1

LISTA COMPLETADE MEDICAMENTOS(FORMULARIO) 2018

Información sobre la lista de medicamentos con receta

Erickson Advantage® Champion (HMO-POS SNP)Erickson Advantage® Freedom (HMO-POS)Erickson Advantage® Guardian (HMO-POS SNP)Erickson Advantage® Signature with Drugs (HMO-POS)

Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al:

Llamada gratuita: 1-866-314-8188, TTY 711De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.EricksonAdvantage.com

Número de ID del Formulario 00018044, versión 8Y0066_170602_215911_FINAL_M19SP Última actualización: 1 de agosto de 2017

11

ÍNDICE2

¿Qué es una Lista de Medicamentos?......................................................................................................3

Nota para los miembros actuales:.............................................................................................................3

¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?....................................................................................................4

¿Qué son los medicamentos genéricos?..................................................................................................4

¿Qué es un medicamento compuesto?.................................................................................................... 4

Niveles y etapas de pago de los medicamentos......................................................................................5

Programa Ayuda Adicional.........................................................................................................................5

¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?.............................................................6

¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?................................................................ 8

¿Cómo puedo conseguir una excepción?................................................................................................8

¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?.....................................................9

¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?........................................................................................ 10

Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes.........................................................................................11

Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)..................................................................................................................... 12

Medicamentos cubiertos listados por condición de salud................................................................... 31

Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)........................................................................ 109

¿Preguntas?

Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al:

Llamada gratuita: 1-866-314-8188, TTY 711De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

2 3

¿Qué es una Lista de Medicamentos?Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores de cuidado de la salud colaboran conjuntamente para seleccionar los medicamentos que son necesarios a fin de que el tratamiento y el cuidado de la salud que recibe sean integrales.

Su plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos, siempre y cuando:

· El medicamento sea médicamente necesario

· La receta se surta en una farmacia de la red

· Se sigan otras reglas del plan

Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos, consulte la Evidencia de Cobertura.

Nota para los miembros actuales:Esta lista completa de los medicamentos con receta que cubre su plan está actualizada con fecha 1 de agosto de 2017.

Para obtener una lista actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Esta Lista de Medicamentos cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sus medicamentos con receta aún estén cubiertos. En la mayoría de los casos, usted debe usar farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.

Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta Lista de Medicamentos, se refieren a UnitedHealthcare. Cuando dice “el plan”, “nuestro plan” o “su plan”, se refiere a Erickson Advantage.

34

¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?Hay 2 formas de encontrar sus medicamentos con receta en esta Lista de Medicamentos:

1. Por nombre. Para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético, consulte la .......sección “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)” en las .......páginas 12–30. Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el

número de página donde se encuentra. 2. Por condición médica. Para buscar los medicamentos para sus condiciones médicas, .......consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por condición de salud” en las .......páginas 31–108. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en la .......categoría “Agentes cardiovasculares”. Allí es donde encontrará los medicamentos que .......tratan las condiciones cardíacas.

¿No puede encontrar su medicamento?Para consultar la Lista de Medicamentos completa, visite el sitio web de nuestro plan en www.EricksonAdvantage.com. Puede usar las herramientas disponibles en Internet para buscar sus medicamentos. Esta información se actualiza con frecuencia.

¿Qué son los medicamentos genéricos?Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA). Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca.

Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Luego, revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que está tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero.

En la Lista de Medicamentos, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).

¿Qué es un medicamento compuesto?Un medicamento compuesto es uno que ha sido creado por un farmacéutico al mezclar o combinar ingredientes a fin de crear un medicamento con receta personalizado de tal manera que satisfaga las necesidades de un paciente en particular. Por regla general, los medicamentos compuestos están excluidos del formulario (es decir, no los cubre el plan). Para que su medicamento compuesto sea cubierto, es posible que tenga que solicitar y recibir de nosotros una determinación de cobertura aprobada. Es posible que los medicamentos compuestos cumplan los requisitos para ser incluidos en la Parte D. Para obtener más información sobre los medicamentos compuestos, consulte la Evidencia de Cobertura.

4 5

Niveles y etapas de pago de los medicamentosLa cantidad que usted paga por un medicamento con receta cubierto dependerá de:

· La etapa de cobertura de medicamentos en que usted se encuentre. El plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre.

· El nivel de su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a 1 de 5 niveles. A cada nivel le corresponde una cantidad de copago o coseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles.

Para obtener ayuda o si tiene alguna pregunta acerca del costo de sus medicamentos, consulte la Evidencia de Cobertura o llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Nivel del medicamento Incluye

Nivel 1:Medicamentos genéricos preferentes

Medicamentos genéricos de uso frecuente y de menor costo.

Nivel 2:Medicamentos genéricos

Muchos medicamentos genéricos.

Nivel 3:Medicamentos de marca preferente

Muchos medicamentos de marca comunes, llamados medicamentos de marca preferentes y algunos medicamentos genéricos de mayor costo.

Nivel 4:Medicamentos no preferentes

Medicamentos genéricos no preferentes y de marca no preferentes.

Nivel 5:Medicamentos de especialidad

Medicamentos genéricos y de marca exclusivos o de costo muy alto.

Programa Ayuda AdicionalSi cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, es posible que los copagos y coseguros sean más bajos. Los miembros que cumplen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán Evidencia de Cobertura de la Cláusula Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy Rider, LIS Rider). Léalo para saber sus costos. También puede comunicarse con Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

5

1

6Dummy

¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?Sí, es posible que algunos medicamentos tengan reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. Si su medicamento tiene reglas de cobertura o límites, habrá códigos en la columna “Reglas de cobertura o límites de uso” del cuadro “Medicamentos cubiertos listados por la condición médica que tratan” que comienza en la página 31. Los códigos y sus significados aparecen a continuación y en la página siguiente.

También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las reglas de cobertura o los límites que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones con respecto a la preautorización y la terapia escalonada. Si quiere que le enviemos una copia, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Reglas y límites de la cobertura

PA = Preautorización El plan le exige a usted o a su médico que obtenga la preaprobación correspondiente para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para una condición de salud cubierta por Medicare. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.

QL = Límites de cantidad

El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por 1 copago o coseguro o durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.

ST = Terapia escalonada

Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición de salud que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra el medicamento que usted quiere. Si ya probó otros medicamentos o si su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.

6 7

Otros requisitos especiales para la cobertura

B/D = Parte B o Parte D de Medicare Según como sea usado, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan información adicional sobre cómo se utilizará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento sea cubierto correctamente por Medicare.

LA = Acceso limitado

Si la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos determina que un medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamento puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educar al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.

MED = Dosis equivalente de morfinaEs posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Esta restricción adicional se llama dosis equivalente de morfina acumulativa. La dosis equivalente de morfina se basa en la cantidad de medicamentos opiáceos que le recetaron en un período determinado. Este límite acumulativo se requiere para todos los planes y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.For Track Refered Purpose

Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura o a los límites de su medicamento. Para obtener más información, consulte la sección “¿Cómo puedo conseguir una excepción?” en la página 8 o consulte la Evidencia de Cobertura.

Si no obtiene la aprobación del plan antes de surtir una receta de un medicamento que tiene reglas de cobertura o límites, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.

78tRACK

¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?Aunque su medicamento no esté incluido en esta Lista de Medicamentos, es posible que lo cubramos. Llame a Servicio al Cliente para preguntar si está cubierto. O bien visite www.EricksonAdvantage.com para buscarlo por Internet. La información se actualiza con frecuencia.

Si se entera que su medicamento no está cubierto, puede hacer 1 de estas dos cosas:

1. Pedir a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que cubra el plan. Cuando obtenga la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento cubierto.

2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise la siguiente sección para obtener más información sobre las excepciones.

¿Cómo puedo conseguir una excepción?A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no cubre. Esto se llama pedir una excepción. En este caso, el plan revisará su solicitud y le comunicará una decisión de cobertura. A esto se le llama determinación de cobertura.

Tipos de excepciones que usted puede pedir

· Excepción a la Lista de Medicamentos: Pedir al plan que cubra su medicamento, aunque no esté en la Lista de Medicamentos. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

· Excepción de utilización: Pedir al plan que modifique las reglas de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo: Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que cambie el límite y cubra una cantidad mayor.

· Excepción con respecto al nivel: Pedir al plan que cubra su medicamento en nuestra lista a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no está en el nivel de medicamentos de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por su medicamento.

Es posible que el plan apruebe su solicitud de excepción si los otros medicamentos cubiertos no serían tan eficaces para tratar su condición o si causarían efectos médicos adversos.

¿Quién puede pedir una excepción?

Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una excepción por teléfono a Servicio al Cliente. Su médico debe darnos una declaración de respaldo con el motivo de la excepción.

¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?

Una vez que recibamos la declaración de su médico en respaldo de su solicitud de una excepción, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 72 horas. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud podría correr un grave peligro si se esperan 72 horas. Si se aprueba su solicitud rápida, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico.

8 9

¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?Como miembro nuevo o existente del plan, es posible que cubramos un suministro temporal de su medicamento si dicho medicamento no aparece en nuestra Lista o si el medicamento tiene reglas o límites. Por ejemplo, tal vez requiera preautorización de nuestra parte antes de surtir su receta. Mientras recibe el suministro temporal del medicamento, hable con su médico para determinar si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos del plan que usted pueda tomar. Si usted y su médico deciden que este es el único medicamento que le servirá a usted, entonces deberá solicitar una excepción. Es posible que el plan cubra un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía.

El siguiente cuadro indica qué cantidad de su medicamento podemos cubrir mientras usted pide una excepción:

Si usted… Y… Puede pedir…

Es un miembro nuevo desde hace menos de 90 díasOFue miembro el año pasado y está dentro de los primeros 90 días del año de su plan

No está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo

Un suministro temporal de al menos 30 días

Está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo

Un suministro temporal de al menos 98 días

Ha estado en el plan durante más de90 días

Está en un asilo de convalecencia o un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente

Un suministro de emergencia de al menos 31 días

Está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año

No está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo

Un suministro temporal de al menos 30 días

Está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo

Un suministro temporal de al menos 31 días

La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Además, si su receta es por menos días, podrá resurtirla varias veces. De esta manera, usted podrá obtener su suministro temporal completo.

Después de este suministro temporal de emergencia, no pagaremos más su medicamento a menos que usted reciba la autorización del plan.

910

¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?Tratamos de cambiar lo menos posible la Lista de Medicamentos durante el año del plan. Ocasionalmente, es posible que necesitemos hacer cambios por razones de seguridad o de otra índole.

La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:

· Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, incluso si se trata de medicamentos genéricos.

· Elimina un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro.

· Cambia los requisitos o límites de un medicamento.

· Transfiere un medicamento a otro nivel.

Si quitamos un medicamento de la lista

Por lo general, si usted está tomando un medicamento de esta Lista de Medicamentos que estuvo cubierto al principio del año, no lo quitaremos ni reduciremos su cobertura durante el año. Si usted está tomando un medicamento que se quita de la lista porque aparece una versión genérica, le avisaremos. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) anuncia que un medicamento que usted está tomando no es eficaz o no es seguro, lo sacaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos.

Si cambiamos las reglas de cobertura o los límites

Si agregamos el requisito de preaprobación, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos. Para averiguar si su medicamento tiene alguna regla o límite, consulte el cuadro de las páginas 109-132.

Si hay algún cambio, le avisaremos

Si un medicamento es eliminado de la Lista de Medicamentos durante el año del plan, incluiremos información actualizada en la Explicación de Beneficios de la Parte D. Si se produce cualquier otro cambio en nuestra Lista de Medicamentos, le avisaremos al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando usted solicite un resurtido del medicamento. Si usted se entera cuando solicita un resurtido, recibirá un suministro de 60 días del medicamento para que tenga tiempo de hablar con su médico. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos que cubre nuestro plan, llame a Servicio al Cliente o bien visite www.EricksonAdvantage.com para encontrar esa información en Internet.

10 11

Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes

Medicamentos envasados con un suministro extendido de días

Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro mayor de 1 mes. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más que 1 copago o coseguro por una sola receta. Para obtener más información, comuníquese con Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de 1 mes

Es posible que se aplique un costo compartido diario cuando su médico le recete menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Un costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro en un mes.

El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (por ejemplo, una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de 1 mes conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos:

1. Dosis orales sólidas de antibióticos.

2. Dosis orales sólidas suministradas en su envase original, o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación.

Para obtener más informaciónSi desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, estamos a su disposición para ayudarle. Llame gratis a Servicio al Cliente al 1-866-314-8188, TTY 711, De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. O visítenos en Internet en www.EricksonAdvantage.com.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

12

Tracked

12

12

trackMedicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)

A

Abacavir.................................. 62

Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine............................62

Abacavir/Lamivudine.............62

Abelcet.................................... 49

Abilify Maintena......................58

Abraxane.................................53

Abstral..................................... 33

Acamprosate Calcium DR.....35

Acarbose.................................64

Acebutolol HCl....................... 69

Acetaminophen/Codeine...... 33

Acetazolamide........................74

Acetazolamide ER..................74

Acetazolamide Sodium..........74

Acetic Acid............................104

Acetylcysteine...................... 107

Acitretin...................................79

Actemra...................................98

ActHIB..................................... 98

Actimmune..............................98

Acyclovir..................................61

Acyclovir Sodium................... 61

Adacel..................................... 98

Adagen....................................86

Adapalene...............................79

Adcirca..................................106

Adefovir Dipivoxil....................60

Adempas...............................106

Adriamycin..............................53

Adrucil..................................... 52

Advair Diskus........................107

Advair HFA............................107

Afeditab CR............................ 70

Afinitor.....................................54

Afinitor Disperz....................... 54

Ala-Cort................................... 88

Albenza................................... 56

Albuterol Sulfate...................105

Alclometasone Dipropionate...............................................88

Alcohol Prep Pads............... 101

Aldurazyme.............................86

Alecensa................................. 54

Alendronate Sodium............100

Alfuzosin HCl ER.................... 87

Alimta...................................... 52

Alinia........................................56

Allopurinol...............................50

Alocril.................................... 102

Alomide.................................102

Alosetron HCl......................... 85

Aloxi.........................................48

Alphagan P........................... 102

Alprazolam..............................64

Alunbrig...................................54

Alyacen 1/35.......................... 91

Amantadine HCl...............56, 57

AmBisome.............................. 49

Amethia................................... 91

Amethia Lo..............................91

Amikacin Sulfate.................... 36

Amiloride HCl......................... 74

Amiloride/Hydrochlorothiazide...............................................72

Aminophylline.......................106

Aminosyn 7%/Electrolytes.....80

Aminosyn 8.5%/Electrolytes...............................................80

Aminosyn II............................. 80

Aminosyn II 8.5%/Electrolytes...............................................81

Aminosyn-HBC....................... 81

Aminosyn-PF...........................81

Aminosyn-RF.......................... 81

Amiodarone HCl.....................69

Amitiza.....................................85

Amitriptyline HCl.....................47

Amlodipine Besylate.............. 70

Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium............72

Amlodipine Besylate/Benazepril HCl..................... 72

Amlodipine Besylate/Valsartan...............................................72

Amlodipine/Olmesartan Medoxomil............................72

Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide............ 72

Ammonium Lactate................79

Amoxapine..............................47

Amoxicillin...............................39

Amoxicillin/Clavulanate Potassium.............................39

Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER.......................39

Amphetamine/Dextroamphetamine......76, 77

13

Tracked

13

13

Amphotericin B....................... 49

Ampicillin.................................39

Ampicillin Sodium...................40

Ampicillin-Sulbactam..............40

Ampyra.................................... 78

Anadrol-50............................... 91

Anagrelide HCl........................67

Anastrozole............................. 54

Androderm.............................. 91

AndroGel................................. 91

AndroGel Pump...................... 91

Anoro Ellipta..........................107

Anzemet...................................48

Apokyn.....................................57

Apraclonidine........................102

Aprepitant................................48

Apri...........................................91

Apriso.......................................99

Aptiom..................................... 44

Aptivus..................................... 63

Aralast NP................................86

Aranelle....................................91

Aranesp Albumin Free............67

Arcalyst.................................... 98

Argatroban.............................. 66

Aripiprazole............................. 58

Aripiprazole ODT.................... 58

Aristada....................................58

Arnuity Ellipta........................ 104

Arranon....................................53

Ashlyna.................................... 91

Aspirin/Dipyridamole..............68

Atenolol....................................69

Atenolol/Chlorthalidone.........72

Atgam...................................... 98

Atomoxetine............................ 77

Atorvastatin Calcium.............. 75

Atovaquone............................. 56

Atovaquone/Proguanil HCl....56

Atripla.......................................61

Atropine Sulfate...................... 84

Atrovent HFA.........................105

Aubagio................................... 78

Aubra....................................... 91

Augmented Betamethasone Dipropionate......................... 88

Auryxia..................................... 84

Avandia....................................64

Avastin..................................... 55

Avelox...................................... 41

Aviane...................................... 91

Avonex..................................... 78

Avonex Pen............................. 78

Azacitidine............................... 67

Azactam in Iso-Osmotic Dextrose................................ 39

Azasite..................................... 40

Azathioprine............................ 96

Azelastine HCl.............. 102, 104

Azilect...................................... 57

Azithromycin........................... 40

Azopt......................................102

Aztreonam............................... 39

B

BACiiM.....................................36

Bacitracin.................................36

Bacitracin/Polymyxin B........101

Baclofen................................ 107

Bactocill in Dextrose...............40

Bactroban Nasal..................... 36

Balsalazide Disodium............. 99

Balziva......................................91

Banzel...................................... 44

Baraclude................................ 60

Bavencio..................................55

BCG Vaccine...........................98

Bekyree....................................91

Beleodaq................................. 54

Belsomra............................... 108

Benazepril HCl........................ 69

Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide.............72

Benlysta................................... 98

Benztropine Mesylate.............56

Bepreve................................. 102

Berinert.................................... 96

Besivance................................ 41

Betamethasone Dipropionate............................................... 88

Betamethasone Valerate........88

Betaseron................................ 78

Betaxolol HCl.................. 70, 102

Bethanechol Chloride.............87

Bethkis...................................106

Betimol.................................. 102

Bevespi Aerosphere............. 107

Bexarotene.............................. 55

Bexsero....................................98

Bicalutamide........................... 52

Bicillin C-R............................... 40

Bicillin L-A................................40

BiCNU...................................... 52

14

Tracked

14

14

BiDil..........................................72

Biltricide...................................56

Binosto.................................. 100

Bisoprolol Fumarate............... 70

Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide.............72

BIVIGAM.................................. 98

Bleomycin Sulfate...................53

Blephamide........................... 101

Blephamide S.O.P................ 101

Blisovi 24 Fe............................ 91

Blisovi Fe 1.5/30..................... 91

Blisovi Fe 1/20........................ 91

Boostrix....................................98

Bosulif......................................54

Botox......................................101

Breo Ellipta............................107

Briellyn..................................... 91

Brilinta......................................68

Brimonidine Tartrate.............102

BRIVIACT.................................43

Bromocriptine Mesylate......... 57

Brovana................................. 105

Budesonide...................100, 104

Bumetanide............................. 74

Buphenyl................................. 86

Buprenorphine HCl.................35

Buprenorphine HCl/Naloxone HCl.........................................35

Bupropion HCl........................ 46

Bupropion HCl SR............35, 46

Bupropion HCl XL...................46

Buspirone HCl.........................63

Busulfan...................................52

Busulfex...................................52

Butalbital/Acetaminophen/Caffeine................................. 31

Butalbital/Aspirin/Caffeine.... 31

Butorphanol Tartrate.............. 33

Bydureon Pen......................... 64

Bydureon Vial..........................64

Byetta.......................................64

Bystolic.................................... 70

C

Cabergoline.............................95

Cabometyx.............................. 54

Calcipotriene........................... 79

Calcitonin-Salmon.................100

Calcitriol.......................... 79, 100

Calcium Acetate......................84

Camila......................................94

Camrese Lo.............................91

Canasa.....................................99

Cancidas..................................49

Candesartan Cilexetil............. 69

Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide.............72

Capastat Sulfate......................51

Caprelsa.................................. 54

Captopril.................................. 69

Captopril/Hydrochlorothiazide............................................... 72

Carac........................................79

Carafate................................... 85

Carbaglu.................................. 81

Carbamazepine.......................44

Carbamazepine ER.................45

Carbidopa................................57

Carbidopa/Levodopa............. 57

Carbidopa/Levodopa ER....... 57

Carbidopa/Levodopa ODT.... 57

Carbidopa/Levodopa/Entacapone...........................57

Carboplatin..............................53

Cardene IV...............................70

Carimune Nanofiltered........... 98

Carteolol HCl.........................102

Cartia XT..................................70

Carvedilol.................................70

Cayston..................................106

Caziant.....................................91

Cefaclor................................... 38

Cefadroxil................................ 38

Cefazolin Sodium....................38

Cefdinir.................................... 38

Cefepime................................. 38

Cefixime...................................38

Cefotaxime Sodium................ 38

Cefotetan................................. 38

Cefoxitin Sodium.................... 38

Cefpodoxime Proxetil.............38

Cefprozil.................................. 38

Ceftazidime............................. 38

Ceftriaxone Sodium................38

Cefuroxime Axetil....................38

Cefuroxime Sodium................38

Celecoxib.................................31

Cellcept....................................96

Celontin................................... 43

Cephalexin...............................38

Cerezyme.................................86

Cesamet.................................. 48

Cetirizine HCl........................ 104

15

Tracked

15

15

Chantix.....................................35

Chantix Continuing Month Pak............................................... 35

Chantix Starting Month Pak... 36

Chemet.................................... 83

Chenodal................................. 84

Chloramphenicol Sodium Succinate.............................. 36

Chlordiazepoxide HCl............ 64

Chlorhexidine Gluconate....... 79

Chloroquine Phosphate......... 56

Chlorothiazide......................... 74

Chlorothiazide Sodium...........74

Chlorpromazine HCl............... 57

Chlorthalidone.........................74

Cholbam.................................. 86

Cholestyramine....................... 75

Cholestyramine Light............. 75

Chorionic Gonadotropin........ 90

Ciclopirox................................ 49

Ciclopirox Nail Lacquer..........49

Ciclopirox Olamine................. 49

Cidofovir.................................. 60

Cilostazol................................. 68

Ciloxan.....................................41

Cimetidine............................... 85

Cimetidine HCl........................85

Cimzia...................................... 96

Cinryze.....................................96

Cipro HC................................104

Ciprodex................................104

Ciprofloxacin........................... 41

Ciprofloxacin ER..................... 41

Ciprofloxacin HCl....................41

Ciprofloxacin I.V. in D5W....... 41

Cisplatin...................................53

Citalopram HBr....................... 46

Cladribine................................ 52

Claravis.................................... 79

Clarithromycin.........................40

Clarithromycin ER...................40

Climara Pro..............................91

Clindamycin HCl..................... 36

Clindamycin Palmitate HCl.... 36

Clindamycin Phosphate...36, 79

Clindamycin Phosphate in D5W............................................... 36

Clindamycin/Benzoyl Peroxide............................................... 79

Clobetasol Propionate............88

Clobetasol Propionate E........ 88

Clofarabine..............................52

Clomipramine HCl.................. 47

Clonazepam............................ 64

Clonazepam ODT................... 64

Clonidine HCl.......................... 68

Clonidine HCl ER.................... 77

Clopidogrel..............................68

Clorazepate Dipotassium.......64

Clotrimazole............................ 49

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate......................... 79

Clozapine.................................60

Clozapine ODT........................60

Coartem...................................56

Codeine Sulfate...................... 33

Colchicine................................50

Colcrys.....................................50

Colestipol HCl......................... 75

Colistimethate Sodium........... 37

Colocort.................................100

Coly-Mycin S......................... 104

Combigan..............................102

Combivent Respimat............107

Combivir.................................. 62

Cometriq..................................54

Complera.................................61

Compro....................................48

Constulose.............................. 85

Copaxone................................ 78

Cordran....................................88

Corlanor...................................72

Cormax Scalp Application..... 88

Cortisone Acetate................... 88

Cortisporin...............................79

Cosentyx..................................79

Cosentyx Sensoready Pen.....79

Cosmegen............................... 53

Cosopt PF..............................102

Cotellic.....................................54

Coumadin................................66

Creon....................................... 86

Crinone.................................... 94

Crixivan.................................... 63

Cromolyn Sodium......... 84, 102, 106

Cryselle-28...............................91

Cubicin.....................................37

Cuprimine................................87

Cuvposa...................................84

Cyclafem..................................91

Cyclobenzaprine HCl........... 107

Cyclophosphamide.................52

16

Tracked

16

16

Cycloset...................................64

Cyclosporine........................... 96

Cyclosporine Modified........... 96

Cyproheptadine HCl.............104

Cyramza...................................54

Cystadane................................86

Cystagon..................................86

Cystaran................................ 101

Cytarabine Aqueous...............52

D

Dacarbazine............................ 52

Dacogen.................................. 53

Daklinza................................... 61

Daliresp................................. 106

Dalvance..................................37

Danazol....................................91

Dantrolene Sodium...............107

Dapsone.................................. 51

Daptacel.................................. 98

Daptomycin............................. 37

DARAPRIM..............................56

Darzalex................................... 55

Daunorubicin HCl................... 53

Deblitane................................. 94

Decitabine............................... 53

Delyla....................................... 91

Demeclocycline HCl............... 42

Demser.................................... 72

Denavir.....................................61

Depen Titratabs...................... 87

Depo-Estradiol.........................91

Depo-Medrol........................... 88

Depo-Provera.......................... 94

Descovy................................... 62

Desipramine HCl.....................48

Desmopressin Acetate........... 90

Desogestrel/Ethinyl Estradiol............................................... 92

Desonide................................. 88

Desoximetasone..................... 88

Desvenlafaxine ER..................46

Dexamethasone...................... 88

Dexamethasone Intensol........88

Dexamethasone Sodium Phosphate.....................88, 103

Dexilant....................................86

Dexmethylphenidate HCl....... 77

Dexmethylphenidate HCl ER............................................... 77

Dexrazoxane............................53

Dextroamphetamine Sulfate............................................... 77

Dextroamphetamine Sulfate ER............................................... 77

Dextrose 10%.......................... 81

Dextrose 10%/NaCl 0.2%.......81

Dextrose 10%/NaCl 0.45%.... 81

Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%... 81

Dextrose 5%............................ 81

Dextrose 5%/Lactated Ringers............................................... 81

Dextrose 5%/NaCl 0.2%.........81

Dextrose 5%/NaCl 0.225%.... 81

Dextrose 5%/NaCl 0.33%.......81

Dextrose 5%/NaCl 0.45%.......81

Dextrose 5%/NaCl 0.9%.........81

Diastat AcuDial........................43

Diastat Pediatric......................43

Diazepam.................................64

Diazepam Intensol.................. 64

Diclofenac Potassium.............31

Diclofenac Sodium...31, 79, 103

Diclofenac Sodium DR...........31

Diclofenac Sodium ER........... 31

Dicloxacillin Sodium............... 40

Dicyclomine HCl..................... 84

Didanosine.............................. 62

Dificid.......................................40

Diflunisal.................................. 31

Digitek......................................72

Digoxin.............................. 72, 73

Dihydroergotamine Mesylate............................................... 50

Dilantin.....................................45

Dilantin INFATABS..................45

Dilt-XR...................................... 71

Diltiazem CD............................71

Diltiazem HCl...........................71

Diltiazem HCl ER.....................71

Dipentum................................. 99

Diphenhydramine HCl..........104

Diphenoxylate/Atropine......... 84

Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric.............. 99

Disulfiram.................................35

Diuril.........................................74

Divalproex Sodium................. 64

Divalproex Sodium DR........... 64

Divalproex Sodium ER........... 64

Docetaxel.................................53

Dofetilide................................. 69

Donepezil HCl......................... 45

Donepezil HCl ODT................ 45

17

Tracked

17

17

Doribax.................................... 39

Dorzolamide HCl...................102

Dorzolamide HCl/Timolol Maleate................................103

Doxazosin Mesylate................68

Doxepin HCl......................48, 79

Doxercalciferol......................100

Doxil......................................... 53

Doxorubicin HCl......................53

Doxorubicin HCl Liposome....53

Doxy 100..................................42

Doxycycline............................. 42

Doxycycline Hyclate............... 42

Doxycycline Monohydrate......42

Dronabinol...............................48

Drospirenone/Ethinyl Estradiol............................................... 92

Droxia.......................................52

Duavee.....................................92

Dulera.................................... 107

Duloxetine HCl........................ 78

Duramorph.............................. 33

Durezol.................................. 103

Dymista..................................107

Dyrenium................................. 74

E

E.E.S. Granules....................... 40

Econazole Nitrate....................49

Edarbi.......................................69

Edarbyclor............................... 73

Edecrin.....................................74

Edurant.................................... 62

Effient.......................................68

Egrifta.......................................95

Elaprase...................................86

Elelyso......................................86

Elestrin..................................... 92

Elidel........................................ 79

Eliphos..................................... 84

Eliquis...................................... 66

Elitek........................................ 56

Ellence..................................... 53

Elmiron.....................................87

Embeda................................... 32

Emcyt....................................... 52

Emend......................................48

Emend Tripack........................49

Emoquette............................... 92

Empliciti................................... 55

Emsam.....................................46

Emtriva.....................................62

Enalapril Maleate.................... 69

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide.............73

Enbrel.......................................96

Enbrel SureClick..................... 96

Endocet................................... 33

Engerix-B................................. 99

Enoxaparin Sodium................ 67

Enpresse-28............................ 92

Entacapone............................. 57

Entecavir..................................61

Entocort EC........................... 100

Entresto................................... 73

Enulose.................................... 85

Epclusa.................................... 61

Epinastine HCl...................... 102

Epinephrine...........................105

EpiPen................................... 105

Epirubicin HCl......................... 53

Epitol........................................45

Epivir HBV............................... 61

Eplerenone.............................. 74

Eprosartan Mesylate...............69

Epzicom...................................62

Eraxis....................................... 49

Erbitux......................................55

Ergotamine Tartrate/Caffeine............................................... 51

Erivedge...................................54

Errin..........................................94

Erwinaze.................................. 53

Ery............................................ 80

Ery-Tab.....................................40

EryPed 200.............................. 40

EryPed 400.............................. 40

Erythrocin Lactobionate......... 41

Erythromycin.....................41, 80

Erythromycin Base..................41

Erythromycin Ethylsuccinate............................................... 41

Erythromycin/Benzoyl Peroxide............................................... 80

Esbriet....................................107

Escitalopram Oxalate....... 46, 47

Esomeprazole Magnesium.... 86

Esomeprazole Sodium........... 86

Estrace.....................................92

Estradiol...................................92

Estradiol Valerate....................92

Estring......................................92

Ethacrynic Acid....................... 74

Ethambutol HCl.......................51

18

Tracked

18

18

Ethosuximide...........................43

Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol................................ 92

Etidronate Disodium.............100

Etodolac...................................31

Etodolac ER.............................31

Etopophos............................... 54

Etoposide................................ 54

Eurax........................................56

Evotaz...................................... 63

Exelderm..................................49

Exemestane.............................54

Exjade...................................... 83

Exondys 51..............................86

Ezetimibe.................................75

Ezetimibe/Simvastatin............75

F

Fabrazyme...............................86

Falmina.................................... 92

Famciclovir.............................. 61

Famotidine...............................85

Famotidine Premixed............. 85

Fanapt......................................58

Fanapt Titration Pack............. 58

Fareston...................................52

Farydak.................................... 54

Faslodex.................................. 52

Fazaclo.....................................60

Felbamate................................44

Felbatol.................................... 44

Felodipine ER..........................71

Femring....................................92

Femynor...................................92

Fenofibrate.............................. 75

Fenofibrate Micronized.......... 75

Fenofibric Acid........................75

Fenofibric Acid DR................. 75

Fentanyl................................... 32

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal....................... 33

Ferriprox.................................. 83

Fetzima.................................... 47

Fetzima Titration Pack............47

Finacea.................................... 80

Finasteride...............................87

Firazyr...................................... 96

Firmagon................................. 96

Flarex..................................... 103

Flebogamma DIF.................... 98

Flecainide Acetate.................. 69

Flector......................................31

Flovent Diskus.......................104

Flovent HFA...........................104

Fluconazole............................. 49

Fluconazole in NaCl................49

Flucytosine.............................. 49

Fludarabine Phosphate.......... 53

Fludrocortisone Acetate.........88

Flunisolide............................. 105

Fluocinolone Acetonide........ 89, 104

Fluocinolone Acetonide Body............................................... 89

Fluocinonide............................89

Fluocinonide-E........................ 89

Fluorometholone.................. 103

Fluorouracil....................... 52, 80

Fluoxetine DR..........................47

Fluoxetine HCl.........................47

Fluphenazine Decanoate....... 57

Fluphenazine HCl............. 57, 58

Flurbiprofen.............................31

Flurbiprofen Sodium.............103

Flutamide.................................52

Fluticasone Propionate......... 89, 105

Fluvastatin............................... 75

Fluvoxamine Maleate..............47

FML........................................103

FML Forte.............................. 103

Folotyn..................................... 52

Fomepizole............................101

Fondaparinux Sodium............ 67

Forteo.................................... 100

Fosinopril Sodium...................69

Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide.............73

Fosphenytoin Sodium............ 45

Fosrenol...................................84

FreAmine HBC 6.9%...............81

Furosemide............................. 74

Fusilev......................................53

Fuzeon..................................... 63

Fycompa..................................44

G

Gabapentin..............................43

Gabitril..................................... 43

Gablofen................................108

Galantamine HBr.................... 45

Galantamine HBr ER.............. 45

Gamastan S/D.........................98

Gammagard Liquid.................98

Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml..................... 98

19

Tracked

19

19

Gammaked..............................98

Gammaplex............................. 98

Gamunex-C..............................98

Ganciclovir...............................60

Gardasil 9................................ 99

Gatifloxacin..............................41

Gattex.......................................84

Gauze.....................................101

GaviLyte-C............................... 85

GaviLyte-G............................... 85

GaviLyte-H............................... 85

GaviLyte-N/Flavor Pack..........85

Gemcitabine HCl.....................52

Gemfibrozil.............................. 75

Gemzar.................................... 52

Generlac.................................. 85

Gengraf....................................97

Genotropin.............................. 90

Genotropin Miniquick.............90

Gentak..................................... 36

Gentamicin Sulfate................. 36

Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride...................36

Genvoya...................................61

Geodon....................................58

Gianvi....................................... 92

Gildagia....................................92

Gilenya.....................................78

Gilotrif...................................... 54

Glassia..................................... 86

Glatopa.................................... 78

Gleostine................................. 52

Glimepiride..............................64

Glipizide...................................64

Glipizide ER.............................65

Glipizide/Metformin HCl........ 65

GlucaGen HypoKit.................. 66

Glucagon Emergency Kit....... 66

Glycopyrrolate.........................84

Granisetron HCl...................... 49

Granix.......................................67

Griseofulvin Microsize............ 49

Griseofulvin Ultramicrosize.... 49

Guanfacine ER........................ 77

Guanidine HCl.........................51

H

Halaven....................................53

Halobetasol Propionate..........89

Haloperidol..............................58

Haloperidol Decanoate.......... 58

Haloperidol Lactate................ 58

Harvoni.....................................61

Havrix....................................... 99

Heparin Sodium...................... 67

Heparin Sodium/D5W............ 67

HepatAmine............................ 81

Hepsera................................... 61

Herceptin................................. 55

Hetlioz....................................108

Hexalen....................................52

Hiberix......................................99

Humalog Cartridge................. 66

Humalog KwikPen.................. 66

Humalog Mix 50/50 KwikPen............................................... 66

Humalog Mix 50/50 Vial.........66

Humalog Mix 75/25 KwikPen............................................... 66

Humalog Mix 75/25 Vial.........66

Humalog Vial........................... 66

Humatrope.............................. 90

Humatrope Combo Pack....... 90

Humira..................................... 97

Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack............97

Humira Pen..............................97

Humira Pen Crohns Disease Starter Pack.......................... 97

Humira Pen-Psoriasis Starter............................................... 97

Humulin 70/30 KwikPen........ 66

Humulin 70/30 Vial................. 66

Humulin N KwikPen................66

Humulin N Vial........................ 66

Humulin R U-500 KwikPen.....66

Humulin R U-500 Vial..............66

Humulin R Vial.........................66

Hycamtin..................................54

Hydralazine HCl...................... 76

Hydrochlorothiazide............... 74

Hydrocodone/Acetaminophen............................................... 33

Hydrocodone/Ibuprofen........ 34

Hydrocortisone............... 89, 100

Hydrocortisone Butyrate........ 89

Hydrocortisone Valerate.........89

Hydrocortisone/Acetic Acid............................................. 104

Hydromorphone HCl.............. 34

Hydromorphone HCl ER........ 32

Hydroxychloroquine Sulfate............................................... 56

Hydroxyprogesterone Caproate............................................... 94

20

Tracked

20

20

Hydroxyurea............................ 52

Hydroxyzine HCl............... 63, 64

Hydroxyzine Pamoate.............48

Hysingla ER............................. 32

I

Ibandronate Sodium.............100

Ibrance.....................................54

Ibuprofen................................. 31

Iclusig.......................................55

Idamycin PFS.......................... 53

Idarubicin HCl......................... 53

Ifosfamide................................52

Ilaris..........................................98

Ilevro...................................... 103

Imatinib Mesylate....................55

Imbruvica.................................55

Imfinzi.......................................55

Imipenem/Cilastatin............... 39

Imipramine HCl....................... 48

Imipramine Pamoate.............. 48

Imiquimod............................... 80

Imovax Rabies.........................99

Increlex.................................... 90

Incruse Ellipta........................105

Indapamide............................. 74

Indomethacin.......................... 32

Infanrix..................................... 99

Inlyta.........................................55

Insulin Syringes, Needles.....101

Intelence.................................. 62

Intralipid...................................81

Intron A.................................... 61

Introvale................................... 92

Invanz.......................................39

Invega Sustenna..................... 58

Invega Trinza........................... 58

Invirase.....................................63

Invokamet................................ 65

Invokamet XR.......................... 65

Invokana.................................. 65

Ionosol-MB/Dextrose 5%....... 81

IPOL Inactivated IPV...............99

Ipratropium Bromide............ 105

Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate................................. 107

Irbesartan................................ 69

Irbesartan/Hydrochlorothiazide............................................... 73

Iressa........................................55

Irinotecan.................................53

Isentress.................................. 61

Isolyte-P/Dextrose 5%............ 81

Isolyte-S................................... 81

Isoniazid...................................51

Isosorbide Dinitrate................ 76

Isosorbide Dinitrate ER.......... 76

Isosorbide Mononitrate.......... 76

Isosorbide Mononitrate ER.... 76

Isotonic Gentamicin................36

Istodax..................................... 53

Itraconazole.............................49

Ivermectin................................56

Ixiaro........................................ 99

J

Jadenu..................................... 83

Jadenu Sprinkle...................... 84

Jakafi........................................55

Jantoven.................................. 67

Janumet...................................65

Janumet XR.............................65

Januvia.....................................65

Jardiance.................................65

Jentadueto...............................65

Jentadueto XR.........................65

Jevtana.....................................55

Jinteli........................................92

Jolivette....................................94

Jublia........................................49

Juleber..................................... 92

Junel 1.5/30............................ 92

Junel 1/20............................... 92

Junel Fe 1.5/30....................... 92

Junel Fe 1/20.......................... 92

Junel Fe 24..............................92

Juxtapid................................... 75

K

Kadcyla.................................... 55

Kaitlib Fe..................................92

Kaletra......................................63

Kalydeco................................106

Kanuma................................... 86

Kariva....................................... 92

KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%............................................... 81

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%...81

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%...81

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%...81

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%.....81

Kelnor 1/35............................. 92

Kenalog-10.............................. 89

Kenalog-40.............................. 89

Kepivance................................79

21

Tracked

21

21

Ketoconazole.......................... 50

Ketoprofen...............................32

Ketorolac Tromethamine...... 32, 103

Keytruda.................................. 55

Kimidess.................................. 92

Kineret......................................97

Kinrix........................................ 99

Kionex...................................... 84

Kisqali...................................... 53

Kisqali Femara 200 Dose....... 53

Kisqali Femara 400 Dose....... 53

Kisqali Femara 600 Dose....... 53

Klor-Con 10..............................81

Klor-Con 8................................81

Klor-Con M10.......................... 81

Klor-Con M15.......................... 82

Klor-Con M20.......................... 82

Klor-Con Sprinkle....................82

Kombiglyze XR........................65

Korlym......................................91

Kuvan....................................... 87

Kynamro.................................. 75

Kyprolis....................................54

L

Labetalol HCl...........................70

Lacrisert.................................101

Lactated Ringers Irrigation.... 82

Lactated Ringers Viaflex........ 82

Lactulose................................. 85

Lamivudine........................61, 62

Lamivudine/Zidovudine......... 62

Lamotrigine............................. 44

Lanoxin.................................... 73

Lantus SoloStar.......................66

Lantus Vial............................... 66

LARIN 1.5/30.......................... 92

LARIN 1/20............................. 92

LARIN Fe 1.5/30..................... 92

LARIN Fe 1/20........................ 92

Larissia.....................................92

Lartruvo....................................55

Lastacaft................................101

Latanoprost........................... 103

Latuda......................................58

Layolis Fe.................................92

Leena....................................... 92

Leflunomide............................ 98

Lenvima................................... 55

Lessina.....................................92

Letairis................................... 106

Letrozole..................................54

Leucovorin Calcium................53

Leukeran..................................52

Leukine.................................... 67

Leuprolide Acetate................. 96

Levalbuterol...........................106

Levemir FlexTouch................. 66

Levemir Vial.............................66

Levetiracetam..........................43

Levetiracetam ER....................43

Levobunolol HCl................... 103

Levocarnitine...........................82

Levocetirizine Dihydrochloride............................................. 104

Levofloxacin............................ 41

Levofloxacin in D5W...............41

Levoleucovorin Calcium.........54

Levonest.................................. 92

Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol................................ 93

Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol............................................... 93

Levora 0.15/30-28...................93

Levorphanol Tartrate.............. 32

Levothyroxine Sodium............95

Levoxyl.....................................95

Lexiva.......................................63

Lialda....................................... 99

Lidocaine.................................35

Lidocaine HCl..........................35

Lidocaine Viscous...................35

Lidocaine/Prilocaine.............. 35

Lincomycin HCl.......................37

Lindane....................................56

Linezolid.................................. 37

Linzess.....................................85

Lioresal Intrathecal............... 108

Liothyronine Sodium.............. 95

Lisinopril.................................. 69

Lisinopril/Hydrochlorothiazide............................................... 73

Lithium..................................... 64

Lithium Carbonate.................. 64

Lithium Carbonate ER............ 64

Lithostat................................... 87

Livalo........................................75

Lomedia 24 Fe........................ 93

Lonsurf.....................................54

Loperamide HCl......................84

Lopinavir/Ritonavir................. 63

Lorazepam...............................64

Lorazepam Intensol................ 64

22

Tracked

22

22

Lorcet.......................................34

Lorcet HD................................ 34

Lorcet Plus.............................. 34

Lortab.......................................34

Loryna...................................... 93

Losartan Potassium................69

Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide.............73

Lotemax.................................103

Lotronex...................................85

Lovastatin................................ 75

Low-Ogestrel........................... 93

Loxapine Succinate................ 58

Lumigan.................................104

Lumizyme................................ 87

Lupaneta Pack........................ 96

Lupron Depot.......................... 96

Lupron Depot-Ped.................. 96

Lutera.......................................93

Lynparza.................................. 55

Lyrica....................................... 78

Lysodren..................................95

Lyza..........................................94

M

M-M-R II....................................99

Magnesium Sulfate.................82

Makena.................................... 94

Malathion.................................56

Maprotiline HCl....................... 47

Marlissa................................... 93

Marplan....................................46

Matulane..................................52

Matzim LA................................71

Meclizine HCl.......................... 48

Medroxyprogesterone Acetate............................................... 95

Mefloquine HCl....................... 56

Megace ES.............................. 95

Megestrol Acetate...................95

Mekinist................................... 55

Meloxicam............................... 32

Melphalan HCl.........................52

Memantine HCl....................... 46

Memantine HCl Titration Pak............................................... 46

Menactra..................................99

Menest..................................... 93

Menomune-A/C/Y/W-135...... 99

Mentax..................................... 50

Menveo.................................... 99

Mepron.................................... 56

Mercaptopurine...................... 52

Meropenem.............................39

Mesalamine............................. 99

Mesna...................................... 56

Mesnex.................................... 56

Mestinon..................................51

Metadate ER............................78

Metaproterenol Sulfate.........106

Metformin HCl.........................65

Metformin HCl ER...................65

Methadone HCl.......................33

Methazolamide........................74

Methenamine Hippurate........ 37

Methimazole............................96

Methotrexate........................... 97

Methotrexate Sodium............. 97

Methoxsalen............................80

Methscopolamine Bromide....84

Methyclothiazide.....................75

Methyldopa..............................68

Methyldopa/Hydrochlorothiazide.............73

Methyldopate HCl................... 68

Methylphenidate HCl..............78

Methylphenidate HCl ER........78

Methylprednisolone................89

Methylprednisolone Acetate............................................... 89

Methylprednisolone Dose Pack............................................... 89

Methylprednisolone Sodium Succinate.............................. 89

Metipranolol.......................... 103

Metoclopramide HCl.............. 48

Metolazone..............................75

Metoprolol Succinate ER....... 70

Metoprolol Tartrate.................70

Metoprolol/Hydrochlorothiazide............................................... 73

Metronidazole......................... 37

Metronidazole in NaCl 0.79%............................................... 37

Metronidazole Vaginal............37

Mexiletine HCl......................... 69

Miacalcin............................... 100

Mibelas 24 Fe..........................93

Miconazole 3........................... 50

Microgestin 1.5/30................. 93

Microgestin 1/20.....................93

Microgestin Fe........................ 93

Microgestin Fe 1.5/30............ 93

Midodrine HCl......................... 68

23

Tracked

23

23

Migergot.................................. 51

Miglitol..................................... 65

Minitran....................................76

Minocycline HCl......................42

Minoxidil.................................. 76

Mirtazapine..............................46

Mirtazapine ODT.....................46

Mirvaso.................................... 80

Misoprostol..............................85

Mitomycin................................ 54

Mitoxantrone HCl....................54

Modafinil................................108

Moexipril HCl...........................69

Moexipril/Hydrochlorothiazide............................................... 73

Mometasone Furoate.....89, 105

MonoNessa............................. 93

Montelukast Sodium............ 105

Morphine Sulfate.................... 34

Morphine Sulfate ER.............. 33

Moxeza.................................... 41

Moxifloxacin HCl.....................41

Mozobil.................................... 68

Multaq......................................69

Mupirocin................................ 37

Mustargen............................... 52

Myalept.................................... 84

Mycamine................................ 50

Mycophenolate Mofetil...........97

Mycophenolic Acid DR...........97

Myrbetriq................................. 87

N

Nabumetone........................... 32

Nadolol.................................... 70

Nadolol/Bendroflumethiazide............................................... 73

Nafcillin Sodium......................40

Naftifine HCl............................ 50

Naftin........................................50

Naglazyme...............................87

Nalbuphine HCl.......................34

Naloxone HCl.......................... 35

Naltrexone HCl........................35

Namenda XR........................... 46

Namenda XR Titration Pack...46

Namzaric..................................78

Naproxen................................. 32

Naproxen DR...........................32

Naratriptan HCl....................... 51

Narcan..................................... 35

Natacyn....................................50

Nateglinide.............................. 65

Natpara..................................100

Nebupent.................................56

Necon 0.5/35-28..................... 93

Necon 1/50-28........................ 93

Necon 10/11-28...................... 93

Necon 7/7/7............................93

Nefazodone HCl......................47

Neomycin Sulfate....................36

Neomycin/Bacitracin/Polymyxin............................101

Neomycin/Polymyxin B Sulfates..................................37

Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone............................................. 101

Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone................. 101

Neomycin/Polymyxin/Gramicidin.......................... 101

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone...........101, 104

Nephramine.............................82

Neulasta...................................68

Neupogen................................68

Neupro.....................................57

Nevanac.................................103

Nevirapine............................... 62

Nevirapine ER......................... 62

Nexavar....................................55

Nexium.....................................86

Niacin ER.................................75

Niacor...................................... 75

Nicardipine HCl.......................71

Nicotrol.................................... 36

Nicotrol NS.............................. 36

Nifedipine ER.......................... 71

Nikki......................................... 93

Nilandron................................. 52

Nilutamide............................... 52

Nimodipine.............................. 71

Ninlaro..................................... 54

Nipent...................................... 52

Nitro-Bid...................................76

Nitrofurantoin.......................... 37

Nitrofurantoin Macrocrystals............................................... 37

Nitrofurantoin Monohydrate...37

Nitroglycerin............................ 76

Nitroglycerin Lingual.............. 76

Nitroglycerin Transdermal..... 76

Nitrostat................................... 76

Nora-BE....................................95

24

Tracked

24

24

Norditropin FlexPro................ 91

Norethindrone.........................95

Norethindrone Acetate...........95

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol................................ 93

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate............................................... 93

Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate............................................... 93

Norgestimate/Ethinyl Estradiol............................................... 93

Norlyroc................................... 95

Normosol-M in D5W............... 82

Normosol-R............................. 82

Normosol-R in D5W................ 82

Northera...................................68

Nortrel 0.5/35..........................93

Nortrel 1/35.............................93

Nortrel 7/7/7........................... 93

Nortriptyline HCl......................48

Norvir....................................... 63

Novarel.....................................91

Noxafil......................................50

Nucala....................................107

Nucynta ER..............................33

Nuedexta................................. 78

Nulojix...................................... 97

Nuplazid...................................58

Nutrilipid.................................. 82

Nutropin AQ............................ 91

NuvaRing.................................93

Nyamyc....................................50

Nyata........................................50

Nystatin....................................50

Nystop......................................50

O

Ocaliva..................................... 87

Ocella.......................................93

Octagam.................................. 98

Octreotide Acetate..................96

Odefsey................................... 62

Odomzo................................... 55

Ofev........................................107

Ofloxacin........................... 41, 42

Ogestrel................................... 94

Olanzapine........................ 58, 59

Olanzapine ODT......................59

Olmesartan Medoxomil.......... 69

Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide.............73

Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide.............73

Olopatadine HCl................... 102

Olysio....................................... 61

Omega-3-Acid Ethyl Esters.....75

Omeprazole.............................86

Ondansetron HCl.................... 49

Ondansetron ODT.................. 49

Onfi...........................................43

Onglyza....................................65

ONMEL.................................... 50

Opdivo..................................... 55

Opsumit................................. 106

Orencia.................................... 97

Orencia Clickject.....................97

Orenitram...................... 106, 107

Orfadin.....................................87

Orkambi.................................106

Orphenadrine Citrate............108

Orsythia....................................94

Oseltamivir Phosphate........... 63

Otezla.......................................98

Oxacillin Sodium.....................40

Oxaliplatin................................54

Oxandrolone............................91

Oxcarbazepine........................45

Oxiconazole Nitrate................ 50

Oxistat......................................50

Oxsoralen Ultra....................... 80

Oxybutynin Chloride...............87

Oxybutynin Chloride ER.........87

Oxycodone HCl.......................34

Oxycodone/Acetaminophen.........................................34, 35

Oxycodone/Aspirin.................35

Oxycodone/Ibuprofen............35

P

Pacerone................................. 69

Paclitaxel................................. 54

Paliperidone ER...................... 59

Pamidronate Disodium.........100

Panretin................................... 56

Pantoprazole Sodium............. 86

Paricalcitol.............................101

Paromomycin Sulfate............. 36

Paroxetine HCl........................ 47

Paser........................................51

Paxil..........................................47

Pazeo..................................... 102

Pediarix....................................99

Pedvax HIB..............................99

25

Tracked

25

25

PEG-3350/Electrolytes........... 85

PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl...................85

Peganone................................ 45

Pegasys................................... 61

Pegasys ProClick....................61

Penicillin G Potassium............40

Penicillin G Procaine.............. 40

Penicillin G Sodium................ 40

Penicillin V Potassium............ 40

Pentam 300............................. 56

Pentasa....................................99

Pentoxifylline ER..................... 73

Perforomist............................106

Perindopril Erbumine..............69

Periogard.................................79

Perjeta......................................55

Permethrin...............................56

Perphenazine.......................... 48

Phenadoz.............................. 104

Phenelzine Sulfate.................. 46

Phenergan.............................104

Phenobarbital..........................43

Phenoxybenzamine HCl.........68

Phenytek..................................45

Phenytoin.................................45

Phenytoin Sodium.................. 45

Phenytoin Sodium Extended............................................... 45

Phoslyra................................... 84

Phospholine Iodide...............103

Physiolyte................................ 82

Physiosol Irrigation................. 82

Picato.......................................80

Pilocarpine HCl...............79, 103

Pimozide..................................58

Pimtrea.....................................94

Pindolol....................................70

Pioglitazone HCl..................... 65

Pioglitazone HCl/Glimepiride............................................... 65

Pioglitazone HCl/Metformin HCl.........................................65

Piperacillin/Tazobactam........ 40

Pirmella 1/35...........................94

Piroxicam.................................32

Plasma-Lyte A......................... 82

Plasma-Lyte-148......................82

Plenamine................................82

Podofilox..................................80

Polyethylene Glycol 3350 Powder.................................. 85

Polymyxin B Sulfate................37

Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate......... 102

Pomalyst.................................. 52

Portia-28.................................. 94

Potassium Chloride................ 82

Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.33%................. 82

Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.45%................. 82

Potassium Chloride 0.22% D5W/NaCl 0.45%................. 82

Potassium Chloride ER.... 82, 83

Potassium Chloride/Dextrose............................................... 83

Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers.................. 83

Potassium Chloride/Sodium Chloride.................................83

Potassium Citrate ER..............83

Pradaxa....................................67

Praluent................................... 75

Pramipexole Dihydrochloride............................................... 57

Pravastatin Sodium.................75

Prazosin HCl............................68

Pred Mild............................... 103

Pred-G....................................102

Pred-G S.O.P.........................102

Prednicarbate..........................89

Prednisolone Acetate........... 103

Prednisolone Sodium Phosphate.....................89, 103

Prednisone.............................. 90

Prednisone Intensol................90

Pregnyl w/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl........................ 91

Premarin.................................. 94

Premasol..................................83

Premphase.............................. 94

Prempro...................................94

Prevalite................................... 75

Previfem...................................94

Prezcobix.................................63

Prezista.................................... 63

Priftin........................................51

Prilosec.................................... 86

Primaquine Phosphate...........56

Primidone................................ 43

Primsol.....................................37

Pristiq.......................................47

Privigen....................................98

26

Tracked

26

26

ProAir HFA............................ 106

ProAir RespiClick..................106

Probenecid..............................50

Probenecid/Colchicine.......... 50

Procainamide HCl...................69

Procalamine............................ 83

Prochlorperazine.....................48

Prochlorperazine Edisylate.... 48

Prochlorperazine Maleate...... 48

Procrit...................................... 68

Procto-Med HC..................... 100

Procto-Pak.............................100

Proctosol HC.........................100

Proctozone-HC......................100

Procysbi...................................87

Progesterone...........................95

Proglycem............................... 66

Prograf..................................... 97

Prolastin-C............................... 87

Prolensa.................................103

Proleukin..................................54

Prolia......................................101

Promacta................................. 68

Promethazine HCl.................104

Promethegan........................ 104

Propafenone HCl.................... 69

Propafenone HCl ER.............. 69

Proparacaine HCl................. 102

Propranolol HCl...................... 70

Propranolol HCl ER................ 70

Propranolol/Hydrochlorothiazide.............73

Propylthiouracil....................... 96

ProQuad.................................. 99

Prosol.......................................83

Protriptyline HCl......................48

PRUDOXIN.............................. 80

Pulmozyme............................107

Purixan.....................................52

Pyrazinamide...........................51

Pyridostigmine Bromide.........51

Pyridostigmine Bromide ER...51

Q

Quadracel................................ 99

Quasense.................................94

Quetiapine Fumarate..............59

Quetiapine Fumarate ER........59

Quinapril HCl...........................69

Quinapril/Hydrochlorothiazide............................................... 73

Quinidine Gluconate...............69

Quinidine Gluconate CR........ 69

Quinidine Sulfate.................... 69

Quinine Sulfate........................56

R

Rabavert.................................. 99

Raloxifene HCl........................ 95

Ramipril................................... 69

Ranexa.....................................73

Ranitidine HCl......................... 85

Rapaflo.................................... 87

Rapamune...............................97

Rasagiline Mesylate................57

RAVICTI................................... 87

Rebif.........................................78

Rebif Rebidose....................... 79

Rebif Rebidose Titration Pack............................................... 79

Rebif Titration Pack................ 79

Reclipsen.................................94

Recombivax HB...................... 99

Regranex................................. 80

Relenza Diskhaler................... 63

Relistor.....................................84

Remicade................................ 97

Remodulin.............................107

Renagel................................... 84

Renvela....................................84

Repaglinide............................. 65

Repaglinide/Metformin HCl...65

Repatha................................... 75

Repatha Pushtronex System............................................... 75

Repatha SureClick..................75

Rescriptor................................62

Restasis................................. 102

Retrovir IV Infusion................. 62

Revatio...................................107

Revlimid...................................52

Rexulti...................................... 59

Reyataz.................................... 63

Ribasphere.............................. 61

Ribavirin...................................61

Ridaura.................................... 98

Rifabutin.................................. 51

Rifampin.................................. 51

Rifater...................................... 51

Rilutek......................................78

Riluzole.................................... 78

Rimantadine HCl.....................63

Ringers Injection.....................83

Ringers Irrigation.................... 83

27

Tracked

27

27

Riomet..................................... 65

Risedronate Sodium.............101

Risperdal Consta.................... 59

Risperidone............................. 59

Risperidone ODT.................... 59

Rituxan.....................................55

Rivastigmine Tartrate............. 45

Rivastigmine Transdermal System...................................46

Rizatriptan Benzoate.............. 51

Rizatriptan Benzoate ODT..... 51

Ropinirole HCl.........................57

Rosuvastatin Calcium.............75

Rotarix......................................99

RotaTeq................................... 99

Roweepra................................ 43

Rozerem................................ 108

Rubraca................................... 54

Ruconest................................. 96

Rydapt..................................... 55

S

Sabril........................................44

Saizen...................................... 91

Samsca.................................... 84

Sancuso...................................49

Sandimmune...........................97

Sandostatin LAR Depot..........96

Santyl....................................... 80

Saphris.....................................59

Savella......................................78

Savella Titration Pack............. 78

Selegiline HCl..........................57

Selenium Sulfide.....................80

Selzentry.................................. 63

Sensipar................................ 101

Serevent Diskus.................... 106

Seroquel XR............................ 60

Serostim...................................85

Sertraline HCl.......................... 47

Setlakin.................................... 94

sfRowasa................................. 99

Sharobel.................................. 95

Signifor.................................... 96

Sildenafil................................107

Silver Sulfadiazine...................42

Simbrinza...............................103

Simponi....................................97

Simponi Aria............................97

Simulect...................................98

Simvastatin.............................. 75

Sirolimus..................................97

Sirturo...................................... 51

Sodium Chloride..................... 83

Sodium Chloride 0.45%......... 83

Sodium Chloride 0.9%............83

Sodium Fluoride......................83

Sodium Lactate.......................83

Sodium Phenylbutyrate.......... 87

Sodium Polystyrene Sulfonate............................................... 84

Sodium Sulfacetamide........... 42

Solaraze...................................80

Soliqua 100/33....................... 65

Soltamox..................................52

Solu-Cortef...............................90

Solu-Medrol............................. 90

Somatuline Depot................... 96

Somavert................................. 96

Soriatane................................. 80

Sotalol HCl...............................69

Sovaldi..................................... 61

Spiriva HandiHaler................105

Spiriva Respimat...................105

Spironolactone........................74

Spironolactone/Hydrochlorothiazide.............73

Sporanox................................. 50

Sprintec 28.............................. 94

Spritam.................................... 43

Sprycel.....................................55

SPS.......................................... 84

Sronyx......................................94

SSD.......................................... 42

Stalevo 100..............................57

Stalevo 125..............................57

Stalevo 150..............................57

Stalevo 200..............................57

Stalevo 50................................57

Stalevo 75................................57

Stavudine.................................62

Stelara......................................80

Sterile Water Irrigation..........101

Stiolto Respimat................... 107

Stivarga....................................55

Strensiq....................................87

Streptomycin Sulfate.............. 36

Stribild......................................61

Suboxone................................ 35

Sucraid.....................................87

Sucralfate................................ 86

Sulfacetamide Sodium........... 42

28

Tracked

28

28

Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate...........................102

Sulfadiazine.............................42

Sulfamethoxazole/Trimethoprim........................ 42

Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS.................. 42

Sulfamylon...............................37

Sulfasalazine......................... 100

Sulindac...................................32

Sumatriptan.............................51

Sumatriptan Succinate...........51

Sumatriptan Succinate Refill............................................... 51

Sumavel DosePro................... 51

Suprax............................... 38, 39

Suprep Bowel Prep Kit........... 85

Sustiva..................................... 62

Sutent.......................................55

Sylatron....................................61

Sylvant..................................... 98

Symbicort.............................. 107

SymlinPen 120........................ 65

SymlinPen 60.......................... 65

Synagis.................................... 98

Synarel.....................................96

Synercid...................................37

Synjardy...................................65

Synribo.....................................54

Synthroid................................. 95

Syprine.....................................84

T

Tabloid.....................................53

Tacrolimus........................ 80, 97

Tafinlar.....................................55

Tagrisso................................... 55

Tamiflu..................................... 63

Tamoxifen Citrate................... 52

Tamsulosin HCl.......................87

Tarceva.................................... 55

Targretin.................................. 56

Tarina Fe 1/20.........................94

Tasigna.................................... 55

Taxotere...................................54

Tazarotene...............................80

Tazicef..................................... 39

Tazorac.................................... 80

Taztia XT..................................71

Tecentriq................................. 55

Tecfidera..................................79

Tecfidera Starter Pack............79

Telmisartan..............................69

Telmisartan/Amlodipine.........74

Telmisartan/Hydrochlorothiazide.............74

Temazepam.......................... 108

Tenivac.................................... 99

Terazosin HCl..........................87

Terbinafine HCl....................... 50

Terbutaline Sulfate............... 106

Terconazole.............................50

Testosterone Cypionate......... 91

Testosterone Enanthate......... 91

Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult.................... 99

Tetrabenazine......................... 78

Tetracycline HCl......................42

Thalomid..................................52

Theophylline..........................106

Theophylline CR................... 106

Theophylline ER....................106

Thioridazine HCl..................... 58

Thiotepa...................................54

Thiothixene..............................58

Thymoglobulin........................ 98

Tiagabine HCl......................... 44

Tigecycline.............................. 37

Timolol Maleate.............. 70, 103

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming........................ 103

Tinidazole................................ 37

Tivicay......................................61

Tizanidine HCl.......................108

TOBI.......................................106

TOBI Podhaler...................... 106

Tobradex............................... 102

Tobradex ST..........................102

Tobramycin........................... 106

Tobramycin Sulfate.................36

Tobramycin/Dexamethasone............................................. 102

Tobrex......................................36

Tolcapone................................57

Topiramate.............................. 44

Toposar....................................54

Topotecan HCl........................54

Torisel...................................... 97

Torsemide............................... 74

Toujeo SoloStar...................... 66

TPN Electrolytes..................... 83

Tracleer..................................107

Tradjenta................................. 65

29

Tracked

29

29

Tramadol HCl.......................... 35

Tramadol HCl ER.................... 33

Tramadol HCl/Acetaminophen............................................... 35

Trandolapril............................. 69

Tranexamic Acid..................... 68

Transderm-Scop..................... 48

Tranylcypromine Sulfate........ 46

Travasol................................... 83

Travatan Z............................. 104

Trazodone HCl........................ 47

Treanda................................... 52

Trecator................................... 51

Trelstar Mixject........................96

Tretinoin............................ 56, 80

Tretinoin Microsphere............ 80

Trexall...................................... 98

Trezix....................................... 35

Tri-Legest Fe............................94

Tri-Lo-Estarylla.........................94

Tri-Lo-Sprintec.........................94

Tri-Previfem............................. 94

Tri-Sprintec.............................. 94

Triamcinolone Acetonide......90, 105

Triamcinolone in Orabase......79

Triamterene/Hydrochlorothiazide.............74

Triderm.................................... 90

Trifluoperazine HCl.................58

Trifluridine............................... 61

Trihexyphenidyl HCl............... 56

TriLyte...................................... 85

Trimethoprim...........................37

Trimipramine Maleate............ 48

Trinessa................................... 94

Trintellix................................... 47

Trisenox................................... 54

Triumeq................................... 61

Trivora-28.................................94

Trizivir.......................................62

Trophamine............................. 83

Trulicity.................................... 66

Trumenba................................ 99

Truvada....................................62

Twinrix......................................99

Tybost...................................... 61

Tygacil..................................... 37

Tykerb......................................55

Tymlos................................... 101

Typhim Vi.................................99

Tysabri..................................... 79

U

Uceris.....................................100

Uloric........................................50

Unithroid.................................. 95

Ursodiol................................... 85

V

Valacyclovir HCl...................... 61

Valchlor....................................52

Valcyte..................................... 60

Valganciclovir..........................60

Valganciclovir Hydrochlorde............................................... 60

Valproate Sodium................... 44

Valproic Acid...........................44

Valsartan..................................69

Valsartan/Hydrochlorothiazide............................................... 74

Vancocin HCl.......................... 37

Vancomycin HCl..................... 38

Vandazole................................38

VAQTA..................................... 99

Varivax..................................... 99

Varizig...................................... 98

Vascepa................................... 75

Vectibix.................................... 55

Velcade....................................54

Velivet...................................... 94

Velphoro.................................. 84

Vemlidy.................................... 61

Venclexta................................. 55

Venclexta Starting Pack......... 55

Venlafaxine HCl.......................47

Venlafaxine HCl ER.................47

Ventavis................................. 107

Verapamil HCl......................... 71

Verapamil HCl ER................... 72

Verapamil HCl SR................... 72

Versacloz................................. 60

Vesicare................................... 87

Vestura.....................................94

Vfend........................................50

Vibramycin...............................42

Victoza..................................... 66

Vidaza...................................... 68

Videx Pediatric........................ 62

Vienva...................................... 94

Vigamox...................................42

Viibryd......................................47

Viibryd Starter Pack................47

Vimpat......................................45

Vinblastine Sulfate.................. 54

30

Tracked

30

30

Vincasar PFS........................... 54

Vincristine Sulfate................... 54

Vinorelbine Tartrate................ 54

Viracept....................................63

Viread.......................................62

Vivitrol...................................... 35

Voriconazole............................50

Votrient.................................... 55

VP-PNV-DHA............................84

VPRIV.......................................87

Vraylar......................................60

Vyfemla.................................... 94

Vyvanse....................................77

W

Warfarin Sodium..................... 67

Welchol....................................75

WYMZYA Fe............................ 94

X

Xalkori...................................... 55

Xarelto......................................67

Xarelto Starter Pack................67

Xeljanz..................................... 98

Xeljanz XR............................... 98

Xenazine.................................. 78

Xgeva..................................... 101

Xifaxan..................................... 85

Xiidra......................................102

Xolair........................................ 98

Xtandi.......................................52

Xulane...................................... 94

Xyrem.....................................108

Y

Yervoy...................................... 55

YF-Vax...................................... 99

Yondelis................................... 52

Yuvafem...................................94

Z

Zafirlukast..............................105

Zaleplon.................................108

Zaltrap......................................54

Zanosar....................................52

Zarah........................................94

Zarxio....................................... 68

Zavesca................................... 87

Zazole...................................... 50

Zejula....................................... 54

Zelapar.....................................57

Zelboraf................................... 55

Zemaira....................................87

Zenchent................................. 94

Zenchent Fe............................ 94

Zenpep.................................... 87

Zepatier....................................61

Zerbaxa....................................39

Zerit..........................................62

Ziagen......................................62

Zidovudine...............................62

Zileuton ER............................105

Zinbryta....................................79

Zinecard...................................54

Ziprasidone HCl...................... 60

Zirgan.......................................60

Zmax........................................ 41

Zoledronic Acid.................... 101

Zolinza..................................... 54

Zolpidem Tartrate................. 108

Zomacton................................ 91

Zometa.................................. 101

Zonisamide..............................43

Zorbtive....................................85

Zortress....................................98

Zostavax.................................. 99

Zovia 1/35E............................. 94

Zovia 1/50E............................. 94

Zyclara..................................... 80

Zyclara Pump.......................... 80

Zydelig..................................... 55

Zyflo....................................... 105

Zyflo CR.................................105

Zykadia.................................... 55

Zyprexa Relprevv.................... 60

Zytiga....................................... 52

1

30 31

31

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACK

Medicamentos cubiertos listados por condición de salud

La lista que aparece abajo tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Busque su condición médica para ver qué medicamentos están cubiertos. Si tiene algún problema para encontrar su medicamento, consulte “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)” en las páginas 12-30.

La primera columna indica el nombre del medicamento, que puede incluir la dosis y la concentración. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna indica el nivel del medicamento o el nivel de cobertura. La tercera columna indica las reglas o los límites del medicamento. Si se aplican límites de cantidad (QL) a un medicamento, las cantidades de restricción se indican en el cuadro que aparece en las páginas 109-132.tRACK

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Analgésicos

AnalgésicosButalbital/Acetaminophen/Caffeine

Butalbital/Acetaminophen/Caffeine (50mg-325mg-40mg tableta)

3 QL

Butalbital/Aspirin/Caffeine

Butalbital/Aspirin/Caffeine (cápsula)

3 QL

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideosCelecoxib

Celecoxib (cápsula) 4 QL Diclofenac Potassium

Diclofenac Potassium (tableta de liberación inmediata)

2

Diclofenac Sodium

Diclofenac Sodium (1% gel)

3 PA

Diclofenac Sodium DR

Diclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada)

2

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Diclofenac Sodium ER

Diclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2

Diflunisal

Diflunisal (tableta) 3

Etodolac

Etodolac (200mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)

3

Etodolac ER

Etodolac ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

4

Flector

Flector (parche) 4 PA, QL Flurbiprofen

Flurbiprofen (tableta) 2

Ibuprofen

Ibuprofen (100mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta)

2

2

31 32

32

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Indomethacin

Indomethacin (25mg cápsula, 50mg cápsula)

2

Ketoprofen

Ketoprofen (cápsula de liberación inmediata)

3

Ketorolac Tromethamine

Ketorolac Tromethamine (15mg/ml inyección, 30mg/ml inyección, 60mg/2ml inyección)

4

Meloxicam

Meloxicam (tableta) 1

Nabumetone

Nabumetone (tableta) 4

Naproxen

Naproxen (125mg/5ml suspensión, 250mg tableta de liberación inmediata, 375mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)

2

Naproxen DR

Naproxen DR (tableta de liberación retardada) (EC-Naprosyn genérico)

2

Piroxicam

Piroxicam (cápsula) 3

Sulindac

Sulindac (tableta) 2

Analgésicos opiáceos, acción prolongadaEmbeda

Embeda (cápsula de liberación prolongada)

3 QL, MED

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Fentanyl

Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)

4 QL, MED

Hydromorphone HCl ER

Hydromorphone HCl ER (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

4 QL, MED

Hydromorphone HCl ER

Hydromorphone HCl ER (16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

5 QL, MED

Hydromorphone HCl ER

Hydromorphone HCl ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

5 QL, MED

Hysingla ER

Hysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

3 QL, MED

Levorphanol Tartrate

Levorphanol Tartrate (tableta)

5 QL, MED

3

32 33

33

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Methadone HCl

Methadone HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)

3 QL, MED

Methadone HCl

Methadone HCl (10mg/ml inyección)

5

Morphine Sulfate ER

Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada, 200mg tableta de liberación prolongada, 30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

3 QL, MED

Nucynta ER

Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

3 QL, MED

Tramadol HCl ER

Tramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL, MED

Analgésicos opiáceos, acción cortaAbstral

Abstral (tableta sublingual)

5 PA, QL

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Acetaminophen/Codeine

Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)

2 QL, MED

Butorphanol Tartrate

Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución nasal)

3 QL, MED

Butorphanol Tartrate

Butorphanol Tartrate (1mg/ml inyección, 2mg/ml inyección)

4

Codeine Sulfate

Codeine Sulfate (tableta)

3 QL, MED

Duramorph

Duramorph (inyección)

4

Endocet

Endocet (tableta) 3 QL, MED Fentanyl Citrate Oral Transmucosal

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (1200mcg paleta, 1600mcg paleta, 600mcg paleta, 800mcg paleta)

5 PA, QL

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (200mcg paleta, 400mcg paleta)

4 PA, QL

Hydrocodone/Acetaminophen

Hydrocodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta)

3 QL, MED

4

33 34

34

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Hydrocodone/Ibuprofen

Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta)

3 QL, MED

Hydromorphone HCl

Hydromorphone HCl (10mg/ml inyección, 50mg/5ml inyección)

4

Hydromorphone HCl

Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido)

4 QL, MED

Hydromorphone HCl

Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata)

2 QL, MED

Hydromorphone HCl

Hydromorphone HCl (2mg/ml inyección)

4

Lorcet

Lorcet (tableta) 3 QL, MED Lorcet HD

Lorcet HD (tableta) 3 QL, MED Lorcet Plus

Lorcet Plus (tableta) 3 QL, MED Lortab

Lortab (10mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta)

3 QL, MED

Morphine Sulfate

Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral, 10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral)

3 QL, MED

Morphine Sulfate

Morphine Sulfate (10mg/ml inyección, 4mg/ml inyección, 8mg/ml inyección)

4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Morphine Sulfate

Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata)

3 QL, MED

Morphine Sulfate

Morphine Sulfate (2mg/ml inyección)

4

Nalbuphine HCl

Nalbuphine HCl (inyección)

4

Oxycodone HCl

Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado)

4 QL, MED

Oxycodone HCl

Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)

2 QL, MED

Oxycodone HCl

Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral)

3 QL, MED

Oxycodone/Acetaminophen

Oxycodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta)

3 QL, MED

5

34 35

35

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Oxycodone/Acetaminophen

Oxycodone/Acetaminophen (325mg/5ml-5mg/5ml solución oral)

4 QL, MED

Oxycodone/Aspirin

Oxycodone/Aspirin (tableta)

3 QL, MED

Oxycodone/Ibuprofen

Oxycodone/Ibuprofen (tableta)

3 QL, MED

Tramadol HCl

Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata)

2 QL, MED

Tramadol HCl/Acetaminophen

Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta)

2 QL, MED

Trezix

Trezix (cápsula) 4 QL, MED

Anestésicos

Anestésicos localesLidocaine

Lidocaine (5% ungüento)

4

Lidocaine

Lidocaine (5% parche) 4 PA, QL Lidocaine HCl

Lidocaine HCl (0.5% inyección, 1% inyección, 2% inyección)

4 B/D, PA

Lidocaine HCl

Lidocaine HCl (4% solución externa)

2

Lidocaine HCl

Lidocaine HCl (gel) 2

Lidocaine Viscous

Lidocaine Viscous (solución)

2

Lidocaine/Prilocaine

Lidocaine/Prilocaine (crema)

3

Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Ansiolíticos/disuasivos del alcoholAcamprosate Calcium DR

Acamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada)

4

Disulfiram

Disulfiram (tableta) 3

Naltrexone HCl

Naltrexone HCl (tableta)

3

Vivitrol

Vivitrol (inyección) 5

Tratamientos para la dependencia de los opiáceosBuprenorphine HCl

Buprenorphine HCl (0.3mg/ml inyección)

3

Buprenorphine HCl

Buprenorphine HCl (2mg tableta sublingual, 8mg tableta sublingual)

3 QL

Buprenorphine HCl/Naloxone HCl

Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual)

3 QL

Suboxone

Suboxone (película) 4 QL

Agentes para reversión de opiáceosNaloxone HCl

Naloxone HCl (inyección)

3

Narcan

Narcan (líquido) 3

Agentes para dejar de fumarBupropion HCl SR

Bupropion HCl SR (150mg tableta de liberación prolongada 12 horas)

2

Chantix

Chantix (tableta) 3

Chantix Continuing Month Pak

Chantix Continuing Month Pak (tableta)

3

6

35 36

36

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Chantix Starting Month Pak

Chantix Starting Month Pak (tableta)

3

Nicotrol

Nicotrol (inhalador) 4

Nicotrol NS

Nicotrol NS (solución nasal)

4

Antibacterianos

AminoglucósidosAmikacin Sulfate

Amikacin Sulfate (inyección)

4

Gentak

Gentak (ungüento oftálmico)

2

Gentamicin Sulfate

Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.3% solución oftálmica)

2

Gentamicin Sulfate

Gentamicin Sulfate (10mg/ml inyección, 40mg/ml inyección)

4

Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride

Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride (inyección)

4

Isotonic Gentamicin

Isotonic Gentamicin (inyección)

4

Neomycin Sulfate

Neomycin Sulfate (tableta)

2

Paromomycin Sulfate

Paromomycin Sulfate (cápsula)

4

Streptomycin Sulfate

Streptomycin Sulfate (inyección)

4

Tobramycin Sulfate

Tobramycin Sulfate (0.3% solución oftálmica)

2

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Tobramycin Sulfate

Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección)

4

Tobrex

Tobrex (0.3% ungüento oftálmico)

4

Antibacterianos, otrosBACiiM

BACiiM (inyección) 4

Bacitracin

Bacitracin (50000 unidades inyección)

4

Bacitracin

Bacitracin (500 unidades/gm ungüento oftálmico)

2

Bactroban Nasal

Bactroban Nasal (ungüento)

4 PA

Chloramphenicol Sodium Succinate

Chloramphenicol Sodium Succinate (inyección)

4

Clindamycin HCl

Clindamycin HCl (cápsula de liberación inmediata)

2

Clindamycin Palmitate HCl

Clindamycin Palmitate HCl (solución oral)

2

Clindamycin Phosphate

Clindamycin Phosphate (2% crema)

3

Clindamycin Phosphate

Clindamycin Phosphate (300mg/2ml inyección, 600mg/4ml inyección, 900mg/6ml inyección)

4

Clindamycin Phosphate in D5W

Clindamycin Phosphate in D5W (inyección)

4

7

36 37

37

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Colistimethate Sodium

Colistimethate Sodium (inyección)

4

Cubicin

Cubicin (inyección) 5

Dalvance

Dalvance (inyección) 5 PA Daptomycin

Daptomycin (inyección)

5

Lincomycin HCl

Lincomycin HCl (inyección)

4

Linezolid

Linezolid (100mg/5ml suspensión)

5 PA

Linezolid

Linezolid (600mg tableta)

4 PA, QL

Linezolid

Linezolid (600mg/300ml inyección)

4 PA

Methenamine Hippurate

Methenamine Hippurate (tableta)

4

Metronidazole

Metronidazole (0.75% crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción)

4

Metronidazole

Metronidazole (250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)

2

Metronidazole in NaCl 0.79%

Metronidazole in NaCl 0.79% (inyección)

4

Metronidazole Vaginal

Metronidazole Vaginal (gel)

3

Mupirocin

Mupirocin (2% crema) 4

Mupirocin

Mupirocin (2% ungüento)

2

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Neomycin/Polymyxin B Sulfates

Neomycin/Polymyxin B Sulfates (solución de irrigación)

3

Nitrofurantoin

Nitrofurantoin (suspensión)

4

Nitrofurantoin Macrocrystals

Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) (Macrodantin genérico)

3

Nitrofurantoin Monohydrate

Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico)

3

Polymyxin B Sulfate

Polymyxin B Sulfate (inyección)

4

Primsol

Primsol (solución oral)

4

Sulfamylon

Sulfamylon (85mg/gm crema)

4

Synercid

Synercid (inyección) 5

Tigecycline

Tigecycline (inyección)

5

Tinidazole

Tinidazole (tableta) 4

Trimethoprim

Trimethoprim (tableta) 2

Tygacil

Tygacil (inyección) 5

Vancocin HCl

Vancocin HCl (cápsula)

5

8

37 38

38

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Vancomycin HCl

Vancomycin HCl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg inyección, 125mg cápsula, 250mg cápsula)

4

Vandazole

Vandazole (gel) 3

Beta-lactámicos, cefalosporinasCefaclor

Cefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata)

2

Cefadroxil

Cefadroxil (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula)

2

Cefazolin Sodium

Cefazolin Sodium (inyección)

4

Cefdinir

Cefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 300mg cápsula)

3

Cefepime

Cefepime (inyección) 4

Cefixime

Cefixime (suspensión) 4

Cefotaxime Sodium

Cefotaxime Sodium (inyección)

4

Cefotetan

Cefotetan (inyección) 4

Cefoxitin Sodium

Cefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección)

4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Cefpodoxime Proxetil

Cefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión)

4

Cefprozil

Cefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta)

3

Ceftazidime

Ceftazidime (inyección)

4

Ceftriaxone Sodium

Ceftriaxone Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección, 250mg inyección, 500mg inyección)

4

Cefuroxime Axetil

Cefuroxime Axetil (tableta)

2

Cefuroxime Sodium

Cefuroxime Sodium (inyección)

4

Cephalexin

Cephalexin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula)

2

Suprax

Suprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable)

3

9

38 39

39

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Suprax

Suprax (400mg cápsula, 500mg/5ml suspensión)

3

Tazicef

Tazicef (inyección) 4

Zerbaxa

Zerbaxa (inyección) 5 PA

Beta-lactámicos, otrosAzactam in Iso-Osmotic Dextrose

Azactam in Iso-Osmotic Dextrose (inyección)

4

Aztreonam

Aztreonam (inyección) 4

Doribax

Doribax (inyección) 3

Imipenem/Cilastatin

Imipenem/Cilastatin (inyección)

4

Invanz

Invanz (inyección) 4

Meropenem

Meropenem (inyección)

4

Beta-lactámicos, penicilinasAmoxicillin

Amoxicillin (125mg tableta masticable, 250mg tableta masticable, 125mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 400mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 500mg tableta, 875mg tableta)

1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Amoxicillin/Clavulanate Potassium

Amoxicillin/Clavulanate Potassium (200mg-28.5mg tableta masticable, 400mg-57mg tableta masticable, 200mg/5ml-28.5mg/5ml suspensión, 250mg/5ml-62.5mg/5ml suspensión, 400mg/5ml-57mg/5ml suspensión, 600mg/5ml-42.9mg/5ml suspensión, 250mg-125mg tableta de liberación inmediata, 500mg-125mg tableta de liberación inmediata, 875mg-125mg tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico)

2

Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER

Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

4

Ampicillin

Ampicillin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula)

2

10

39 40

40

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Ampicillin Sodium

Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección)

4

Ampicillin-Sulbactam

Ampicillin-Sulbactam (10gm-5gm inyección, 1gm-0.5gm inyección, 2gm-1gm inyección)

4

Bactocill in Dextrose

Bactocill in Dextrose (inyección)

4

Bicillin C-R

Bicillin C-R (inyección)

4

Bicillin L-A

Bicillin L-A (inyección)

4

Dicloxacillin Sodium

Dicloxacillin Sodium (cápsula)

2

Nafcillin Sodium

Nafcillin Sodium (inyección)

4

Oxacillin Sodium

Oxacillin Sodium (10gm inyección)

5

Oxacillin Sodium

Oxacillin Sodium (2gm inyección)

4

Penicillin G Potassium

Penicillin G Potassium (inyección)

4

Penicillin G Procaine

Penicillin G Procaine (inyección)

4

Penicillin G Sodium

Penicillin G Sodium (inyección)

4

Penicillin V Potassium

Penicillin V Potassium (125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg tableta)

2

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Piperacillin/Tazobactam

Piperacillin/Tazobactam (inyección)

4

MacrólidosAzasite

Azasite (solución oftálmica)

4

Azithromycin

Azithromycin (100mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta, 600mg tableta)

1

Azithromycin

Azithromycin (500mg inyección)

4

Clarithromycin

Clarithromycin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión)

4

Clarithromycin

Clarithromycin (250mg tableta, 500mg tableta)

3

Clarithromycin ER

Clarithromycin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

Dificid

Dificid (tableta) 5

E.E.S. Granules

E.E.S. Granules (suspensión)

4

Ery-Tab

Ery-Tab (tableta de liberación retardada)

4

EryPed 200

EryPed 200 (suspensión)

4

EryPed 400

EryPed 400 (suspensión)

5

11

40 41

41

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Erythrocin Lactobionate

Erythrocin Lactobionate (inyección)

4

Erythromycin

Erythromycin (250mg cápsula de liberación retardada)

4

Erythromycin

Erythromycin (5mg/gm ungüento oftálmico)

2

Erythromycin Base

Erythromycin Base (tableta)

4

Erythromycin Ethylsuccinate

Erythromycin Ethylsuccinate (200mg/5ml suspensión, 400mg tableta)

4

Zmax

Zmax (suspensión) 4

QuinolonasAvelox

Avelox (400mg/250ml-0.8% inyección)

4

Besivance

Besivance (suspensión)

4

Ciloxan

Ciloxan (0.3% ungüento)

4

Ciprofloxacin

Ciprofloxacin (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 400mg/40ml inyección)

4

Ciprofloxacin ER

Ciprofloxacin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Ciprofloxacin HCl

Ciprofloxacin HCl (0.3% solución oftálmica, 100mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata)

2

Ciprofloxacin I.V. in D5W

Ciprofloxacin I.V. in D5W (inyección)

4

Gatifloxacin

Gatifloxacin (solución oftálmica)

3

Levofloxacin

Levofloxacin (0.5% solución oftálmica)

3

Levofloxacin

Levofloxacin (250mg tableta, 500mg tableta, 750mg tableta)

1

Levofloxacin

Levofloxacin (25mg/ml inyección, 25mg/ml solución oral)

4

Levofloxacin in D5W

Levofloxacin in D5W (inyección)

4

Moxeza

Moxeza (solución oftálmica)

4

Moxifloxacin HCl

Moxifloxacin HCl (400mg tableta)

3

Moxifloxacin HCl

Moxifloxacin HCl (400mg/250ml inyección)

4

Ofloxacin

Ofloxacin (0.3% solución oftálmica)

2

12

41 42

42

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Ofloxacin

Ofloxacin (0.3% solución ótica, 300mg tableta, 400mg tableta)

3

Vigamox

Vigamox (solución oftálmica)

4

SulfonamidasSilver Sulfadiazine

Silver Sulfadiazine (crema)

3

Sodium Sulfacetamide

Sodium Sulfacetamide (solución oftálmica)

2

SSD

SSD (crema) 3

Sulfacetamide Sodium

Sulfacetamide Sodium (ungüento oftálmico)

2

Sulfadiazine

Sulfadiazine (tableta) 4

Sulfamethoxazole/Trimethoprim

Sulfamethoxazole/Trimethoprim (200mg-40mg/5ml suspensión, 400mg-80mg tableta)

2

Sulfamethoxazole/Trimethoprim

Sulfamethoxazole/Trimethoprim (400mg-80mg/5ml inyección)

4

Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS

Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS (tableta)

2

TetraciclinasDemeclocycline HCl

Demeclocycline HCl (tableta)

4

Doxy 100

Doxy 100 (inyección) 4

Doxycycline

Doxycycline (25mg/5ml suspensión)

4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Doxycycline Hyclate

Doxycycline Hyclate (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 100mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata)

3

Doxycycline Monohydrate

Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)

3

Minocycline HCl

Minocycline HCl (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 75mg cápsula de liberación inmediata)

2

Minocycline HCl

Minocycline HCl (100mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata)

4

Tetracycline HCl

Tetracycline HCl (cápsula)

4

Vibramycin

Vibramycin (50mg/5ml jarabe)

4

Antiepiléticos

13

42 43

43

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Antiepiléticos, otrosBRIVIACT

BRIVIACT (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/ml solución oral)

5 QL

BRIVIACT

BRIVIACT (50mg/5ml inyección)

4 QL

Levetiracetam

Levetiracetam (1000mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral)

2

Levetiracetam

Levetiracetam (1000mg/100ml inyección, 1500mg/100ml inyección, 500mg/100ml inyección, 500mg/5ml inyección)

4

Levetiracetam ER

Levetiracetam ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

Roweepra

Roweepra (tableta) 2

Spritam

Spritam (tableta desintegrante soluble)

4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Modificadores del canal de calcioCelontin

Celontin (cápsula) 4

Ethosuximide

Ethosuximide (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral)

3

Zonisamide

Zonisamide (cápsula) 2

Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA)Diastat AcuDial

Diastat AcuDial (gel) 4

Diastat Pediatric

Diastat Pediatric (gel) 4

Gabapentin

Gabapentin (100mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg cápsula, 600mg tableta, 800mg tableta)

2

Gabapentin

Gabapentin (250mg/5ml solución oral)

3

Gabitril

Gabitril (12mg tableta, 16mg tableta)

4 QL

Onfi

Onfi (10mg tableta, 20mg tableta)

5 QL

Onfi

Onfi (2.5mg/ml suspensión)

5

Phenobarbital

Phenobarbital (100mg tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 30mg tableta, 32.4mg tableta, 60mg tableta, 64.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/5ml tónico)

2

Primidone

Primidone (tableta) 2

14

43 44

44

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Sabril

Sabril (500mg paquete, 500mg tableta)

5 PA, QL, LA

Tiagabine HCl

Tiagabine HCl (tableta) 4

Valproate Sodium

Valproate Sodium (100mg/ml inyección)

4

Valproic Acid

Valproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral)

2

Reductores del glutamatoFelbamate

Felbamate (400mg tableta, 600mg tableta)

4

Felbamate

Felbamate (600mg/5ml suspensión)

5

Felbatol

Felbatol (600mg/5ml suspensión)

5

Fycompa

Fycompa (0.5mg/ml suspensión, 10mg tableta, 12mg tableta, 2mg tabletat, 4mg tabletat, 6mg tableta, 8mg tableta)

4

Lamotrigine

Lamotrigine (100mg tableta de liberación inmediata, 150mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata)

2

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Lamotrigine

Lamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)

3

Topiramate

Topiramate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 15mg cápsula esparcible de liberación inmediata, 25mg cápsula esparcible de liberación inmediata)

2

Agentes del canal de sodioAptiom

Aptiom (tableta) 5 QL Banzel

Banzel (200mg tableta, 400mg tableta, 40mg/ml suspensión)

5

Carbamazepine

Carbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata)

3

15

44 45

45

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Carbamazepine ER

Carbamazepine ER (100mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 12 horas)

3

Dilantin

Dilantin (cápsula) 3

Dilantin INFATABS

Dilantin INFATABS (tableta masticable)

3

Epitol

Epitol (tableta) 3

Fosphenytoin Sodium

Fosphenytoin Sodium (inyección)

4

Oxcarbazepine

Oxcarbazepine (150mg tableta, 300mg tableta, 600mg tableta)

3

Oxcarbazepine

Oxcarbazepine (300mg/5ml suspensión)

4

Peganone

Peganone (tableta) 4

Phenytek

Phenytek (cápsula) 3

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Phenytoin

Phenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable)

2

Phenytoin Sodium

Phenytoin Sodium (inyección)

4

Phenytoin Sodium Extended

Phenytoin Sodium Extended (cápsula)

2

Vimpat

Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml solución oral)

4 QL

Vimpat

Vimpat (200mg/20ml inyección)

4

Antidemenciales

Inhibidores de la colinesterasaDonepezil HCl

Donepezil HCl (tableta de liberación inmediata)

1 QL

Donepezil HCl ODT

Donepezil HCl ODT (tableta dispersable)

2 QL

Galantamine HBr

Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta, 4mg/ml solución oral)

4 QL

Galantamine HBr ER

Galantamine HBr ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Rivastigmine Tartrate

Rivastigmine Tartrate (cápsula)

3 QL

16

45 46

46

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Rivastigmine Transdermal System

Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas)

4 QL, ST

Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)Memantine HCl

Memantine HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml solución oral)

2 PA, QL

Memantine HCl Titration Pak

Memantine HCl Titration Pak (tableta)

3 PA

Namenda XR

Namenda XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3 PA, QL

Namenda XR Titration Pack

Namenda XR Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3 PA, QL

Antidepresivos

Antidepresivos, otrosBupropion HCl

Bupropion HCl (tableta de liberación inmediata)

2

Bupropion HCl SR

Bupropion HCl SR (tableta de liberación prolongada 12 horas)

2

Bupropion HCl XL

Bupropion HCl XL (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2

Mirtazapine

Mirtazapine (tableta de liberación inmediata)

2

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Mirtazapine ODT

Mirtazapine ODT (tableta dispersable)

2

Inhibidores de la monoaminooxidasaEmsam

Emsam (parche 24 horas)

5 QL

Marplan

Marplan (tableta) 4

Phenelzine Sulfate

Phenelzine Sulfate (tableta)

3

Tranylcypromine Sulfate

Tranylcypromine Sulfate (tableta)

4

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI)Citalopram HBr

Citalopram HBr (10mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta)

1

Citalopram HBr

Citalopram HBr (10mg/5ml solución oral)

3

Desvenlafaxine ER

Desvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)

4 QL

Escitalopram Oxalate

Escitalopram Oxalate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)

1

17

46 47

47

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Escitalopram Oxalate

Escitalopram Oxalate (5mg/5ml solución oral)

2

Fetzima

Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4 QL, ST

Fetzima Titration Pack

Fetzima Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)

4 ST

Fluoxetine DR

Fluoxetine DR (cápsula de liberación retardada)

4

Fluoxetine HCl

Fluoxetine HCl (10mg cápsula de liberación inmediata, 20mg cápsula de liberación inmediata, 40mg cápsula de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral)

2

Fluvoxamine Maleate

Fluvoxamine Maleate (tableta)

3

Maprotiline HCl

Maprotiline HCl (tableta)

4

Nefazodone HCl

Nefazodone HCl (tableta)

3

Paroxetine HCl

Paroxetine HCl (tableta de liberación inmediata)

2

Paxil

Paxil (10mg/5ml suspensión)

4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Pristiq

Pristiq (tableta de liberación prolongada 24 horas)

4 PA, QL

Sertraline HCl

Sertraline HCl (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

1

Sertraline HCl

Sertraline HCl (20mg/ml concentrado)

4

Trazodone HCl

Trazodone HCl (tableta)

1

Trintellix

Trintellix (tableta) 4 QL Venlafaxine HCl

Venlafaxine HCl (tableta de liberación inmediata)

3

Venlafaxine HCl ER

Venlafaxine HCl ER (150mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 37.5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2

Viibryd

Viibryd (tableta) 4 QL Viibryd Starter Pack

Viibryd Starter Pack (paquete)

4 QL

TricíclicosAmitriptyline HCl

Amitriptyline HCl (tableta)

4

Amoxapine

Amoxapine (tableta) 3

Clomipramine HCl

Clomipramine HCl (cápsula)

4

18

47 48

48

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Desipramine HCl

Desipramine HCl (tableta)

2

Doxepin HCl

Doxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado)

3

Imipramine HCl

Imipramine HCl (tableta)

4

Imipramine Pamoate

Imipramine Pamoate (cápsula)

4

Nortriptyline HCl

Nortriptyline HCl (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral)

2

Protriptyline HCl

Protriptyline HCl (tableta)

4

Trimipramine Maleate

Trimipramine Maleate (cápsula)

4

Antieméticos

Antieméticos, otrosCompro

Compro (supositorio) 4

Hydroxyzine Pamoate

Hydroxyzine Pamoate (cápsula)

3

Meclizine HCl

Meclizine HCl (tableta) 2

Metoclopramide HCl

Metoclopramide HCl (10mg tableta, 5mg tableta)

1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Metoclopramide HCl

Metoclopramide HCl (5mg/5ml solución oral)

2

Metoclopramide HCl

Metoclopramide HCl (5mg/ml inyección)

4

Perphenazine

Perphenazine (tableta) 4

Prochlorperazine

Prochlorperazine (supositorio)

4

Prochlorperazine Edisylate

Prochlorperazine Edisylate (inyección)

4

Prochlorperazine Maleate

Prochlorperazine Maleate (tableta)

2

Transderm-Scop

Transderm-Scop (parche 72 horas)

4

Adyuvantes para terapia emetogénicaAloxi

Aloxi (inyección) 5

Anzemet

Anzemet (100mg tableta)

5 B/D, PA

Anzemet

Anzemet (50mg tableta)

4 B/D, PA

Aprepitant

Aprepitant (paquete de tratamiento, cápsula)

4 PA

Cesamet

Cesamet (cápsula) 5 PA Dronabinol

Dronabinol (cápsula) 4 PA, QL Emend

Emend (125mg cápsula, 40mg cápsula, 80mg cápsula, 125mg suspensión)

4 PA

Emend

Emend (150mg inyección)

4

19

48 49

49

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Emend Tripack

Emend Tripack (paquete de tratamiento)

4 PA

Granisetron HCl

Granisetron HCl (0.1mg/ml inyección, 1mg/ml inyección, 4mg/4ml inyección)

4

Granisetron HCl

Granisetron HCl (1mg tableta)

4 B/D, PA, QL

Ondansetron HCl

Ondansetron HCl (24mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta)

2 B/D, PA

Ondansetron HCl

Ondansetron HCl (4mg/2ml inyección)

4

Ondansetron HCl

Ondansetron HCl (4mg/5ml solución oral)

4 B/D, PA

Ondansetron ODT

Ondansetron ODT (tableta dispersable)

2 B/D, PA

Sancuso

Sancuso (parche) 5

Antimicóticos

AntimicóticosAbelcet

Abelcet (inyección) 5 B/D, PA AmBisome

AmBisome (inyección)

5 B/D, PA

Amphotericin B

Amphotericin B (inyección)

4 B/D, PA

Cancidas

Cancidas (inyección) 5

Ciclopirox

Ciclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú)

3

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Ciclopirox Nail Lacquer

Ciclopirox Nail Lacquer (solución externa)

3

Ciclopirox Olamine

Ciclopirox Olamine (crema)

3

Clotrimazole

Clotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg pastilla para chupar)

2

Econazole Nitrate

Econazole Nitrate (crema)

4

Eraxis

Eraxis (inyección) 5

Exelderm

Exelderm (1% crema, 1% solución externa)

4

Fluconazole

Fluconazole (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml suspensión, 40mg/ml suspensión)

2

Fluconazole in NaCl

Fluconazole in NaCl (inyección)

4

Flucytosine

Flucytosine (cápsula) 5

Griseofulvin Microsize

Griseofulvin Microsize (125mg/5ml suspensión, 500mg tableta)

4

Griseofulvin Ultramicrosize

Griseofulvin Ultramicrosize (tableta)

4

Itraconazole

Itraconazole (cápsula) 4 PA, QL Jublia

Jublia (solución externa)

4

20

49 50

50

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Ketoconazole

Ketoconazole (2% crema, 2% champú, 200mg tableta)

2

Ketoconazole

Ketoconazole (2% espuma)

4

Mentax

Mentax (crema) 4

Miconazole 3

Miconazole 3 (supositorio)

3

Mycamine

Mycamine (inyección) 5

Naftifine HCl

Naftifine HCl (1% crema)

4

Naftifine HCl

Naftifine HCl (2% crema)

4

Naftin

Naftin (1% gel, 2% gel)

4

Natacyn

Natacyn (suspensión) 3

Noxafil

Noxafil (100mg tableta de liberación retardada)

5 PA, QL

Noxafil

Noxafil (40mg/ml suspensión)

5 QL

Nyamyc

Nyamyc (polvo) 2

Nyata

Nyata (polvo) 2

Nystatin

Nystatin (crema, ungüento, polvo, suspensión, tableta)

2

Nystop

Nystop (polvo) 2

ONMEL

ONMEL (tableta) 5 PA Oxiconazole Nitrate

Oxiconazole Nitrate (crema)

4

Oxistat

Oxistat (1% loción) 4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Sporanox

Sporanox (10mg/ml solución oral)

5 PA

Terbinafine HCl

Terbinafine HCl (tableta)

2

Terconazole

Terconazole (0.4% crema, 0.8% crema, 80mg supositorio)

3

Vfend

Vfend (200mg tableta, 50mg tableta, 40mg/ml suspensión)

5

Voriconazole

Voriconazole (200mg inyección, 40mg/ml suspensión)

5

Voriconazole

Voriconazole (200mg tableta, 50mg tableta)

4

Zazole

Zazole (crema) 3

Antigotosos

AntigotososAllopurinol

Allopurinol (tableta) 1

Colchicine

Colchicine (0.6mg cápsula, 0.6mg tableta)

3 QL

Colcrys

Colcrys (tableta) 3 PA, QL Probenecid

Probenecid (tableta) 2

Probenecid/Colchicine

Probenecid/Colchicine (tableta)

2

Uloric

Uloric (tableta) 3 ST

Antimigrañosos

Alcaloides de ergotaminaDihydroergotamine Mesylate

Dihydroergotamine Mesylate (1mg/ml inyección)

5

21

50 51

51

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Ergotamine Tartrate/Caffeine

Ergotamine Tartrate/Caffeine (tableta)

3

Migergot

Migergot (supositorio) 5

Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) 1b/1dNaratriptan HCl

Naratriptan HCl (tableta)

3 QL

Rizatriptan Benzoate

Rizatriptan Benzoate (tableta de liberación inmediata)

3 QL

Rizatriptan Benzoate ODT

Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable)

3 QL

Sumatriptan

Sumatriptan (solución nasal)

4 QL

Sumatriptan Succinate

Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

2 QL

Sumatriptan Succinate

Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml inyección, 6mg/0.5ml inyección)

4 QL

Sumatriptan Succinate Refill

Sumatriptan Succinate Refill (inyección)

4 QL

Sumavel DosePro

Sumavel DosePro (inyección)

5 QL

Antimiasténicos

ParasimpaticomiméticosGuanidine HCl

Guanidine HCl (tableta)

3

Mestinon

Mestinon (60mg/5ml jarabe)

5

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Pyridostigmine Bromide

Pyridostigmine Bromide (tableta)

3

Pyridostigmine Bromide ER

Pyridostigmine Bromide ER (tableta de liberación prolongada)

4

Antimicobacterianos

Antimicobacterianos, otrosDapsone

Dapsone (tableta) 3

Rifabutin

Rifabutin (cápsula) 4

AntituberculososCapastat Sulfate

Capastat Sulfate (inyección)

4

Ethambutol HCl

Ethambutol HCl (tableta)

3

Isoniazid

Isoniazid (100mg tableta, 300mg tableta)

2

Isoniazid

Isoniazid (100mg/ml inyección, 50mg/5ml jarabe)

4

Paser

Paser (paquete) 4

Priftin

Priftin (tableta) 4

Pyrazinamide

Pyrazinamide (tableta) 4

Rifampin

Rifampin (150mg cápsula, 300mg cápsula)

3

Rifampin

Rifampin (600mg inyección)

4

Rifater

Rifater (tableta) 4

Sirturo

Sirturo (tableta) 5 PA Trecator

Trecator (tableta) 4

22

51 52

52

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Antineoplásicos

AlquilantesBiCNU

BiCNU (inyección) 5

Busulfan

Busulfan (inyección) 5

Busulfex

Busulfex (inyección) 5

Cyclophosphamide

Cyclophosphamide (cápsula)

4 B/D, PA

Dacarbazine

Dacarbazine (inyección)

4

Gleostine

Gleostine (cápsula) 4

Hexalen

Hexalen (cápsula) 5 PA Ifosfamide

Ifosfamide (inyección) 4

Leukeran

Leukeran (tableta) 3

Matulane

Matulane (cápsula) 5 LA Melphalan HCl

Melphalan HCl (inyección)

4

Mustargen

Mustargen (inyección)

5

Treanda

Treanda (inyección) 5 PA Valchlor

Valchlor (gel) 5 PA, LA Yondelis

Yondelis (inyección) 5 PA Zanosar

Zanosar (inyección) 4

AntiandrógenosBicalutamide

Bicalutamide (tableta) 2

Flutamide

Flutamide (cápsula) 3

Nilandron

Nilandron (tableta) 5

Nilutamide

Nilutamide (tableta) 5

Xtandi

Xtandi (cápsula) 5 PA, QL Zytiga

Zytiga (tableta) 5 PA, QL

Antiangiogénicos

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Pomalyst

Pomalyst (cápsula) 5 PA, QL Revlimid

Revlimid (cápsula) 5 PA, QL, LA Thalomid

Thalomid (cápsula) 5 PA, QL

Antiestrógenos/modificadoresEmcyt

Emcyt (cápsula) 5

Fareston

Fareston (tableta) 5

Faslodex

Faslodex (inyección) 5

Soltamox

Soltamox (solución oral)

4

Tamoxifen Citrate

Tamoxifen Citrate (tableta)

2

AntimetabólicosAdrucil

Adrucil (inyección) 4 B/D, PA Alimta

Alimta (inyección) 5 PA Cladribine

Cladribine (inyección) 5 B/D, PA Clofarabine

Clofarabine (inyección) 5

Cytarabine Aqueous

Cytarabine Aqueous (inyección)

4 B/D, PA

Droxia

Droxia (cápsula) 4

Fluorouracil

Fluorouracil (2.5gm/50ml inyección)

4 B/D, PA

Folotyn

Folotyn (inyección) 5

Gemcitabine HCl

Gemcitabine HCl (inyección)

4

Gemzar

Gemzar (inyección) 5

Hydroxyurea

Hydroxyurea (cápsula) 2

Mercaptopurine

Mercaptopurine (tableta)

3

Nipent

Nipent (inyección) 5

Purixan

Purixan (suspensión) 5 PA

23

52 53

53

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Tabloid

Tabloid (tableta) 5 PA

Antineoplásicos, otrosAbraxane

Abraxane (inyección) 5 PA Adriamycin

Adriamycin (inyección) 4 B/D, PA Arranon

Arranon (inyección) 5

Bleomycin Sulfate

Bleomycin Sulfate (inyección)

4 B/D, PA

Carboplatin

Carboplatin (inyección)

4

Cisplatin

Cisplatin (inyección) 4

Cosmegen

Cosmegen (inyección)

5

Dacogen

Dacogen (inyección) 5

Daunorubicin HCl

Daunorubicin HCl (inyección)

4

Decitabine

Decitabine (inyección) 5

Dexrazoxane

Dexrazoxane (inyección)

5 PA

Docetaxel

Docetaxel (80mg/4ml inyección)

4

Docetaxel

Docetaxel (80mg/8ml inyección)

5

Doxil

Doxil (inyección) 5

Doxorubicin HCl

Doxorubicin HCl (inyección)

4 B/D, PA

Doxorubicin HCl Liposome

Doxorubicin HCl Liposome (inyección)

5

Ellence

Ellence (inyección) 5

Epirubicin HCl

Epirubicin HCl (inyección)

4

Erwinaze

Erwinaze (inyección) 5

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Fludarabine Phosphate

Fludarabine Phosphate (inyección)

4

Fusilev

Fusilev (inyección) 5

Halaven

Halaven (inyección) 5 PA Idamycin PFS

Idamycin PFS (inyección)

5

Idarubicin HCl

Idarubicin HCl (inyección)

5

Irinotecan

Irinotecan (inyección) 4

Istodax

Istodax (con sobrellenado) (inyección)

5 PA

Kisqali

Kisqali (tableta) 5 PA, QL Kisqali Femara 200 Dose

Kisqali Femara 200 Dose (tableta, paquete de tratamiento)

5 PA, QL

Kisqali Femara 400 Dose

Kisqali Femara 400 Dose (tableta, paquete de tratamiento)

5 PA, QL

Kisqali Femara 600 Dose

Kisqali Femara 600 Dose (tableta, paquete de tratamiento)

5 PA, QL

Leucovorin Calcium

Leucovorin Calcium (100mg inyección, 350mg inyección)

4

Leucovorin Calcium

Leucovorin Calcium (10mg tableta, 15mg tableta, 25mg tableta, 5mg tableta)

3

24

53 54

54

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Levoleucovorin Calcium

Levoleucovorin Calcium (inyección)

5

Lonsurf

Lonsurf (tableta) 5 PA, QL Mitomycin

Mitomycin (inyección) 5

Mitoxantrone HCl

Mitoxantrone HCl (inyección)

3

Ninlaro

Ninlaro (cápsula) 5 PA, QL Oxaliplatin

Oxaliplatin (solución IV 100mg/20ml)

4

Paclitaxel

Paclitaxel (inyección) 4

Proleukin

Proleukin (inyección) 5 PA Synribo

Synribo (inyección) 5 PA Taxotere

Taxotere (inyección) 5

Thiotepa

Thiotepa (inyección) 5

Trisenox

Trisenox (inyección) 4

Velcade

Velcade (inyección) 5 PA Vinblastine Sulfate

Vinblastine Sulfate (inyección)

4 B/D, PA

Vincasar PFS

Vincasar PFS (inyección)

4 B/D, PA

Vincristine Sulfate

Vincristine Sulfate (inyección)

4 B/D, PA

Vinorelbine Tartrate

Vinorelbine Tartrate (inyección)

4

Zaltrap

Zaltrap (inyección) 5 PA Zinecard

Zinecard (inyección) 5 PA Zolinza

Zolinza (cápsula) 5 PA

Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generaciónAnastrozole

Anastrozole (tableta) 1

Exemestane

Exemestane (tableta) 3

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Letrozole

Letrozole (tableta) 2

Inhibidores de enzimasEtopophos

Etopophos (inyección)

4

Etoposide

Etoposide (inyección) 3

Hycamtin

Hycamtin (inyección) 5

Kyprolis

Kyprolis (inyección) 5 PA Rubraca

Rubraca (tableta) 5 PA, QL Toposar

Toposar (inyección) 3

Topotecan HCl

Topotecan HCl (inyección)

5

Zejula

Zejula (cápsula) 5 PA, QL

Inhibidores de la diana molecularAfinitor

Afinitor (tableta) 5 PA Afinitor Disperz

Afinitor Disperz (tableta soluble)

5 PA

Alecensa

Alecensa (cápsula) 5 PA, QL Alunbrig

Alunbrig (tableta) 5 PA, QL Beleodaq

Beleodaq (inyección) 5 PA Bosulif

Bosulif (tableta) 5 PA, QL Cabometyx

Cabometyx (tableta) 5 PA, QL Caprelsa

Caprelsa (tableta) 5 PA, LA Cometriq

Cometriq (paquete) 5 PA Cotellic

Cotellic (tableta) 5 PA, QL, LA Cyramza

Cyramza (inyección) 5 PA Erivedge

Erivedge (cápsula) 5 PA, QL Farydak

Farydak (cápsula) 5 PA Gilotrif

Gilotrif (tableta) 5 PA Ibrance

Ibrance (cápsula) 5 PA, QL

25

54 55

55

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Iclusig

Iclusig (tableta) 5 PA, QL, LA Imatinib Mesylate

Imatinib Mesylate (tableta)

5 PA, QL

Imbruvica

Imbruvica (cápsula) 5 PA, QL Inlyta

Inlyta (tableta) 5 PA, QL Iressa

Iressa (tableta) 5 PA, QL Jakafi

Jakafi (tableta) 5 PA, QL, LA Jevtana

Jevtana (inyección) 5 PA Lenvima

Lenvima (cápsula, paquete de tratamiento)

5 PA

Lynparza

Lynparza (cápsula) 5 PA, QL Mekinist

Mekinist (tableta) 5 PA Nexavar

Nexavar (tableta) 5 PA Odomzo

Odomzo (cápsula) 5 PA, QL, LA Rydapt

Rydapt (cápsula) 5 PA, QL Sprycel

Sprycel (tableta) 5 PA, QL Stivarga

Stivarga (tableta) 5 PA, QL Sutent

Sutent (cápsula) 5 PA, QL Tafinlar

Tafinlar (cápsula) 5 PA Tagrisso

Tagrisso (tableta) 5 PA, QL, LA Tarceva

Tarceva (tableta) 5 PA, QL Tasigna

Tasigna (cápsula) 5 PA, QL Tykerb

Tykerb (tableta) 5 PA Venclexta

Venclexta (100mg tableta, 50mg tableta)

5 PA, QL

Venclexta

Venclexta (10mg tableta)

3 PA, QL

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Venclexta Starting Pack

Venclexta Starting Pack (tableta, paquete de tratamiento)

5 PA

Votrient

Votrient (tableta) 5 PA, QL Xalkori

Xalkori (cápsula) 5 PA, LA Zelboraf

Zelboraf (tableta) 5 PA, QL Zydelig

Zydelig (tableta) 5 PA, QL Zykadia

Zykadia (cápsula) 5 PA, QL

Anticuerpo monoclonal/conjugado de anticuerpo-medicamentoAvastin

Avastin (inyección) 5 PA Bavencio

Bavencio (inyección) 5 PA Darzalex

Darzalex (inyección) 5 PA, LA Empliciti

Empliciti (inyección) 5 PA Erbitux

Erbitux (inyección) 5 PA Herceptin

Herceptin (inyección) 5 PA Imfinzi

Imfinzi (inyección) 5 PA Kadcyla

Kadcyla (inyección) 5 PA Keytruda

Keytruda (inyección) 5 PA Lartruvo

Lartruvo (inyección) 5 PA Opdivo

Opdivo (inyección) 5 PA Perjeta

Perjeta (inyección) 5 PA Rituxan

Rituxan (inyección) 5 PA Tecentriq

Tecentriq (inyección) 5 PA Vectibix

Vectibix (inyección) 5 PA Yervoy

Yervoy (inyección) 5 PA

RetinoidesBexarotene

Bexarotene (cápsula) 5 PA

26

55 56

56

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Panretin

Panretin (gel) 5

Targretin

Targretin (1% gel) 5 PA Tretinoin

Tretinoin (10mg cápsula)

5

Medicamentos complementarios en el tratamientoElitek

Elitek (inyección) 5

Mesna

Mesna (inyección) 3

Mesnex

Mesnex (400mg tableta)

5

Antiparasitarios

AntihelmínticosAlbenza

Albenza (tableta) 5 QL Biltricide

Biltricide (tableta) 4

Ivermectin

Ivermectin (tableta) 3

AntiprotozoariosAlinia

Alinia (100mg/5ml suspensión, 500mg tableta)

5

Atovaquone

Atovaquone (suspensión)

5

Atovaquone/Proguanil HCl

Atovaquone/Proguanil HCl (tableta) (Malarone genérico)

3

Chloroquine Phosphate

Chloroquine Phosphate (tableta)

2

Coartem

Coartem (tableta) 4

DARAPRIM

DARAPRIM (tableta) 5

Hydroxychloroquine Sulfate

Hydroxychloroquine Sulfate (tableta)

2

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Mefloquine HCl

Mefloquine HCl (tableta)

2

Mepron

Mepron (suspensión) 5

Nebupent

Nebupent (solución para inhalar)

4 B/D, PA, QL

Pentam 300

Pentam 300 (inyección)

4

Primaquine Phosphate

Primaquine Phosphate (tableta)

4

Quinine Sulfate

Quinine Sulfate (cápsula)

4 PA

Pediculicidas/escabicidasEurax

Eurax (10% crema, 10% loción)

4

Lindane

Lindane (champú) 4

Malathion

Malathion (loción) 4

Permethrin

Permethrin (crema) 3

Antiparkinsonianos

AnticolinérgicosBenztropine Mesylate

Benztropine Mesylate (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)

2

Benztropine Mesylate

Benztropine Mesylate (1mg/ml inyección)

4

Trihexyphenidyl HCl

Trihexyphenidyl HCl (0.4mg/ml tónico, 2mg tableta, 5mg tableta)

2

Antiparkinsonianos, otrosAmantadine HCl

Amantadine HCl (100mg cápsula, 100mg tableta)

3

27

56 57

57

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Amantadine HCl

Amantadine HCl (50mg/5ml jarabe)

2

Entacapone

Entacapone (tableta) 4

Tolcapone

Tolcapone (tableta) 5 QL

Agonistas dopaminérgicosApokyn

Apokyn (inyección) 5 PA, QL Bromocriptine Mesylate

Bromocriptine Mesylate (2.5mg tableta, 5mg cápsula)

3

Neupro

Neupro (parche 24 horas)

4

Pramipexole Dihydrochloride

Pramipexole Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata)

2

Ropinirole HCl

Ropinirole HCl (tableta de liberación inmediata)

2

Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidosCarbidopa

Carbidopa (tableta) 5

Carbidopa/Levodopa

Carbidopa/Levodopa (tableta de liberación inmediata)

1

Carbidopa/Levodopa ER

Carbidopa/Levodopa ER (tableta de liberación prolongada)

1

Carbidopa/Levodopa ODT

Carbidopa/Levodopa ODT (tableta dispersable)

2

Carbidopa/Levodopa/Entacapone

Carbidopa/Levodopa/Entacapone (tableta)

4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Stalevo 100

Stalevo 100 (tableta) 5 PA Stalevo 125

Stalevo 125 (tableta) 5 PA Stalevo 150

Stalevo 150 (tableta) 5 PA Stalevo 200

Stalevo 200 (tableta) 5 PA Stalevo 50

Stalevo 50 (tableta) 4 PA Stalevo 75

Stalevo 75 (tableta) 4 PA

Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)Azilect

Azilect (0.5mg tableta)

4 PA

Rasagiline Mesylate

Rasagiline Mesylate (tableta)

3

Selegiline HCl

Selegiline HCl (5mg cápsula, 5mg tableta)

3

Zelapar

Zelapar (tableta dispersable)

5

Antipsicóticos

1.ª generación/típicosChlorpromazine HCl

Chlorpromazine HCl (100mg tableta, 10mg tableta, 200mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 50mg/2ml inyección)

4

Fluphenazine Decanoate

Fluphenazine Decanoate (inyección)

4

Fluphenazine HCl

Fluphenazine HCl (10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)

2

28

57 58

58

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Fluphenazine HCl

Fluphenazine HCl (2.5mg/5ml tónico, 2.5mg/ml inyección)

4

Fluphenazine HCl

Fluphenazine HCl (5mg/ml concentrado)

3

Haloperidol

Haloperidol (0.5mg tableta, 10mg tableta, 1mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml concentrado)

2

Haloperidol Decanoate

Haloperidol Decanoate (inyección)

4

Haloperidol Lactate

Haloperidol Lactate (inyección)

4

Loxapine Succinate

Loxapine Succinate (10mg cápsula, 5mg cápsula)

2 QL

Loxapine Succinate

Loxapine Succinate (25mg cápsula, 50mg cápsula)

2

Pimozide

Pimozide (tableta) 4

Thioridazine HCl

Thioridazine HCl (tableta)

3

Thiothixene

Thiothixene (cápsula) 3

Trifluoperazine HCl

Trifluoperazine HCl (tableta)

3

2.ª generación/atípicosAbilify Maintena

Abilify Maintena (inyección)

5

Aripiprazole

Aripiprazole (tableta) 4 QL Aripiprazole ODT

Aripiprazole ODT (tableta dispersable)

5 QL

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Aristada

Aristada (inyección) 5

Fanapt

Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)

5 QL, ST

Fanapt

Fanapt (1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta)

4 QL, ST

Fanapt Titration Pack

Fanapt Titration Pack (tableta)

4 ST

Geodon

Geodon (20mg inyección)

4

Invega Sustenna

Invega Sustenna (117mg/0.75ml inyección, 156mg/ml inyección, 234mg/1.5ml inyección, 78mg/0.5ml inyección)

5

Invega Sustenna

Invega Sustenna (39mg/0.25ml inyección)

4

Invega Trinza

Invega Trinza (inyección)

5 PA

Latuda

Latuda (tableta) 5 QL Nuplazid

Nuplazid (tableta) 5 PA, QL Olanzapine

Olanzapine (10mg inyección)

4

29

58 59

59

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Olanzapine

Olanzapine (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 2.5mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)

2 QL

Olanzapine ODT

Olanzapine ODT (tableta dispersable)

4 QL

Paliperidone ER

Paliperidone ER (1.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 3mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 6mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Paliperidone ER

Paliperidone ER (9mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

5 QL

Quetiapine Fumarate

Quetiapine Fumarate (tableta de liberación inmediata)

2 QL

Quetiapine Fumarate ER

Quetiapine Fumarate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Rexulti

Rexulti (tableta) 5 QL Risperdal Consta

Risperdal Consta (12.5mg inyección, 25mg inyección)

4

Risperdal Consta

Risperdal Consta (37.5mg inyección, 50mg inyección)

5

Risperidone

Risperidone (0.25mg tableta de liberación inmediata, 0.5mg tableta de liberación inmediata, 1mg tableta de liberación inmediata, 2mg tableta de liberación inmediata, 3mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)

2

Risperidone

Risperidone (1mg/ml solución oral)

4

Risperidone ODT

Risperidone ODT (tableta dispersable)

4

Saphris

Saphris (tableta sublingual)

4 QL

30

59 60

60

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Seroquel XR

Seroquel XR (150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

4 PA, QL

Seroquel XR

Seroquel XR (400mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

5 PA, QL

Vraylar

Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula)

5 QL, ST

Vraylar

Vraylar (cápsula, paquete de tratamiento)

4 ST

Ziprasidone HCl

Ziprasidone HCl (cápsula)

3 QL

Zyprexa Relprevv

Zyprexa Relprevv (inyección)

5

Resistentes al tratamientoClozapine

Clozapine (tableta de liberación inmediata)

3

Clozapine ODT

Clozapine ODT (100mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable)

3 QL

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Clozapine ODT

Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable)

3 QL

Clozapine ODT

Clozapine ODT (200mg tableta dispersable)

5 QL

Fazaclo

Fazaclo (100mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 200mg tableta dispersable)

5 QL

Versacloz

Versacloz (suspensión)

5

Antivirales

Anticitomegalovirus (CMV)Cidofovir

Cidofovir (inyección) 5

Ganciclovir

Ganciclovir (inyección) 3 B/D, PA Valcyte

Valcyte (450mg tableta)

5 QL

Valganciclovir

Valganciclovir (tableta) 5 QL Valganciclovir Hydrochlorde

Valganciclovir Hydrochlorde (solución oral)

5 QL

Zirgan

Zirgan (gel) 4

Antihepatitis B (HBV)Adefovir Dipivoxil

Adefovir Dipivoxil (tableta)

5

Baraclude

Baraclude (0.05mg/ml solución oral, 0.5mg tableta, 1mg tableta)

5

31

60 61

61

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Entecavir

Entecavir (tableta) 5

Epivir HBV

Epivir HBV (5mg/ml solución oral)

3

Hepsera

Hepsera (tableta) 5

Lamivudine

Lamivudine (100mg tableta)

3

Vemlidy

Vemlidy (tableta) 5 QL

Antihepatitis C (HCV), otros agentesIntron A

Intron A (inyección) 5 PA Pegasys

Pegasys (inyección) 5 PA Pegasys ProClick

Pegasys ProClick (inyección)

5 PA

Ribasphere

Ribasphere (200mg tableta, 400mg tableta, 600mg tableta)

3

Ribavirin

Ribavirin (200mg tableta)

3

Sylatron

Sylatron (inyección) 5 PA

Antihepatitis C (HCV), agentes de acción directaDaklinza

Daklinza (tableta) 5 PA, QL Epclusa

Epclusa (tableta) 5 PA, QL Harvoni

Harvoni (tableta) 5 PA, QL Olysio

Olysio (cápsula) 5 PA, QL Sovaldi

Sovaldi (tableta) 5 PA, QL Zepatier

Zepatier (tableta) 5 PA, QL

AntiherpéticosAcyclovir

Acyclovir (200mg cápsula, 200mg/5ml suspensión)

2

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Acyclovir

Acyclovir (400mg tableta, 800mg tableta)

1

Acyclovir

Acyclovir (5% ungüento)

4 QL

Acyclovir Sodium

Acyclovir Sodium (inyección)

4 B/D, PA

Denavir

Denavir (crema) 5 QL Famciclovir

Famciclovir (tableta) 3 QL Trifluridine

Trifluridine (solución oftálmica)

3

Valacyclovir HCl

Valacyclovir HCl (tableta)

3 QL

Antirretrovirales, inhibidores de la integrasa (INSTI)Genvoya

Genvoya (tableta) 5 QL Isentress

Isentress (100mg paquete, 25mg tableta masticable)

3 QL

Isentress

Isentress (100mg tableta masticable, 400mg tableta)

5 QL

Stribild

Stribild (tableta) 5 QL Tivicay

Tivicay (10mg tableta)

4 QL

Tivicay

Tivicay (25mg tableta, 50mg tableta)

5 QL

Triumeq

Triumeq (tableta) 5 QL Tybost

Tybost (tableta) 4 QL

Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI)Atripla

Atripla (tableta) 5 QL Complera

Complera (tableta) 5 QL

32

61 62

62

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Edurant

Edurant (tableta) 5 QL Intelence

Intelence (100mg tableta, 200mg tableta)

5 QL

Intelence

Intelence (25mg tableta)

4 QL

Nevirapine

Nevirapine (200mg tableta de liberación inmediata)

3 QL

Nevirapine

Nevirapine (50mg/5ml suspensión)

3 QL

Nevirapine ER

Nevirapine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Odefsey

Odefsey (tableta) 5 QL Rescriptor

Rescriptor (tableta) 4 QL Sustiva

Sustiva (200mg cápsula, 600mg tableta)

5 QL

Sustiva

Sustiva (50mg cápsula)

4 QL

Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI)Abacavir

Abacavir (tableta) 4 QL Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine

Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)

5 QL

Abacavir/Lamivudine

Abacavir/Lamivudine (tableta)

5 QL

Combivir

Combivir (tableta) 5 QL Descovy

Descovy (tableta) 5 QL

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Didanosine

Didanosine (cápsula de liberación retardada)

3 QL

Emtriva

Emtriva (10mg/ml solución oral, 200mg cápsula)

4 QL

Epzicom

Epzicom (tableta) 5 QL Lamivudine

Lamivudine (10mg/ml solución oral, 150mg tableta, 300mg tableta)

3 QL

Lamivudine/Zidovudine

Lamivudine/Zidovudine (tableta)

4 QL

Retrovir IV Infusion

Retrovir IV Infusion (inyección)

4

Stavudine

Stavudine (cápsula) 3 QL Trizivir

Trizivir (tableta) 5 QL Truvada

Truvada (tableta) 5 QL Videx Pediatric

Videx Pediatric (solución oral)

4 QL

Viread

Viread (150mg tableta, 200mg tableta, 250mg tableta, 300mg tableta, 40mg/gm polvo)

5 QL

Zerit

Zerit (1mg/ml solución oral)

4 QL

Ziagen

Ziagen (20mg/ml solución oral)

4 QL

Zidovudine

Zidovudine (100mg cápsula, 300mg tableta, 50mg/5ml jarabe)

3 QL

33

62 63

63

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Antirretrovirales, otrosFuzeon

Fuzeon (inyección) 5 QL Selzentry

Selzentry (150mg tableta, 300mg tableta, 75mg tableta)

5 QL

Selzentry

Selzentry (25mg tableta)

3 QL

Antirretrovirales, inhibidores de la proteinasaAptivus

Aptivus (100mg/ml solución oral, 250mg cápsula)

5 QL

Crixivan

Crixivan (cápsula) 3 QL Evotaz

Evotaz (tableta) 5 QL Invirase

Invirase (200mg cápsula, 500mg tableta)

5 QL

Kaletra

Kaletra (100mg-25mg tableta, 400mg-100mg/5ml solución oral)

4 QL

Kaletra

Kaletra (200mg-50mg tableta)

5 QL

Lexiva

Lexiva (50mg/ml suspensión)

4 QL

Lexiva

Lexiva (700mg tableta)

5 QL

Lopinavir/Ritonavir

Lopinavir/Ritonavir (solución oral)

4 QL

Norvir

Norvir (100mg cápsula, 100mg tableta, 80mg/ml solución oral)

4 QL

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Prezcobix

Prezcobix (tableta) 5 QL Prezista

Prezista (100mg/ml suspensión, 150mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta)

5 QL

Prezista

Prezista (75mg tableta)

4 QL

Reyataz

Reyataz (150mg cápsula, 200mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg paquete)

5 QL

Viracept

Viracept (tableta) 5 QL

AntigripalesOseltamivir Phosphate

Oseltamivir Phosphate (cápsula)

4 QL

Relenza Diskhaler

Relenza Diskhaler (polvo en aerosol)

3 QL

Rimantadine HCl

Rimantadine HCl (tableta)

4

Tamiflu

Tamiflu (6mg/ml suspensión)

4 QL

Ansiolíticos

Ansiolíticos, otrosBuspirone HCl

Buspirone HCl (tableta)

2

Hydroxyzine HCl

Hydroxyzine HCl (10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 10mg/5ml jarabe)

3

34

63 64

64

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Hydroxyzine HCl

Hydroxyzine HCl (25mg/ml inyección, 50mg/ml inyección)

4 B/D, PA

BenzodiacepinasAlprazolam

Alprazolam (tableta de liberación inmediata)

1 QL

Chlordiazepoxide HCl

Chlordiazepoxide HCl (cápsula)

2

Clonazepam

Clonazepam (tableta de liberación inmediata)

2 QL

Clonazepam ODT

Clonazepam ODT (tableta dispersable)

4 QL

Clorazepate Dipotassium

Clorazepate Dipotassium (tableta)

2 QL

Diazepam

Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)

2 QL

Diazepam

Diazepam (1mg/ml solución oral)

2

Diazepam Intensol

Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado)

2 QL

Lorazepam

Lorazepam (tableta) 1 QL Lorazepam Intensol

Lorazepam Intensol (2mg/ml concentrado)

2 QL

Bipolares

Estabilizadores del estado de ánimoDivalproex Sodium

Divalproex Sodium (cápsula esparcible de liberación retardada)

2

Divalproex Sodium DR

Divalproex Sodium DR (tableta de liberación retardada)

2

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Divalproex Sodium ER

Divalproex Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2

Lithium

Lithium (solución oral)

3

Lithium Carbonate

Lithium Carbonate (150mg cápsula de liberación inmediata, 300mg cápsula de liberación inmediata, 600mg cápsula de liberación inmediata, 300mg tableta de liberación inmediata)

2

Lithium Carbonate ER

Lithium Carbonate ER (tableta de liberación prolongada)

2

Reguladores de la glucemia

AntidiabéticosAcarbose

Acarbose (tableta) 1 QL Avandia

Avandia (tableta) 4 PA, QL Bydureon Pen

Bydureon Pen (inyección)

3 QL

Bydureon Vial

Bydureon Vial (inyección)

3 QL

Byetta

Byetta (inyección) 4 QL Cycloset

Cycloset (tableta) 4 PA, QL Glimepiride

Glimepiride (tableta) 1 QL Glipizide

Glipizide (tableta de liberación inmediata)

1 QL

35

64 65

65

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Glipizide ER

Glipizide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

1 QL

Glipizide/Metformin HCl

Glipizide/Metformin HCl (tableta)

1 QL

Invokamet

Invokamet (tableta) 3 QL Invokamet XR

Invokamet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Invokana

Invokana (tableta) 3 QL Janumet

Janumet (tableta de liberación inmediata)

3 QL

Janumet XR

Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Januvia

Januvia (tableta) 3 QL Jardiance

Jardiance (tableta) 3 QL Jentadueto

Jentadueto (tableta) 4 QL Jentadueto XR

Jentadueto XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Kombiglyze XR

Kombiglyze XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Metformin HCl

Metformin HCl (tableta de liberación inmediata)

1 QL

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Metformin HCl ER

Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)

1 QL

Miglitol

Miglitol (tableta) 4 QL Nateglinide

Nateglinide (tableta) 1 QL Onglyza

Onglyza (tableta) 3 QL Pioglitazone HCl

Pioglitazone HCl (tableta)

1 QL

Pioglitazone HCl/Glimepiride

Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta)

1 QL

Pioglitazone HCl/Metformin HCl

Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta)

1 QL

Repaglinide

Repaglinide (tableta) 1 QL Repaglinide/Metformin HCl

Repaglinide/Metformin HCl (tableta)

4 QL

Riomet

Riomet (solución oral)

4 QL

Soliqua 100/33

Soliqua 100/33 (inyección)

3 QL

SymlinPen 120

SymlinPen 120 (inyección)

5 PA

SymlinPen 60

SymlinPen 60 (inyección)

5 PA

Synjardy

Synjardy (tableta) 3 QL Tradjenta

Tradjenta (tableta) 4 QL

36

65 66

66

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Trulicity

Trulicity (inyección) 3 QL Victoza

Victoza (inyección) 3 QL

GlucemiaGlucaGen HypoKit

GlucaGen HypoKit (inyección)

4

Glucagon Emergency Kit

Glucagon Emergency Kit (inyección)

3

Proglycem

Proglycem (suspensión)

5

InsulinaHumalog Cartridge

Humalog Cartridge (inyección)

3

Humalog KwikPen

Humalog KwikPen (inyección)

3

Humalog Mix 50/50 KwikPen

Humalog Mix 50/50 KwikPen (inyección)

3

Humalog Mix 50/50 Vial

Humalog Mix 50/50 Vial (inyección)

3

Humalog Mix 75/25 KwikPen

Humalog Mix 75/25 KwikPen (inyección)

3

Humalog Mix 75/25 Vial

Humalog Mix 75/25 Vial (inyección)

3

Humalog Vial

Humalog Vial (inyección)

3

Humulin 70/30 KwikPen

Humulin 70/30 KwikPen (inyección)

3

Humulin 70/30 Vial

Humulin 70/30 Vial (inyección)

3

Humulin N KwikPen

Humulin N KwikPen (inyección)

3

Humulin N Vial

Humulin N Vial (inyección)

3

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Humulin R U-500 KwikPen

Humulin R U-500 KwikPen (inyección)

3

Humulin R U-500 Vial

Humulin R U-500 Vial (concentrado) (inyección)

3

Humulin R Vial

Humulin R Vial (inyección)

3

Lantus SoloStar

Lantus SoloStar (inyección)

3

Lantus Vial

Lantus Vial (inyección)

3

Levemir FlexTouch

Levemir FlexTouch (inyección)

3

Levemir Vial

Levemir Vial (inyección)

3

Toujeo SoloStar

Toujeo SoloStar (inyección)

3

Hemoderivados, modificadores/expansores de volumen de sangre

AnticoagulantesArgatroban

Argatroban (125mg/125ml-0.9% inyección)

5 B/D, PA

Argatroban

Argatroban (250mg/2.5ml inyección)

5 B/D, PA

Coumadin

Coumadin (tableta) 4

Eliquis

Eliquis (tableta) 3 QL

37

66 67

67

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Enoxaparin Sodium

Enoxaparin Sodium (100mg/ml inyección, 120mg/0.8ml inyección, 150mg/ml inyección, 30mg/0.3ml inyección, 40mg/0.4ml inyección, 60mg/0.6ml inyección, 80mg/0.8ml inyección, 300mg/3ml inyección)

4 QL

Fondaparinux Sodium

Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección)

5

Fondaparinux Sodium

Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml inyección)

4

Heparin Sodium

Heparin Sodium (10000 unidades/ml inyección, 20000 unidades/ml inyección, 5000 unidades/ml inyección)

4

Heparin Sodium

Heparin Sodium (1000 unidades/ml inyección)

4 B/D, PA

Heparin Sodium/D5W

Heparin Sodium/D5W (inyección)

4

Jantoven

Jantoven (tableta) 1

Pradaxa

Pradaxa (cápsula) 4 QL Warfarin Sodium

Warfarin Sodium (tableta)

1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Xarelto

Xarelto (tableta) 3 QL Xarelto Starter Pack

Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento)

3 QL

Modificadores hematopoyéticosAnagrelide HCl

Anagrelide HCl (cápsula)

2

Aranesp Albumin Free

Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml inyección)

5 PA

Aranesp Albumin Free

Aranesp Albumin Free (10mcg/0.4ml inyección, 25mcg/0.42ml inyección, 25mcg/ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml inyección)

4 PA

Azacitidine

Azacitidine (inyección) 5 PA Granix

Granix (inyección) 5 ST Leukine

Leukine (inyección) 5 PA

38

67 68

68

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Mozobil

Mozobil (inyección) 5 PA Neulasta

Neulasta (inyección) 5 PA Neupogen

Neupogen (inyección) 5 ST Procrit

Procrit (10000 unidades/ml inyección, 2000 unidades/ml inyección, 3000 unidades/ml inyección, 4000 unidades/ml inyección)

4 PA

Procrit

Procrit (20000 unidades/ml inyección, 40000 unidades/ml inyección)

5 PA

Promacta

Promacta (tableta) 5 PA, QL Vidaza

Vidaza (inyección) 5 PA Zarxio

Zarxio (inyección) 5

HemostasisTranexamic Acid

Tranexamic Acid (1000mg/10ml inyección)

3

Tranexamic Acid

Tranexamic Acid (650mg tableta)

4

Modificadores de plaquetasAspirin/Dipyridamole

Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas)

3 QL

Brilinta

Brilinta (tableta) 3 QL Cilostazol

Cilostazol (tableta) 2

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Clopidogrel

Clopidogrel (75mg tableta)

2 QL

Effient

Effient (tableta) 3 QL

Agentes cardiovasculares

Agonistas alfa adrenérgicosClonidine HCl

Clonidine HCl (0.1mg tableta de liberación inmediata, 0.2mg tableta de liberación inmediata, 0.3mg tableta de liberación inmediata)

1

Clonidine HCl

Clonidine HCl (0.1mg/24hr parche semanal, 0.2mg/24hr parche semanal, 0.3mg/24hr parche semanal)

4

Methyldopa

Methyldopa (tableta) 3

Methyldopate HCl

Methyldopate HCl (inyección)

4

Midodrine HCl

Midodrine HCl (tableta)

3

Northera

Northera (cápsula) 5 PA, QL

Bloqueantes alfa adrenérgicosDoxazosin Mesylate

Doxazosin Mesylate (tableta)

2

Phenoxybenzamine HCl

Phenoxybenzamine HCl (cápsula)

5

Prazosin HCl

Prazosin HCl (cápsula) 2

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

39

68 69

69

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Candesartan Cilexetil

Candesartan Cilexetil (tableta)

1 QL

Edarbi

Edarbi (tableta) 4 QL Eprosartan Mesylate

Eprosartan Mesylate (tableta)

1 QL

Irbesartan

Irbesartan (tableta) 1 QL Losartan Potassium

Losartan Potassium (tableta)

1 QL

Olmesartan Medoxomil

Olmesartan Medoxomil (tableta)

2 QL

Telmisartan

Telmisartan (tableta) 1 QL Valsartan

Valsartan (tableta) 1 QL

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)Benazepril HCl

Benazepril HCl (tableta)

1 QL

Captopril

Captopril (tableta) 1 QL Enalapril Maleate

Enalapril Maleate (tableta)

1 QL

Fosinopril Sodium

Fosinopril Sodium (tableta)

1 QL

Lisinopril

Lisinopril (tableta) 1 QL Moexipril HCl

Moexipril HCl (tableta) 1 QL Perindopril Erbumine

Perindopril Erbumine (tableta)

1 QL

Quinapril HCl

Quinapril HCl (tableta) 1 QL Ramipril

Ramipril (cápsula) 1 QL Trandolapril

Trandolapril (tableta) 1 QL

AntiarrítmicosAmiodarone HCl

Amiodarone HCl (200mg tableta)

1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Amiodarone HCl

Amiodarone HCl (50mg/ml inyección)

4

Dofetilide

Dofetilide (cápsula) 4

Flecainide Acetate

Flecainide Acetate (tableta)

2

Mexiletine HCl

Mexiletine HCl (cápsula)

2

Multaq

Multaq (tableta) 3 QL Pacerone

Pacerone (200mg tableta)

1

Procainamide HCl

Procainamide HCl (inyección)

4

Propafenone HCl

Propafenone HCl (tableta)

2

Propafenone HCl ER

Propafenone HCl ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas)

4

Quinidine Gluconate

Quinidine Gluconate (inyección)

4

Quinidine Gluconate CR

Quinidine Gluconate CR (tableta de liberación prolongada)

4

Quinidine Sulfate

Quinidine Sulfate (tableta)

2

Sotalol HCl

Sotalol HCl (AF) (tableta)

2

Sotalol HCl

Sotalol HCl (tableta) 2

Bloqueantes beta adrenérgicosAcebutolol HCl

Acebutolol HCl (cápsula)

2

Atenolol

Atenolol (tableta) 1

40

69 70

70

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Betaxolol HCl

Betaxolol HCl (10mg tableta, 20mg tableta)

3

Bisoprolol Fumarate

Bisoprolol Fumarate (tableta)

2

Bystolic

Bystolic (tableta) 3 QL Carvedilol

Carvedilol (tableta) 1

Labetalol HCl

Labetalol HCl (100mg tableta, 200mg tableta, 300mg tableta)

2

Labetalol HCl

Labetalol HCl (5mg/ml inyección)

4

Metoprolol Succinate ER

Metoprolol Succinate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

1

Metoprolol Tartrate

Metoprolol Tartrate (100mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata)

1

Metoprolol Tartrate

Metoprolol Tartrate (5mg/5ml inyección)

4

Nadolol

Nadolol (tableta) 4

Pindolol

Pindolol (tableta) 3

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Propranolol HCl

Propranolol HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 60mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral, 40mg/5ml solución oral)

2

Propranolol HCl

Propranolol HCl (1mg/ml inyección)

4

Propranolol HCl ER

Propranolol HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2

Timolol Maleate

Timolol Maleate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)

4

Bloqueantes del canal de calcioAfeditab CR

Afeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 QL

Amlodipine Besylate

Amlodipine Besylate (tableta)

1

Cardene IV

Cardene IV (inyección)

4

Cartia XT

Cartia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2

41

70 71

71

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Dilt-XR

Dilt-XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2

Diltiazem CD

Diltiazem CD (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2

Diltiazem HCl

Diltiazem HCl (100mg inyección, 50mg/10ml inyección)

4

Diltiazem HCl

Diltiazem HCl (120mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 60mg tableta de liberación inmediata, 90mg tableta de liberación inmediata)

2

Diltiazem HCl ER

Diltiazem HCl ER (cápsula de liberación prolongada)

2

Felodipine ER

Felodipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

Matzim LA

Matzim LA (180mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 240mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

2

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Matzim LA

Matzim LA (360mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 420mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 QL

Nicardipine HCl

Nicardipine HCl (2.5mg/ml inyección)

4

Nicardipine HCl

Nicardipine HCl (20mg cápsula, 30mg cápsula)

3

Nifedipine ER

Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 QL

Nimodipine

Nimodipine (cápsula) 5

Taztia XT

Taztia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2

Verapamil HCl

Verapamil HCl (120mg tableta de liberación inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata)

2

Verapamil HCl

Verapamil HCl (2.5mg/ml inyección)

4

42

71 72

72

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Verapamil HCl ER

Verapamil HCl ER (100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3

Verapamil HCl ER

Verapamil HCl ER (120mg tableta de liberación prolongada, 180mg tableta de liberación prolongada, 240mg tableta de liberación prolongada)

2

Verapamil HCl SR

Verapamil HCl SR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3

Agentes cardiovasculares, otrosAmiloride/Hydrochlorothiazide

Amiloride/Hydrochlorothiazide (tableta)

2

Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium

Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)

1 QL

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Amlodipine Besylate/Benazepril HCl

Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula)

1 QL

Amlodipine Besylate/Valsartan

Amlodipine Besylate/Valsartan (tableta)

4 QL

Amlodipine/Olmesartan Medoxomil

Amlodipine/Olmesartan Medoxomil (tableta)

2 QL

Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide

Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

4 QL

Atenolol/Chlorthalidone

Atenolol/Chlorthalidone (tableta)

1

Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide

Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

BiDil

BiDil (tableta) 3 QL Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide

Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)

2 QL

Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide

Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

Captopril/Hydrochlorothiazide

Captopril/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

Corlanor

Corlanor (tableta) 4 PA, QL Demser

Demser (cápsula) 5

Digitek

Digitek (tableta) 2

Digoxin

Digoxin (0.05mg/ml solución oral)

3

43

72 73

73

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Digoxin

Digoxin (0.25mg/ml inyección)

4

Digoxin

Digoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta)

2

Edarbyclor

Edarbyclor (tableta) 4 QL Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

Entresto

Entresto (tableta) 3 QL Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide

Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

Irbesartan/Hydrochlorothiazide

Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

Lanoxin

Lanoxin (125mcg tableta, 187.5mcg tableta, 250mcg tableta, 62.5mcg tableta)

4

Lisinopril/Hydrochlorothiazide

Lisinopril/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide

Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

Methyldopa/Hydrochlorothiazide

Methyldopa/Hydrochlorothiazide (tableta)

3

Metoprolol/Hydrochlorothiazide

Metoprolol/Hydrochlorothiazide (tableta)

2

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Moexipril/Hydrochlorothiazide

Moexipril/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

Nadolol/Bendroflumethiazide

Nadolol/Bendroflumethiazide (40mg-5mg tableta)

3 QL

Nadolol/Bendroflumethiazide

Nadolol/Bendroflumethiazide (80mg-5mg tableta)

3

Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide

Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide (tableta)

2 QL

Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide

Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta)

2 QL

Pentoxifylline ER

Pentoxifylline ER (tableta de liberación prolongada)

2

Propranolol/Hydrochlorothiazide

Propranolol/Hydrochlorothiazide (tableta)

2

Quinapril/Hydrochlorothiazide

Quinapril/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

Ranexa

Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas)

3 QL

Spironolactone/Hydrochlorothiazide

Spironolactone/Hydrochlorothiazide (tableta)

2

44

73 74

74

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Telmisartan/Amlodipine

Telmisartan/Amlodipine (tableta)

1 QL

Telmisartan/Hydrochlorothiazide

Telmisartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

Triamterene/Hydrochlorothiazide

Triamterene/Hydrochlorothiazide (37.5mg-25mg cápsula, 50mg-25mg cápsula, 37.5mg-25mg tableta, 75mg-50mg tableta)

2

Valsartan/Hydrochlorothiazide

Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

Diuréticos, inhibidores de carbonato deshidratasaAcetazolamide

Acetazolamide (tableta de liberación inmediata)

3

Acetazolamide ER

Acetazolamide ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas)

4

Acetazolamide Sodium

Acetazolamide Sodium (inyección)

4

Methazolamide

Methazolamide (tableta)

4

Diuréticos de asaBumetanide

Bumetanide (0.25mg/ml inyección)

4

Bumetanide

Bumetanide (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)

1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Edecrin

Edecrin (tableta) 5

Ethacrynic Acid

Ethacrynic Acid (tableta)

5

Furosemide

Furosemide (10mg/ml inyección)

4 B/D, PA

Furosemide

Furosemide (10mg/ml solución oral, 8mg/ml solución oral)

2

Furosemide

Furosemide (20mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)

1

Torsemide

Torsemide (tableta) 2

Diuréticos ahorradores de potasioAmiloride HCl

Amiloride HCl (tableta) 2

Dyrenium

Dyrenium (cápsula) 4

Eplerenone

Eplerenone (tableta) 3

Spironolactone

Spironolactone (tableta)

2

Diuréticos tiazidasChlorothiazide

Chlorothiazide (tableta)

2

Chlorothiazide Sodium

Chlorothiazide Sodium (inyección)

4 B/D, PA

Chlorthalidone

Chlorthalidone (tableta)

2

Diuril

Diuril (suspensión) 4

Hydrochlorothiazide

Hydrochlorothiazide (12.5mg cápsula, 12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

1

Indapamide

Indapamide (tableta) 2

45

74 75

75

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Methyclothiazide

Methyclothiazide (tableta)

3

Metolazone

Metolazone (tableta) 3

Dislipidémicos, derivados del ácido fíbricoFenofibrate

Fenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta)

3

Fenofibrate

Fenofibrate (160mg tableta, 54mg tableta)

1

Fenofibrate Micronized

Fenofibrate Micronized (134mg cápsula, 200mg cápsula, 67mg cápsula)

3

Fenofibric Acid

Fenofibric Acid (tableta)

3

Fenofibric Acid DR

Fenofibric Acid DR (cápsula de liberación retardada)

3

Gemfibrozil

Gemfibrozil (tableta) 2

Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasaAtorvastatin Calcium

Atorvastatin Calcium (tableta)

1 QL

Fluvastatin

Fluvastatin (cápsula de liberación inmediata)

1 QL

Livalo

Livalo (tableta) 3 QL Lovastatin

Lovastatin (tableta de liberación inmediata)

1 QL

Pravastatin Sodium

Pravastatin Sodium (tableta)

1 QL

Rosuvastatin Calcium

Rosuvastatin Calcium (tableta)

1 QL

Simvastatin

Simvastatin (tableta) 1 QL

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Dislipidémicos, otrosCholestyramine

Cholestyramine (polvo) 4

Cholestyramine Light

Cholestyramine Light (polvo)

4

Colestipol HCl

Colestipol HCl (1gm tableta)

3

Colestipol HCl

Colestipol HCl (5gm gránulos)

4

Ezetimibe

Ezetimibe (tableta) 2 QL Ezetimibe/Simvastatin

Ezetimibe/Simvastatin (tableta)

3 QL

Juxtapid

Juxtapid (cápsula) 5 PA, LA Kynamro

Kynamro (inyección) 5 PA, LA Niacin ER

Niacin ER (tableta de liberación prolongada)

4

Niacor

Niacor (tableta) 2

Omega-3-Acid Ethyl Esters

Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico)

4 QL

Praluent

Praluent (inyección) 5 PA, QL Prevalite

Prevalite (polvo) 4

Repatha

Repatha (inyección) 5 PA, QL Repatha Pushtronex System

Repatha Pushtronex System (inyección)

5 PA, QL

Repatha SureClick

Repatha SureClick (inyección)

5 PA, QL

Vascepa

Vascepa (cápsula) 4

Welchol

Welchol (3.75gm paquete, 625mg tableta)

3

Vasodilatadores arteriales de acción directa

46

75 76

76

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Hydralazine HCl

Hydralazine HCl (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

2

Hydralazine HCl

Hydralazine HCl (20mg/ml inyección)

4

Minoxidil

Minoxidil (tableta) 2

Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directaIsosorbide Dinitrate

Isosorbide Dinitrate (tableta de liberación inmediata)

2

Isosorbide Dinitrate ER

Isosorbide Dinitrate ER (tableta de liberación prolongada)

2

Isosorbide Mononitrate

Isosorbide Mononitrate (tableta de liberación inmediata)

2

Isosorbide Mononitrate ER

Isosorbide Mononitrate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2

Minitran

Minitran (parche 24 horas)

2

Nitro-Bid

Nitro-Bid (ungüento) 4

Nitroglycerin

Nitroglycerin (0.3mg tableta sublingual, 0.4mg tableta sublingual, 0.6mg tableta sublingual)

3

Nitroglycerin

Nitroglycerin (5mg/ml inyección)

4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Nitroglycerin Lingual

Nitroglycerin Lingual (solución translingual)

1

Nitroglycerin Transdermal

Nitroglycerin Transdermal (parche 24 horas)

2

Nitrostat

Nitrostat (tableta sublingual)

3

Agentes del sistema nervioso central

Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminasAmphetamine/Dextroamphetamine

Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

47

76 77

77

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Amphetamine/Dextroamphetamine

Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)

3 QL

Dextroamphetamine Sulfate

Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)

4 QL

Dextroamphetamine Sulfate ER

Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Vyvanse

Vyvanse (10mg cápsula, 20mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula, 50mg cápsula, 60mg cápsula, 70mg cápsula, 10mg tableta masticable, 20mg tableta masticable, 30mg tableta masticable, 40mg tableta masticable, 50mg tableta masticable, 60mg tableta masticable)

4

Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminasAtomoxetine

Atomoxetine (cápsula) 4 QL, ST Clonidine HCl ER

Clonidine HCl ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

4 PA

Dexmethylphenidate HCl

Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata)

3 QL

Dexmethylphenidate HCl ER

Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4

Guanfacine ER

Guanfacine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

4

48

77 78

78

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Metadate ER

Metadate ER (tableta de liberación prolongada)

4 QL

Methylphenidate HCl

Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)

3 QL

Methylphenidate HCl

Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)

4 QL

Methylphenidate HCl ER

Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada, 20mg tableta de liberación prolongada)

4 QL

Agentes del sistema nervioso central, otrosNamzaric

Namzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3 PA, QL

Nuedexta

Nuedexta (cápsula) 4 PA Rilutek

Rilutek (tableta) 5

Riluzole

Riluzole (tableta) 3

Tetrabenazine

Tetrabenazine (tableta) 5 PA, QL Xenazine

Xenazine (tableta) 5 PA, QL, LA

Agentes para la fibromialgia

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Duloxetine HCl

Duloxetine HCl (20mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada, 60mg cápsula de liberación retardada)

3 QL

Lyrica

Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 225mg cápsula, 25mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 20mg/ml solución oral)

3 QL

Savella

Savella (tableta) 3

Savella Titration Pack

Savella Titration Pack 3

Agentes para la esclerosis múltipleAmpyra

Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)

5 QL

Aubagio

Aubagio (tableta) 5 QL Avonex

Avonex (inyección) 5

Avonex Pen

Avonex Pen (inyección)

5

Betaseron

Betaseron (inyección) 5

Copaxone

Copaxone (inyección) 5

Gilenya

Gilenya (cápsula) 5 QL Glatopa

Glatopa (inyección) 5

Rebif

Rebif (inyección) 5

49

78 79

79

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Rebif Rebidose

Rebif Rebidose (inyección)

5

Rebif Rebidose Titration Pack

Rebif Rebidose Titration Pack (inyección)

5

Rebif Titration Pack

Rebif Titration Pack (inyección)

5

Tecfidera

Tecfidera (cápsula de liberación retardada)

5 QL

Tecfidera Starter Pack

Tecfidera Starter Pack

5

Tysabri

Tysabri (inyección) 5 PA Zinbryta

Zinbryta (inyección) 5 PA

Agentes dentales y bucales

Agentes dentales y bucalesChlorhexidine Gluconate

Chlorhexidine Gluconate (solución)

2

Kepivance

Kepivance (inyección)

5

Periogard

Periogard (solución) 2

Pilocarpine HCl

Pilocarpine HCl (5mg tableta, 7.5mg tableta)

4

Triamcinolone in Orabase

Triamcinolone in Orabase (pasta)

3

Agentes dermatológicos

Agentes dermatológicosAcitretin

Acitretin (cápsula) 4

Adapalene

Adapalene (0.1% crema, 0.1% gel)

4

Ammonium Lactate

Ammonium Lactate (12% crema, 12% loción)

3

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Calcipotriene

Calcipotriene (0.005% crema, 0.005% solución externa)

4

Calcitriol

Calcitriol (3mcg/gm ungüento)

4

Carac

Carac (crema) 5 PA Claravis

Claravis (cápsula) 4 PA Clindamycin Phosphate

Clindamycin Phosphate (1% solución externa, 1% gel, 1% loción, 1% hisopo)

3

Clindamycin/Benzoyl Peroxide

Clindamycin/Benzoyl Peroxide (1%-5% gel) (BenzaClin genérico)

4

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% loción)

4

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% crema)

3

Cortisporin

Cortisporin (0.5%-0.5% crema, 1%-0.5% ungüento)

4

Cosentyx

Cosentyx (inyección) 5 PA Cosentyx Sensoready Pen

Cosentyx Sensoready Pen (inyección)

5 PA

Diclofenac Sodium

Diclofenac Sodium (3% gel)

5 PA

Doxepin HCl

Doxepin HCl (crema) 5 PA Elidel

Elidel (crema) 4 ST

50

79 80

80

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Ery

Ery (2% almohadilla) 3

Erythromycin

Erythromycin (2% solución externa)

2

Erythromycin

Erythromycin (2% gel) 4

Erythromycin/Benzoyl Peroxide

Erythromycin/Benzoyl Peroxide (gel)

4

Finacea

Finacea (15% espuma, 15% gel)

4

Fluorouracil

Fluorouracil (0.5% crema)

5

Fluorouracil

Fluorouracil (2% solución externa, 5% solución externa)

3

Fluorouracil

Fluorouracil (5% crema)

4

Imiquimod

Imiquimod (crema) 4

Methoxsalen

Methoxsalen (cápsula) 5

Mirvaso

Mirvaso (gel) 4

Oxsoralen Ultra

Oxsoralen Ultra (cápsula)

5

Picato

Picato (gel) 3

Podofilox

Podofilox (solución externa)

3

PRUDOXIN

PRUDOXIN (crema) 3 PA Regranex

Regranex (gel) 5 PA Santyl

Santyl (ungüento) 4

Selenium Sulfide

Selenium Sulfide (loción)

2

Solaraze

Solaraze (gel) 5 PA Soriatane

Soriatane (cápsula) 5

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Stelara

Stelara (130mg/26ml inyección, 45mg/0.5ml inyección, 90mg/ml inyección)

5 PA

Tacrolimus

Tacrolimus (0.03% ungüento, 0.1% ungüento)

4 ST

Tazarotene

Tazarotene (crema) 4 PA Tazorac

Tazorac (0.05% crema, 0.1% crema, 0.05% gel, 0.1% gel)

4 PA

Tretinoin

Tretinoin (0.01% gel, 0.025% gel, 0.025% crema, 0.05% crema, 0.1% crema)

4 PA

Tretinoin Microsphere

Tretinoin Microsphere (gel)

4 PA

Zyclara

Zyclara (crema) 5 PA Zyclara Pump

Zyclara Pump (crema)

5 PA

Electrolitos/minerales/metales/vitaminas

Reemplazos de electrolitos/mineralesAminosyn 7%/Electrolytes

Aminosyn 7%/Electrolytes (inyección)

4 B/D, PA

Aminosyn 8.5%/Electrolytes

Aminosyn 8.5%/Electrolytes (inyección)

4 B/D, PA

Aminosyn II

Aminosyn II (10% inyección, 7% inyección)

4 B/D, PA

51

80 81

81

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Aminosyn II 8.5%/Electrolytes

Aminosyn II 8.5%/Electrolytes (inyección)

4 B/D, PA

Aminosyn-HBC

Aminosyn-HBC (inyección)

4 B/D, PA

Aminosyn-PF

Aminosyn-PF (inyección)

4 B/D, PA

Aminosyn-RF

Aminosyn-RF (inyección)

4 B/D, PA

Carbaglu

Carbaglu (tableta) 5 LA Dextrose 10%

Dextrose 10% (inyección)

4

Dextrose 10%/NaCl 0.2%

Dextrose 10%/NaCl 0.2% (inyección)

4

Dextrose 10%/NaCl 0.45%

Dextrose 10%/NaCl 0.45% (inyección)

4

Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%

Dextrose 2.5%/NaCl 0.45% (inyección)

4

Dextrose 5%

Dextrose 5% (inyección)

4

Dextrose 5%/Lactated Ringers

Dextrose 5%/Lactated Ringers (inyección)

4

Dextrose 5%/NaCl 0.2%

Dextrose 5%/NaCl 0.2% (inyección)

4

Dextrose 5%/NaCl 0.225%

Dextrose 5%/NaCl 0.225% (inyección)

4

Dextrose 5%/NaCl 0.33%

Dextrose 5%/NaCl 0.33% (inyección)

4

Dextrose 5%/NaCl 0.45%

Dextrose 5%/NaCl 0.45% (inyección)

4

Dextrose 5%/NaCl 0.9%

Dextrose 5%/NaCl 0.9% (inyección)

4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

FreAmine HBC 6.9%

FreAmine HBC 6.9% (inyección)

4 B/D, PA

HepatAmine

HepatAmine (inyección)

4 B/D, PA

Intralipid

Intralipid (inyección) 4 B/D, PA Ionosol-MB/Dextrose 5%

Ionosol-MB/Dextrose 5% (inyección)

4

Isolyte-P/Dextrose 5%

Isolyte-P/Dextrose 5% (inyección)

4

Isolyte-S

Isolyte-S (inyección) 4

KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%

KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% (inyección)

4

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2% (inyección)

4

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9% (inyección)

4

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45% (inyección)

4

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9% (inyección)

4

Klor-Con 10

Klor-Con 10 (tableta de liberación prolongada)

3

Klor-Con 8

Klor-Con 8 (tableta de liberación prolongada)

3

Klor-Con M10

Klor-Con M10 (tableta de liberación prolongada)

2

52

81 82

82

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Klor-Con M15

Klor-Con M15 (tableta de liberación prolongada)

2

Klor-Con M20

Klor-Con M20 (tableta de liberación prolongada)

2

Klor-Con Sprinkle

Klor-Con Sprinkle (cápsula de liberación prolongada)

3

Lactated Ringers Irrigation

Lactated Ringers Irrigation (solución)

3

Lactated Ringers Viaflex

Lactated Ringers Viaflex (inyección)

4

Levocarnitine

Levocarnitine (1gm/10ml solución oral, 330mg tableta)

3

Magnesium Sulfate

Magnesium Sulfate (1gm/2ml-50% inyección)

4

Magnesium Sulfate

Magnesium Sulfate (5gm/10ml-50% inyección)

4

Nephramine

Nephramine (inyección)

4 B/D, PA

Normosol-M in D5W

Normosol-M in D5W (inyección)

4

Normosol-R

Normosol-R (inyección)

4

Normosol-R in D5W

Normosol-R in D5W (inyección)

4

Nutrilipid

Nutrilipid (inyección) 4 B/D, PA Physiolyte

Physiolyte (solución de irrigación)

4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Physiosol Irrigation

Physiosol Irrigation (solución)

4

Plasma-Lyte A

Plasma-Lyte A (inyección)

4

Plasma-Lyte-148

Plasma-Lyte-148 (inyección)

4

Plenamine

Plenamine (inyección) 4 B/D, PA Potassium Chloride

Potassium Chloride (10% solución oral, 20% solución oral)

3

Potassium Chloride

Potassium Chloride (10meq/100ml inyección, 20meq/100ml inyección, 40meq/100ml inyección)

4 B/D, PA

Potassium Chloride

Potassium Chloride (2meq/ml inyección)

4 B/D, PA

Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.33%

Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.33% (inyección)

4

Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.45%

Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.45% (inyección)

4

Potassium Chloride 0.22% D5W/NaCl 0.45%

Potassium Chloride 0.22% D5W/NaCl 0.45% (inyección)

4

Potassium Chloride ER

Potassium Chloride ER (10meq cápsula de liberación prolongada, 8meq cápsula de liberación prolongada)

3

53

82 83

83

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Potassium Chloride ER

Potassium Chloride ER (10meq tableta de liberación prolongada, 20meq tableta de liberación prolongada, 8meq tableta de liberación prolongada)

2

Potassium Chloride ER

Potassium Chloride ER (20meq tableta de liberación prolongada)

2

Potassium Chloride/Dextrose

Potassium Chloride/Dextrose (inyección)

4 B/D, PA

Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers

Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers (inyección)

4

Potassium Chloride/Sodium Chloride

Potassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.45% inyección)

4 B/D, PA

Potassium Chloride/Sodium Chloride

Potassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.9% inyección, 40meq/L-0.9% inyección)

4 B/D, PA

Potassium Citrate ER

Potassium Citrate ER (tableta de liberación prolongada)

3

Premasol

Premasol (inyección) 4 B/D, PA Procalamine

Procalamine (inyección)

4 B/D, PA

Prosol

Prosol (inyección) 4 B/D, PA Ringers Injection

Ringers Injection 4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Ringers Irrigation

Ringers Irrigation (solución)

3

Sodium Chloride

Sodium Chloride (0.9% inyección, 2.5meq/ml inyección)

4

Sodium Chloride

Sodium Chloride (2.5meq/ml inyección, 3% inyección, 5% inyección)

4 B/D, PA

Sodium Chloride 0.45%

Sodium Chloride 0.45% (inyección)

4

Sodium Chloride 0.9%

Sodium Chloride 0.9% (solución de irrigación)

3

Sodium Fluoride

Sodium Fluoride (tableta)

2

Sodium Lactate

Sodium Lactate (inyección)

4

TPN Electrolytes

TPN Electrolytes (inyección)

4

Travasol

Travasol (inyección) 4 B/D, PA Trophamine

Trophamine (10% inyección)

4 B/D, PA

Modificadores de electrolitos/minerales/metalesChemet

Chemet (cápsula) 5

Exjade

Exjade (tableta soluble)

5 PA

Ferriprox

Ferriprox (100mg/ml solución oral, 500mg tableta)

5 PA

Jadenu

Jadenu (tableta) 5 PA

54

83 84

84

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Jadenu Sprinkle

Jadenu Sprinkle (paquete)

5 PA

Kionex

Kionex (polvo) 3

Samsca

Samsca (tableta) 5 PA, QL Sodium Polystyrene Sulfonate

Sodium Polystyrene Sulfonate (suspensión)

3

SPS

SPS (suspensión) 3

Syprine

Syprine (cápsula) 5 PA, QL

Aglutinantes de fosfatoAuryxia

Auryxia (tableta) 5

Calcium Acetate

Calcium Acetate (667mg cápsula, 667mg tableta)

3

Eliphos

Eliphos (tableta) 4

Fosrenol

Fosrenol (1000mg paquete, 750mg paquete, 1000mg tableta masticable, 500mg tableta masticable, 750mg tableta masticable)

5

Phoslyra

Phoslyra (solución oral)

3

Renagel

Renagel (tableta) 3 ST Renvela

Renvela (0.8gm paquete, 2.4gm paquete, 800mg tableta)

3

Velphoro

Velphoro (tableta masticable)

5

VitaminasVP-PNV-DHA

VP-PNV-DHA (cápsula) 2

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Agentes gastrointestinales

Antiespasmódicos, gastrointestinalesAtropine Sulfate

Atropine Sulfate (inyección)

4

Cuvposa

Cuvposa (solución oral)

4

Dicyclomine HCl

Dicyclomine HCl (10mg cápsula, 10mg/5ml solución oral, 20mg tableta)

2

Glycopyrrolate

Glycopyrrolate (4mg/20ml inyección)

4

Methscopolamine Bromide

Methscopolamine Bromide (tableta)

4

Agentes gastrointestinales, otrosChenodal

Chenodal (tableta) 5

Cromolyn Sodium

Cromolyn Sodium (100mg/5ml concentrado)

4

Diphenoxylate/Atropine

Diphenoxylate/Atropine (2.5mg-0.025mg tableta, 2.5mg-0.025mg/5ml líquido)

4

Gattex

Gattex (inyección) 5 PA Loperamide HCl

Loperamide HCl (cápsula)

2

Myalept

Myalept (inyección) 5 PA Relistor

Relistor (12mg/0.6ml inyección, 8mg/0.4ml inyección)

5 PA

55

84 85

85

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Serostim

Serostim (inyección) 5 PA Ursodiol

Ursodiol (250mg tableta, 500mg tableta)

4

Ursodiol

Ursodiol (300mg cápsula)

3

Zorbtive

Zorbtive (inyección) 5 PA

Antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2)Cimetidine

Cimetidine (tableta) 2

Cimetidine HCl

Cimetidine HCl (solución oral)

2

Famotidine

Famotidine (20mg tableta, 40mg tableta)

2

Famotidine

Famotidine (20mg/2ml inyección, 40mg/5ml suspensión)

4

Famotidine Premixed

Famotidine Premixed (inyección)

4

Ranitidine HCl

Ranitidine HCl (150mg tableta, 300mg tableta)

2

Ranitidine HCl

Ranitidine HCl (50mg/2ml inyección, 75mg/5ml jarabe)

4

Agentes para el síndrome del colon irritableAlosetron HCl

Alosetron HCl (tableta) 5 PA Amitiza

Amitiza (cápsula) 3 QL Linzess

Linzess (cápsula) 3 QL Lotronex

Lotronex (tableta) 5 PA Xifaxan

Xifaxan (tableta) 5 PA

Laxantes

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Constulose

Constulose (solución oral)

2

Enulose

Enulose (solución oral) 2

GaviLyte-C

GaviLyte-C (solución oral)

2

GaviLyte-G

GaviLyte-G (solución oral)

2

GaviLyte-H

GaviLyte-H (paquete) 3

GaviLyte-N/Flavor Pack

GaviLyte-N/Flavor Pack (solución oral)

1

Generlac

Generlac (solución oral)

2

Lactulose

Lactulose (solución oral)

2

PEG-3350/Electrolytes

PEG-3350/Electrolytes (solución oral) (GoLYTELY genérico)

3

PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl

PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico)

3

Polyethylene Glycol 3350 Powder

Polyethylene Glycol 3350 Powder (MiraLAX genérico)

2

Suprep Bowel Prep Kit

Suprep Bowel Prep Kit (solución oral)

3

TriLyte

TriLyte (solución oral) 1

ProtectoresCarafate

Carafate (1gm/10ml suspensión)

4

Misoprostol

Misoprostol (tableta) 3

56

85 86

86

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Sucralfate

Sucralfate (tableta) 2

Inhibidores de la bomba de protonesDexilant

Dexilant (cápsula de liberación retardada)

4 QL

Esomeprazole Magnesium

Esomeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)

3 QL

Esomeprazole Sodium

Esomeprazole Sodium (inyección)

4

Nexium

Nexium (10mg paquete, 2.5mg paquete, 20mg paquete, 40mg paquete, 5mg paquete)

3

Nexium

Nexium (20mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada)

3 QL

Omeprazole

Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada)

2 QL

Omeprazole

Omeprazole (20mg cápsula de liberación retardada)

2

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Pantoprazole Sodium

Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada, 40mg tableta de liberación retardada)

1 QL

Prilosec

Prilosec (paquete) 4 PA

Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamiento

Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamientoAdagen

Adagen (inyección) 5 LA Aldurazyme

Aldurazyme (inyección)

5

Aralast NP

Aralast NP (inyección)

5 PA, LA

Buphenyl

Buphenyl (3gm/tsp polvo, 500mg tableta)

5

Cerezyme

Cerezyme (inyección) 5 PA Cholbam

Cholbam (cápsula) 5 PA Creon

Creon (cápsula de liberación retardada)

3

Cystadane

Cystadane (polvo) 5

Cystagon

Cystagon (cápsula) 4 LA Elaprase

Elaprase (inyección) 5

Elelyso

Elelyso (inyección) 5 PA, LA Exondys 51

Exondys 51 (inyección)

5 PA, LA

Fabrazyme

Fabrazyme (inyección)

5

Glassia

Glassia (inyección) 5 PA, LA Kanuma

Kanuma (inyección) 5 PA

57

86 87

87

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Kuvan

Kuvan (100mg paquete, 500mg paquete, 100mg tableta soluble)

5

Lumizyme

Lumizyme (inyección) 5

Naglazyme

Naglazyme (inyección)

5

Ocaliva

Ocaliva (tableta) 5 PA, QL Orfadin

Orfadin (10mg cápsula, 2mg cápsula, 5mg cápsula, 4mg/ml suspensión)

5 LA

Procysbi

Procysbi (cápsula de liberación retardada)

5

Prolastin-C

Prolastin-C (inyección)

5 PA, LA

RAVICTI

RAVICTI (líquido) 5 QL Sodium Phenylbutyrate

Sodium Phenylbutyrate (polvo)

5

Strensiq

Strensiq (inyección) 5 PA, LA Sucraid

Sucraid (solución oral)

5 LA

VPRIV

VPRIV (inyección) 5 PA Zavesca

Zavesca (cápsula) 5 PA, LA Zemaira

Zemaira (inyección) 5 PA, LA Zenpep

Zenpep (cápsula de liberación retardada)

3

Agentes genitourinarios

Antiespasmódicos, urinarios

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Myrbetriq

Myrbetriq (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

Oxybutynin Chloride

Oxybutynin Chloride (5mg tableta de liberación inmediata, 5mg/5ml jarabe)

2

Oxybutynin Chloride ER

Oxybutynin Chloride ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Vesicare

Vesicare (tableta) 3 QL

Agentes para la hipertrofia prostática benignaAlfuzosin HCl ER

Alfuzosin HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2

Finasteride

Finasteride (5mg tableta) (Proscar genérico)

1

Rapaflo

Rapaflo (cápsula) 3 QL Tamsulosin HCl

Tamsulosin HCl (cápsula)

1

Terazosin HCl

Terazosin HCl (cápsula)

2

Agentes genitourinarios, otrosBethanechol Chloride

Bethanechol Chloride (tableta)

2

Cuprimine

Cuprimine (cápsula) 5 PA Depen Titratabs

Depen Titratabs (tableta)

5

Elmiron

Elmiron (cápsula) 4

Lithostat

Lithostat (tableta) 5

58

87 88

88

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)Ala-Cort

Ala-Cort (crema) 2

Alclometasone Dipropionate

Alclometasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% ungüento)

3

Augmented Betamethasone Dipropionate

Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% gel, 0.05% loción, 0.05% ungüento)

3

Betamethasone Dipropionate

Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% loción, 0.05% ungüento)

4

Betamethasone Valerate

Betamethasone Valerate (0.1% crema, 0.1% loción, 0.1% ungüento)

4

Clobetasol Propionate

Clobetasol Propionate (0.05% solución externa)

3

Clobetasol Propionate

Clobetasol Propionate (0.05% gel, 0.05% ungüento, 0.05% champú)

4

Clobetasol Propionate E

Clobetasol Propionate E (crema)

4

Cordran

Cordran (cinta) 4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Cormax Scalp Application

Cormax Scalp Application (solución externa)

3

Cortisone Acetate

Cortisone Acetate (tableta)

4

Depo-Medrol

Depo-Medrol (20mg/ml inyección)

4

Desonide

Desonide (0.05% ungüento)

4

Desoximetasone

Desoximetasone (0.05% crema, 0.25% crema)

4

Dexamethasone

Dexamethasone (0.5mg tableta, 0.75mg tableta, 1.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 0.5mg/5ml tónico)

2

Dexamethasone Intensol

Dexamethasone Intensol (1mg/ml concentrado)

2

Dexamethasone Sodium Phosphate

Dexamethasone Sodium Phosphate (10mg/ml inyección, 120mg/30ml inyección)

4

Fludrocortisone Acetate

Fludrocortisone Acetate (tableta)

2

59

88 89

89

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Fluocinolone Acetonide

Fluocinolone Acetonide (0.01% crema, 0.025% crema, 0.01% solución externa, 0.025% ungüento)

4

Fluocinolone Acetonide Body

Fluocinolone Acetonide Body (aceite)

4

Fluocinonide

Fluocinonide (0.05% solución externa, 0.05% gel, 0.05% ungüento)

3

Fluocinonide-E

Fluocinonide-E (crema)

3

Fluticasone Propionate

Fluticasone Propionate (0.005% ungüento, 0.05% crema)

3

Halobetasol Propionate

Halobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% ungüento)

4

Hydrocortisone

Hydrocortisone (1% crema, 2.5% crema, 1% ungüento, 2.5% ungüento)

2

Hydrocortisone

Hydrocortisone (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 2.5% loción)

3

Hydrocortisone Butyrate

Hydrocortisone Butyrate (0.1% ungüento)

3

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Hydrocortisone Valerate

Hydrocortisone Valerate (0.2% crema, 0.2% ungüento)

4

Kenalog-10

Kenalog-10 (inyección)

4

Kenalog-40

Kenalog-40 (inyección)

4

Methylprednisolone

Methylprednisolone (tableta)

2

Methylprednisolone Acetate

Methylprednisolone Acetate (inyección)

4

Methylprednisolone Dose Pack

Methylprednisolone Dose Pack (tableta, paquete de tratamiento)

2

Methylprednisolone Sodium Succinate

Methylprednisolone Sodium Succinate (inyección)

4

Mometasone Furoate

Mometasone Furoate (0.1% crema, 0.1% solución externa, 0.1% ungüento)

3

Prednicarbate

Prednicarbate (0.1% crema)

4

Prednicarbate

Prednicarbate (0.1% ungüento)

4

Prednisolone Sodium Phosphate

Prednisolone Sodium Phosphate (10mg/5ml solución oral, 15mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral, 25mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)

2

60

89 90

90

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Prednisone

Prednisone (10mg tableta, paquete de tratamiento, 5mg tableta, paquete de tratamiento, 10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 50mg tableta, 5mg tableta)

1

Prednisone

Prednisone (5mg/5ml solución oral)

2

Prednisone Intensol

Prednisone Intensol (5mg/ml concentrado)

2

Solu-Cortef

Solu-Cortef (inyección)

4

Solu-Medrol

Solu-Medrol (2gm inyección)

4

Triamcinolone Acetonide

Triamcinolone Acetonide (0.025% crema, 0.1% crema, 0.5% crema, 0.025% ungüento, 0.1% ungüento, 0.5% ungüento)

2

Triamcinolone Acetonide

Triamcinolone Acetonide (0.025% loción, 0.1% loción)

3

Triderm

Triderm (crema) 2

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Chorionic Gonadotropin

Chorionic Gonadotropin (inyección)

4 PA

Desmopressin Acetate

Desmopressin Acetate (0.01% solución sonda nasal rinal)

3

Desmopressin Acetate

Desmopressin Acetate (0.01% solución para atomizador nasal, 4mcg/ml inyección)

4

Desmopressin Acetate

Desmopressin Acetate (0.1mg tableta, 0.2mg tableta)

3

Genotropin

Genotropin (12mg inyección, 5mg inyección)

5 PA

Genotropin Miniquick

Genotropin Miniquick (0.2mg inyección)

4 PA

Genotropin Miniquick

Genotropin Miniquick (0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg inyección)

5 PA

Humatrope

Humatrope (inyección)

5 PA

Humatrope Combo Pack

Humatrope Combo Pack (inyección)

5 PA

Increlex

Increlex (inyección) 5 PA

61

90 91

91

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Norditropin FlexPro

Norditropin FlexPro (inyección)

5 PA

Novarel

Novarel (inyección) 4 PA Nutropin AQ

Nutropin AQ (inyección)

5 PA

Pregnyl w/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl

Pregnyl w/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl (inyección)

4 PA

Saizen

Saizen (inyección) 5 PA Zomacton

Zomacton (10mg inyección)

5 PA

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)Korlym

Korlym (tableta) 5 PA, QL

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas/modificadores sexuales)

AndrógenosAnadrol-50

Anadrol-50 (tableta) 5 PA Androderm

Androderm (parche 24 horas)

3 QL

AndroGel

AndroGel (1.62% gel en paquete)

3

AndroGel Pump

AndroGel Pump (1.62% gel)

3

Danazol

Danazol (cápsula) 4

Oxandrolone

Oxandrolone (10mg tableta)

4 PA, QL

Oxandrolone

Oxandrolone (2.5mg tableta)

3 PA, QL

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Testosterone Cypionate

Testosterone Cypionate (inyección)

4

Testosterone Enanthate

Testosterone Enanthate (inyección)

4

EstrógenosAlyacen 1/35

Alyacen 1/35 (tableta) 4

Amethia

Amethia (tableta) 4

Amethia Lo

Amethia Lo (tableta) 4

Apri

Apri (tableta) 4

Aranelle

Aranelle (tableta) 4

Ashlyna

Ashlyna (tableta) 4

Aubra

Aubra (tableta) 4

Aviane

Aviane (tableta) 4

Balziva

Balziva (tableta) 4

Bekyree

Bekyree (tableta) 4

Blisovi 24 Fe

Blisovi 24 Fe (tableta) 4

Blisovi Fe 1.5/30

Blisovi Fe 1.5/30 (tableta)

4

Blisovi Fe 1/20

Blisovi Fe 1/20 (tableta)

4

Briellyn

Briellyn (tableta) 4

Camrese Lo

Camrese Lo (tableta) 4

Caziant

Caziant (tableta) 4

Climara Pro

Climara Pro (parche semanal)

4

Cryselle-28

Cryselle-28 (tableta) 4

Cyclafem

Cyclafem (tableta) 4

Delyla

Delyla (tableta) 4

Depo-Estradiol

Depo-Estradiol (inyección)

4

62

91 92

92

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Desogestrel/Ethinyl Estradiol

Desogestrel/Ethinyl Estradiol (tableta)

4

Drospirenone/Ethinyl Estradiol

Drospirenone/Ethinyl Estradiol (tableta)

4

Duavee

Duavee (tableta) 4

Elestrin

Elestrin (gel) 4

Emoquette

Emoquette (tableta) 4

Enpresse-28

Enpresse-28 (tableta) 4

Estrace

Estrace (0.1mg/gm crema)

4

Estradiol

Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal)

3 QL

Estradiol

Estradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) (Estrace genérico)

3

Estradiol Valerate

Estradiol Valerate (inyección)

4

Estring

Estring (anillo) 4

Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol

Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol (tableta)

4

Falmina

Falmina (tableta) 4

Femring

Femring (anillo) 4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Femynor

Femynor (tableta) 4

Gianvi

Gianvi (tableta) 4

Gildagia

Gildagia (tableta) 4

Introvale

Introvale (tableta) 4

Jinteli

Jinteli (tableta) 4

Juleber

Juleber (tableta) 4

Junel 1.5/30

Junel 1.5/30 (tableta) 4

Junel 1/20

Junel 1/20 (tableta) 4

Junel Fe 1.5/30

Junel Fe 1.5/30 (tableta)

4

Junel Fe 1/20

Junel Fe 1/20 (tableta) 4

Junel Fe 24

Junel Fe 24 (tableta) 4

Kaitlib Fe

Kaitlib Fe (tableta masticable)

4

Kariva

Kariva (tableta) 4

Kelnor 1/35

Kelnor 1/35 (tableta) 4

Kimidess

Kimidess (tableta) 4

LARIN 1.5/30

LARIN 1.5/30 (tableta) 4

LARIN 1/20

LARIN 1/20 (tableta) 4

LARIN Fe 1.5/30

LARIN Fe 1.5/30 (tableta)

4

LARIN Fe 1/20

LARIN Fe 1/20 (tableta)

4

Larissia

Larissia (tableta) 4

Layolis Fe

Layolis Fe (tableta masticable)

4

Leena

Leena (tableta) 4

Lessina

Lessina (tableta) 4

Levonest

Levonest (tableta) 4

63

92 93

93

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol

Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol (tableta)

4

Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol

Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol (tableta)

4

Levora 0.15/30-28

Levora 0.15/30-28 (tableta)

4

Lomedia 24 Fe

Lomedia 24 Fe (tableta)

4

Loryna

Loryna (tableta) 4

Low-Ogestrel

Low-Ogestrel (tableta) 4

Lutera

Lutera (tableta) 4

Marlissa

Marlissa (tableta) 4

Menest

Menest (tableta) 3

Mibelas 24 Fe

Mibelas 24 Fe (tableta masticable)

4

Microgestin 1.5/30

Microgestin 1.5/30 (tableta)

4

Microgestin 1/20

Microgestin 1/20 (tableta)

4

Microgestin Fe

Microgestin Fe (tableta)

4

Microgestin Fe 1.5/30

Microgestin Fe 1.5/30 (tableta)

4

MonoNessa

MonoNessa (tableta) 4

Necon 0.5/35-28

Necon 0.5/35-28 (tableta)

4

Necon 1/50-28

Necon 1/50-28 (tableta)

4

Necon 10/11-28

Necon 10/11-28 (tableta)

4

Necon 7/7/7

Necon 7/7/7 (tableta) 4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Nikki

Nikki (tableta) 4

Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate

Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (0.8mg-25mcg tableta masticable)

4

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol (20mcg-1mg tableta)

4

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (20mcg-75mg-1mg tableta masticable)

4

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta)

4

Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate

Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (0.4mg-35mcg tableta masticable)

4

Norgestimate/Ethinyl Estradiol

Norgestimate/Ethinyl Estradiol (tableta)

4

Nortrel 0.5/35

Nortrel 0.5/35 (28) (tableta)

4

Nortrel 1/35

Nortrel 1/35 (tableta) 4

Nortrel 7/7/7

Nortrel 7/7/7 (tableta) 4

NuvaRing

NuvaRing (anillo) 4

Ocella

Ocella (tableta) 4

64

93 94

94

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Ogestrel

Ogestrel (tableta) 4

Orsythia

Orsythia (tableta) 4

Pimtrea

Pimtrea (tableta) 4

Pirmella 1/35

Pirmella 1/35 (tableta) 4

Portia-28

Portia-28 (tableta) 4

Premarin

Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta)

4 QL

Premarin

Premarin (crema vaginal)

3

Premphase

Premphase (tableta) 4 QL Prempro

Prempro (tableta) 4 QL Previfem

Previfem (tableta) 4

Quasense

Quasense (tableta) 4

Reclipsen

Reclipsen (tableta) 4

Setlakin

Setlakin (tableta) 4

Sprintec 28

Sprintec 28 (tableta) 4

Sronyx

Sronyx (tableta) 4

Tarina Fe 1/20

Tarina Fe 1/20 (tableta)

4

Tri-Legest Fe

Tri-Legest Fe (tableta) 4

Tri-Lo-Estarylla

Tri-Lo-Estarylla (tableta)

4

Tri-Lo-Sprintec

Tri-Lo-Sprintec (tableta)

4

Tri-Previfem

Tri-Previfem (tableta) 4

Tri-Sprintec

Tri-Sprintec (tableta) 4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Trinessa

Trinessa (tableta) 4

Trivora-28

Trivora-28 (tableta) 4

Velivet

Velivet (tableta) 4

Vestura

Vestura (tableta) 4

Vienva

Vienva (tableta) 4

Vyfemla

Vyfemla (tableta) 4

WYMZYA Fe

WYMZYA Fe (tableta masticable)

4

Xulane

Xulane (parche semanal)

4

Yuvafem

Yuvafem (tableta) 4 QL Zarah

Zarah (tableta) 4

Zenchent

Zenchent (tableta) 4

Zenchent Fe

Zenchent Fe (tableta masticable)

4

Zovia 1/35E

Zovia 1/35E (tableta) 4

Zovia 1/50E

Zovia 1/50E (tableta) 4

ProgestinasCamila

Camila (tableta) 3

Crinone

Crinone (gel) 4 PA Deblitane

Deblitane (tableta) 3

Depo-Provera

Depo-Provera (inyección)

4

Errin

Errin (tableta) 3

Hydroxyprogesterone Caproate

Hydroxyprogesterone Caproate (inyección)

5 PA

Jolivette

Jolivette (tableta) 3

Lyza

Lyza (tableta) 3

Makena

Makena (inyección) 5 PA

65

94 95

95

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Medroxyprogesterone Acetate

Medroxyprogesterone Acetate (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)

2

Medroxyprogesterone Acetate

Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml inyección)

4

Megace ES

Megace ES (suspensión)

5

Megestrol Acetate

Megestrol Acetate (20mg tableta, 40mg tableta, 40mg/ml suspensión)

3

Megestrol Acetate

Megestrol Acetate (625mg/5ml suspensión)

4

Nora-BE

Nora-BE (tableta) 3

Norethindrone

Norethindrone (0.35mg tableta)

3

Norethindrone Acetate

Norethindrone Acetate (5mg tableta)

2

Norlyroc

Norlyroc (tableta) 3

Progesterone

Progesterone (cápsula)

2

Sharobel

Sharobel (tableta) 3

Agentes modificadores del receptor de estrógenos selectivoRaloxifene HCl

Raloxifene HCl (tableta)

3 QL

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Levothyroxine Sodium

Levothyroxine Sodium (100mcg inyección)

5

Levothyroxine Sodium

Levothyroxine Sodium (100mcg tableta, 112mcg tableta, 125mcg tableta, 137mcg tableta, 150mcg tableta, 175mcg tableta, 200mcg tableta, 25mcg tableta, 300mcg tableta, 50mcg tableta, 75mcg tableta, 88mcg tableta)

1

Levoxyl

Levoxyl (tableta) 3

Liothyronine Sodium

Liothyronine Sodium (10mcg/ml inyección)

4

Liothyronine Sodium

Liothyronine Sodium (25mcg tableta, 50mcg tableta, 5mcg tableta)

2

Synthroid

Synthroid (tableta) 3

Unithroid

Unithroid (tableta) 3

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)Lysodren

Lysodren (tableta) 3

Agentes hormonales, supresores (pituitaria)

Agentes hormonales, supresores (pituitaria)Cabergoline

Cabergoline (tableta) 3

Egrifta

Egrifta (inyección) 5 PA

66

95 96

96

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Firmagon

Firmagon (120mg inyección)

5 PA

Firmagon

Firmagon (80mg inyección)

4 PA

Leuprolide Acetate

Leuprolide Acetate (inyección)

4 PA

Lupaneta Pack

Lupaneta Pack (paquete)

5 PA

Lupron Depot

Lupron Depot (1 mes) (inyección)

5 PA

Lupron Depot

Lupron Depot (3 meses) (inyección)

5 PA

Lupron Depot

Lupron Depot (4 meses) (inyección)

5 PA

Lupron Depot

Lupron Depot (6 meses) (inyección)

5 PA

Lupron Depot-Ped

Lupron Depot-Ped (1 mes) (inyección)

5 PA

Octreotide Acetate

Octreotide Acetate (inyección)

4 PA

Sandostatin LAR Depot

Sandostatin LAR Depot (inyección)

5 PA

Signifor

Signifor (inyección) 5 PA Somatuline Depot

Somatuline Depot (inyección)

5 PA

Somavert

Somavert (inyección) 5 PA, QL Synarel

Synarel (solución nasal)

5

Trelstar Mixject

Trelstar Mixject (inyección)

5 PA

Agentes hormonales, supresores (tiroides)

Agentes antitiroideos

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Methimazole

Methimazole (tableta) 2

Propylthiouracil

Propylthiouracil (tableta)

2

Agentes inmunológicos

Agentes para el angioedemaBerinert

Berinert (inyección) 5 PA, LA Cinryze

Cinryze (inyección) 5 PA, LA Firazyr

Firazyr (inyección) 5 PA, QL Ruconest

Ruconest (inyección) 5 PA

Supresores inmunológicosAzathioprine

Azathioprine (100mg inyección)

5 B/D, PA

Azathioprine

Azathioprine (50mg tableta)

2 B/D, PA

Cellcept

Cellcept (200mg/ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg tableta)

5 PA

Cimzia

Cimzia (inyección) 5 PA Cyclosporine

Cyclosporine (100mg cápsula, 25mg cápsula)

3 B/D, PA

Cyclosporine

Cyclosporine (50mg/ml inyección)

4

Cyclosporine Modified

Cyclosporine Modified (100mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg/ml solución oral)

3 B/D, PA

Enbrel

Enbrel (inyección) 5 PA Enbrel SureClick

Enbrel SureClick (inyección)

5 PA

67

96 97

97

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Gengraf

Gengraf (100mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg/ml solución oral)

3 B/D, PA

Humira

Humira (inyección) 5 PA Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack

Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack (inyección)

5 PA

Humira Pen

Humira Pen (inyección)

5 PA

Humira Pen Crohns Disease Starter Pack

Humira Pen Crohns Disease Starter Pack (inyección)

5 PA

Humira Pen-Psoriasis Starter

Humira Pen-Psoriasis Starter (inyección)

5 PA

Kineret

Kineret (inyección) 5 PA Methotrexate

Methotrexate (tableta) 2

Methotrexate Sodium

Methotrexate Sodium (1gm inyección, 1gm/40ml inyección, 50mg/2ml inyección)

4

Methotrexate Sodium

Methotrexate Sodium (50mg/2ml inyección)

4

Mycophenolate Mofetil

Mycophenolate Mofetil (200mg/ml suspensión)

5 PA

Mycophenolate Mofetil

Mycophenolate Mofetil (250mg cápsula, 500mg tableta)

3 PA

Mycophenolate Mofetil

Mycophenolate Mofetil (500mg inyección)

4 PA

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Mycophenolic Acid DR

Mycophenolic Acid DR (tableta de liberación retardada)

4 B/D, PA

Nulojix

Nulojix (inyección) 5 PA Orencia

Orencia (125mg/ml inyección, 50mg/0.4ml inyección, 87.5mg/0.7ml inyección, 250mg inyección)

5 PA

Orencia Clickject

Orencia Clickject (inyección)

5 PA

Prograf

Prograf (5mg/ml inyección)

4 PA

Rapamune

Rapamune (1mg tableta, 2mg tableta, 1mg/ml solución oral)

5 B/D, PA

Remicade

Remicade (inyección) 5 PA Sandimmune

Sandimmune (100mg cápsula)

5 B/D, PA

Sandimmune

Sandimmune (100mg/ml solución oral)

4 B/D, PA

Simponi

Simponi (inyección) 5 PA Simponi Aria

Simponi Aria (inyección)

5 PA

Sirolimus

Sirolimus (tableta) 4 B/D, PA Tacrolimus

Tacrolimus (0.5mg cápsula, 1mg cápsula, 5mg cápsula)

3 PA

Torisel

Torisel (inyección) 5

68

97 98

98

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Trexall

Trexall (tableta) 4

Xeljanz

Xeljanz (tableta) 5 PA, QL Xeljanz XR

Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

5 PA, QL

Zortress

Zortress (tableta) 5 PA

Agentes de inmunización, pasivosAtgam

Atgam (inyección) 5

BIVIGAM

BIVIGAM (inyección) 5 PA Carimune Nanofiltered

Carimune Nanofiltered (inyección)

5 PA

Flebogamma DIF

Flebogamma DIF (inyección)

5 PA

Gamastan S/D

Gamastan S/D (inyección)

3 PA

Gammagard Liquid

Gammagard Liquid (inyección)

5 PA

Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml

Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml (inyección)

5 PA

Gammaked

Gammaked (inyección)

5 PA

Gammaplex

Gammaplex (inyección)

5 PA

Gamunex-C

Gamunex-C (inyección)

5 PA

Octagam

Octagam (inyección) 5 PA Privigen

Privigen (inyección) 5 PA Thymoglobulin

Thymoglobulin (inyección)

5

Varizig

Varizig (inyección) 3

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

InmunomoduladoresActemra

Actemra (162mg/0.9ml inyección, 200mg/10ml inyección, 400mg/20ml inyección)

5 PA

Actemra

Actemra (80mg/4ml inyección)

4 PA

Actimmune

Actimmune (inyección)

5

Arcalyst

Arcalyst (inyección) 5 PA, LA Benlysta

Benlysta (inyección) 5 PA Ilaris

Ilaris (inyección) 5 PA, QL, LA Leflunomide

Leflunomide (tableta) 2

Otezla

Otezla (tableta, paquete de tratamiento, 30mg tableta)

5 PA

Ridaura

Ridaura (cápsula) 5

Simulect

Simulect (inyección) 5

Sylvant

Sylvant (inyección) 5 PA Synagis

Synagis (inyección) 5 PA Xolair

Xolair (inyección) 5 PA

VacunasActHIB

ActHIB (inyección) 3

Adacel

Adacel (inyección) 3

BCG Vaccine

BCG Vaccine (inyección)

3

Bexsero

Bexsero (inyección) 3

Boostrix

Boostrix (inyección) 3

Daptacel

Daptacel (inyección) 3

69

98 99

99

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric

Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric (inyección)

3

Engerix-B

Engerix-B (inyección) 3 B/D, PA Gardasil 9

Gardasil 9 (inyección) 3

Havrix

Havrix (inyección) 3

Hiberix

Hiberix (inyección) 3

Imovax Rabies

Imovax Rabies (H.D.C.V.) (inyección)

3 B/D, PA

Infanrix

Infanrix (inyección) 3

IPOL Inactivated IPV

IPOL Inactivated IPV (inyección)

3

Ixiaro

Ixiaro (inyección) 3

Kinrix

Kinrix (inyección) 3

M-M-R II

M-M-R II (inyección) 3

Menactra

Menactra (inyección) 3

Menomune-A/C/Y/W-135

Menomune-A/C/Y/W-135 (inyección)

3

Menveo

Menveo (inyección) 3

Pediarix

Pediarix (inyección) 3

Pedvax HIB

Pedvax HIB (inyección)

3

ProQuad

ProQuad (inyección) 3

Quadracel

Quadracel (inyección) 3

Rabavert

Rabavert (inyección) 3 B/D, PA Recombivax HB

Recombivax HB (inyección)

3 B/D, PA

Rotarix

Rotarix (suspensión) 3

RotaTeq

RotaTeq (solución oral)

3

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Tenivac

Tenivac (inyección) 3

Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult

Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult (inyección)

3

Trumenba

Trumenba (inyección) 3

Twinrix

Twinrix (inyección) 3

Typhim Vi

Typhim Vi (inyección) 3

VAQTA

VAQTA (inyección) 3

Varivax

Varivax (inyección) 3

YF-Vax

YF-Vax (inyección) 3

Zostavax

Zostavax (inyección) 3 PA

Agentes para las enfermedades inflamatorias intestinales

AminosalicilatosApriso

Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Balsalazide Disodium

Balsalazide Disodium (cápsula)

4

Canasa

Canasa (supositorio) 5

Dipentum

Dipentum (cápsula) 5

Lialda

Lialda (tableta de partículas de liberación retardada)

3 QL

Mesalamine

Mesalamine (paquete) 4

Pentasa

Pentasa (cápsula de liberación prolongada)

4 QL

sfRowasa

sfRowasa (enema) 5 QL

Glucocorticoides

70

99 100

100

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Budesonide

Budesonide (3mg cápsula de liberación retardada)

4

Colocort

Colocort (enema) 4

Entocort EC

Entocort EC (cápsula de liberación retardada)

5

Hydrocortisone

Hydrocortisone (100mg/60ml enema)

4

Procto-Med HC

Procto-Med HC (crema)

2

Procto-Pak

Procto-Pak (crema) 2

Proctosol HC

Proctosol HC (crema) 2

Proctozone-HC

Proctozone-HC (crema)

2

Uceris

Uceris (9mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

5 ST

SulfonamidasSulfasalazine

Sulfasalazine (500mg tableta de liberación retardada, 500mg tableta de liberación inmediata)

2

Agentes para la osteopatía metabólica

Agentes para la osteopatía metabólicaAlendronate Sodium

Alendronate Sodium (10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta)

1 QL

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Alendronate Sodium

Alendronate Sodium (70mg/75ml solución oral)

4

Binosto

Binosto (tableta efervescente)

4 QL

Calcitonin-Salmon

Calcitonin-Salmon (solución nasal)

3 QL

Calcitriol

Calcitriol (0.25mcg cápsula, 0.5mcg cápsula, 1mcg/ml solución oral)

2 B/D, PA

Calcitriol

Calcitriol (1mcg/ml inyección)

4 B/D, PA

Doxercalciferol

Doxercalciferol (0.5mcg cápsula, 1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula)

4 B/D, PA, QL

Doxercalciferol

Doxercalciferol (4mcg/2ml inyección)

4 B/D, PA

Etidronate Disodium

Etidronate Disodium (tableta)

4

Forteo

Forteo (inyección) 5 PA, QL Ibandronate Sodium

Ibandronate Sodium (150mg tableta)

3 QL

Ibandronate Sodium

Ibandronate Sodium (3mg/3ml inyección)

4 B/D, PA

Miacalcin

Miacalcin (200 unidades/ml inyección)

5 PA

Natpara

Natpara (inyección) 5 PA Pamidronate Disodium

Pamidronate Disodium (inyección)

4 B/D, PA

71

100 101

101

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Paricalcitol

Paricalcitol (1mcg cápsula, 2mcg cápsula)

4 B/D, PA, QL

Paricalcitol

Paricalcitol (2mcg/ml inyección, 5mcg/ml inyección, 4mcg cápsula)

4 B/D, PA

Prolia

Prolia (inyección) 4

Risedronate Sodium

Risedronate Sodium (tableta)

3 QL

Sensipar

Sensipar (30mg tableta)

3 QL

Sensipar

Sensipar (60mg tableta, 90mg tableta)

5 QL

Tymlos

Tymlos (inyección) 5 PA, QL Xgeva

Xgeva (inyección) 5 PA Zoledronic Acid

Zoledronic Acid (4mg/5ml inyección)

4 B/D, PA

Zoledronic Acid

Zoledronic Acid (5mg/100ml inyección)

4 PA

Zometa

Zometa (inyección) 5 B/D, PA

Agentes terapéuticos varios

Agentes terapéuticos variosAlcohol Prep Pads

Alcohol Prep Pads 3

Botox

Botox (inyección) 4 PA, QL Fomepizole

Fomepizole (inyección)

5

Gauze

Gauze (2X2 no medicinal)

3

Insulin Syringes, Needles

Insulin Syringes, Needles

3

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Sterile Water Irrigation

Sterile Water Irrigation (solución)

3

Agentes oftálmicos

Agentes oftálmicos, otrosBacitracin/Polymyxin B

Bacitracin/Polymyxin B (ungüento oftálmico)

2

Blephamide

Blephamide (suspensión)

4

Blephamide S.O.P.

Blephamide S.O.P. (ungüento)

4

Cystaran

Cystaran (solución oftálmica)

5

Lacrisert

Lacrisert (insertable) 4

Lastacaft

Lastacaft (solución oftálmica)

3

Neomycin/Bacitracin/Polymyxin

Neomycin/Bacitracin/Polymyxin (ungüento)

3

Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone

Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone (ungüento oftálmico)

3

Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone

Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone (0.1% ungüento oftálmico, 0.1% suspensión oftálmica)

2

Neomycin/Polymyxin/Gramicidin

Neomycin/Polymyxin/Gramicidin (solución oftálmica)

3

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% suspensión oftálmica)

4

72

101 102

102

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate

Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate (solución oftálmica)

2

Pred-G

Pred-G (suspensión) 4

Pred-G S.O.P.

Pred-G S.O.P. (ungüento)

4

Proparacaine HCl

Proparacaine HCl (solución oftálmica)

2

Restasis

Restasis (emulsión) 3 QL Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate

Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate (solución oftálmica)

2

Tobradex

Tobradex (0.3%-0.1% ungüento oftálmico)

3

Tobradex ST

Tobradex ST (suspensión oftálmica)

4

Tobramycin/Dexamethasone

Tobramycin/Dexamethasone (suspensión oftálmica)

3

Xiidra

Xiidra (solución oftálmica)

4 QL

Agentes antialérgicos oftálmicosAlocril

Alocril (solución oftálmica)

4

Alomide

Alomide (solución oftálmica)

4

Azelastine HCl

Azelastine HCl (0.05% solución oftálmica)

3

Bepreve

Bepreve (solución oftálmica)

4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Cromolyn Sodium

Cromolyn Sodium (4% solución oftálmica)

2

Epinastine HCl

Epinastine HCl (solución oftálmica)

3

Olopatadine HCl

Olopatadine HCl (solución oftálmica)

3

Pazeo

Pazeo (solución oftálmica)

3

Agentes antiglaucoma oftálmicosAlphagan P

Alphagan P (0.1% solución oftálmica)

3

Apraclonidine

Apraclonidine (solución oftálmica)

3

Azopt

Azopt (suspensión) 3

Betaxolol HCl

Betaxolol HCl (0.5% solución oftálmica)

3

Betimol

Betimol (solución oftálmica)

4

Brimonidine Tartrate

Brimonidine Tartrate (0.15% solución oftálmica)

4

Brimonidine Tartrate

Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica)

2

Carteolol HCl

Carteolol HCl (solución oftálmica)

2

Combigan

Combigan (solución oftálmica)

3

Cosopt PF

Cosopt PF (solución oftálmica)

4

Dorzolamide HCl

Dorzolamide HCl (solución oftálmica)

2

73

102 103

103

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Dorzolamide HCl/Timolol Maleate

Dorzolamide HCl/Timolol Maleate (solución oftálmica)

2

Levobunolol HCl

Levobunolol HCl (solución oftálmica)

2

Metipranolol

Metipranolol (solución oftálmica)

2

Phospholine Iodide

Phospholine Iodide (solución oftálmica)

4

Pilocarpine HCl

Pilocarpine HCl (1% solución oftálmica, 2% solución oftálmica, 4% solución oftálmica)

3

Simbrinza

Simbrinza (suspensión)

3

Timolol Maleate

Timolol Maleate (0.25% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica)

2

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución)

3

Antiinflamatorios oftálmicosDexamethasone Sodium Phosphate

Dexamethasone Sodium Phosphate (0.1% solución oftálmica)

2

Diclofenac Sodium

Diclofenac Sodium (0.1% solución oftálmica)

2

Durezol

Durezol (emulsión) 3

Flarex

Flarex (suspensión) 4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Fluorometholone

Fluorometholone (suspensión oftálmica)

3

Flurbiprofen Sodium

Flurbiprofen Sodium (solución oftálmica)

2

FML

FML (ungüento) 4

FML Forte

FML Forte (suspensión)

4

Ilevro

Ilevro (suspensión) 3

Ketorolac Tromethamine

Ketorolac Tromethamine (0.4% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica)

3

Lotemax

Lotemax (0.5% gel, 0.5% ungüento, 0.5% suspensión)

4

Nevanac

Nevanac (suspensión)

3

Pred Mild

Pred Mild (suspensión)

4

Prednisolone Acetate

Prednisolone Acetate (suspensión oftálmica)

3

Prednisolone Sodium Phosphate

Prednisolone Sodium Phosphate (1% solución oftálmica)

2

Prolensa

Prolensa (solución oftálmica)

4

Análogos de la prostaglandina y prostamida oftálmicaLatanoprost

Latanoprost (solución oftálmica)

1

74

103 104

104

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Lumigan

Lumigan (solución oftálmica)

3

Travatan Z

Travatan Z (solución oftálmica)

3

Agentes óticos

Agentes óticosAcetic Acid

Acetic Acid (solución ótica)

2

Cipro HC

Cipro HC (suspensión)

4

Ciprodex

Ciprodex (suspensión ótica)

3

Coly-Mycin S

Coly-Mycin S (suspensión)

4

Fluocinolone Acetonide

Fluocinolone Acetonide (0.01% aceite ótico)

4

Hydrocortisone/Acetic Acid

Hydrocortisone/Acetic Acid (solución ótica)

3

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% solución ótica, 1% suspensión ótica)

3

Agentes pulmonares/del tracto respiratorio

AntihistamínicosAzelastine HCl

Azelastine HCl (0.1% solución nasal)

3 QL

Azelastine HCl

Azelastine HCl (0.15% solución nasal)

3

Cetirizine HCl

Cetirizine HCl (jarabe) 2

Cyproheptadine HCl

Cyproheptadine HCl (2mg/5ml jarabe, 4mg tableta)

4

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Diphenhydramine HCl

Diphenhydramine HCl (50mg/ml inyección)

4 B/D, PA

Levocetirizine Dihydrochloride

Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta)

1 QL

Phenadoz

Phenadoz (supositorio)

4

Phenergan

Phenergan (12.5mg supositorio, 25mg supositorio)

4

Promethazine HCl

Promethazine HCl (12.5mg supositorio, 25mg supositorio, 25mg/ml inyección, 50mg/ml inyección)

4

Promethazine HCl

Promethazine HCl (12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 6.25mg/5ml jarabe)

3

Promethegan

Promethegan (25mg supositorio)

4

Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalablesArnuity Ellipta

Arnuity Ellipta (polvo en aerosol)

3 QL

Budesonide

Budesonide (0.25mg/2ml suspensión, 0.5mg/2ml suspensión, 1mg/2ml suspensión)

4 B/D, PA

Flovent Diskus

Flovent Diskus (polvo en aerosol)

3 QL

Flovent HFA

Flovent HFA (aerosol) 3 QL

75

104 105

105

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Flunisolide

Flunisolide (solución nasal)

1

Fluticasone Propionate

Fluticasone Propionate (50mcg/act suspensión)

2

Mometasone Furoate

Mometasone Furoate (50mcg/act suspensión)

4

Triamcinolone Acetonide

Triamcinolone Acetonide (55mcg/act aerosol)

4

AntileucotrienosMontelukast Sodium

Montelukast Sodium (10mg tableta)

1 QL

Montelukast Sodium

Montelukast Sodium (4mg paquete, 4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)

2 QL

Zafirlukast

Zafirlukast (tableta) 3 QL Zileuton ER

Zileuton ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

5 ST

Zyflo

Zyflo (tableta) 5 ST Zyflo CR

Zyflo CR (tableta de liberación prolongada 12 horas)

5 ST

Broncodilatadores, anticolinérgicosAtrovent HFA

Atrovent HFA (solución en aerosol)

4

Incruse Ellipta

Incruse Ellipta (polvo en aerosol)

3 QL

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Ipratropium Bromide

Ipratropium Bromide (0.02% solución para inhalar)

2 B/D, PA

Ipratropium Bromide

Ipratropium Bromide (0.03% solución nasal, 0.06% solución nasal)

2

Spiriva HandiHaler

Spiriva HandiHaler (cápsula)

3 QL

Spiriva Respimat

Spiriva Respimat (solución en aerosol)

3 QL

Broncodilatadores, simpaticomiméticosAlbuterol Sulfate

Albuterol Sulfate (0.083% solución para nebulizador, 0.5% solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/3ml solución para nebulizador)

2 B/D, PA

Albuterol Sulfate

Albuterol Sulfate (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)

4

Brovana

Brovana (solución para nebulizador)

4 B/D, PA, QL

Epinephrine

Epinephrine (0.15mg/0.3ml inyección, 0.3mg/0.3ml inyección) (EpiPen genérico)

3 QL

EpiPen

EpiPen (inyección) 4 PA, QL

76

105 106

106

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Levalbuterol

Levalbuterol (solución para nebulizador)

4 B/D, PA

Metaproterenol Sulfate

Metaproterenol Sulfate (10mg tableta, 20mg tableta, 10mg/5ml jarabe)

4

Perforomist

Perforomist (solución para nebulizador)

4 B/D, PA, QL

ProAir HFA

ProAir HFA (solución en aerosol)

3

ProAir RespiClick

ProAir RespiClick (polvo en aerosol)

3

Serevent Diskus

Serevent Diskus (polvo en aerosol)

3 QL

Terbutaline Sulfate

Terbutaline Sulfate (1mg/ml inyección)

5

Agentes para la fibrosis quísticaBethkis

Bethkis (solución para nebulizador)

5 B/D, PA, QL

Cayston

Cayston (solución para inhalar)

5 PA, LA

Kalydeco

Kalydeco (150mg tableta, 50mg paquete, 75mg paquete)

5 PA, QL

Orkambi

Orkambi (tableta) 5 PA, QL, LA TOBI

TOBI (solución para nebulizador)

5 B/D, PA, QL

TOBI Podhaler

TOBI Podhaler (cápsula)

5 PA, QL

Tobramycin

Tobramycin (solución para nebulizador)

5 B/D, PA, QL

Estabilizadores de mastocitos

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Cromolyn Sodium

Cromolyn Sodium (20mg/2ml solución para nebulizador)

3 B/D, PA

Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedades de las vías respiratoriasAminophylline

Aminophylline (inyección)

4

Daliresp

Daliresp (tableta) 4 PA, QL Theophylline

Theophylline (solución oral)

2

Theophylline CR

Theophylline CR (tableta de liberación prolongada 12 horas)

2

Theophylline ER

Theophylline ER (300mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 600mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

2

Antihipertensivos pulmonaresAdcirca

Adcirca (tableta) 5 PA, QL Adempas

Adempas (tableta) 5 PA Letairis

Letairis (tableta) 5 PA, QL, LA Opsumit

Opsumit (tableta) 5 PA, LA Orenitram

Orenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada)

4 PA, QL

77

106 107

107

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Orenitram

Orenitram (0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada)

5 PA, QL

Orenitram

Orenitram (2.5mg tableta de liberación prolongada, 5mg tableta de liberación prolongada)

5 PA

Remodulin

Remodulin (inyección)

5 PA, LA

Revatio

Revatio (10mg/12.5ml inyección)

5 PA

Revatio

Revatio (20mg tableta)

5 PA, QL

Sildenafil

Sildenafil (10mg/12.5ml inyección)

5 PA

Sildenafil

Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico)

3 PA, QL

Tracleer

Tracleer (tableta) 5 PA, QL Ventavis

Ventavis (solución para inhalar)

5 PA, QL, LA

Agentes para la fibrosis pulmonarEsbriet

Esbriet (267mg cápsula, 267mg tableta, 801mg tableta)

5 PA, QL, LA

Ofev

Ofev (cápsula) 5 PA, QL, LA

Agentes del tracto respiratorio, otrosAcetylcysteine

Acetylcysteine (solución para inhalar)

2 B/D, PA

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Advair Diskus

Advair Diskus (polvo en aerosol)

3 QL

Advair HFA

Advair HFA (aerosol) 3 QL Anoro Ellipta

Anoro Ellipta (polvo en aerosol)

3 QL

Bevespi Aerosphere

Bevespi Aerosphere (aerosol)

3 QL

Breo Ellipta

Breo Ellipta (polvo en aerosol)

3 QL

Combivent Respimat

Combivent Respimat (solución en aerosol)

3

Dulera

Dulera (aerosol) 4 PA, QL Dymista

Dymista (suspensión) 4

Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate

Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate (solución para inhalar)

1 B/D, PA

Nucala

Nucala (inyección) 5 PA, QL, LA Pulmozyme

Pulmozyme (solución para inhalar)

5 B/D, PA, QL

Stiolto Respimat

Stiolto Respimat (solución en aerosol)

3 QL

Symbicort

Symbicort (aerosol) 3 QL

Relajantes de músculos esqueléticos

Relajantes de músculos esqueléticosBaclofen

Baclofen (tableta) 2

Cyclobenzaprine HCl

Cyclobenzaprine HCl (10mg tableta, 5mg tableta)

2

Cyclobenzaprine HCl

Cyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta)

4

Dantrolene Sodium

Dantrolene Sodium (cápsula)

4

78

107 108

108

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Gablofen

Gablofen (40000mcg/20ml inyección)

5 B/D, PA

Lioresal Intrathecal

Lioresal Intrathecal (0.05mg/ml inyección, 10mg/20ml inyección)

4 B/D, PA

Lioresal Intrathecal

Lioresal Intrathecal (10mg/5ml inyección)

5 B/D, PA

Orphenadrine Citrate

Orphenadrine Citrate (inyección)

4

Tizanidine HCl

Tizanidine HCl (2mg tableta, 4mg tableta)

2

Agentes para trastornos del sueño

Moduladores receptores de GABA

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

Temazepam

Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula)

2 QL

Zaleplon

Zaleplon (cápsula) 3 QL Zolpidem Tartrate

Zolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)

2 QL

Trastornos del sueño, otrosBelsomra

Belsomra (tableta) 3 QL Hetlioz

Hetlioz (cápsula) 5 PA, QL Modafinil

Modafinil (tableta) 4 PA, QL Rozerem

Rozerem (tableta) 4 QL Xyrem

Xyrem (solución oral) 5 PA, QL, LA

1

1

109

track

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

109

Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. Algunos medicamentos vienen en varias concentraciones, y cada una podría tener un límite de cantidad diferente. Si los límites de cantidad de un medicamento varían según la concentración, las diferentes concentraciones aparecen en renglones separados. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad.

El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de estos medicamentos o solamente cubrirá estos medicamentos durante una cierta cantidad de días. Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Los medicamentos están ordenados alfabéticamente en el cuadro a continuación.track

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Abacavir (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Abacavir/Lamivudine (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Abstral (tableta sublingual) Máximo de 4 tabletas por día

Acarbose (100mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Acarbose (25mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Acarbose (50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Acetaminophen/Codeine (120mg/5ml-12mg/5ml solución oral)

Máximo de 150 ml por día

Acetaminophen/Codeine (300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)

Máximo de 13 tabletas por día

Acyclovir (5% ungüento) Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días

Adcirca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Advair Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Advair HFA (aerosol)Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días

Afeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Albenza (tableta) Máximo de 16 tabletas por día

Alecensa (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Alendronate Sodium (10mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Alendronate Sodium (35mg tableta) Máximo de 8 tabletas cada 28 días

Alendronate Sodium (70mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días

2

2

110

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

110 Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Alprazolam (0.25mg tableta de liberación inmediata, 0.5mg tableta de liberación inmediata, 1mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 4 tabletas por día

Alprazolam (2mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 5 tabletas por día

Alunbrig (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Amitiza (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Amlodipine Besylate/Valsartan (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Amlodipine/Olmesartan Medoxomil (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 cápsulas por día

Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 2 tabletas por día

Amphetamine/Dextroamphetamine (20mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 3 tabletas por día

Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Androderm (parche 24 horas) Máximo de 1 parche por día

Anoro Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Apokyn (inyección) Máximo de 3 ml por día

Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 4 cápsulas por día

Aptiom (200mg tableta, 400mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Aptiom (600mg tableta, 800mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

3

3

111

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

111Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Aptivus (100mg/ml solución oral) Máximo de 15 ml por día

Aptivus (250mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día

Aripiprazole (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Aripiprazole ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 3 tabletas por día

Aripiprazole ODT (15mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día

Arnuity Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días

Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas)

Máximo de 2 cápsulas por día

Atomoxetine (100mg cápsula, 60mg cápsula, 80mg cápsula)

Máximo de 1 cápsula por día

Atomoxetine (10mg cápsula, 18mg cápsula, 25mg cápsula, 40mg cápsula)

Máximo de 2 cápsulas por día

Atorvastatin Calcium (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Atripla (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Aubagio (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Avandia (2mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Avandia (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Azelastine HCl (0.1% solución nasal) Máximo de 2 frascos (60 ml) cada 30 días

Belsomra (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Benazepril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Bethkis (solución para nebulizador) Máximo de 8 ml (2 ampollas) por día

Bevespi Aerosphere (aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.7 gramos) cada 30 días

Bidil (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Binosto (tableta efervescente) Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Bosulif (100mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Bosulif (500mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Botox (inyección) Máximo de 9 ampolletas cada 30 días

Breo Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Brilinta (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

BRIVIACT (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

BRIVIACT (10mg/ml solución oral) Máximo de 20 ml por día

4

4

112

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

112 Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

BRIVIACT (solución inyectable, 50mg/5ml) Máximo de 20 ml por día

Brovana (solución para nebulizador) Máximo de 2 ampolletas (4 ml) por día

Buprenorphine HCl (2mg tableta sublingual, 8mg tableta sublingual)

Máximo de 3 tabletas por día

Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual)

Máximo de 3 tabletas por día

Butalbital/Acetaminophen/Caffeine (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Butalbital/Aspirin/Caffeine (cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día

Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución nasal) Máximo de 2 frascos (5 ml) cada 30 días

Bydureon (2mg pluma precargada) Máximo de 4 plumas cada 28 días

Bydureon (2mg suspensión de liberación prolongada)

Máximo de 4 ampolletas cada 28 días

Byetta (10mcg/0.04ml solución pluma precargada)

Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 30 días

Byetta (5mcg/0.02ml solución pluma precargada)

Máximo de 1 pluma (1.2 ml) cada 30 días

Bystolic (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Bystolic (20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Cabometyx (20mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Cabometyx (40mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Calcitonin-Salmon (solución nasal) Máximo de 1 frasco cada 28 días

Candesartan Cilexetil (16mg tableta, 32mg tableta, 4mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Candesartan Cilexetil (8mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Captopril (100mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Captopril (12.5mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Captopril (50mg tableta) Máximo de 9 tabletas por día

Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-15mg tableta, 50mg-15mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-25mg tableta, 50mg-25mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Celecoxib (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Clonazepam (0.5mg tableta de liberación inmediata, 1mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 4 tabletas por día

Clonazepam (2mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 10 tabletas por día

5

5

113

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

113Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Clonazepam ODT (0.125mg tableta dispersable, 0.25mg tableta dispersable, 0.5mg tableta dispersable, 1mg tableta dispersable)

Máximo de 4 tabletas por día

Clonazepam ODT (2mg tableta dispersable) Máximo de 10 tabletas por día

Clopidogrel (75mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Clorazepate Dipotassium (15mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Clorazepate Dipotassium (3.75mg tableta) Máximo de 24 tabletas por día

Clorazepate Dipotassium (7.5mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Clozapine ODT (100mg tableta dispersable) Máximo de 9 tabletas por día

Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día

Clozapine ODT (150mg tableta dispersable) Máximo de 6 tabletas por día

Clozapine ODT (200mg tableta dispersable) Máximo de 4 tabletas por día

Clozapine ODT (25mg tableta dispersable) Máximo de 3 tabletas por día

Codeine Sulfate (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Colchicine (0.6mg cápsula) (Mitigare genérico)

Máximo de 4 cápsulas por día

Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genérico) Máximo de 4 tabletas por día

Colcrys (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Combivir (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Complera (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Corlanor (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Cotellic (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Crixivan (cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día

Cycloset (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Daklinza (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Daliresp (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Denavir (crema) Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días

Descovy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Desvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)

Máximo de 4 tabletas por día

Desvenlafaxine ER (25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)

Máximo de 1 tableta por día

Dexilant (cápsula de liberación retardada) Máximo de 1 cápsula por día

Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata)

Máximo de 2 tabletas por día

6

6

114

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

114 Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 6 tabletas por día

Dextroamphetamine Sulfate ER (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 6 cápsulas por día

Dextroamphetamine Sulfate ER (15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 4 cápsulas por día

Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 3 cápsulas por día

Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado) Máximo de 8 ml por día

Didanosine (cápsula de liberación retardada) Máximo de 2 cápsulas por día

Donepezil HCl (10mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 2 tabletas por día

Donepezil HCl (23mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 1 tableta por día

Donepezil HCl ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día

Donepezil HCl ODT (5mg tableta dispersable) Máximo de 1 tableta por día

Doxercalciferol (0.5mcg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Doxercalciferol (1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula)

Máximo de 4 cápsulas por día

Dronabinol (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día

Dulera (aerosol)Máximo de 1 inhalador (13 gramos) cada 30 días

Duloxetine HCl (20mg cápsula de partículas de liberación retardada, 30mg cápsula de partículas de liberación retardada, 60mg cápsula de partículas de liberación retardada)

Máximo de 2 cápsulas por día

Edarbi (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Edarbyclor (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Edurant (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Effient (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Eliquis (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Embeda (100mg-4mg cápsula de liberación prolongada)

Máximo de 3 cápsulas por día

Embeda (20mg-0.8mg cápsula de liberación prolongada, 80mg-3.2mg cápsula de liberación prolongada)

Máximo de 4 cápsulas por día

7

7

115

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

115Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Embeda (30mg-1.2mg cápsula de liberación prolongada, 50mg-2mg cápsula de liberación prolongada)

Máximo de 2 cápsulas por día

Embeda (60mg-2.4mg cápsula de liberación prolongada)

Máximo de 6 cápsulas por día

Emsam (parche 24 horas) Máximo de 1 parche por día

Emtriva (10mg/ml solución oral) Máximo de 42.5 ml por día

Emtriva (200mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Enalapril Maleate (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (10mg-25mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (5mg-12.5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Endocet (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Enoxaparin Sodium (100mg/ml solución subcutánea, 150mg/ml solución subcutánea)

Máximo de 2 jeringas (2 ml) por día

Enoxaparin Sodium (120mg/0.8ml solución subcutánea, 80mg/0.8ml solución subcutánea)

Máximo de 2 jeringas (1.6 ml) por día

Enoxaparin Sodium (300mg/3ml solución) Máximo de 1 ampolleta (3 ml) por día

Enoxaparin Sodium (30mg/0.3ml solución subcutánea)

Máximo de 2 jeringas (0.6 ml) por día

Enoxaparin Sodium (40mg/0.4ml solución subcutánea)

Máximo de 2 jeringas (0.8 ml) por día

Enoxaparin Sodium (60mg/0.6ml solución subcutánea)

Máximo de 2 jeringas (1.2 ml) por día

Entresto (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Epclusa (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Epinephrine (inyección) (EpiPen genérico) Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días

EpiPen (inyección) Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días

Eprosartan Mesylate (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Epzicom (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Erivedge (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Esbriet (cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día

Esbriet (267mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Esbriet (801mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Esomeprazole Magnesium (20mg cápsula de partículas de liberación retardada) (Nexium genérico)

Máximo de 3 cápsulas por día

8

8

116

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

116 Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Esomeprazole Magnesium (40mg cápsula de partículas de liberación retardada) (Nexium genérico)

Máximo de 2 cápsulas por día

Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal)

Máximo de 4 parches cada 28 días

Evotaz (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Ezetimibe (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Ezetimibe/Simvastatin (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Famciclovir (125mg tableta, 250mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Famciclovir (500mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Fazaclo (100mg tableta dispersable) Máximo de 9 tabletas por día

Fazaclo (150mg tableta dispersable) Máximo de 6 tabletas por día

Fazaclo (200mg tableta dispersable) Máximo de 4 tabletas por día

Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)

Máximo de 15 parches cada 30 días

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (1200mcg paleta, 1600mcg paleta, 200mcg paleta, 400mcg paleta, 600mcg paleta, 800mcg paleta)

Máximo de 4 pastillas para chupar por día

Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 cápsula por día

Firazyr (inyección) Máximo de 9 ml por día

Flector (parche) Máximo de 2 parches por día

Flovent Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 2 inhaladores (120 blísteres) cada 30 días

Flovent HFA (110mcg/act aerosol)Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días

Flovent HFA (220mcg/act aerosol)Máximo de 2 inhaladores (24 gramos) cada 30 días

Flovent HFA (44mcg/act aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.6 gramos) cada 30 días

Fluvastatin (20mg cápsula de liberación inmediata)

Máximo de 1 cápsula por día

9

9

117

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

117Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Fluvastatin (40mg cápsula de liberación inmediata)

Máximo de 2 cápsulas por día

Forteo (inyección) Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 28 días

Fosinopril Sodium (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Fuzeon (inyección) Máximo de 3 ampolletas por día

Gabitril (12mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Gabitril (16mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Galantamine HBr (4mg/ml solución oral) Máximo de 2 frascos (200 ml) cada 30 días

Galantamine HBr ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 cápsula por día

Genvoya (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Gilenya (cápsula)Máximo de 1 paquete (30 cápsulas) cada 30 días

Glimepiride (1mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Glimepiride (2mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Glimepiride (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Glipizide (10mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 4 tabletas por día

Glipizide (5mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 8 tabletas por día

Glipizide ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Glipizide ER (2.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 8 tabletas por día

Glipizide ER (5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 4 tabletas por día

Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-250mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-500mg tableta, 5mg-500mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Granisetron HCl (1mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Harvoni (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Hetlioz (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (325mg-2.5mg tableta)

Máximo de 12 tabletas por día

Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (7.5mg-325mg/15ml solución oral)

Máximo de 180 ml por día

Hydrocodone/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

10

10

118

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

118 Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta) Máximo de 5 tabletas por día

Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido) Máximo de 90 ml por día

Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 8 tabletas por día

Hydromorphone HCl (8mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 11 tabletas por día

Hydromorphone HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

Máximo de 2 tabletas por día

Hysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

Máximo de 1 tableta por día

Ibandronate Sodium (150mg tableta) Máximo de 1 tableta cada 28 días

Ibrance (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Iclusig (15mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Iclusig (45mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Ilaris (inyección) Máximo de 2 ampolletas cada 28 días

Imatinib Mesylate (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Imbruvica (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día

Incruse Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días

Inlyta (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Intelence (100mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Intelence (200mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Intelence (25mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Invirase (200mg cápsula) Máximo de 15 cápsulas por día

Invirase (500mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Invokamet (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Invokamet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Invokana (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Irbesartan (150mg tableta, 300mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Irbesartan (75mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Iressa (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Isentress (100mg paquete) Máximo de 4 paquetes por día

Isentress (100mg tableta masticable, 25mg tableta masticable)

Máximo de 9 tabletas por día

Isentress (400mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

11

11

119

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

119Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Itraconazole (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día

Jakafi (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Janumet (tableta de liberación inmediata) Máximo de 2 tabletas por día

Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Januvia (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Jardiance (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Jentadueto (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Jentadueto XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Jentadueto XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Kaletra (100mg-25mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día

Kaletra (200mg-50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Kaletra (400mg-100mg/5ml solución oral) Máximo de 16 ml por día

Kalydeco (150mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Kalydeco (50mg paquete, 75mg paquete) Máximo de 2 paquetes por día

Kisqali (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Kisqali Femara 200 Dose (tableta, paquete de tratamiento)

Máximo de 91 tabletas (1 paquete) cada 28 días

Kisqali Femara 400 Dose (tableta, paquete de tratamiento)

Máximo de 91 tabletas (1 paquete) cada 28 días

Kisqali Femara 600 Dose (tableta, paquete de tratamiento)

Máximo de 91 tabletas (1 paquete) cada 28 días

Kombiglyze XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Kombiglyze XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 5mg-500mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Korlym (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Lamivudine (10mg/ml solución oral) Máximo de 48 ml por día

Lamivudine (150mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Lamivudine (300mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Lamivudine/Zidovudine (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Latuda (120mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta, 60mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Latuda (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Letairis (tableta) Máximo de 1 tableta por día

12

12

120

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

120 Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Levorphanol Tartrate (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Lexiva (50mg/ml suspensión) Máximo de 90 ml por día

Lexiva (700mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Lialda (tableta de liberación retardada) Máximo de 4 tabletas por día

Lidocaine (5% parche) Máximo de 3 parches por día

Linezolid (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Linzess (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Lisinopril (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Lisinopril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-25mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Livalo (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Lonsurf (6.14mg-15mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día

Lonsurf (8.19mg-20mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Lopinavir/Ritonavir (solución oral) Máximo de 16 ml por día

Lorazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Lorazepam (2mg tableta) Máximo de 5 tabletas por día

Lorazepam Intensol (2mg/ml concentrado) Máximo de 5 ml por día

Lorcet (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Lorcet HD (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Lorcet Plus (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Lortab (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Losartan Potassium (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Losartan Potassium (25mg tableta, 50mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (100mg-12.5mg tableta, 100mg-25mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (50mg-12.5mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Lovastatin (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 1 tableta por día

Lovastatin (40mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 2 tabletas por día

13

13

121

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

121Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Loxapine Succinate (10mg cápsula, 5mg cápsula)

Máximo de 4 cápsulas por día

Lynparza (cápsula) Máximo de 16 cápsulas por día

Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula)

Máximo de 3 cápsulas por día

Lyrica (20mg/ml solución oral) Máximo de 30 ml por día

Lyrica (225mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Matzim LA (360mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 420mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Memantine HCl (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Memantine HCl (2mg/ml solución oral) Máximo de 10 ml por día

Memantine HCl (5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Metadate ER (tableta de liberación prolongada) Máximo de 3 tabletas por día

Metformin HCl (1000mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 2.5 tabletas por día

Metformin HCl (500mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 5 tabletas por día

Metformin HCl (850mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 3 tabletas por día

Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)

Máximo de 4 tabletas por día

Metformin HCl ER (750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)

Máximo de 2 tabletas por día

Methadone HCl (10mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Methadone HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 60 ml por día

Methadone HCl (5mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Methadone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 120 ml por día

Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)

Máximo de 3 tabletas por día

Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 30 ml por día

Methylphenidate HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 60 ml por día

Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada)

Máximo de 4 tabletas por día

14

14

122

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

122 Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Methylphenidate HCl ER (20mg tableta de liberación prolongada)

Máximo de 3 tabletas por día

Miglitol (100mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Miglitol (25mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Miglitol (50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Modafinil (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Modafinil (200mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Moexipril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Moexipril/Hydrochlorothiazide (15mg-12.5mg tableta, 15mg-25mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Moexipril/Hydrochlorothiazide (7.5mg-12.5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Montelukast Sodium (10mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Montelukast Sodium (4mg paquete) Máximo de 1 paquete por día

Montelukast Sodium (4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)

Máximo de 1 tableta por día

Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral) Máximo de 18 ml por día

Morphine Sulfate (10mg/5ml solución oral) Máximo de 120 ml por día

Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 8 tabletas por día

Morphine Sulfate (20mg/5ml solución oral) Máximo de 90 ml por día

Morphine Sulfate (30mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 12 tabletas por día

Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

Máximo de 3 tabletas por día

Morphine Sulfate ER (200mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

Máximo de 2 tabletas por día

Morphine Sulfate ER (30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

Máximo de 4 tabletas por día

Multaq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Nadolol/Bendroflumethiazide (40mg-5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Namenda XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 cápsula por día

Namenda XR Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 cápsula por día

15

15

123

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

123Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Namzaric (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 cápsula por día

Namzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 cápsula por día

Naratriptan HCl (tableta) Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Nateglinide (120mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Nateglinide (60mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Nebupent (solución para inhalar) Máximo de 300 mg (1 ampolleta) en 28 días

Nevirapine (200mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 3 tabletas por día

Nevirapine (50mg/5ml suspensión) Máximo de 60 ml por día

Nevirapine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 3 tabletas por día

Nevirapine ER (400mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Nexium (20mg cápsula de liberación retardada)

Máximo de 3 cápsulas por día

Nexium (40mg cápsula de liberación retardada)

Máximo de 2 cápsulas por día

Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Ninlaro (cápsula) Máximo de 3 cápsulas cada 28 días

Northera (100mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Northera (200mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día

Norvir (100mg cápsula) Máximo de 18 cápsulas por día

Norvir (100mg tableta) Máximo de 18 tabletas por día

Norvir (80mg/ml solución oral) Máximo de 24 ml por día

Noxafil (100mg tableta de liberación retardada)

Máximo de 8 tabletas por día

Noxafil (40mg/ml suspensión) Máximo de 20 ml por día

Nucala (inyección) Máximo de 1 ampolleta cada 28 días

Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Nuplazid (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Ocaliva (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Odefsey (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Odomzo (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Ofev (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

16

16

124

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

124 Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Olanzapine (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 2.5mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 1 tableta por día

Olanzapine ODT (tableta dispersable) Máximo de 1 tableta por día

Olmesartan Medoxomil (20mg tableta, 40mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Olmesartan Medoxomil (5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Olysio (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico)

Máximo de 4 cápsulas por día

Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada)

Máximo de 3 cápsulas por día

Omeprazole (40mg cápsula de liberación retardada)

Máximo de 2 cápsulas por día

Onfi (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Onglyza (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Orenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada, 0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada)

Máximo de 6 tabletas por día

Orkambi (tableta) Máximo de 112 tabletas cada 28 días

Oseltamivir Phosphate (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Oxandrolone (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Oxandrolone (2.5mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Oxybutynin Chloride ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 15mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Oxybutynin Chloride ER (5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado) Máximo de 12 ml por día

Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 12 tabletas por día

17

17

125

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

125Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Oxycodone HCl (15mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 16 tabletas por día

Oxycodone HCl (30mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 8 tabletas por día

Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 240 ml por día

Oxycodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta)

Máximo de 12 tabletas por día

Oxycodone/Acetaminophen (325mg/5ml-5mg/5ml solución oral)

Máximo de 60 ml por día

Oxycodone/Aspirin (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Oxycodone/Ibuprofen (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Paliperidone ER (1.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 3mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 9mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Paliperidone ER (6mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada)

Máximo de 3 tabletas por día

Pantoprazole Sodium (40mg tableta de liberación retardada)

Máximo de 2 tabletas por día

Paricalcitol (1mcg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Paricalcitol (2mcg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Pentasa (250mg cápsula de liberación prolongada)

Máximo de 12 cápsulas por día

Pentasa (500mg cápsula de liberación prolongada)

Máximo de 8 cápsulas por día

Perforomist (solución para nebulizador) Máximo de 2 ampolletas (4 ml) por día

Perindopril ERbumine (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Pioglitazone HCl (15mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Pioglitazone HCl (30mg tableta, 45mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Pomalyst (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Pradaxa (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Praluent (150mg/ml solución pluma precargadar, 75mg/ml solución pluma precargada)

Máximo de 2 plumas (2 ml) cada 28 días

18

18

126

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

126 Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Pravastatin Sodium (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Premphase (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Prempro (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Prezcobix (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Prezista (100mg/ml suspensión) Máximo de 60 ml por día

Prezista (150mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Prezista (600mg tableta, 800mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Prezista (75mg tableta) Máximo de 7 tabletas por día

Pristiq (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 4 tabletas por día

Pristiq (25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Promacta (12.5mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Promacta (50mg tableta, 75mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Pulmozyme (solución para inhalar) Máximo de 5 ml (2 ampollas) por día

Quetiapine Fumarate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 3 tabletas por día

Quetiapine Fumarate (25mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 4 tabletas por día

Quetiapine Fumarate (300mg tableta de liberación inmediata, 400mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 2 tabletas por día

Quetiapine Fumarate ER (150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Quetiapine Fumarate ER (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Quinapril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Quinapril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Quinapril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta, 20mg-25mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

19

19

127

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

127Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Raloxifene HCl (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Ramipril (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Rapaflo (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

RAVICTI (líquido) Máximo de 17.5 ml por día

Relenza Diskhaler (polvo en aerosol)Máximo de 3 inhaladores (60 blísteres) cada 30 días

Repaglinide (0.5mg tableta) Máximo de 32 tabletas por día

Repaglinide (1mg tableta) Máximo de 16 tabletas por día

Repaglinide (2mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Repaglinide/Metformin HCl (tableta) Máximo de 5 tabletas por día

Repatha (inyección) Máximo de 3 jeringas (3 ml) por 28 días

Repatha Pushtronex System (inyección) Máximo de 1 cartucho (3.5 ml) cada 28 días

Repatha SureClick (inyección) Máximo de 3 plumas (3 ml) cada 28 días

Rescriptor (tableta) Máximo de 9 tabletas por día

Restasis (emulsión) Máximo de 2 ampolletas por día

Revatio (20mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Revlimid (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Rexulti (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Reyataz (150mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Reyataz (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Reyataz (50mg paquete) Máximo de 8 paquetes por día

Riomet (solución oral) Máximo de 25.5 ml por día

Risedronate Sodium (150mg tableta) Máximo de 1 tableta cada 30 días

Risedronate Sodium (30mg tableta, 5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Risedronate Sodium (35mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Rivastigmine Tartrate (cápsula de liberación inmediata)

Máximo de 2 cápsulas por día

Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas)

Máximo de 1 parche por día

Rizatriptan Benzoate (tableta de liberación inmediata)

Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable) Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Rosuvastatin Calcium (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Rozerem (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Rubraca (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

20

20

128

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

128 Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Rydapt (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Sabril (500mg paquete) Máximo de 6 paquetes por día

Sabril (500mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Samsca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Saphris (tableta sublingual) Máximo de 2 tabletas por día

Selzentry (150mg tableta, 75mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Selzentry (25mg tableta, 300mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Sensipar (30mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Sensipar (90mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Serevent Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 inhalaciones) cada 30 días

Seroquel XR (150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Seroquel XR (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

SFRowasa (enema) Máximo de 1 frasco (60 ml) por día

Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico) Máximo de 3 tabletas por día

Simvastatin (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Soliqua 100/33 (inyección) Máximo de 18 ml (6 plumas) cada 30 días

Somavert (inyección) Máximo de 1 ampolleta por día

Sovaldi (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Spiriva Handihaler (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Spiriva Respimat (solución en aerosol) Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días

Sprycel (100mg tableta, 140mg tableta, 70mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Sprycel (20mg tableta, 50mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Sprycel (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Stavudine (15mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula)

Máximo de 3 cápsulas por día

Stavudine (20mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Stiolto Respimat (solución en aerosol) Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días

Stivarga (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Stribild (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Suboxone (12mg-3mg película, 4mg-1mg película)

Máximo de 2 películas por día

21

21

129

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

129Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Suboxone (2mg-0.5mg película, 8mg-2mg película)

Máximo de 3 películas por día

Sumatriptan (solución nasal) Máximo de 12 dispositivos cada 30 días

Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml solución autoinyectable, 6mg/0.5ml solución autoinyectable)

Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días

Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml jeringa precargada con solución)

Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días

Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución subcutánea)

Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días

Sumatriptan Succinate Refill (inyección) Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días

Sumavel DosePro (inyección) Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días

Sustiva (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Sustiva (50mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día

Sustiva (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Sutent (12.5mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula)

Máximo de 1 cápsula por día

Sutent (37.5mg cápsula) Máximo de 2 tabletas por día

Symbicort (aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.2 gramos) cada 30 días

Synjardy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Syprine (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Tagrisso (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Tamiflu (6mg/ml suspensión) Máximo de 26 ml por día

Tarceva (100mg tableta, 150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Tarceva (25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Tasigna (150mg cápsula) Máximo de 5 cápsulas por día

Tasigna (200mg cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día

Tecfidera (cápsula de liberación retardada) Máximo de 2 cápsulas por día

Telmisartan (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Telmisartan/Amlodipine (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Telmisartan/Hydrochlorothiazide (40mg-12.5mg tableta, 80mg-25mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Telmisartan/Hydrochlorothiazide (80mg-12.5mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

22

22

130

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

130 Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Tetrabenazine (12.5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Tetrabenazine (25mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Thalomid (100mg cápsula, 50mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Thalomid (150mg cápsula, 200mg cápsula) Máximo de 2 tabletas por día

Tivicay (10mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tivicay (50mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

TOBI (solución para nebulizador) Máximo de 10 ml (2 ampollas) por día

TOBI Podhaler (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Tobramycin (solución para nebulizador) Máximo de 10 ml (2 ampollas) por día

Tolcapone (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Tracleer (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tradjenta (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata) Máximo de 8 tabletas por día

Tramadol HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Trandolapril (1mg tableta, 2mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Trandolapril (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Trezix (cápsula) Máximo de 10 cápsulas por día

Trintellix (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Triumeq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Trizivir (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Trulicity (inyección) Máximo de 4 plumas (2 ml) cada 28 días

Truvada (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tybost (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tymlos (inyección) Máximo de 1.56 ml cada 30 días

Valacyclovir HCl (1gm tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Valacyclovir HCl (500mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Valcyte (450mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Valganciclovir (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Valganciclovir Hydrochlorde (solución oral) Máximo de 36 ml por día

Valsartan (160mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Valsartan (320mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Vemlidy (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Venclexta (100mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

23

23

131

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

131Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Venclexta (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Venclexta (50mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Ventavis (10mcg/ml solución para inhalar) Máximo de 7 ml por día

Ventavis (20mcg/ml solución para inhalar) Máximo de 3 ml por día

Vesicare (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Victoza (inyección) Máximo de 3 plumas (9 ml) cada 30 días

Videx Pediatric (solución oral) Máximo de 30 ml por día

Viibryd (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Viibryd Starter Pack (paquete) Máximo de 1 tableta por día

Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Vimpat (10mg/ml solución oral) Máximo de 40 ml por día

Viracept (250mg tableta) Máximo de 15 tabletas por día

Viracept (625mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Viread (150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Viread (200mg tableta, 250mg tableta, 300mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Viread (40mg/gm polvo) Máximo de 6 frascos (360 gramos) cada 30 días

Votrient (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula)

Máximo de 1 cápsula por día

Xarelto (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Xarelto (15mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento)

Máximo de 1 paquete (51 tabletas) cada 30 días

Xeljanz (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Xenazine (12.5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Xenazine (25mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Xiidra (solución oftálmica) Máximo de 2 ampolletas por día

Xtandi (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día

Xyrem (solución oral) Máximo de 18 ml por día

Yuvafem (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Zafirlukast (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Zaleplon (5mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Zaleplon (10mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

24

24

132

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

132 Última actualización: 1 de agosto de 2017

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Zejula (cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Zelboraf (tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Zepatier (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Zerit (solución oral) Máximo de 120 ml por día

Ziagen (solución oral) Máximo de 48 ml por día

Zidovudine (100mg cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Zidovudine (300mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Zidovudine (50mg/5ml jarabe) Máximo de 96 ml por día

Ziprasidone HCl (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Zolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 1 tableta por día

Zydelig (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Zykadia (cápsula) Máximo de 5 cápsulas por día

Zytiga (tableta) Máximo de 4 tabletas por díatrack

133

Información necesariaEs posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos (Formulario), la red de farmacias, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año del plan. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.

ATENCIÓN: Si habla español, hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Please call Customer Service. Our contact information is on the cover.

Esta documento está disponible sin costo en otros idiomas. Llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

This document is available for free in other languages. Please call Customer Service. Our contact information is on the cover.

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare.

133

Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente al:

Llamada gratuita: 1-866-314-8188, TTY 711

De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.EricksonAdvantage.com

EREX18HM4106455_000 Última actualización: 1 de agosto de 2017