FORMULARIO DE INSCRIPCIN

PG. 1 -

Este formulario y la inscripcin al programa son completamente gratis

Este concurso es para grupos de dos personas. Cada uno debe diligenciar el formulario de forma individual

Nombres:

Apellidos:

Sexo:

Edad:

Masculino

(slo pueden participar los mayores de 18 aos)

Estado civil:

Lugar de nacimiento:

Telfono Celular:

Telfono Fijo:

Correo electrnico:

Cdula: De:

Femenino

PARTICIPANTE 1:

FOTO

FORMULARIO DE INSCRIPCIN

INFORMACIN PERSONAL: INFORMACIN DE VIAJE:

Tiene hijos?

Cuntos?

Religin:

Si No

PG. 2 -

Sufre de alguna enfermedad?

Cul?

Si No

Cul?

Si No

Cul?

Si No

Toma actualmente algn medicamento?

Tiene alguna alergia?

Tiene pasaporte vigente?

Qu paises ha visitado?

Si

Qu idiomas habla?

No

Si fuera elegido para participar podra viajar maana mismo?

Si No

Si tuviera que visitar cuatro paises de Asia en un mes, cul sera su presupuesto?

USD $0-9 USD $100-499

USD $10-99

USD $1000-10000

USD $500 -999

FORMULARIO DE INSCRIPCIN

INFORMACIN PERSONAL: INFORMACIN DE VIAJE:

Describa a su compaero/a en una sola frase

Al suscribir el presente formulario de inscripcin manifiesto y declaro lo siguiente: El diligenciamiento de este formulario no obliga a Caracol Televisin S.A a escogerme como participante de "Asia Express" , ni me otorga derecho alguno a pasar a las siguientes etapas de seleccin.- Que concedo a Caracol Televisin S.A., sin ninguna restriccin de tiempo ni de territorio, el derecho a fijar y explotar en cualquier medio conocido o por conocer mi imagen, mi voz, mis declaraciones y en general, todos los actos u omisiones relacionados con mi participacin en el proceso de seleccin del concurso "Asia Express" . Participar en este proceso de seleccin implica la aceptacin incondicional de todas sus etapas y reglas, incluidos viajes y exmenes.- Declaro conocer y aceptar que la condicin de participante en el programa "Asia Express" , solo se adquiere despus de suscribir un convenio con Caracol Televisin S.A. en el que se describan las caractersticas bsicas del programa, as como la totalidad de los derechos y obligaciones del participante y de Caracol Televisin S.A.- Con el diligenciamiento del presente formulario me comprometo a informar y dar detalles a Caracol Televisin S.A. de cualquier accin penal o civil que ste pendiente en mi contra en este momento o que haya sido dictada en mi contra en el pasado.- Declaro que la informacin en este formulario concuerda con la realidad y asumo plena responsabilidad por la veracidad de la misma. Dar informacin incorrecta a la produccin de "Asia Express" ser causa de eliminacin del proceso de seleccin.- Al suscribir el presente formulario manifiesto de manera expresa e inequvoca que soy el legtimo Titular de la informacin proporcionada y que la misma es veraz, completa, exacta, actualizada y verificable

PG. 3 -

Dnde?

Si No

Tiene familiares en el extranjero?

Porqu deberamos escogerlo a usted para iniciar esta aventura?

Cul sera su estrategia para conquistar Asia?

Si No

Tiene antecedentes judiciales?

FORMULARIO DE INSCRIPCIN

PG. 4-

Firma Cdula

PARTICIPANTE 1:

Del mismo modo, declaro de manera libre, expresa, inequvoca e informada, que AUTORIZO a CARACOL TELEVISIN S.A., sus autorizadas, cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas, para que, en los trminos de la Ley 1581 de 2012 y su Decreto Reglamentario 1377 de 2013, realice la recoleccin, almacenamiento, depuracin, uso, circulacin, actualizacin, supresin, cruce con informacin propia y/o de terceros autorizados y en general, el tratamiento de mis datos personales y de contacto, informacin sobre preferencias de consumo, y comportamiento en los canales de contacto, para que dicho tratamiento se realice con el propsito de lograr las siguientes finalidades:-Realizar estudios estadsticos.-Gestionar tareas bsicas de administracin.-Proporcionar y difundir informacin sobre promociones, novedades, productos y servicios actuales y futuros, eventos, concursos, actividades de promocin y otras finalidades comerciales directa o indirectamente relacionadas con el objeto social de CARACOL TELEVISIN S.A, sus promociones, novedades, productos y servicios promovidos directamente por los aliados estratgicos de CARACOL TELEVISIN S.A.-Envo de material publicitario relacionado con los productos y servicios de CARACOL TELEVISIN S.A, sus autorizadas, cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas.-Darle cumplimiento a las obligaciones contractuales y/o legales que CARACOL TELEVISIN S.A, tengan con sus clientes, empleados, proveedores, autorizadas, cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas, as como con las autoridades judiciales o administrativas.-Realizar estudios estadsticos, de mercadeo y consumo.-Utilizar la informacin para la preparacin, participacin y desarrollo de concursos.-Analizar y medir la calidad de los productos y servicios ofrecidos por CARACOL TELEVISIN S.A., sus autorizadas, cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas.-Ser utilizados por CARACOL TELEVISIN S.A. en el giro ordinario de sus negocios.-Conocer de sus opiniones acerca de un producto o servicio.-Transferir a terceros pases la informacin proporcionada.As mismo declaro que se me ha informado de manera clara y comprensible que tengo derecho a conocer, actualizar y rectificar mis datos personales proporcionados, a solicitar prueba de sta autorizacin, a solicitar informacin sobre el uso que se le ha dado a mis datos personales, a presentar quejas ante la Superintendencia de Industria y Comercio por el uso indebido de los mismos, a revocar sta autorizacin o solicitar la supresin de los datos personales suministrados y a acceder de forma gratuita a los mismos.Declaro que conozco y acepta las Polticas de Tratamiento de la Informacin, disponible en la pgina web: www.caracoltv.com. , y que al suscribir el presente formulario, manifiesto que reconozco y acepto que cualquier consulta o reclamacin relacionada con el Tratamiento de mis datos personales podr ser elevada verbalmente o por escrito ante CARACOL TELEVISIN S.A., al correo electrnico servicioaltelevidente@caracoltv.com. Y su telfono de atencin es (571) 6430430, ext.3009 en la ciudad de Bogot Colombia.

PG. 5 -

Este formulario y la inscripcin al programa son completamente gratis

Nombres:

Apellidos:

Sexo:

Edad:

Masculino

(slo pueden participar los mayores de 18 aos)

Estado civil:

Lugar de nacimiento:

Telfono Celular:

Telfono Fijo:

Correo electrnico:

Cdula: De:

Femenino

PARTICIPANTE 2:

FOTO

FORMULARIO DE INSCRIPCIN

INFORMACIN PERSONAL: INFORMACIN DE VIAJE:

Tiene hijos?

Cuntos?

Religin:

Si No

PG. 6 -

Sufre de alguna enfermedad?

Cul?

Si No

Cul?

Si No

Cul?

Si No

Toma actualmente algn medicamento?

Tiene alguna alergia?

Tiene pasaporte vigente?

Qu paises ha visitado?

Si

Qu idiomas habla?

No

Si fuera elegido para participar podra viajar maana mismo?

Si No

Si tuviera que visitar cuatro paises de Asia en un mes, cul sera su presupuesto?

USD $0-9 USD $100-499

USD $10-99

USD $1000-10000

USD $500 -999

FORMULARIO DE INSCRIPCIN

INFORMACIN PERSONAL: INFORMACIN DE VIAJE:

Describa a su compaero/a en una sola frase

Al suscribir el presente formulario de inscripcin manifiesto y declaro lo siguiente: El diligenciamiento de este formulario no obliga a Caracol Televisin S.A a escogerme como participante de "Asia Express" , ni me otorga derecho alguno a pasar a las siguientes etapas de seleccin.- Que concedo a Caracol Televisin S.A., sin ninguna restriccin de tiempo ni de territorio, el derecho a fijar y explotar en cualquier medio conocido o por conocer mi imagen, mi voz, mis declaraciones y en general, todos los actos u omisiones relacionados con mi participacin en el proceso de seleccin del concurso "Asia Express" . Participar en este proceso de seleccin implica la aceptacin incondicional de todas sus etapas y reglas, incluidos viajes y exmenes.- Declaro conocer y aceptar que la condicin de participante en el programa "Asia Express" , solo se adquiere despus de suscribir un convenio con Caracol Televisin S.A. en el que se describan las caractersticas bsicas del programa, as como la totalidad de los derechos y obligaciones del participante y de Caracol Televisin S.A.- Con el diligenciamiento del presente formulario me comprometo a informar y dar detalles a Caracol Televisin S.A. de cualquier accin penal o civil que ste pendiente en mi contra en este momento o que haya sido dictada en mi contra en el pasado.- Declaro que la informacin en este formulario concuerda con la realidad y asumo plena responsabilidad por la veracidad de la misma. Dar informacin incorrecta a la produccin de "Asia Express" ser causa de eliminacin del proceso de seleccin.- Al suscribir el presente formulario manifiesto de manera expresa e inequvoca que soy el legtimo Titular de la informacin proporcionada y que la misma es veraz, completa, exacta, actualizada y verificable

PG. 7 -

Dnde?

Si No

Tiene familiares en el extranjero?

Porqu deberamos escogerlo a usted para iniciar esta aventura?

Cul sera su estrategia para conquistar Asia?

Si No

Tiene antecedentes judiciales?

FORMULARIO DE INSCRIPCIN

PG. 8-

Firma Cdula

PARTICIPANTE 2:

Del mismo modo, declaro de manera libre, expresa, inequvoca e informada, que AUTORIZO a CARACOL TELEVISIN S.A., sus autorizadas, cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas, para que, en los trminos de la Ley 1581 de 2012 y su Decreto Reglamentario 1377 de 2013, realice la recoleccin, almacenamiento, depuracin, uso, circulacin, actualizacin, supresin, cruce con informacin propia y/o de terceros autorizados y en general, el tratamiento de mis datos personales y de contacto, informacin sobre preferencias de consumo, y comportamiento en los canales de contacto, para que dicho tratamiento se realice con el propsito de lograr las siguientes finalidades:-Realizar estudios estadsticos.-Gestionar tareas bsicas de administracin.-Proporcionar y difundir informacin sobre promociones, novedades, productos y servicios actuales y futuros, eventos, concursos, actividades de promocin y otras finalidades comerciales directa o indirectamente relacionadas con el objeto social de CARACOL TELEVISIN S.A, sus promociones, novedades, productos y servicios promovidos directamente por los aliados estratgicos de CARACOL TELEVISIN S.A.-Envo de material publicitario relacionado con los productos y servicios de CARACOL TELEVISIN S.A, sus autorizadas, cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas.-Darle cumplimiento a las obligaciones contractuales y/o legales que CARACOL TELEVISIN S.A, tengan con sus clientes, empleados, proveedores, autorizadas, cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas, as como con las autoridades judiciales o administrativas.-Realizar estudios estadsticos, de mercadeo y consumo.-Utilizar la informacin para la preparacin, participacin y desarrollo de concursos.-Analizar y medir la calidad de los productos y servicios ofrecidos por CARACOL TELEVISIN S.A., sus autorizadas, cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas.-Ser utilizados por CARACOL TELEVISIN S.A. en el giro ordinario de sus negocios.-Conocer de sus opiniones acerca de un producto o servicio.-Transferir a terceros pases la informacin proporcionada.As mismo declaro que se me ha informado de manera clara y comprensible que tengo derecho a conocer, actualizar y rectificar mis datos personales proporcionados, a solicitar prueba de sta autorizacin, a solicitar informacin sobre el uso que se le ha dado a mis datos personales, a presentar quejas ante la Superintendencia de Industria y Comercio por el uso indebido de los mismos, a revocar sta autorizacin o solicitar la supresin de los datos personales suministrados y a acceder de forma gratuita a los mismos.Declaro que conozco y acepta las Polticas de Tratamiento de la Informacin, disponible en la pgina web: www.caracoltv.com. , y que al suscribir el presente formulario, manifiesto que reconozco y acepto que cualquier consulta o reclamacin relacionada con el Tratamiento de mis datos personales podr ser elevada verbalmente o por escrito ante CARACOL TELEVISIN S.A., al correo electrnico servicioaltelevidente@caracoltv.com. Y su telfono de atencin es (571) 6430430, ext.3009 en la ciudad de Bogot Colombia.

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Carpa Tape