Administracin General de Evaluacin Administracin Central de Evaluacin de la Confiabilidad

DATOS GENERALES DEL ASPIRANTE

Localidad_______________________ Fecha ________________

NUESTRA INSTITUCIN BASA SU PRESTIGIO EN LOS PRINCIPIOS DE HONESTIDAD Y HONRADEZ, POR LO QUE CUALQUIER DATO MAL PROPORCIONADO PODR SER MOTIVO DE CANCELACIN DE ESTE PROCESO. ES NUESTRA NORMA VERIFICAR DOCUMENTACIN Y EMPLEOS ANTERIORES POR LO QUE LE ROGAMOS PROPORCIONE SUS DATOS EN FORMA CLARA, PRECISA Y COMPLETA.EL HECHO DE QUE LA INSTITUCIN RECIBA ESTE FORMATO NO SIGNIFICA COMPROMISO ALGUNO.EN CASO DE TENER ALGUNA DUDA SOBRE EL LLENADO DE LA PRESENTE, FAVOR DE PREGUNTAR A NUESTRO PERSONAL.

FOTORFC: __________________________ CURP:___________________________________NOMBRE: ___________________________________________________ _____Apellido paternoApellido MaternoNombre (s) Edad

DIRECCIN:______________________________________________________________Calle, avenida o manzana Nmero exterior / interior

__________________________________________________________________________________ColoniaDelegacin o municipioCiudad

_____________________________________________________________________________________________________Estado Cdigo postal Nmero telefnico Correo electrnico

NIVEL MXIMO DE ESTUDIOS:

NOMBRE DE LA PROFESIN:

NOMBRE DE LA INSTITUCIN:

PERIODO (aos)De a TIENE TTULO? SI (|_|) NO (|_|)CDULA PROFESIONAL

DATOS PERSONALES

ESTADO CIVIL: DEPENDIENTES ECONMICOS: NMERO DE HIJOS: LA CASA DONDE VIVE ES:VIVE CON: Sus padres (|_|) Esposo(a) (|_|) Familiares (|_|) Amigos (as) (|_|) Solo(a) (|_|) Otros (|_|)

DATOS DEL PUESTO

NOMBRE DEL PUESTO AL QUE ASPIRA:

NOMBRE DE LA PERSONA QUE SOLICIT LA EVALUACIN:

EL PUESTO ES DE: Base (|_|) Confianza Operativo (|_|) Honorarios Operativo (|_|) Confianza Mando Medio (|_|) Honorarios Mando Medio (|_|)

CONSTITUCIN FAMILIAR

NOMBREEDADDOMICILIOOCUPACINEDO. CIVIL

PADRE

MADRE

HERMANOS

ESPOSO (A)

HIJOS

EXPERIENCIA LABORALNombre del puesto que actualmente ocupa:

Empleo actualEmpleo anteriorEmpleo anterior

Nombre de la empresa

Giro de la empresa

Domicilio

AoDe a De a De a

Nombre del Puesto Inicial Final

Sueldo Mensual Neto Inicial Final

Principales actividades desarrolladas

Motivos de separacin

HBITOS 1. Ocasionalmente ingiere o ha ingerido alguna bebida alcohlica? Si ( ) No ( )2. Con qu frecuencia? ____________________________ En qu cantidad? __________________________3. En alguna etapa de su vida ha probado o ingerido algn tipo de droga? Si ( ) No ( )Especifique _________________________________________________________________________________4. Practica alguna actividad fsica y/o deportiva? Si ( ) No ( )Cul y con qu frecuencia? ___________________________________________________________________5. En qu emplea su tiempo libre? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. Qu actividades realiza para divertirse? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SALUD1. En este momento de su vida, padece alguna enfermedad? Si ( ) No ( )Especifique ________________________________________________________________________________2. Quin o qu institucin le diagnostic dicha enfermedad? ______________________________________3. En este momento se encuentra bajo un proceso de diagnstico de alguna enfermedad? Si ( ) No ( )Explique _________________________________________________________________________________4. En los ltimos doce meses, ha estado o est bajo algn tratamiento mdico, farmacolgico, de medicina alternativa u otro? Especifique _______________________________________________________________5. Padece alguna dificultad ocular, auditiva o motora? Describa ____________________________________6. En alguna etapa de su vida ha tenido que ser hospitalizado? Si ( ) No ( )Cul fue el motivo? _______________________________________________________________________Actualmente, existen secuelas de esa hospitalizacin? __________________________________________7. Qu accidentes ha sufrido a lo largo de su vida y hace cunto tiempo? ___________________________________________________________________________________________________________________8. Tiene o ha tenido dificultades para conciliar el sueo? Describa __________________________________________________________________________________________________________________________Su sueo es reparador y amanece descansado? ________________________________________________

9. En su experiencia de vida, en qu momento ha experimentado mayor

Enojo?

Tristeza?

Miedo?

Alegra?

Ansiedad?

10. En alguna etapa de su vida ha recibido apoyo psicolgico? Si ( ) No ( ) Especifique ______________________________________________________________________________11. En alguna etapa de su vida ha recibido apoyo psiquitrico? Si ( ) No ( )Especifique

12. En alguna etapa de su vida ha asistido a grupos de autoayuda? Si ( ) No ( )Explique _________________________________________________________________________________

13. Cmo se siente actualmente? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________14. Tiene familiares con antecedentes de enfermedades fsicas crnicas (diabetes, hipertensin, cncer, etc.)? Si ( ) No ( ) Cules?________________________________________________________________________________15. Tiene familiares con algn padecimiento psiquitrico o psicolgico? Si ( ) No ( )Especifique ______________________________________________________________________________16.- Cul es la situacin ms difcil, que como familia, ha tenido que enfrentar? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________17.- Hubo algn cambio en la dinmica familiar a raz de este evento? Explique _______________________________________________________________________________________________________________

DATOS COMPLEMENTARIOS (LLENAR SOLO EN CASO DE PORTACIN DE ARMA)1. Alguna vez ha portado o porta algn tipo de arma? Si ( ) No ( )Explique ___________________________________________________________________________________2. Alguna vez ha utilizado algn tipo de arma? Si ( ) No ( ) Especifique _________________________________________________________________________________3. Qu representa para usted un arma? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. Por qu razones cree que se deba usar un arma? __________________________________________________________________________________________________________________________________________5. Est dispuesto (a) a portar un arma? Si ( ) No ( )

Declaro que he proporcionado datos personales verdicos y exactos, y que no he ocultado ningn hecho o circunstancia que afecte desfavorablemente esta informacin.

__________________________________________ NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

"La informacin que se consigna en el presente documento, tiene el carcter de CONFIDENCIAL de conformidad con los artculos 18, fracciones I y II y 19 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental y 37 de su Reglamento.