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FORMATON 1

DECLARACION JURADA DE DATOS

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional deAdministracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las

verificaciones correspondientes as! como solicitar la acreditacin de la misma. "n caso de detectarse #ue se ha omitido,ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas #ue correspondan .

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

EDAD ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AO

SEXO DOCUMENTOSF M TIPO DOC N DOCUMENTO N RUC N BREVETE

DNIPASAPORTE

PARTIDA NACTELFONOS / CORREO ELECTRONICO

CODIGO LARGADISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

TELFONO EN CASO DE EMERGENCIACODIGO LARGA

DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR

DOMICILIO RENIEC (*)

TIPO DEVIA (**)

NOMBRE DE VIA N DE VIADEPARTAMENTO

INTERIOR

MANANA LOTE !M BLOC! ETAPA

TIPO DE ONA(**)

NOMBRE DEONA

REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DOMICILIO ACTUAL (C"#$%' $ %$+%#+" ' RENIEC)

NOMBRE DE VIA N DE VIADEPARTAMENTO

INTERIOR

MANANA LOTE !M BLOC! ETAPA

C,%&" - P"$"T%0" 0"$"

DL 1057 CAS

DL 728

LEY 28518 MF

OTROS (Detalle)

N"2 -P"$"

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TIPO DE ONANOMBRE DE

ONAREFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

*) $3 +"'' 0" ESSALUD ' 4%# '$%'- - C#+" A$%$+#%'- (**) V +'2-' $&5# '#6" '78#+"9. FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialia ! el "i#el aca$%ic& %'i%& *e +a!a &,te"i&)

TIPOFORMACION

NIVEL ACADMICO ALCANADO(***)

CICLO AO DE TERMINOESPECIALIDAD O

PROG. ACADMICOCENTRO DEESTUDIOS

UNIVERSITARIA

TECNICA

SECUNDARIA

MRITO OBTENIDO

NIVEL ACADMICO ALCANADO TERCIO SUPERIOR :UINTO SUPERIOR OTROS (+'--)

UNIVERSITARIA

TECNICA

INFORMACI;N RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURACONDICI;N

A LA FECHA (1)

(1) -a,ilita& & .& -a,ilita&

ESTUDIOS DE POST GRADO (M'$+

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***) V +'2-' $&5# '#6" '78#+"

. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS De ac*e/& a l&s /e*isit&s seala&s e" la c&"#&cat&/ia

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANADO

1.

2

. IDIOMAS De ac*e/& a l&s /e*isit&s seala&s e" la c&"#&cat&/ia (%a/*e c&" *" aspa el "i#el %'i%& alca"3a&)

IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVANADO

1.

2

. EXPERIENCIA LABORALDe ac*e/& a l&s /e*isit&s seala&s e" la c&"#&cat&/ia

NOMBRE DE LA ENTIDAD

'

C'&"T%0" $%%"$

F8#%"#$ I#%%" ($ '") / /

F%# ($ '") / /M"'-%' "#+'+'%,#

M"+%" R+%"R8#'%,# "R+%28%,# S/.

N"2 '&" - J4 T-4"#" O4%%#'

NOMBRE DE LA ENTIDAD

'

C'&"T%0" $%%"$

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M"+%" R+%"R8#'%,# "R+%28%,# S/.

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De /e*e/i/ %a!&/ espaci& e,e/' c&"si4"a/ la i"&/%aci6" e" *"a +&a aici&"al

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DE SU EXPERIENCIA LABORAL= SEALE BREVEMENTE

:8 48 -" 8 3$ - '&',K

:8 48 -" 8 #"$ - '&',K

I#%8 8 0"+"$ %0-#+, 83- 48 $8 "- " '0"+ '- %$"K

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

DATOS ADICIONALES

H' +'2'7'" '#+%"#+ # SUNATK S9 ( ) Especii*e '/ea .O ( )

C*'l *e el %&ti#& e s* es#i"c*laci6" la,&/al:

H' --'" # '-&8#' "0"+8#%' '-&5# C8$" C'0'%+'%,# 2%#'" 0" SUNATK S9 ( ) Especii*e c*'l .O ( )

H' 0'+%%0'" '#+%"#+ # '-&8#' "'-%' 4"'+%'K ( ) ;/&4/a%a e ;/'cticas ;/e< ;/&esi&"ales

( ) ;/&4/a%a e ;/'cticas ;/&esi&"ales ( ) ;/&4/a%a e Capacitaci6" La,&/al =*#e"il

Especii*e e"tia ese >> +asta >>

C*'l *e el %&ti#& e te/%i"& e c&"#e"i&:

T%# 4'%-%'$ %+"$ #+" - @ G'" C"#$'#&8%#%' 9 A4%#%' +'2'7'#" #SUNATK ( ) .O ( ) S9

De se/ ai/%ati#&? seale "&%,/e ! pa/e"tesc&@

BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

@ C6"!*4e & C&"#i#ie"te> ;a/e Ma/e> -i&s> -e/%a"&s> .iet&s> A,*el&s> T&s -"&s e ;a/es> S&,/i"&s -i&s e -"&s>;/i%&s -e/%a"&s> ;a/ast/& Ma/ast/a> -iast/&s> S*e4/&s> Ye/"&s .*e/as> -e/%a"ast/&s> C*a&s

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T%# %$0"#%2%-%' %#%'+'K ( ) .O ( ) S9

H +"'" "#"%%#+" 8= $ $-%"#'"= '- "#+" $8$%2% "#+'+" #" 2" +#

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Anexo de TablasTipo de Va

N DESCRIPCIN N DESCRIPCIN01 AVENIDA 13 TROCHA02 JIRN 14 CAMINO RURAL03 CALLE 15 BAJADA04 PASAJE 16 GALERIA05 ALAMEDA 17 PROLONGACIN06 MALECN 18 PASEO07 OVALO 19 PLAUELA08 PAR!UE 20 PORTAL09 PLAA 21 CAMINO A"IRMADO10 CARRETERA 22 TROCHA CARROABLE

99 OTROS

Tipo Zona

N DESCRIPCIN

01 URB# URBANIACIN

02 P#J# PUEBLO JOVEN03 U#V# UNIDAD VECINAL04 C#H# CONJUNTO HABITACIONAL05 A#H# ASENTAMIENTO HUMANO06 COO# COOPERATIVA07 RES# RESIDENCIAL08 #I# ONA INDUSTRIAL09 GRU# GRUPO10 CAS# CASER$O11 "ND# "UNDO99 OTROS

Nivel Educativo

N DESCRIPCIN

01 SIN EDUCACIN "ORMAL02 EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA03 EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA04 EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA05 EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA06 EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA07 EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA08 EDUCACIN T%CNICA INCOMPLETA09 EDUCACIN T%CNICA COMPLETA

10 EDUCACIN SUPERIOR &INSTITUTO SUPERIOR' ETC( INCOMPLETA11 EDUCACIN SUPERIOR &INSTITUTO SUPERIOR' ETC( COMPLETA12 EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA13 EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA14 GRADO DE BACHILLER15 TITULADO16 ESTUDIOS DE MAESTR$A INCOMPLETA17 ESTUDIOS DE MAESTR$A COMPLETA18 GRADO DE MAESTR$A19 ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO20 ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO21 GRADO DE DOCTOR

C,%&" - P"$"T%0" 0"$"

DL 1057 CAS

DL 728

LEY 28518 MF

OTROS (Detalle)

N"2 -P"$"

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FORMATON 2

DECLARACION JURADA DE DATOSCIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD

DECLARACI;N JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD PUBLICA(ACTUALIZADA)

(Le! . 27 Le! el ;/&cei%ie"t& A%i"ist/ati#& e"e/al)

Y&?

9e"tiica&(a) c&" D.9 .

E" &,se/#a"cia a l& esta,leci& e" la Res&l*ci6" e C&"t/al&/a .& 0120

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FORMATON @

DECLARACI;N JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO NI PROHIBICI;NPARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO

L 91 D.S. N 919PCM (DL 9)D+" L&%$-'+%" N 1 $8 R&-'#+" D+" S80" N 9PCM (CAS)

Y&?

9e"tiica&(a) c&" D.9 .&

Ma/*e c&" *"a (X)e" la &pci6" e SI& NO? se4G" c&//esp&"a

DECLARO BAJO JURAMENTO

D$%0%,# SI NOEsta/ i"+a,ilita& a%i"ist/ati#a "i *icial%e"te pa/a c&"t/ata/ c&" el Esta&

Te"e/ i"+a,ilitaci6" #i4e"te pa/a p/esta/ se/#ici&s al Esta& c&"&/%e al /e4ist/&"aci&"al e estit*ci6" ! espi&

;e/ci,i/ si%*lt'"ea%e"te /e%*"e/aci6" ! pe"si6"? * +&"&/a/i&s p&/ c&"cept& el&caci6" e se/#ici&s? ases&/as & c&"s*lt&/as? & c*al*ie/ &t/a &,le pe/cepci6" &i"4/es&s el Esta&? sal#& p&/ el ee/cici& e la acti#ia &ce"te ! la pe/cepci6"

e ietas p&/ pa/ticipaci6" e" *"& (1) e l&s i/ect&/i&s e e"tiaes & e%p/esaspG,licas? & p&/ se/ %ie%,/& G"ica%e"te e *" 6/4a"& c&le4ia&

Te"e/ 4/a& e pa/e"tesc& +asta el 4/a& e c&"sa"4*i"ia & 2 e ai"ia !p&/ /a36" e %at/i%&"i& & p&/ *"i6" e +ec+&? c&" l&s *"ci&"a/i&s e i/ecci6"!>& pe/s&"al e c&"ia"3a e la S*pe/i"te"e"cia .aci&"al e A%i"ist/aci6"T/i,*ta/ia *e 4&3a" e la ac*lta e "&%,/a%ie"t& ! c&"t/ataci6" e pe/s&"al &te"4a i"e/e"cia i/ecta & i"i/ecta e" el p/&ces& e selecci6"

S6l& pa/a C&"t/at&s A%i"ist/ati#&s e Se/#ici&s (CAS)

D$%0%,# SI NOTe"e/ i%pei%e"t& pa/a se/ p&st&/ & c&"t/atista el Esta&? e ac*e/& a lasisp&sici&"es le4ales ! /e4la%e"ta/ias s&,/e la %ate/ia

Decla/& c&"&ce/ *e? e" cas& e alsea e l&s a"tes ecla/a&? %e s&%et& a las /esp&"sa,iliaesa%i"ist/ati#as? ci#iles !>& pe"ales p/e#istas e" la "&/%ati#ia #i4e"teAsi%is%&? e" cas& e #a/ia/ & %&iica/se la i"&/%aci6" ecla/aa? %e c&%p/&%et& a i"&/%a/ p&/esc/it& a la Oici"a e 9"&/%aci6" e ;e/s&"al e la 9"te"e"cia .aci&"al e Rec*/s&s -*%a"&s?a*"ta"& la &c*%e"taci6" s*ste"tat&/ia

Ci*aBBBBBBBBBB e e 20BB

F9RMA DEL DECLARA.TE D.9

C,%&" - 0"$"T%0" 0"$"

DL 1057 CAS

DL 728

LEY 28518 MF .& aplica

OTROS (Detalle)

N"2 -P"$"