6 meses

antes de su muerte el 55% de las mujeres no tenían medicación para el dolor o solo utilizaban

medicamentos considerados como débiles, solo el 9% utilizaba el régimen de intensidad más

alta. El porcentaje aumento a un 22% para el uso de medicamentos potentes a los 3-4 meses

antes de su muerte. Las mujeres mayores de 70 años o más eran menos propensas a solicitar

medicamentos para la intensidad alta que las pacientes menores de 70 años. No se encontraron

diferencias en el uso de los medicamentos de alta intensidad por la raza, el estado civil, años de

diagnóstico, estadio de la enfermedad o la comorbilidad. Generalmente el tratamiento se inicia

con analgésicos opioides, y si el dolor persiste o aumenta, se mueve a los llamados opioides

fuertes, que son la terapia de apoyo principal para la gestión del dolor por cáncer. En todos los

peldaños de la escalera, medicamentos adyuvantes pueden ser utilizados, como los

antidepresivos, corticoides y anticonvulsivos. El objetivo del estudio de Rolnick y cols. fue

examinar los factores que pueden estar asociados con la atención al final de la vida útil de

mujeres que murieron de cáncer de ovario en un administrado entorno de la atención, que se

centró en la parte del manejo del dolor (g).

En un estudio de Chan y cols.el objetivo fue explorar si la educación sanitaria en los

síntomas de cáncer de ovario podría ayudar en la detección temprana, por examinar la relación

entre los síntomas, las estrategias de afrontamiento y el momento de la presentación en pacientes

con cáncer de ovario recientemente diagnosticado. En la metodología se incluyeron ochenta

mujeres. Un cuestionario fue diseñado para recoger información sobre la secuencia de los

acontecimientos desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico de cáncer de ovario. El

Inventario de respuesta de afrontamiento (CRI) se utilizó para evaluar las estrategias de

afrontamiento. La mayoría (90,0%) de las mujeres con cáncer de ovario tenía síntomas antes del

diagnóstico. Dolor o malestar abdominal, distensión abdominal, una masa abdominal palpable,

síntomas menstruales, sintomas intestinales o síntomas urinarios fueron los síntomas

comúnmente reportados. Ocho (10,0%) pacientes eran totalmente asintomáticos antes del

diagnóstico de cáncer. La presencia de los síntomas intestinales se asoció significativamente con

enfermedad en estadio tardío. La mayoría de los pacientes buscaron atención médica dentro de 2

semanas desde el inicio de los síntomas. No se encontró asociación entre la presencia de

cualquier síntoma particular y el tiempo de presentación. Tampoco hubo correlación entre las

estrategias de afrontamiento y etapa de la enfermedad y el tiempo de presentación. En promedio,

los pacientes con enfermedad en estadio temprano vieron a un médico más en comparación con

los pacientes con enfermedad en etapa tardía antes del diagnóstico de cáncer de ovario. La

educación para la salud en este sentido no puede ser de utilidad para principios de diagnóstico de

cáncer de ovario (h). El bloqueo neurolitico del plexo simpático (NSPB) se ha propuesto para

evitar el desarrollo del dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer,

cuestionando así el protocolo de la OMS que se propone el uso de métodos invasivos sólo como

último recurso. En el estudio de Oliveira y cols. se evalúa el alivio del dolor, consumo de

opioides y la calidad de vida proporcionada por el uso de NSPB en dos fases diferentes de dolor

por cáncer y los compara con la proporcionada terapia farmacológica. Sesenta pacientes con

dolor por cáncer abdominal o pélvico se dividieron en tres grupos y fueron observados durante 8

semanas. En el grupo I, bloqueo neurolítico del plexo celíaco (NCPB), o bloqueo del plexo

hipogástrico superior (SHPB) o bloqueo de cadena del ganglio simpatico lumbar (LSGCB) se

llevó a cabo con alcohol en los pacientes que usan AINE y un débil opiáceo oral o morfina

(dosis 90 mg / día) y reportando EVA + 4. En el grupo II, NCPB, SHPB o LSGCB se realizaron

en pacientes que utilizan AINE y morfina (dosis 90 mg / día) e informaron VAS + 4. Los

pacientes del grupo III recibió sólo terapia farmacológica. Los pacientes de los grupos I y II

tenían una significativa reducción del dolor DP, 0:004 Þ; DP consumo de opioides, 0:02 Þ y una

mejor calidad de vida DP, 0:006 Þ excepto los del grupo III, pero no hubo diferencias

significativas entre los grupos I y II en estos aspectos. Efectos adversos relacionados con los

opioides fueron significativamente mayores en el grupo III DP, 0:05 Þ: Las complicaciones

relacionadas con neurolisis ocasionales eran transitorios. Los resultados sugieren NSPB para el

tratamiento del cáncer dolor debe ser considerado antes en la enfermedad (i).

La disección de los ganglios linfáticos ha demostrado beneficio pronóstico para los

pacientes con ovario o carcinoma de útero, sin embargo, una de las complicaciones asociadas

con este procedimiento es linfedema. En el estudio de Harue y cols. se identifico los factores que

se asocian con la aparición de linfedema después de la disección de ganglios linfáticos para el

tratamiento de cáncer de ovario o carcinoma uterino. Un total de 694 pacientes con diagnóstico

histológico de cáncer de ovario (135 pacientes) o cáncer uterino (258 con cáncer de cuello

uterino, 301 con cáncer de endometrio) que se sometieron a la diseccion de ganglios linfaticos

fueron estudiados retrospectivamente. El análisis de regresión logística se utilizo para identificar

los factores de riesgo asociados con la aparición de linfedema. Entre los pacientes con cáncer de

ovario y de útero que se sometieron a la disección de ganglios linfáticos pélvicos, radioterapia

postoperatoria (odds ratio: 1,79, intervalo de confianza del 95%: 1,20 a 2,67, p = 0,006) fue

estadísticamente significativamente asociado con la aparición de linfedema. La conclusión es

que no hubo relación entre cualquier procedimiento quirúrgico y la presencia de linfedema entre

los pacientes sometidos a linfadenectomía pélvica (j).

El cáncer de ovario y carcinoma de células claras, en particular, al parecer aumenta el

riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). Sin embargo, los mecanismos no están claros. El

factor tisular (FT) representa supuestamente un factor importante en las actividades

procoagulantes de las células cancerosas. Uno K. y cols. examinaron la participación de la

expresión de FT en la TEV en pacientes con cáncer de ovario. Los sujetos fueron 32 pacientes

consecutivos (edad media 49,8 años) con cáncer de ovario confirmado histológicamente.

Presencia de TEV fue examinada usando una combinación de características clínicas, los niveles

de D-dímero y ecografía venosa. El análisis inmunohistoquímico se utilizó para evaluar la

expresión de FT en 4 grados. El tromboembolismo venoso se identificó en 10 de los 32

pacientes (31%), incluyendo cinco de los 11 pacientes con carcinoma de células claras. La

expresión del factor tisular se detectó en tejidos de cáncer de 24 pacientes y se muestra

significativa correlación con el desarrollo de TEV (P ¼ 0,0003), la concentración de dímero D

(p = 0,003) y el carcinoma de células claras (Po0.05). El análisis multivariante identificó la

expresión de FT como un factor predictivo independiente de desarrollo de TEV (Po0.05). La

expresión de factor tisular (FT) es un posible factor determinante del desarrollo de TEV en el

cáncer de ovario. En particular, el carcinoma de células claras puede producir niveles excesivos

de FT y tiene más probabilidades de desarrollar TEV (k).

Las evaluaciones formales de calidad de vida (QOL) pueden aportar información

importante en el paciente síntomas. A pesar de muchos ensayos de quimioterapia sistémica en

cáncer de ovario, el informe de su efecto sobre la calidad de vida son pocos. Bezjak y cols.

evaluaron la calidad de vida en un ensayo aleatorio que compara paclitaxel más cisplatino contra

ciclofosfamida y cisplatino en mujeres con cáncer de ovario avanzado. Ciento cincuenta y dos

pacientes elegibles en Canadá completaron el Cuestionario de Calidad de Vida ( C 30) de la

Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer y una prueba específica

de lista de comprobación al inicio del estudio (después de la citorreducción quirúrgica) y a

intervalos regulares durante y después la quimioterapia. Cumplimiento del llenado del

cuestionario CDV fue excelente (81% a 93%). En general, el deterioro se observó en los

dominios de la calidad de vida inmediatamente después de la quimioterapia (día 8 del ciclo 1),

seguido de mejoras clínicamente significativas en comparación con la línea base (puntuaciones

de cambio 10) en ambos brazos durante el período de tratamiento en un número de dominios y

artículos, incluyendo global de la calidad de vida, la función emocional, función social, la fatiga,

el dolor, el sueño, el estreñimiento, el apetito, hinchazón abdominal y calambres abdominales.

Las mejoras en la calidad de vida global persistieron durante la duración del seguimiento. Más

efectos neurosensoriales y mialgias fueron documentadas en la rama de paclitaxel, sin embargo,

esto no afectó negativamente a los dominios globales o de otra índole de la calidad de vida y

mejorado una vez se completó la quimioterapia. La mejora de la línea de base en las medidas de

calidad de vida se observó en ambos grupos de tratamiento. Complicaciones neurológicas y

toxicidad muscular de paclitaxel no influyeron negativamente en la calidad de vida. La calidad

de vida de estos datos pueden contribuir con información útil sobre la experiencia de los

síntomas y su evolución en el tiempo, que pueden ayudar a los pacientes y los médicos en la

discusión acerca de los efectos esperados de la terapia (l).

Ryerson y cols. examinaron el diagnóstico y el procedimiento de códigos en 3.250

mujeres de 65 años y mayores ante un diagnóstico de cáncer de ovario. Más del 81% de las

mujeres con cáncer de ovario tenían al menos un signo o síntoma de destino antes del

diagnóstico. Los síntomas gastrointestinales tales como náuseas y vómitos (razón de

posibilidades ajustada [ORa] 2,04, intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,40 -2,98) y

estreñimiento, diarrea, u otro digestivo trastornos (ORa 2,01, IC 1,58 -2,56 95%) eran asociados

con el cáncer en etapa avanzada. En contraste, los síntomas ginecológicos como sangrado

anormal (ORa 0,44, IC del 95% 0,34 a 0,58) y dolor órgano genital (ORa 0,66, 95% IC 0,53 a

0,80) se asociaron con la enfermedad antes. Entre aquellos con al menos un síntoma, la

velocidad a la que las mujeres con síntomas ginecológicos fueron a cirugía fue mayor (hazard

ratio 5,5, IC 5,1-6,0 95%) que la de las mujeres con síntomas gastrointestinales relacionados con

el cáncer. Las mujeres con cáncer de ovario que se presentan con síntomas gastrointestinales

fueron más propensas a tener la enfermedad en fases posteriores y más tiempo para las pruebas

de diagnóstico clave que aquellos con síntomas ginecológicos. Los médicos deben ser

conscientes de la posibilidad de resolver síntomas gastrointestinales los cuales son indicadores

de cáncer de ovario (m).

IV. REFERENCIAS.

a) Rusell K Portenoy, Alice B. Kornblith, George Wong, Vaia Vlamis, Jean McCarthy Lepore,

Diane B. Loseth, Thomas Hakes, Kathleen M. Foley and William J. Hoskins. Pain in Ovarian

Cancer Patients. Cancer. 1994, Volumen 74. No. 3. 907-915.

b) Gary D. Friedman, Jeffrey S. Skilling, Natalia V. Udaltsova, Lloyd H Smith. Early symtoms of

ovarian cancer: a case-control study without recall bias. Family practice 2005; 22: 548-553.

c) S.H. Olson, L. Mignone, C. Nakraseive, T.A. Caputo, R.R. Barakat, S. Harlap. Symptoms of

Ovarian Cancer. The American College of Obstetricians and Gynecologists.2001. Vol. 98, No 2.

PP (pendiente)

d) McCorkle Ruth, Pasacreta Jeannie, Siew Tzuh Tang. The silent killer, psychological issues in

ovarian cancer. Holistic nursing practice. November/December 2003.

e) Lloyd H. Smith, Cyllene R. Morris, Shagufta Yasmeen. Ovarian cancer: Can we make the

clinical diagnosis earlier?. Cancer 2005; 104: 1398-1407.

f) Lynn Rosenberg, Julie R. Palmer, R. Sowmya Rao. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. A case-

control study of analgesic use and ovarian cancer. American association for cancer research.

2000; 9: 933-937.

g) Rolnick J. Sharon, Jackson Jody, Winnie W. Nelson, Butany Amy, Lisa J. Herrinton. Pain

Management in the last six months of life among women who died of ovarian cancer. Journal of

pain and symptom management. 2007. Vol 33. No 1.

h) Chan Y.M, Ng T.Y., Peter W.H. Lee, Hextan Y.S. Ngan, L.C. Wong. Symptoms, coping

strategies, and timing of presentations in patients with newly diagnosed ovarian cancer.

Ginecologic Oncology. 2003; 90: 651-656.

i) De Oliveira Raquel, Dos Reis Marlene, Prado A. William. The effects of early or late neurolytic

sympathetic plexus block on the management of abdominal or pelvic cancer pain. Pain. 2004;

110: 400-408.

j) Tada Harue, Teramukai Satoshi, Fukushima Masanori, Sasaki Hiroshi. Risk factors for lower

limb lymphedema afer lymph node dissection in patients with ovarían and uterine carcinoma.

BMC Cancer. 2009; 9: 47-52.

k) Uno K, Homma S, Satoh T. Tissue factor expression as a possible determinant of

thromboembolism in a ovarian cancer. British Journal of Cancer. 2007; 96: 290-295.

l) Bezjak Andrea, Dongsheng Tu, Bacon Monica, Osoba David. Quality of life in ovarían cáncer

patients: Comparison of paclitaxel plus cisplatin, with cyclophosphamide plus cisplain in a

randomized study. J Clin Oncol 2004; 22: 4595-4603.

m) Blythe Ryerson A, Eheman Christie, Burton Joseph, McCall Nancy. Symptoms, Diagnoses, and

time to key diagnostic procedures among older U.S. women wih ovarian cancer. Obstet Gynecol

2007; 109: 1053-1061.

V. CONTRIBUCION DEL PROYECTO EN EL AVANCE DEL CONOCIMIENTO EN

SU PROPIA TEMATICA Y EN SU AREA DEL CONOCIMIENTO

La contribución principal del proyecto al contexto del conocimiento es la creación de

estrategias en el manejo del síndrome doloroso en el paciente con cáncer de ovario. Crear un

panorama general del tratamiento del paciente e investigar algún tipo de correlacion con la edad,

el tipo histológico, niveles de CA125, el estadio y el tipo de agentes quimioterapéuticos

aplicados. Este estudio nos ayudara en el abordaje inicial asi como consecutivo de los pacientes

que se refieran a la clínica del dolor de nuestra institución y por consecuente mejor manejo asi

como ahorro en tratamientos innecesarios en nuestros pacientes.

VI. OBJETIVOS

Objetivo general: Determinar cual es el síndrome doloroso mas frecuentemente encontrado en

la paciente con cáncer de ovario.

Objetivos particulares: a) Investigar la relación de las variables con el dolor.

b) Conocer el tratamiento mas adecuado para el manejo del dolor en estas pacientes.

VII. HIPÓTESIS

Al ser un estudio retrospectivo no aplica la creación de alguna hipótesis.

VIII. METAS POR AÑO

Año 1

IX. ESTRATEGIAS O METODOLOGÍAS DE LA INVESTIGACIÓN

IX.1 Diseño: Transversal, Retrospectivo, Descriptivo, Observacional.

IX.2 Pacientes y muestras:

Universo a estudiar: Pacientes que fueron referidas y evaludas en la clínica de dolor del

Instituto Nacional de Cancerologia en el periodo de enero de 2010 a mayo de 2013.

IX.2.1 Criterios de inclusión:

a) Pacientes referidas a clínica del dolor del Instituto Nacional de Cancerologia en el

periodo de enero 2010 a mayo.2013.

IX.2.2 Criterios de exclusión:

a) Pacientes con expediente incompleto.

b) Pacientes con presencia de doble primario.

c) Pacientes con tumor de Krukenberg.

IX.3 Métodos

IX.3.2 Recolección y análisis histopatológico de muestras de tumores.

No aplica.

IX.3.3 Análisis de datos

X. CONSIDERACIONES ÉTICAS

Describa de manera explícita las consideraciones éticas del estudio:

1. PROCESO DE OBTENCION DE MUESTRAS

No aplica.

2. PROCESO DE OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

No aplica.

3. ACUERDOS PARA INDEMNIZACIÓN A LOS PACIENTES PARTICIPANTES POR

DAÑOS POTENCIALES DERIVADOS DEL ESTUDIO

No aplica.

4. INGRESOS PARA INVESTIGADORES:

a) Los ingresos serán distribuidos de acuerdo con la normatividad

vigente en el Instituto.

b) No existen ingresos, es un protocolo de iniciativa de los investigadores

5. El estudio se conducirá de acuerdo con lo señalado en :

- Declaración de Helsinki

- Buenas Prácticas Clínicas

- Normas establecidas en la Ley General de Salud.

6. ANEXE LA CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

SI NO NO APLICA.

X

X

X

X

X. CURRICULA

XI. RESULTADOS

Se analizaron los expedientes de 73 pacientes en total que cumplieron los criterios de

admisión al estudio con una media de edad de 52 años, con una edad que variaba entre los 29 y

76 años.

Con respecto al estadio clínico que acudieron las pacientes a nuestro servicio fue:

Las pacientes con un estadio IV ocupo el 49%, en estadio III un 35%, en estadio II un 7%, en

estadio I un 5% y en un 4% los pacientes no se pudo valorar su estadio clinico todo esto

coincide por igual con el diagnostico en una etapa avanzada de la enfermedad.

49%

35%

7%

5% 4%

ETAPAS CLINICAS Etapa IV Etapa III Etapa II Etapa I No Valorable

El 74% de las pacientes referidas a la Clínica del Dolor ya habían iniciado esquema de

Quimioterapia siendo el mas frecuente la combinación de Carboplatino/Paclitaxel en un total de

45.2% de todo el universo de estudio.

El 54.8% habían sido sometidas a laparotomías, obteniendo citoreducción óptima en la

mayoría, al ser vistas por primera vez en el departamento de Clínica de Dolor.

El motivo de envío, conforme a la clasificación taxonómica de la IASP, fueron los siguientes:

Nociceptivo Visceral 49.3%

No Nociceptivo (Neuropático) 17.8%

Nociceptivo Somático 15.1%

Visceral-No Nociceptivo 6.8%

Visceral – Somático 5.5%

Somático – No nociceptivo. 5.5%

Nociceptivo visceral 49%

Neuropático 18%

Nociceptivo somático

15%

Visceral-Neuropático

7%

Visceral-Somático 7%

Somático-Neuropático

6%

TAXONOMIA

Con respecto a las causas de dolor en las pacientes enviadas a la Clínica del dolor el resultado

fue:

Actividad Tumoral 43.8%

Quimioterapia 12.3%

Ascitis 12.3%

Trombosis Venosa Profunda 6.8%

Quimioterapia-Radioterapia 4.1%

Osteoartrosis Degenerativa 4.1%

Lumbalgia no especifica 4.1%

Neuralgia Posherpética 2.7%

Constipación 2.7%

Dolor Postquirurgico 2.7%

Extracción dental 1.4%

Gonalgia bilateral. 1.4%

43.80%

12.30% 12.30%

6.80% 4.10% 4.10% 4.10% 2.70% 2.70% 2.70% 1.40% 1.40%

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%

40.00%

45.00%

50.00%

CAUSAS DE DOLOR

En lo que respecta a la intensidad del dolor, las pacientes fueron enviadas a la Clínica del dolor

con un EVA promedio de 6/10. Variando lo anterior con un EVA mínimo 2/10 y un máximo de

10/10. Con una moda de 8/10.

El tratamiento analgésico de inicio indicado en la clínica de dolor fue:

Opioide menor 27.4%

Opioide menor + Neuromodulador 21.9%

Opioide mayor 17.8%

Opiode débil + Paraaminofenol 13.7%

Opioide mayor + Paraaminofenol 6.8%

Opioide débil + Paraaminofenol + Neuromodulador 4.1%

AINE 1.4%

Para-aminofenol 1.4%

Opioide mayor + Neuromodulador 1.4%

Neuromodulador 1.4%

Opioide débil + AINE 1.4%

Opioide mayor + Paraaminofenol + Neuromodulador 1.4%

En relación a la respuesta analgésica, posterior al tratamiento instaurado en el servicio,

en la segunda visita a la Clínica del Dolor, las pacientes presentaron una mejoría notable del

dolor. Presentando un EVA máximo de 8 y un EVA basal de 3.4/10.

Con respecto al uso de analgésicos opioides, se realizo la rotación equianalgesica a

Morfina VO (según la Guia Clinica de uso seguro de opioides de la Junta de Andalucia) en los

casos de los pacientes en los que se utilizo algún tipo de opioide, dando como resultado una

dosis diaria de Morfina VO de 37.9 mg/día con un mínimo de 9 mg/día y un máximo de 60

mg/día.

En la cita subsecuente, las pacientes que continuaron con esquema analgésico de

opioide, utilizaron una dosis equivalente diaria de morfina promedio de 32.5 mg/día (+/- 28

mg).

27.40%

21.90%

17.80%

13.70%

6.80%

4.10%

1.40% 1.40% 1.40% 1.40% 1.40% 1.40%

TRATAMIENTO INICIAL

CONCLUSION

En este estudio encontramos comparado con el estudio de Portenoy, donde el 82% se

encontraban en etapas clínicas III y IV, en México se encontró que el 84% de las pacientes con

Cáncer de Ovario en nuestro departamento se encontraban en las etapas antes mencionadas.

Se propone un nuevo algoritmo para envio al Servicio de Clinica de dolor, con base a

la intensidad ya que se puede mejorar el control del dolor, como observamos en las citas

subsecuentes

La gran mayoría de nuestros pacientes presentaban una etapa avanzada de la

enfermedad, lo que concuerda con los hallazgos internacionales de la problemática del Cáncer

de Ovario encontrándose en la mayor parte de las ocasiones en estadios avanzados de la

enfermedad esto repercute directamente en el manejo del dolor.

En la taxonomía del dolor se encuentra una mayor prevalencia de hasta casi la mitad de

nuestros pacientes con presencia de dolor visceral esto en gran parte a tumoraciones refractarias

a tratamiento lo que podría hacernos intervenir a nuestros pacientes con procedimientos

invasivos del dolor por medio del simpático. Otra situación que nos llama la atención es la gran

presencia de dolor por la presencia de ascitis, la cual es muy frecuente en este tipo de patología

por lo que ante dolores refractarios podrían ayudar estudios de imagen enfocados en la búsqueda

de tal situacion.

Nuestro estudio demuestra una incidencia de Dolor Neuropático en nuestras pacientes

del 18% lo que concuerda con el estudio del European Journal of Cáncer sobre Dolor

Neuropático en el paciente oncológico con un prevalencia de 15 a 20%.

Los tratamientos farmacológicos empleados en nuestros pacientes repercutieron de

una manera positiva en el curso del manejo del dolor disminuyendo alrededor de 4.6 puntos en

la Escala de Dolor en la segunda cita con respecto al momento del envio a la clínica.

Nuestro estudio demuestra que las pacientes necesitan ser enviadas de una manera más

oportuna a nuestro departamento para un mejor manejo del dolor asi como probabilidad de

manejo intervencionista del sistema simpático, lo cual podría mejorar las condiciones de dolor

de nuestros pacientes.