Dirección Provincial del Ambiente Pichincha, Luis Cordero 752 y Av. 6 de Diciembre, Edificio Canopus Plaza, 3er Piso, Teléfonos (593-2) 2563542 2563544 2565741 Quito - Ecuador

FORMULARIO PARA RECEPCIÓN DE DENUNCIAS DIRECCIÓN PROVINCIAL PICHINCHA (DPP)

1. Identificación del problema objeto de denuncia:

Código: DPP-UCA

2. Identificación del denunciante Nombre: Nº C.I.:

Teléfono/ fax: E-Mail:

Dirección:

Forma de contacto:

3. Localización del lugar

Provincia: Breve descripción del sitio afectado:

Cantón:

Parroquia: Sector: Localidad:

4. Identificación del posible causante del problema

Nombre:

Dirección: Teléfono/ fax:

Tiempo probable de existencia del problema:

5. Descripción detallada del problema objeto de la denuncia

Dirección Provincial del Ambiente Pichincha, Luis Cordero 752 y Av. 6 de Diciembre, Edificio Canopus Plaza, 3er Piso, Teléfonos (593-2) 2563542 2563544 2565741 Quito - Ecuador

6. Posibles actividades o eventos que causan la contaminación

7. Recursos naturales que está afectando

Recurso Descripción

Agua ( )

Aire ( )

Suelo ( )

Flora y/o Fauna

( )

8. Sector afectado:

Agua de consumo humano y riego Industria y comercio Agricultura y ganadería Minería Bienestar social y colectivo Pesca Áreas Naturales y B. Protectores Salud Educación Saneamiento ambiental Electrificación Turismo Hidrocarburos Vialidad y transporte Comunidad Otro:

9. Instituciones a las que se ha enviado la denuncia

Institución Fecha Respuesta

_______________________ ___________________ ____________________ Nombre Firma Fecha