7/25/2019 Formato Solicitud de Permiso de Trabajo Sst Instalacion de Freno de Piso

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FORMATOCdigo:FOR.003Versin del documento:02Fecha aprobacin:30.12.15Pgina: 1 de 2Elaborado por:CoordinadorSST

SOLICITUD DE PERMISO DETRABAJO EN SEGURIDAD,

SALUD EN EL TRABAJO(SST)

LA VERSIN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTOCUANDO LLEVE EL SELLO ORIGINAL COLOR ROJO DE "COPIA CONTROLADA"

Nombre del trabajo Instalacin de freno de piso

Lista de actividades que involucra la actividad del trabajo (debe especificar)Corte de piso e instalacin

de freno de piso

Local donde se desarrollar la actividad MSO

Luar ! rea e"acta donde reali#aran las actividades del trabajo comedor

$ec%a de inicio & t'rmino !*!+,* %asta termino

-orario de trabajo (inicio & fin). /. 0m %asta termino

Nombre de la contratista directa.1ebe#a representaciones

2I3L

Nombre de las subcontratas involucradas (de ser el caso). 44444444444444444

Nombre & 0pellido ! N5 telefnico6 del responsable de la contratista directa quien tendr laresponsabilidad de aseurar que sus trabajadores & contratistas cumplan los lineamientosde SS7 establecidos por 2N72L & las normativas vientes8

Martin 7omasto

Nombre & 0pellido ! N5 telefnico6 del Supervisor del trabajo (asistencia obliatoria en sitiolo que dure el trabajo9 de reali#ar trabajos de alto rieso)9 quien tendr la responsabilidad desupervisar las actividades & cumplir los lineamentos de SS7 establecidos por 2N72L & lasnormativas vientes8

44444444444444444444444444

Nombre & 0pellido ! caro6 del responsable por parte de 2N72L9 quien tendr laresponsabilidad de e"iir el cumplimiento de lo dispuesto en materia de SS79 establecidospor 2N72L & las normativas vientes8

:ictor ;atricio

Lista de %erramientas & equipos a requerir para ejecutar el trabajo.Llaves9 alicates9 cadenas9

trapo industrial9%erramientas el'ctricas9 etc

7ipo de documento &!o permiso espec

7/25/2019 Formato Solicitud de Permiso de Trabajo Sst Instalacion de Freno de Piso

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FORMATOCdigo:FOR.003Versin del documento:02Fecha aprobacin:30.12.15Pgina: 2 de 2Elaborado por:CoordinadorSST

SOLICITUD DE PERMISO DETRABAJO EN SEGURIDAD,

SALUD EN EL TRABAJO(SST)

LA VERSIN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTOCUANDO LLEVE EL SELLO ORIGINAL COLOR ROJO DE "COPIA CONTROLADA"

Revisado por: Jefe de Prevencin de SST Aproado por: !eren"e de Se#$ridad