Dirección

Técnica

Cambio de

Categoria

Ampliación

1

2

3

4

5

6

7

8

Nombre:

Dirección:

No. de cedula Teléfono:

Droguería Laboratorio

Drogueria Distribuidora

Otro con fraccion con fraccionam.

Telefono: Correo electrónico:

Para traslados Direccion anterior:

Categoría Nombre

2. Datos del Solicitante

Nombre: No Colegiado:

Dirección Particular:

Tels: Celular: Correo electrónico:

3. Establecimientos bajo su responsabilidad

Dirección

1. Tipo de solicitudApertura y Dirección

Técnica

Traslado

Colegio de Farmacéuticos y Químicos de Guatemala

Timbre Farmacéutico para Apertura, Dirección Técnica y Traslado de

Establecimientos Farmacéuticos

4. Datos del Propietario o Representante Legal del Establecimiento

Especifique:

Nombre

Dirección:

5. Categoria y datos del Establecimiento

Farmacia

Farmacia y Droguería

PARA APERTURAS, TRASLADOSPARA CAMBIO DE DIRECTOR

TÉCNICO

Original y copia de la solicitud en

formulario F-LS-g-001

Original y copia de la solicitud en

formulario F-LS-g-002

Constancia de Colegiado Activo original y

vigente

Constancia de Colegiado Activo original y

vigente

Fotocopia de la Cedula de Vecindad o DPI

del Propietario o Representante Legal

Fotocopia de la Cedula de Vecindad o DPI

del Propietario o Representante Legal

Fotocopia de la Patente de Comercio de la

Empresa

Fotocopia de la Patente de Comercio de la

Empresa

Fotocopia de la Licencia Sanitaria (Cuando

aplique)Fotocopia de la Licencia Sanitaria

Renuncia y Finiquito del Director Técnico

anterior

Presidente

Junta Directiva

Declaro bajo juramento que los datos contenidos en este documento

son ciertos y exactos. Estoy advertido que faltar a la verdad es un

delito de perjurio sancionado con prisión y multa correspondientes

conforme al Articulo Nº 459 del Codigo Penal.

_________________________

Firma y Sello del Profesional

Guatemala_______de____________ de 2,01____

DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ADJUNTAR A ESTE FORMULARIO

DEPENDIENDO DEL TIPO DE GESTIÓN

Al día de hoy tengo bajo mi responsabilidad profesional ( ) Direcciones

Técnicas y ( ) en trámite haciendo un total de ( ).

Fotocopia de cierres, renuncias y cambios de

nombre de establecimientos (Cuando

Aplique)

Vo.Bo.____________________________