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SOLICITUD DE ADHESIÓN
SEÑOR PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN DE EGRESADOS Y EX-ALUMNOS DEL COLEGIO EXPERIMENTAL JUAN PÍO MONTUFAR
Yo, …………………………………………………………………………………………………, (Apellidos y Nombres completos)
portador de la cedula de ciudadanía No libre y voluntariamente SOLICITO ser considerado como miembro de la Asociación por usted presidida; y, en caso de ser aceptado, me comprometo a cumplir con todas mis obligaciones contempladas en el Estatuto de la misma.
Fecha: ………………………………………..
……………………………………………………….. FIRMA EGRESADO ( ) EX – ALUMNO ( )
DATOS PERSONALES
FECHA DE NACIMIENTO: …………………………………………………….
AÑO EGRESÓ (O ÚLTIMO AÑO EN EL COLEGIO): ……………………… ESPECIALIDAD BACHILLERATO: …………………………………………..
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: ………………………………………………….
(CALLE No / INTERSECCIÓN CON / BARRIO O SECTOR)
………………………………………………….………………………………………………………….... (PARROQUIA / CANTÓN / PROVINCIA)
TELÉFONO CONVENCIONAL: …………………………………… CELULAR: …………............... CORREO ELECTRÓNICO: ……………………………………………………………………………... PROFESIÓN: ……………………………………………………………………………………………… DIRECCIÓN LUGAR DE TRABAJO: ………………………………………………………………….. …………………...…………………………………………………………………………………………..
(PARROQUIA / CANTÓN / PROVINCIA)
(SEÑOR EGRESADO NO LLENE NADA A PARTIR DE AQUÍ)
REGISTRADO EN LA ASOCIACIÓN CON EL NÚMERO: …………………………………………………….. PREVIA RESOLUCIÓN TOMADA EN SESIÓN DEL DÍA:………………………………................................ FIRMAS: ………………………………………………… ..………………………………................................. OBSERVACIONES: …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………….
ASOCIACIÓN DE EGRESADOS Y EX - ALUMNOS
COLEGIO EXPERIMENTAL “JUAN PÍO MONTÚFAR”
QUITO – ECUADOR