7/23/2019 Formulario Ambiental Proyectos Energia Electrica Fotovoltaica

1/7

Ministerio de Medio Ambiente y Recursos NaturalesDireccin General de Evaluacin y Cumplimiento Ambiental

Formulario Ambiental: Proyectos de generacin de energa el!ctrica

mediante tecnologa "otovoltaica

I. INFORMACIN DEL TITULAR QUE PROPONE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

Informacin del titular que propone la actividad, obra o proyecto, sea persona natural o jurdica, pblica o privada. Losdocumentos legales que deber de anexar a este formulario se describen en el anexo .

A. DATOS DEL TITULAR COMO PERSONA NATURAL: !"ropietario de la actividad, obra o proyecto#

. $ombre completo% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&'. $mero de (ocumento )nico de Identidad !(*I#% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&+. $mero de Identificacin ributaria !$I#% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&-. $mero de arjeta de esidente% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&/. $meros de el0fonos y1o 2ax% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&3. 4orreo electrnico% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&5. (omicilio principal%

4asero% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&4alle16venida% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&7unicipio% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

4antn% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&$mero% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&(epartamento% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

8. $ombre del 6poderado !si aplica#% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

9. (*I apoderado !si aplica#&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

:. $I del apoderado !si aplica# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

DECLARACION JURADA

Yo ________________________________________________________ en calidad de titular delproyecto, DECLARO BAJO JURAMENTO la veracidad de la inor!aci"n detallada en elpre#ente y la docu!entaci"n ane$a, cu!pliendo con lo# re%ui#ito# de ley e$i&ido#'a#i!i#!o, !e co!pro!eto a inor!ar al MARN, #i ca!(iare lo# dato# de lo# !edio##e)alado# para reci(ir co!unicacione# y*o noti+cacione#, de todo lo anterior a#u!o lare#pon#a(ilidad %ue e#ta(lece el C"di&o enal para el delito de per-urio y al#ote#ti!onio.

Lu&ar y ec/a _________________________________________________________________________

No!(re del titular y*o Repre#entante Le&al 0ir!a del titular y*oRepre#entante Le&al

La presente no tiene valide;, sin nombres y firma del titular !propietario o su representante legal debidamenteacreditado.

1*2

7/23/2019 Formulario Ambiental Proyectos Energia Electrica Fotovoltaica

2/7

B. DATOS DEL TITULAR COMO PERSONA JURIDICA: !"ropietario de la actividad, obra o proyecto#

. $ombre de la a;n 1aDo#%&&&&&&&&&&&+. Holtaje de inyeccin !FH#% &&&&&&&&&&

-. =quipo a instalarse en

% B C o estructura a construir B C ec>o existente/. =n caso de instalarse en suelo, indicar%Holumen de excavacin para montaje% &&&&&&&& m+

7/23/2019 Formulario Ambiental Proyectos Energia Electrica Fotovoltaica

3/7

=quipo ipo 4antidad "otenciaMdulos fotovoltaicos

Inversores

Transformadores

Acumuladores (Bateras)

Otros

':. idrolgico e >idrulico

4*2

7/23/2019 Formulario Ambiental Proyectos Energia Electrica Fotovoltaica

4/7

Descripci! "e# )'!ci%!$*ie!&% "e# pr%(ec&%

'9. 4onsumo de agua para la etapa de funcionamiento

Actividad !antidad (m"#ao)

Limpie;a de mdulos fotovoltaicos6ctividades administrativasiego@tro

+:. osratamiento

propuesto=mpresa1institucin ala que se entregan

ipo de desec>os% "apel1cartn, metal, plstico, mat. @rgnica, vidrio, tela, equipo utilizado en la generacin de energa elctrica daadoratamiento propuesto% eciclaje interno, compostaje, entrega a tercero, municipalidad, otro

+/. (escripcin del rea de almacenamiento temporal de los desec>os slidos%&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

+3. os slidos &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

III. ASPECTOS DE LOS MEDIOS F+SICO, BIOLICO, SOCIOECONMICO Y CULTURAL

+5. "endiente del sueloB C "lano a ligeramente inclinado !:J'K# B C @ndulado !/J'K# B C uebrado !'/J+3K#B C @ndulado suave !+J-K# B C 6lomado !+J'/K# B C 6ccidentado !+3J5:K#

$ota% Incluir plano topogrfico

+8. 4obertura vegetal

5*2

7/23/2019 Formulario Ambiental Proyectos Energia Electrica Fotovoltaica

5/7

B C"asto B C6rbustos B CErboles B C 7atorral

$mero de arbustos%&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& $mero de rboles con dimetro a la altura del pec>o!(6"# mayor a ': cm% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

$mero de arbustos1>a%&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& $mero de rboles1>a%&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

7/23/2019 Formulario Ambiental Proyectos Energia Electrica Fotovoltaica

6/7

A*e!$-$ I"e!&i)ic$"$r$"% "e A*e!$-$

M'( A#&$ A#&$ M%"er$"$ B$$6mena;a por (esli;amientoO6mena;a por InundacinOO6mena;a HolcnicaOOO

O omar de referencia el 7apa de susceptibilidad a desli;amiento del 76$.OO omar de referencia el 7apa de inundaciones del 76$ y1o la elaboracin de estudio >idrolgico de detalleOO omar de referencia los mapas de amena;as% volcn de

7/23/2019 Formulario Ambiental Proyectos Energia Electrica Fotovoltaica

7/7

4ompensacin

4ierre"revencin6tenuacin4ompensacin

ANE0O. D%c'*e!&$ci! Le1$# 2'e "e3er4 "e prese!&$r e# Ti&'#$ra# 4arta de emisin de 2ormulario 6mbiental firmada por el itular !persona natural o epresentante Legal#.

b# 4opia de (*I y $I de la "ersona $atural o del epresentante Legal.c# 4opia de arjeta de esidente o pasaporte !s aplica#.d# 4opia del $I de la =mpresa.e# 4redencial vigente de eleccin de Punta (irectiva o 6dministrador )nico.f# =scritura de 4onstitucin de la # (ocumento "rivado autori;ando a un tercero para reali;ar trmite !cuando fuere el caso#.i# (*I y $I del ercero autori;ado para reali;ar trmites.

j# "lano topogrfico !claramente colindantes, reas, todo a escala adecuada#.Q# "lano de perfil de terreno natural con proyeccin de terra;as.l# "lano de distribucin en planta de componentes del proyecto, incluyendo lnea de distribucin1transmisin, si

aplica. !a escala#.m# 4roquis de ubicacin !?eo referenciado en grados, minutos y segundos, distancia desde los accesos principales#n# 4uenta con calificacin del lugar

R