CERTIFICACIÓN PROFESIONAL

SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN

SEÑOR PRESIDENTE DE LA JUNTA DE DECANOS DE COLEGIOS DE CONTADORES PÚBLICOS DEL PERÚ:

, Contador Público Colegiado inscrito en el

Colegio de Contadores Públicos de Pasco con Matrícula N° , de

nacionalidad , identificado con DNI / CE N° ,

con RUC N° y con domicilio en

distrito de , provincia de ,

Región (Departamento) a usted atentamente digo:

Que, de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento de Certificación y Recertificación Profesional del Contador Público Colegiado, solicito a usted se sirva dar trámite a mi solicitud, para cuyo efecto cumplo con presentar los documentos siguientes:

1. Solicitud de certificación 2. Ficha de datos generales 3. 01 fotografía a color de frente tamaño pasaporte 4. Constancia de fecha de colegiación y de la condición hábil.5. Declaración jurada de no tener impedimento legal ni administrativo institucional para el

ejercicio de la profesión. 6. Copia del Certificado de la conferencia sobre el Código de Ética Profesional. 7. Copia del Certificado de asistencia al Forum o Conferencia sobre “Certificación y

Recertificación Profesional”. 8. Comprobante de pago por derecho de Certificación S/. 200.00 emitida por la Junta de

Decanos de Colegios de Contadores Públicos del Perú. (Efectivo que se paga en el colegio)

9. Examen Único de Competencias Profesionales aprobado.

Índice Derecho

Pasco de de 20

Contador Público Colegiado

Matricula Nº

CERTIFICACIÓN PROFESIONAL

DECLARACIÓN JURADA

, identificado con DNI / CE Nº

debidamente inscrito en el registro de Miembros de la Orden del Colegio de

Contadores Públicos de Pasco con Matrícula Nº y en

calidad de miembro hábil, DECLARO BAJO JURAMENTO, no tener

impedimento legal ni administrativo alguno para el ejercicio de la profesión de

Contador Público Colegiado.

CPC

Matricula Nº

Pasco de del 20

Índice Derecho

JUNTA DE DECANOS DE COLEGIOS DE CONTADORES PÚBLICOS DEL PERÚ

COLEGIO DE CONTADORES PÚBLICOS DE PASCO

FICHA DE DATOS GENERALES PARA LA CERTIFICACIÓN PROFESIONAL

Nº MATRICULA:

I. DATOS PERSONALES :

Apellidos Paterno Apellido Materno Nombres

Dirección Actual:

Distrito Provincia Departamento

Teléfono Celular Estado Civil (S) (C) : (V) (D)

E-mail:

Fecha de Nacimiento: D.N.I. / C.E: RUC:

Numero de Hijos:

Nombre de sus Hijos Fecha de Nacimiento Edad

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

Nombre y Apellido del Cónyuge: Vive Si No

Nombre y Apellido del Padre: Vive Si No

Nombre y Apellido de la Madre: Vive Si No

II. DATOS ACADÉMICOS

Titulo Profesional:

Universidad.

Estudios de Postgrado (Marcar con una aspa lo que corresponda)

Grado/Titulo Estudios Culminados Estudiando ActualmenteMaestría:

Doctorado:

Post-doctorado:

Postgrado Especialidad Universidad Año de Culminación

Maestría

Doctorado

PostDoctorado

Estudios de Especialización (cinco últimos; mayores a 40 horas académicas)

Especialidad Centro de Estudios Año

Denominación

Congresos Nacionales e Internacionales Institución Organizadora Lugar y Año

Convenciones

Cursos

Seminarios

Forums

Otros Eventos

Otro(s) título(s) profesional(s):

1. Universidad:

2. Universidad:

3. Universidad:

Otro(s) Estudio (s) de especialización (es):

III.- DATOS INSTITUCIONALES Y CARGOS OCUPADOS EN EL COLEGIO DE CONTADORES PÚBLICOS DE PASCO

Fecha de Colegiatura:

Miembro Consejo Directivo de JDCCPP: Periodo:

Miembro Consejo Directivo ( ) Cargo: Periodo:

Consejo Consultivo ( ) Cargo: Periodo:

Tribunal de Honor ( ) Cargo: Periodo:

Comité de Ética ( ) Cargo: Periodo:

Comité Electoral ( ) Cargo: Periodo:

Cargo en Equipo o comité Funcional ( ) Cargo: Periodo:

Otros órganos institucionales ( )

Cargo: Periodo:

Cargo: Periodo:

Cargo: Periodo:

IV.- DATOS LABORALES

Condición Laboral (Indicar última actividad)

Dependiente ( ) Independiente ( )

Cesante / Jubilado ( ) Desempleado ( )

Desde: hasta:

Dirección:

Teléfono: E-mail:

Sector de Actividad:

Público Privado Mixto

Sector Económico:

Minero Hidrocarburos Educación

Industrial Construcción Agrícola

Pesquera Administración Pública Servicio

Otro

Actividades Afines:

Empresario : Desde: hasta:

Director : Desde: hasta:

Cargo Ocupado (cinco últimos)

Gerente: Desde: hasta:

Contador: Desde: hasta:

Auditor : Desde: hasta:

Otro:

Desde: hasta:

Desde: hasta:

Declaro bajo juramento que la información contenida en la presente Ficha de Datos Generales es verdadera.

Pasco de de 20

Nota: Todas las hojas deben ser firmadas por el solicitante.

Firma Índice Derecho

Cesante / Jubilado ( ) Desempleado ( )

Desde: hasta:

Dirección:

Teléfono: E-mail:

Sector de Actividad:

Público Privado Mixto

Sector Económico:

Minero Hidrocarburos Educación

Industrial Construcción Agrícola

Pesquera Administración Pública Servicio

Otro

Actividades Afines:

Empresario : Desde: hasta:

Director : Desde: hasta:

Cargo Ocupado (cinco últimos)

Gerente: Desde: hasta:

Contador: Desde: hasta:

Auditor : Desde: hasta:

Otro:

Desde: hasta:

Desde: hasta:

Declaro bajo juramento que la información contenida en la presente Ficha de Datos Generales es verdadera.

Pasco de de 20

Nota: Todas las hojas deben ser firmadas por el solicitante.

Firma Índice Derecho