Formulario a-3- Programa Anual de Actividades de Seguridad
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FORMULARIO A-3 PROGRAMA ANUAL DE ACTIVIDADES DE SEGURIDAD (PAAS) Resolución de Consejo Directivo OSINERGMIN Nº 068-2007-OS/CD PERSONA JURIDICA , con RUC Nº , debidamente representada por (Razón Social de la Unidad Operativa) (Nº RUC) identificado con Documento de Identidad Nº , titular (Nombres del Representante Legal) (Apellido Paterno del Representante Legal) (Apellido Materno del Representante Legal) (Nº Documento de Identidad) (del establecimiento ubicado en / de la unidad con placa de rodaje Nº) (Dirección de la Unidad Operativa / Nº de Placa de Rodaje) distrito de , provincia de y departamento de (Distrito de la Unidad Operativa) Indicar Provincia de la unidad Operativa) , con Registro de Hidrocarburos (DGH) Nº y Código OSINERGMIN (Departamento de la Unidad Operativa) (Nº DGH de la Unidad Operativa) (Código OSINERGMIN) y identificado con Documento de Identidad Nº (Nombres del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Apellido Paterno del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Apellido Materno del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Nº Documento) domiciliado en distrito de (Dirección del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Distrito del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) , provincia de y departamento de , de la especialidad (Provincia del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Departamento del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) con Registro de Colegio Profesional Nº y RUC (Especialidad del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Nº Colegiatura) (RUC) PERSONA NATURAL Yo, identificado con Documento de Identidad Nº (Nombres del Titular de la Unidad Operativa) (Apellido Paterno del Titula de la Unidad Operativa) (Apellido Materno del Titular de la Unidad Operativa) (Nº Documento de Identidad) , titular (del establecimiento ubicado en / de la unidad con placa de rodaje Nº) (Dirección de la Unidad Operativa / Nº de Placa de Rodaje) distrito de , provincia de y departamento de (Distrito de la Unidad Operativa) Indicar Provincia de la unidad Operativa) , con Registro de Hidrocarburos (DGH) Nº y Código OSINERGMIN Indicar Departamento Indicar Nº DGH (Código OSINERGMIN) y identificado con Documento de Identidad Nº (Nombres del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Apellido Paterno del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Apellido Materno del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Nº Documento de Identidad) domiciliado en distrito de (Dirección del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Distrito del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) , provincia de y departamento de , de la especialidad (Provincia del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Departamento del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) con Registro de Colegio Profesional Nº y RUC (Especialidad del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Nº Colegiatura) (RUC)
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FORMULARIO A-3
PROGRAMA ANUAL DE ACTIVIDADES DE SEGURIDAD (PAAS) Resolución de Consejo Directivo OSINERGMIN Nº 068-2007-OS/CD
PERSONA JURIDICA
, con RUC Nº , debidamente representada por
(Razón Social de la Unidad Operativa) (Nº RUC)
identificado con Documento de Identidad Nº , titular
(Nombres del Representante Legal)
(Apellido Paterno del
Representante Legal)
(Apellido Materno del
Representante Legal)
(Nº Documento de
Identidad)
(del establecimiento ubicado en / de la unidad con placa de rodaje Nº)
(Dirección de la Unidad Operativa / Nº de Placa de Rodaje)
distrito de , provincia de y departamento de
(Distrito de la Unidad Operativa) Indicar Provincia de la unidad Operativa)
, con Registro de Hidrocarburos (DGH) Nº y Código OSINERGMIN
(Departamento de la Unidad Operativa) (Nº DGH de la Unidad Operativa) (Código OSINERGMIN)
y identificado con Documento de Identidad Nº
(Nombres del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)
(Apellido Paterno del Responsable del Programa Anual de Actividades
de Seguridad)
(Apellido Materno del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)
(Nº Documento)
domiciliado en distrito de
(Dirección del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Distrito del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)
, provincia de y departamento de , de la especialidad
(Provincia del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Departamento del Responsable del Programa Anual de
Actividades de Seguridad)
con Registro de Colegio Profesional Nº y RUC
(Especialidad del Responsable del Programa Anual de Actividades de
Seguridad) (Nº Colegiatura) (RUC)
PERSONA NATURAL
Yo, identificado con Documento de Identidad Nº
(Nombres del Titular de la Unidad Operativa) (Apellido Paterno del Titula de la
Unidad Operativa)
(Apellido Materno del Titular de la Unidad Operativa)
(Nº Documento de
Identidad)
, titular (del establecimiento ubicado en / de la unidad con placa de rodaje Nº)
(Dirección de la Unidad Operativa / Nº de Placa de Rodaje)
distrito de , provincia de y departamento de
(Distrito de la Unidad Operativa) Indicar Provincia de la unidad Operativa)
, con Registro de Hidrocarburos (DGH) Nº y Código OSINERGMIN
Indicar Departamento Indicar Nº DGH (Código OSINERGMIN)
y identificado con Documento de Identidad Nº
(Nombres del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)
(Apellido Paterno del Responsable del Programa Anual de Actividades
de Seguridad)
(Apellido Materno del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)
(Nº Documento de Identidad)
domiciliado en distrito de
(Dirección del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Distrito del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)
, provincia de y departamento de , de la especialidad
(Provincia del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Departamento del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)
con Registro de Colegio Profesional Nº y RUC
(Especialidad del Responsable del Programa Anual de Actividades de
Seguridad) (Nº Colegiatura) (RUC)
