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(lista de medicamentos cubiertos)

FormularioComprensivo

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POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLANID del formulario, 00020089, Versión 10

Este formulario se actualizó 01/01/2020. Para obtener información más reciente u otras preguntas, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios a los Miembros de Leon Medical Centers Health Plans al 305.559.5366 o gratuitamente al 1.866.393.5366, o para los usarios de TTY 711, estamos aquí de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de lasemana del 1 de octubre al 31 de marzo y de lunes a viernes el resto del año, o visite LMChealthplans.com.

1ero de enero - 31 de diciembre

LEON CARES

MEDICARE2020

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Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía se incluyen los medicamentos que usted toma.

Cuando esta lista de medicamentos (formulario) indica “nosotros” “nos” o “nuestro”, se está haciendo referencia a Leon Medical Centers Health Plans. Cuando indica “plan” o “nuestro plan”, se está haciendo referencia a Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO).

Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que esta vigente a partir del 1 de febrero del 2020. Comuníquese con nosotros para obtener un formulario actualizado. Nuestra información decontacto, junto con la fecha en la que actualizamos el formulario por última vez, aparecen en la portada y en la contraportada.

Por lo general, usted debe utilizar las farmacias de la red para recibir su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos /coseguros pueden cambiar a partir del 1 de enero del 2021 y en ocasiones durante el año.

¿Qué es el formulario de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO)?

Un formulario es una lista de medicamentos con cobertura seleccionados por Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica el cual representa lostratamientos de medicamentos recetados considerados como una parte necesaria de un programa que ofrecetratamiento de calidad. En general, Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) cubre losmedicamentos que aparecen en el formulario, siempre y cuando sean médicamente necesarios, las recetas seansurtidas en una farmacia de la red de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) y se sigan otrasreglas del plan. Si desea obtener más información sobre cómo adquirir medicamentos recetados, consulte laEvidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)?

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre el 1ro de enero, aunque podríamos agregar medicamentos a la Lista de Medicamentos o quitarlos de la misma durante el año, al igual que pasarlos a un nivel distinto de costo compartido o añadir restricciones nuevas.

Los cambios que lo afectan este año: En los casos señalados a continuación, los cambios de cobertura lo afectarán a usted durante el año:

Nuevos medicamentos genéricos. Podemos eliminar inmediatamente un medicamento de marca denuestra Lista de medicamentos si lo reemplazamos con un nuevo medicamento genérico que aparecerá enel mismo nivel de costo compartido o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismasrestricciones o menos. Además, cuando agreguemos el nuevo medicamento genérico, podemos decidirmantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos pero inmediatamente moverlo a unnivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si actualmente está tomando esemedicamento de marca, quizás no le informemos con antelación antes de que realicemos el cambio, peromás adelante le proporcionaremos información sobre los cambios específicos que hemos realizado.

o Si realizamos un cambio, usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos que hagamosuna excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que leproporcionaremos también incluirá información sobre los pasos que puede tomar para solicitar unaexcepción, y usted también puede encontrar información en la sección a continuación titulada “¿Cómosolicito una excepción al formulario de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO)?”.

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Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que unmedicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado,eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembrosque toman el medicamento en cuestión.

Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afectan a los miembros que actualmente toman unmedicamento. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no es nuevo en el mercadopara reemplazar un medicamento de marca que actualmente se encuentre en el Formulario o agregarnuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo compartido diferente. O bien,podemos hacer cambios en función de las nuevas pautas clínicas. Si retiramos medicamentos de nuestroFormulario, o agregamos autorizaciones previas, restricciones de límite de cantidad o de tratamientoescalonado en un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido,debemos notificarles a los miembros afectados por el cambio al menos 30 días antes de que entre envigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual elmiembro recibirá un suministro del medicamento para 30 días.

o Si hacemos estos otros cambios, usted o quien le recetó el medicamento nos podría solicitar quehagamos una excepción, y continuaríamos cubriéndole a usted el medicamento de marca. En el avisoque le damos también se incluirá información sobre cómo solicitar la excepción, y también se puedeencontrar información en la sección que aparece más abajo denominada “¿Cómo solicito la excepcióndel Formulario de Leon Medical Centers Health Plans?”

Cambios que no lo afectarán si consume el medicamento en estos momentos. Generalmente, si consume un medicamento de nuestro formulario para el 2019 que estaba cubierto a principios de año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2020, a excepción de lo descrito anteriormente, lo significa que estos medicamentos seguirán disponibles con el mismo costo compartido y sin restricciones para aquellos miembros que los consumirán durante la parte restante del año de cobertura.

El formulario adjunto está al día a partir del 1 de febrero del 2020. Favor de comunicarse con nosotros para conseguir información actualizada sobre los medicamentos que cubre Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO). Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. Los formularios que están en nuestro sitio de internet se revisan y se ponen al día todos los meses. Si se le hacen cambios significativos al formulario impreso dentro del año de cobertura, se le podría avisar a usted por correo señalándole los cambios.

¿Cómo uso el formulario?

Hay dos maneras de encontrar un medicamento en el formulario:

Condición médica

El formulario comienza en la página 9. Los medicamentos de este formulario se agrupan en categorías, según el tipo de afección médica que traten. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar afecciones del corazón se enumeran en la categoría, CARDIOVASCULAR, HYPERTENSION / LIPIDS. Si sabe que afección trata el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza el pagina 9. Luego, busque el medicamento en esa categoría.

Listado alfabético

Si no está seguro en qué categoría se encuentra el medicamento, debe buscarlo en el índice que comienza en la pagina 110. En el índice encontrará una lista ordenada alfabéticamente de todos los medicamentos que figuran en este documento. Se incluyen los medicamentos de marca y los genéricos. Consulte el índice para encontrar el

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medicamento que desea. Junto al nombre del medicamento, verá el número de la página donde se encuentra la información sobre la cobertura del mismo. Diríjase a la página que aparece en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO) cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico tiene la aprobación de la FDA la cual se certifica que contiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos son más económicos que los medicamentos de marca.

¿Existen restricciones en la cobertura?

Existen algunos requisitos o límites adicionales para algunos medicamentos cubiertos. Por ejemplo:

Autorización previa: Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO) exige que usted o su médicosolicite una autorización previa para obtener ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá queobtener nuestra aprobación antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que nocubramos el medicamento.

Límites de cantidad: En el caso de determinados medicamentos, Leon Medical Centers Health Plans - LeonCares (HMO) limita la cantidad que tendrá cobertura. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 unidades deEDARBI por receta. Esto podría ser adicional al suministro estándar de un mes o de tres meses.

Terapia escalonada: En algunos casos, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO) exige queusted primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otromedicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B se usan para tratarsu afección, es posible que no cubramos el medicamento B, a menos que pruebe antes el medicamento A.Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B.

En el formulario comenzando en la página 9, puede saber si el medicamento que necesita está sujeto a requisitos o límites adicionales. También puede obtener más información acerca de las restricciones que se aplican amedicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en Internet los documentos queexplican los detalles de nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. Usted también puedesolicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la queactualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la contraportada.

Puede solicitarle a Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) que haga una excepción respecto a estas restricciones o límites, o pedir una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO)?” en la pagina 4, para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué son los medicamentos de venta libre (Over-the counter, OTC)?

Los OTC son medicamentos no recetados que normalmente no cubre un plan de medicamentos recetados de Medicare. Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) paga algunos medicamentos OTC. Le proporcionaremos estos medicamentos OTC sin costo alguno. El costo de estos medicamentos OTC en nuestro plan no cuenta para los costos totales de los medicamentos de la Parte D (es decir, el costo de los medicamentos de venta libre no cuenta para el período sin cobertura).

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Medicaments de venta libre cubiertos

3 DAY VAGINL CRE 2% GUAIFENESIN SOL DAC

ALAWAY DRO 0.025%OP HYDROCORT CRE 0.5%

ALLERGY RELF TAB LORATADINE TAB

AMMONIUM LAC CRE 12% MECLIZINE TAB

AMMONIUM LAC LOT 12% MI-ACID SUS

ANTIFUNGAL CRE 2% MICONAZOLE CRE 2%

ATHLETES FOOT SPRAY REMEDY POW ANTIFUNG

CETIRIZINE TAB SLO-NIACIN TAB CR

CHERATUSSIN SOL DAC SOD CHLORIDE OIN 5% OP

CLOTRIMAZOLE CRE 1% SOD CHLORIDE SOL 5% OP

CLOTRIMAZOLE CRE 1% VAG TRAVEL SICK CHW

CLOTRIMAZOLE SOL 1% VINATE CARE CHW 40-1MG

DIPHENHIST LIQ 12.5/5ML VIRTUSSIN AC SOL 100-10/5

¿Qué sucede si el medicamento que necesito no está incluido en el formulario?

Si su medicamento no está en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), comuníquese primero con el Departamento de Servicios a los Miembros y pregunte si su medicamento está cubierto.

Si le informan que Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) no cubre el medicamento, tiene dos opciones:

Puede pedir a Servicios a los Miembros que le proporcione una lista de medicamentos similares que estáncubiertos por Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO). Cuando reciba la lista, muéstresela asu médico y pídale que le recete un medicamento similar que cubra Leon Medical Centers Health Plans –Leon Cares (HMO).

Puede solicitar a Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) que hagamos una excepción ycubramos su medicamento. Consulte la información que se brinda a continuación sobre cómo solicitar unaexcepción.

¿Cómo solicito una excepción al formulario de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO)?

Puede solicitarle a Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

Puede pedirnos que cubramos el medicamento, incluso si no está incluido en nuestro formulario. Si seaprueba, este medicamento será cubierto en un nivel predeterminado del costo compartido, de esta forma,usted no podrá solicitar el medicamento a un nivel más bajo del costo compartido.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido sieste medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debepagar usted por su medicamento.

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Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones o límites de la cobertura a su medicamento. Porejemplo, Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) cubre una cantidad limitada dedeterminados medicamentos. Si existe un límite de cantidad para el medicamento, puede pedirnos que noapliquemos el límite y que cubramos una mayor cantidad.

Por lo general, Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) solamente aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o las restricciones adicionales de utilización no fuesen tan eficaces para tratar su afección y/o le provocasen efectos secundarios.

Si desea solicitar una excepción al formulario, al nivel o a las restricciones de utilización, debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión de cobertura inicial. Cuando solicite una excepción al formulario, al nivel o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión antes de transcurridas las 72 horas de haber recibido la declaración de la persona que emitió la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera 72 horas para que tomemos una decisión. Si se acepta su solicitud acelerada, debemos informarle la decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir la

declaración de su médico u otra persona que emita la receta.

¿Qué debo hacer antes de consultar con mi médico la posibilidad de que me cambie los medicamentos o de que solicite una excepción?

Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O quizá tome un medicamento que está en el formulario, pero existen limitaciones para conseguirlo. Por ejemplo, podría necesitar nuestra autorización previa para poder adquirir su medicamento recetado.

Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o si debe solicitar una excepción al formulario, de modo que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras decide junto a su médico lo más conveniente para usted, podemos cubrir el medicamento en algunos casos durante los primeros 90 días de membrecía en nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentre en nuestro formulario o en el caso de que su capacidad para adquirir los medicamentos sea limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si su receta está indicada para menos días, permitiremos que realice resurtidos por un máximo de hasta 30 días del medicamento. Después de su primer suministro para 30 días, no continuaremos pagando esos medicamentos, aun cuando haya sido miembro del plan durante menos de 90 días.

Si reside en un centro de atención a largo plazo, y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada y ya han pasado 90 días desde que se hizo miembro del plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento mientras solicita una excepción al formulario.

Si el plan recibe un cambio en el nivel de atención según la definición de Medicare, se permitirá una anulación. El plan identificará a los miembros afectados para asegurar la continuidad de la atención y los guiará en la dirección correcta.

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Información adicional

Para obtener información más detallada acerca de la cobertura de los medicamentos recetados de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO), consulte la Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene preguntas acerca de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la contraportada.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, visite el sitio web http://www.medicare.gov.

Formulario de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO)

El formulario a continuación proporciona información sobre la cobertura de los medicamentos que están cubiertos por Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO). Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, debe buscarlo en el Índice que comienza en la pagina 110.

En la primera columna de la tabla se encuentra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúsculas (p. ej., EDARBI) y los genéricos, en cursiva minúscula (p. ej., atenolol).

La información que figura en la columna Requisitos/Límites le indica si Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) tiene requisitos especiales para la cobertura de su medicamento.

http://www.medicare.gov/

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Lista de abreviaturas

#: Este medicamento recetado no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. El monto que usted paga cuando abastece una receta de este medicamento no cuenta para sus costos totals de medicamentos (es decir, el monto que paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si usted recibe ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados, no obtendrá ningún tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento.

B/D PA: Este medicamento recetado tiene un requisito de autorización administrativa previa de la Parte B frente a la Parte D. Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Quizás sea necesario proporcionar información que describa el uso y el contexto del medicamento para tomar la determinación.

GC: Período sin cobertura (Gap Coverage). Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura.

HI: Infusión casera (Home Infusion). Este medicamento recetado puede estar cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios a los Miembros al 1-866-393-5366. El horario es 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo y lunes a viernes el resto del año. Los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711.

NDS: Medicamento sin suministro extendido (Non-Extended Day Supply). Este medicamento no esta disponible para un suministro extendido.

PA: Autorización previa (Prior Authorization). Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares exige que usted o su médico solicite una autorización previa para obtener ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares antes de abastecer sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares no cubra el medicamento.

QL: Límite de cantidad (Quantity Limit). En el caso de determinados medicamentos, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares limita la cantidad que tendrá cobertura del plan. Por ejemplo, Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares proporciona 30 unidades de EDARBI por receta. Es posible que esto se sume al suministro estándar para un mes o para tres meses.

ST: Terapia escalonada (Step Therapy). En algunos casos, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares exige que usted primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B se usan para tratar su afección, es posible que no cubramos el medicamento B, a menos que pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B.

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Tabla de nivel de medicamentos y costos compartidos

Costo compartido en una farmacia minorista preferida (dentro de la red)

(hasta un suministro para 30 días)

Costo compartido en una farmacia minorista estándar (dentro de la red)


Costo compartido en una farmacia minorista preferida (dentro de la red) (hasta un suministro para 90 días)

Costo compartido en una farmacia minorista estándar (dentro de la red)


Costo Compartido

Nivel 1

(medicamentos

genéricos y algunos de

marca)

Copago de $0 Copago de $5 Copago de $0 Copago de $15

Costo Compartido

Nivel 2

(medicamentos de

marca preferidos)


Costo Compartido

Nivel 3

(medicamentos no

preferidos)


Costo Compartido

Nivel 4

(medicamentos especiales)

Coseguro del 33 % Coseguro del 33 %

Un suministro a largo plazo no está disponible para los medicamentos en el nivel 4

Un suministro a largo plazo no está disponible para los medicamentos en el nivel 4

La red de farmacias de Leon Medical Centers Health Plans incluye farmacias preferidas con costos reducidos limitados en las zonas urbanas y suburbanas del Condado Miami-Dade, FL. Los costos reducidos anunciados en nuestros materiales del plan para estas farmacias podrían no estar disponibles en la farmacia que usted utiliza. Para información actualizada sobre nuestras farmacias de la red, incluyendo si hay farmacias preferidas con costos reducidos en su área, por favor llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 305-559-5366 o al 1-866-393-5366. (Usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana,del 1 de octubre al 31 de marzo y lunes a viernes el resto del año. También puede consultar el directorio defarmacias en nuestro sitio web www.LMChealthplans.com.

http://www.lmchealthplans.com./

Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla pasando a

página 7.

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Nombre Del Medicamento Nivel De

Medicamento

Requisitos/Límites

ANTIINFECCIOSOS

AGENTES ANTIMICÓTICOS

ABELCET 2 HI

AMBISOME 2 HI

amphotericin b 1 GC; HI

caspofungin 4 HI; NDS

clotrimazole mucous membrane 1 GC

CRESEMBA 4 NDS

ERAXIS(WATER DILUENT) 2 HI

fluconazole 1 GC

fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous

piggyback 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml

1 GC; HI

flucytosine 4 NDS

griseofulvin microsize 1 GC

griseofulvin ultramicrosize 1 GC

itraconazole oral capsule 1 GC

itraconazole oral solution 4 NDS

ketoconazole oral 1 GC

MYCAMINE 2 HI

NOXAFIL ORAL 4 NDS

nystatin oral suspension 1 GC

nystatin oral tablet 1 GC

ORAVIG 2

posaconazole oral tablet,delayed release (dr/ec) 4 NDS

terbinafine hcl oral 1 GC

voriconazole intravenous 4 PA; NDS

voriconazole oral suspension for reconstitution 4 PA; NDS

voriconazole oral tablet 1 PA; GC

AGENTES DE LAS VÍAS URINARIAS

methenamine hippurate 1 GC

MONUROL 2

nitrofurantoin 1 GC

nitrofurantoin macrocrystal 1 GC


página 7.

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Medicamento

Requisitos/Límites

nitrofurantoin monohyd/m-cryst 1 GC

trimethoprim 1 GC

ANTIINFECCIOSOS VARIOS

albendazole 4 NDS

ALINIA 4 NDS

amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500

mg/2 ml

1 GC; HI

ARIKAYCE 4 PA; NDS

ATOVAQUONE 2

atovaquone-proguanil 1 GC

aztreonam 1 GC; HI

bacitracin intramuscular 1 GC

BETHKIS 2 B/D PA; QL (280 ML por 28 días)

CAPASTAT 2 B/D PA

CAYSTON 4 NDS

chloramphenicol sod succinate 1 GC; HI

chloroquine phosphate 1 GC

clindamycin hcl 1 GC

CLINDAMYCIN IN 0.9 % SOD CHLOR

INTRAVENOUS PIGGYBACK 300 MG/50 ML,

900 MG/50 ML

1 GC; HI

CLINDAMYCIN IN 0.9 % SOD CHLOR

INTRAVENOUS PIGGYBACK 600 MG/50 ML

1 GC

clindamycin in 5 % dextrose 1 GC

clindamycin palmitate hcl 1 GC

clindamycin pediatric 1 GC

clindamycin phosphate injection 1 GC; HI

clindamycin phosphate intravenous solution 600

mg/4 ml

1 GC; HI

COARTEM 2

colistin (colistimethate na) 4 HI; NDS

CYCLOSERINE 1 GC

DALVANCE 4 HI; NDS

dapsone oral 1 GC


página 7.

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Medicamento

Requisitos/Límites

DAPTOMYCIN INTRAVENOUS RECON

SOLN 350 MG

4 HI; NDS

daptomycin intravenous recon soln 500 mg 4 HI; NDS

DARAPRIM 2

EMVERM 4 NDS

ertapenem 1 GC; HI

ethambutol 1 GC

FIRVANQ 2

gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous

piggyback 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 80

mg/100 ml, 80 mg/50 ml

1 GC; HI

GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM)


1 GC; HI

GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM)


1 GC

gentamicin injection solution 40 mg/ml 1 GC; HI

gentamicin sulfate (ped) (pf) 1 GC; HI

hydroxychloroquine 1 GC

imipenem-cilastatin 1 GC; HI

isoniazid oral 1 GC

ivermectin oral 1 GC

lincomycin 1 GC; HI

linezolid in dextrose 5% 1 GC; HI

linezolid oral suspension for reconstitution 4 NDS

linezolid oral tablet 1 GC

linezolid-0.9% sodium chloride 1 GC; HI

mefloquine 1 GC

meropenem 1 GC; HI

MEROPENEM-0.9% SODIUM CHLORIDE 1 GC; HI

metro i.v. 1 GC; HI

metronidazole in nacl (iso-os) 1 GC; HI

metronidazole oral 1 GC

NEBUPENT 2 B/D PA

neomycin 1 GC


página 7.

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Medicamento

Requisitos/Límites

ORBACTIV 4 B/D PA; NDS

paromomycin 1 GC

PASER 2

PENTAM 2 B/D PA

pentamidine 1 B/D PA; GC

polymyxin b sulfate 1 GC; HI

praziquantel 1 GC

PRIFTIN 2

primaquine 1 GC

pyrazinamide 1 GC

quinine sulfate 1 GC

rifabutin 1 GC

rifampin intravenous 1 B/D PA; GC

rifampin oral 1 GC

RIFATER 2

SIRTURO 4 NDS

SIVEXTRO INTRAVENOUS 4 HI; NDS

SIVEXTRO ORAL 4 PA; NDS

streptomycin 1 GC

SYNERCID 2 HI

TIGECYCLINE 4 HI; NDS

tinidazole 1 GC

TOBI PODHALER 4 NDS

tobramycin in 0.225 % nacl 4 B/D PA; QL (280 ML por 28 días);

NDS

tobramycin sulfate 1 GC; HI

TRECATOR 2

VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL

INTRAVENOUS PIGGYBACK

2 HI

VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 %

INTRAVENOUS PIGGYBACK

2 HI

VANCOMYCIN INJECTION 1 GC; HI

vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10

gram, 5 gram, 500 mg, 750 mg

1 GC; HI


página 7.

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Medicamento

Requisitos/Límites

VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON

SOLN 1.25 GRAM, 250 MG

2 HI

VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON

SOLN 1.5 GRAM

2

vancomycin oral capsule 1 GC

vancomycin oral recon soln 1 GC

VANCOMYCIN-WATER INJECT (PEG)

INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200

ML, 1.5 GRAM/300 ML

2 HI

VANCOMYCIN-WATER INJECT (PEG)


ML, 500 MG/100 ML

2

XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 2

XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 4 NDS

ANTIVÍRICOS

abacavir 1 GC

abacavir-lamivudine 1 GC

abacavir-lamivudine-zidovudine 4 NDS

acyclovir oral capsule 1 GC

acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml 1 GC

acyclovir oral tablet 1 GC

acyclovir sodium intravenous solution 1 B/D PA; GC

adefovir 1 PA; GC

amantadine hcl 1 GC

APTIVUS 4 NDS

APTIVUS (WITH VITAMIN E) 2

atazanavir 1 GC

ATRIPLA 4 NDS

BARACLUDE ORAL SOLUTION 2

BIKTARVY 4 NDS

cidofovir 1 B/D PA; GC

CIMDUO 4 NDS

COMPLERA 4 NDS

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG 2


página 7.

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Medicamento

Requisitos/Límites

DELSTRIGO 4 NDS

DESCOVY 4 QL (30 EA por 30 días); NDS

didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec)

200 mg, 250 mg, 400 mg

1 GC

DOVATO 4 QL (30 EA por 30 días); NDS

EDURANT 4 NDS

efavirenz oral capsule 1 GC

EFAVIRENZ ORAL TABLET 4 NDS

EMTRIVA 2

entecavir 1 GC

EPCLUSA 4 PA; QL (28 EA por 28 días); NDS

EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 2

EVOTAZ 4 NDS

famciclovir 1 GC

fosamprenavir 4 NDS

FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 4 QL (60 EA por 30 días); NDS

ganciclovir sodium 1 B/D PA; GC

GENVOYA 4 NDS

HARVONI 4 PA; QL (28 EA por 28 días); NDS

INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG 4 NDS

INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 2

INVIRASE ORAL TABLET 4 NDS

ISENTRESS HD 4 NDS

ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET 2

ISENTRESS ORAL TABLET 4 NDS

ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 2

JULUCA 4 NDS

KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG 2

KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG 4 NDS

lamivudine oral solution 1 GC

lamivudine oral tablet 100 mg 1 GC; QL (30 EA por 30 días)

lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg 1 GC

lamivudine-zidovudine 1 GC


página 7.

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Medicamento

Requisitos/Límites

LEXIVA ORAL SUSPENSION 2

lopinavir-ritonavir 1 GC

MAVYRET 4 PA; QL (84 EA por 28 días); NDS

nevirapine 1 GC

NORVIR ORAL POWDER IN PACKET 2

NORVIR ORAL SOLUTION 2

NORVIR ORAL TABLET 2

ODEFSEY 4 QL (30 EA por 30 días); NDS

oseltamivir 1 GC

PIFELTRO 4 NDS

PREZCOBIX 4 NDS

PREZISTA ORAL SUSPENSION 4 NDS

PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG 2

PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG 4 NDS

RELENZA DISKHALER 2

RESCRIPTOR ORAL TABLET 2

RETROVIR INTRAVENOUS 2

REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET 4 NDS

ribavirin oral capsule 1 GC

ribavirin oral tablet 200 mg 1 GC

rimantadine 1 GC

ritonavir 1 GC

SELZENTRY ORAL SOLUTION 4 NDS

SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG,

75 MG

4 NDS

SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG 2

stavudine oral capsule 1 GC

STRIBILD 4 NDS

SYMFI 4 NDS

SYMFI LO 4 NDS

SYMTUZA 4 QL (30 EA por 30 días); NDS

SYNAGIS 4 B/D PA; NDS

tenofovir disoproxil fumarate 1 GC


página 7.

16


Medicamento

Requisitos/Límites

TIVICAY ORAL TABLET 10 MG 2

TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG 4 NDS

TRIUMEQ 4 QL (30 EA por 30 días); NDS

TROGARZO 4 NDS

TRUVADA 4 NDS

TYBOST 2

valacyclovir 1 GC

valganciclovir 4 NDS

VEMLIDY 4 NDS

VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC 2

VIDEX EC ORAL CAPSULE,DELAYED

RELEASE(DR/EC) 125 MG

2

VIRACEPT ORAL TABLET 4 NDS

VIREAD ORAL POWDER 4 NDS

VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250

MG

4 NDS

VOSEVI 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

XOFLUZA 2

zidovudine 1 GC

CEFALOSPORINAS

cefaclor oral capsule 1 GC

cefaclor oral suspension for reconstitution 125

mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml

1 GC

cefaclor oral tablet extended release 12 hr 1 GC

cefadroxil oral capsule 1 GC

cefadroxil oral suspension for reconstitution 250

mg/5 ml, 500 mg/5 ml

1 GC

cefadroxil oral tablet 1 GC

cefazolin 1 GC; HI

cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous

piggyback 1 gram/50 ml

1 GC; HI

CEFAZOLIN IN DEXTROSE (ISO-OS)


ML

2 HI


página 7.

17


Medicamento

Requisitos/Límites

cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous

piggyback 2 gram/50 ml

2 HI

cefdinir 1 GC

CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % 1 GC; HI

cefepime in dextrose,iso-osm 1 GC; HI

cefepime injection 1 GC; HI

cefixime 1 GC

cefotaxime injection recon soln 1 gram 1 GC; HI

cefotetan 1 GC; HI

CEFOTETAN IN DEXTROSE, ISO-OSM 1 GC; HI

cefoxitin 1 GC; HI

cefoxitin in dextrose, iso-osm 1 GC; HI

cefpodoxime 1 GC

cefprozil 1 GC

ceftazidime 1 GC; HI

CEFTAZIDIME IN D5W 1 GC; HI

ceftriaxone in dextrose,iso-os 1 GC; HI

ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 10 gram,

2 gram, 250 mg, 500 mg

1 GC; HI

CEFTRIAXONE INJECTION RECON SOLN

100 GRAM

1 GC; HI

ceftriaxone intravenous 1 GC; HI

cefuroxime axetil oral tablet 1 GC

cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg 1 GC; HI

cefuroxime sodium intravenous 1 GC; HI

cephalexin 1 GC

SUPRAX ORAL CAPSULE 2

SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR

RECONSTITUTION 500 MG/5 ML

2

SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 2

tazicef 1 GC; HI

TEFLARO 2 HI

ZERBAXA 2 HI

ERITROMICINAS/OTROS MACRÓLIDOS


página 7.

18


Medicamento

Requisitos/Límites

azithromycin intravenous 1 GC; HI

azithromycin oral 1 GC

clarithromycin 1 GC

DIFICID 4 NDS

e.e.s. 400 oral tablet 1 GC

ERYPED 400 4 NDS

ERY-TAB 2

erythromycin ethylsuccinate oral suspension for

reconstitution 200 mg/5 ml

1 GC

erythromycin ethylsuccinate oral suspension for

reconstitution 400 mg/5 ml

4 NDS

erythromycin ethylsuccinate oral tablet 1 GC

erythromycin oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 GC

PENICILINAS

amoxicillin oral capsule 1 GC

amoxicillin oral suspension for reconstitution 1 GC

amoxicillin oral tablet 1 GC

amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg 1 GC

amoxicillin-pot clavulanate 1 GC

ampicillin oral capsule 500 mg 1 GC

ampicillin sodium 1 GC; HI

ampicillin-sulbactam 1 GC; HI

AUGMENTIN ORAL SUSPENSION FOR

RECONSTITUTION 125-31.25 MG/5 ML, 250-

62.5 MG/5 ML

2

BICILLIN C-R 2

BICILLIN L-A 2

dicloxacillin 1 GC

nafcillin 1 GC; HI

nafcillin in dextrose iso-osm 1 GC; HI

OXACILLIN IN DEXTROSE(ISO-OSM) 2 HI

oxacillin injection 1 GC; HI

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 HI

penicillin g potassium 1 GC; HI


página 7.

19


Medicamento

Requisitos/Límites

penicillin g procaine 1 GC

penicillin g sodium 1 GC; HI

penicillin v potassium 1 GC

PIPERACILLIN-TAZOBACTAM

INTRAVENOUS RECON SOLN 13.5 GRAM

1 GC; HI

piperacillin-tazobactam intravenous recon soln

2.25 gram, 3.375 gram, 4.5 gram, 40.5 gram

1 GC; HI

ZOSYN IN DEXTROSE (ISO-OSM) 2 HI

ZOSYN INTRAVENOUS RECON SOLN 2.25

GRAM, 3.375 GRAM, 4.5 GRAM

2 HI

QUINOLONAS

ciprofloxacin 1 GC

ciprofloxacin hcl oral 1 GC

ciprofloxacin in 5 % dextrose 1 GC; HI

levofloxacin in d5w 1 GC; HI

levofloxacin intravenous 1 GC

levofloxacin oral 1 GC

moxifloxacin oral 1 GC

MOXIFLOXACIN-SOD.ACE,SUL-WATER 1 GC; HI

moxifloxacin-sod.chloride(iso) 1 GC; HI

ofloxacin oral tablet 300 mg, 400 mg 1 GC

SULFAMIDAS/AGENTES RELACIONADOS

sulfadiazine 1 GC

sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous 1 GC; HI

sulfamethoxazole-trimethoprim oral 1 GC

sulfatrim 1 GC

TETRACICLINAS

demeclocycline 1 GC

doxy-100 1 GC; HI

doxycycline hyclate intravenous 1 GC; HI

doxycycline hyclate oral capsule 1 GC

doxycycline hyclate oral tablet 1 GC

doxycycline hyclate oral tablet,delayed release

(dr/ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg

1 GC


página 7.

20


Medicamento

Requisitos/Límites

doxycycline monohydrate oral capsule 1 GC

DOXYCYCLINE MONOHYDRATE ORAL

CAPSULE,IR - DELAY REL,BIPHASE

1 GC

doxycycline monohydrate oral suspension for

reconstitution

1 GC

doxycycline monohydrate oral tablet 1 GC

minocycline oral capsule 1 GC

minocycline oral tablet 1 GC

minocycline oral tablet extended release 24 hr 105

mg, 115 mg, 135 mg, 45 mg, 65 mg, 80 mg, 90 mg

1 GC

minocycline oral tablet extended release 24 hr 55

mg

4 NDS

mondoxyne nl oral capsule 100 mg, 75 mg 1 GC

morgidox 1 GC

NUZYRA (7 DAY WITH LOAD DOSE) 4 QL (30 EA por 14 días); NDS

NUZYRA (7 DAY) 4 QL (30 EA por 14 días); NDS

NUZYRA INTRAVENOUS 4 QL (15 EA por 14 días); NDS

NUZYRA ORAL 4 QL (30 EA por 14 días); NDS

ORACEA 2

SOLODYN ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 24 HR 105 MG, 55 MG, 80 MG

4 NDS

tetracycline 1 GC

VIBRAMYCIN ORAL SYRUP 2

CARDIOVASCULARES, HIPERTENSIÓN/LÍPIDOS

AGENTES ANTIARRÍTMICOS

amiodarone intravenous solution 1 B/D PA; GC

amiodarone oral 1 GC

dofetilide 1 GC

flecainide 1 GC

lidocaine (pf) intravenous syringe 100 mg/5 ml (2

%)

1 GC

lidocaine (pf) intravenous syringe 50 mg/5 ml (1

%)

1 B/D PA; GC

mexiletine 1 GC

MULTAQ 2


página 7.

21


Medicamento

Requisitos/Límites

NEXTERONE 2 B/D PA

NORPACE CR 2

pacerone oral tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg 1 GC

procainamide injection 1 B/D PA; GC

propafenone 1 GC

quinidine gluconate oral 1 GC

quinidine sulfate oral tablet 1 GC

sorine 1 GC

sotalol af 1 GC

sotalol oral 1 GC

SOTYLIZE 2

AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS

CORLANOR ORAL TABLET 2

digitek 1 GC

digox 1 GC

digoxin oral solution 50 mcg/ml (0.05 mg/ml) 1 GC

digoxin oral tablet 1 GC

ENTRESTO 2

lanoxin oral tablet 62.5 mcg (0.0625 mg) 1 GC

ranolazine 1 GC

VECAMYL 4 NDS

AGENTES PARA REDUCIR LOS LÍPIDOS/EL COLESTEROL

ALTOPREV ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 24 HR 20 MG, 40 MG

3 QL (30 EA por 30 días)

amlodipine-atorvastatin 1 GC

atorvastatin 1 GC

cholestyramine (with sugar) 1 GC

cholestyramine light 1 GC

colesevelam oral powder in packet 1 GC

colestipol 1 GC

endur-acin 1 GC; #

ezetimibe 1 GC; QL (30 EA por 30 días)

ezetimibe-simvastatin 1 GC


página 7.

22


Medicamento

Requisitos/Límites

fenofibrate micronized 1 GC

fenofibrate nanocrystallized oral tablet 145 mg, 48

mg

1 GC

fenofibrate oral capsule 1 GC

fenofibrate oral tablet 120 mg, 40 mg 1 ST; GC

fenofibrate oral tablet 160 mg, 54 mg 1 GC

fenofibric acid 1 GC

fenofibric acid (choline) 1 GC

fluvastatin 1 GC

gemfibrozil 1 GC

LIVALO 2

lovastatin 1 GC

niacin oral tablet 500 mg 1 GC

niacin oral tablet extended release 24 hr 1 GC

niacin oral tablet extended release 250 mg, 500

mg, 750 mg

1 GC; #

niacor 1 GC

omega-3 acid ethyl esters 1 GC; QL (120 EA por 30 días)

pravastatin 1 GC

prevalite 1 GC

REPATHA 2 PA; QL (3 ML por 28 días)

REPATHA PUSHTRONEX 2 PA; QL (3.5 ML por 28 días)

REPATHA SURECLICK 2 PA; QL (3 ML por 28 días)

rosuvastatin 1 GC

simvastatin oral tablet 1 GC

SLO-NIACIN ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 250 MG, 750 MG

1 GC; #

slo-niacin oral tablet extended release 500 mg 1 GC; #

VASCEPA 2

NITRATOS

ISORDIL 2

isosorbide dinitrate oral 1 GC

isosorbide mononitrate 1 GC


página 7.

23


Medicamento

Requisitos/Límites

minitran 1 GC

NITRO-BID 2

NITRO-DUR TRANSDERMAL PATCH 24

HOUR 0.3 MG/HR, 0.8 MG/HR

2

nitroglycerin intravenous 1 B/D PA; GC

nitroglycerin oral capsule, extended release 2.5

mg, 6.5 mg

1 GC; #

nitroglycerin sublingual 1 GC

nitroglycerin transdermal patch 24 hour 1 GC

nitroglycerin translingual spray,non-aerosol 1 GC

nitro-time oral capsule, extended release 2.5 mg,

6.5 mg

1 GC; #

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

acebutolol 1 GC

ALDACTAZIDE ORAL TABLET 50-50 MG 2

aliskiren 1 GC

amiloride 1 GC

amiloride-hydrochlorothiazide 1 GC

amlodipine 1 GC

amlodipine-benazepril 1 GC

amlodipine-olmesartan 1 GC

amlodipine-valsartan 1 GC

amlodipine-valsartan-hcthiazid 1 GC

atenolol 1 GC

atenolol-chlorthalidone 1 GC

benazepril 1 GC

benazepril-hydrochlorothiazide 1 GC

betaxolol oral 1 GC

BIDIL 2

bisoprolol fumarate 1 GC

bisoprolol-hydrochlorothiazide 1 GC

bumetanide injection 1 GC; HI

bumetanide oral 1 GC


página 7.

24


Medicamento

Requisitos/Límites

BYSTOLIC 2

candesartan oral tablet 16 mg, 4 mg, 8 mg 1 GC; QL (60 EA por 30 días)

candesartan oral tablet 32 mg 1 GC; QL (30 EA por 30 días)

candesartan-hydrochlorothiazid 1 GC

captopril 3

captopril-hydrochlorothiazide 3

CARDENE IV IN SODIUM CHLORIDE 2

CARDIZEM LA ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 24 HR 120 MG

2

CARDURA XL 2

cartia xt 1 GC

carvedilol 1 GC

carvedilol phosphate 1 ST; GC

chlorothiazide 1 GC

chlorothiazide sodium 1 GC; HI

chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg 1 GC

clonidine 1 GC

clonidine hcl oral tablet 1 GC

DEMSER 2

diltiazem hcl intravenous 1 B/D PA; GC

diltiazem hcl oral capsule,extended release 12 hr 1 GC

diltiazem hcl oral capsule,extended release 24 hr 1 GC

diltiazem hcl oral capsule,extended release 24hr 1 GC

diltiazem hcl oral tablet 1 GC

diltiazem hcl oral tablet extended release 24 hr 1 GC

dilt-xr 1 GC

DIURIL 2

doxazosin 1 GC

DUTOPROL 2

DYRENIUM 2

EDARBI 2 QL (30 EA por 30 días)

EDARBYCLOR 2

enalapril maleate 1 GC


página 7.

25


Medicamento

Requisitos/Límites

enalapril-hydrochlorothiazide 1 GC

EPANED ORAL SOLUTION 2

eplerenone 1 GC

eprosartan 1 GC

ethacrynate sodium 4 B/D PA; NDS

ethacrynic acid 1 GC

felodipine 1 GC

fosinopril 1 GC

fosinopril-hydrochlorothiazide 1 GC

furosemide injection 1 GC; HI

furosemide oral solution 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8

mg/ml)

1 GC

furosemide oral tablet 1 GC

guanfacine oral tablet 1 GC

hydralazine injection 1 B/D PA; GC

hydralazine oral 1 GC

hydrochlorothiazide 1 GC

indapamide 1 GC

irbesartan 1 GC

irbesartan-hydrochlorothiazide 1 GC

isradipine 1 GC

labetalol intravenous solution 1 B/D PA; GC

labetalol oral 1 GC

lisinopril 1 GC

lisinopril-hydrochlorothiazide 1 GC

losartan 1 GC

losartan-hydrochlorothiazide 1 GC

mannitol 20 % 3

mannitol 25 % intravenous solution 3

matzim la 1 GC

methyldopa 1 GC

methyldopa-hydrochlorothiazide 1 GC

metolazone 1 GC


página 7.

26


Medicamento

Requisitos/Límites

metoprolol succinate 1 GC

metoprolol ta-hydrochlorothiaz 1 GC

metoprolol tartrate intravenous 1 B/D PA; GC

metoprolol tartrate oral 1 GC

minoxidil oral 1 GC

moexipril 1 GC

nadolol 1 GC

nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 80-5 mg 1 GC

nicardipine intravenous solution 1 GC

nicardipine oral 1 GC

nifedipine 1 GC

nimodipine 1 GC

nisoldipine 1 GC

olmesartan 1 GC

olmesartan-amlodipin-hcthiazid 1 GC

olmesartan-hydrochlorothiazide 1 GC

ORENITRAM ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 0.125 MG, 0.25 MG

2 PA

ORENITRAM ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 1 MG, 2.5 MG, 5 MG

4 PA; NDS

OSMITROL 10 % 3

osmitrol 15 % 3

osmitrol 20 % 3

OSMITROL 5 % 3

perindopril erbumine 1 GC

phenoxybenzamine 4 NDS

pindolol 1 GC

prazosin 1 GC

propranolol intravenous 1 B/D PA; GC

propranolol oral 1 GC

propranolol-hydrochlorothiazid 1 GC

quinapril 1 GC

quinapril-hydrochlorothiazide 1 GC


página 7.

27


Medicamento

Requisitos/Límites

ramipril 1 GC

REMODULIN 4 B/D PA; NDS

spironolactone 1 GC

spironolacton-hydrochlorothiaz 1 GC

taztia xt 1 GC

TEKTURNA HCT 2

telmisartan oral tablet 20 mg, 40 mg 1 GC; QL (30 EA por 30 días)

telmisartan oral tablet 80 mg 1 GC; QL (60 EA por 30 días)

telmisartan-amlodipine 1 GC

telmisartan-hydrochlorothiazid oral tablet 40-12.5

mg, 80-25 mg

1 GC; QL (30 EA por 30 días)

telmisartan-hydrochlorothiazid oral tablet 80-12.5

mg


terazosin 1 GC

timolol maleate oral 1 GC

torsemide oral 1 GC

trandolapril 1 GC

trandolapril-verapamil 1 GC

triamterene 1 GC

triamterene-hydrochlorothiazid oral capsule 37.5-

25 mg

1 GC

triamterene-hydrochlorothiazid oral tablet 1 GC

UPTRAVI 4 PA; NDS

valsartan oral tablet 160 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC; QL (60 EA por 30 días)

valsartan oral tablet 320 mg 1 GC; QL (30 EA por 30 días)

valsartan-hydrochlorothiazide 1 GC; QL (30 EA por 30 días)

verapamil intravenous solution 1 B/D PA; GC

verapamil oral 1 GC

TRATAMIENTO DE COAGULACIÓN

aminocaproic acid oral 3

ARGATROBAN 4 B/D PA; NDS

ARGATROBAN IN 0.9 % SOD CHLOR

INTRAVENOUS SOLUTION

4 B/D PA; NDS

aspirin-dipyridamole 1 GC; QL (60 EA por 30 días)


página 7.

28


Medicamento

Requisitos/Límites

BRILINTA 2

cilostazol 1 GC

clopidogrel 1 GC

dipyridamole oral 1 GC

EDEX INTRACAVERNOSAL KIT 10 MCG 1 GC; QL (6 EA por 30 días)

ELIQUIS 2

ELIQUIS DVT-PE TREAT 30D START 2

enoxaparin 1 GC

fondaparinux subcutaneous syringe 10 mg/0.8 ml,

5 mg/0.4 ml

4 NDS

fondaparinux subcutaneous syringe 2.5 mg/0.5 ml,

7.5 mg/0.6 ml

1 GC

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION 2

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 2

heparin (porcine) in 5 % dex intravenous

parenteral solution 20,000 unit/500 ml (40

unit/ml), 25,000 unit/250 ml(100 unit/ml), 25,000

unit/500 ml (50 unit/ml)

2 HI

heparin (porcine) in nacl (pf) 2 HI

heparin (porcine) injection cartridge 3

heparin (porcine) injection solution 1 GC; HI

heparin (porcine) injection syringe 5,000 unit/ml 3

heparin(porcine) in 0.45% nacl intravenous

parenteral solution 25,000 unit/250 ml, 25,000

unit/500 ml

2 HI

heparin, porcine (pf) injection solution 3

heparin, porcine (pf) injection syringe 5,000

unit/0.5 ml

1 GC; HI

HEPARIN, PORCINE (PF) INJECTION

SYRINGE 5,000 UNIT/ML

1 GC

HEPARIN, PORCINE (PF) SUBCUTANEOUS 3

jantoven 1 GC

NPLATE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 250

MCG, 500 MCG

4 NDS

pentoxifylline 1 GC

phytonadione (vitamin k1) oral tablet 5 mg 1 GC


página 7.

29


Medicamento

Requisitos/Límites

phytonadione (vitamin k1) oral tablet 5 mg 1 GC; #

PRADAXA 2 QL (60 EA por 30 días)

prasugrel 1 GC

PROMACTA 4 PA; NDS

warfarin 1 GC

XARELTO 2

ZONTIVITY 2

GASTROENTEROLOGÍA

AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS

advanced antacid-antigas oral suspension 200-

200-20 mg/5 ml

1 GC; #

ALMACONE ORAL SUSPENSION 1 GC; #

alosetron 1 GC

ALOXI 3 HI

AMITIZA 2 QL (60 EA por 30 días)

antacid 1 GC; #

antacid anti-gas oral suspension 200-200-20 mg/5

ml

1 GC; #

antacid extra-strength oral suspension 200-200-20

mg/5 ml

1 GC; #

antacid liquid 1 GC; #

antacid m 1 GC; #

antacid plus anti-gas oral suspension 200-200-20

mg/5 ml

1 GC; #

antacid regular strength 1 GC; #

antacid-antigas oral suspension 200-200-20 mg/5

ml

1 GC; #

anucort-hc 1 GC; #

aprepitant 1 B/D PA; GC

APRISO 2

ASACOL HD 2

balsalazide 1 GC

budesonide oral capsule,delayed,extend.release 1 GC

budesonide oral tablet,delayed and ext.release 4 NDS


página 7.

30


Medicamento

Requisitos/Límites

CESAMET 2 PA

CHENODAL 4 NDS

CIMZIA 4 PA; NDS

CIMZIA POWDER FOR RECONST 4 PA; NDS

CIMZIA STARTER KIT 4 PA; NDS

colocort 1 GC

comfort gel 1 GC; #

compro 1 GC

constulose 1 GC

CORTIFOAM 2

CREON 2

cromolyn oral 1 GC

CYSTADANE 4 NDS

DIPENTUM 2

dronabinol 1 B/D PA; GC

EMEND ORAL SUSPENSION FOR

RECONSTITUTION

2 B/D PA

enulose 1 GC

GATTEX 30-VIAL 4 NDS

GATTEX ONE-VIAL 4 NDS

gavilyte-c 1 GC

gavilyte-g 1 GC

gavilyte-n 1 GC

generlac 1 GC

geri-lanta oral suspension 200-200-20 mg/5 ml 1 GC; #

geri-mox antacid-antigas 1 GC; #

GOLYTELY ORAL RECON SOLN 2

granisetron (pf) intravenous solution 1 mg/ml (1

ml)

1 GC; HI

granisetron hcl intravenous 1 GC; HI

granisetron hcl oral 1 PA; GC

hemmorex-hc rectal suppository 25 mg 1 GC; #

hydrocortisone acetate rectal 1 GC; #


página 7.

31


Medicamento

Requisitos/Límites

hydrocortisone rectal 1 GC

hydrocortisone topical cream with perineal

applicator

1 GC

hydrocortisone-pramoxine rectal cream 1-1 % 1 GC

hydrocortisone-pramoxine rectal cream 2.5-1 %,

2.5-1 % (4g)

1 GC; #

KRISTALOSE 2

lactulose 1 GC

LINZESS 2

liquid antacid oral suspension 200-200-20 mg/5

ml

1 GC; #

mag-al plus 1 GC; #

meclizine oral tablet 12.5 mg, 25 mg 1 GC

meclizine oral tablet,chewable 1 GC; #

mesalamine oral capsule (with del rel tablets) 1 GC

mesalamine oral capsule,extended release 24hr 1 GC

mesalamine oral tablet,delayed release (dr/ec) 800

mg

1 GC

mesalamine rectal 1 GC

mesalamine with cleansing wipe 1 GC

metoclopramide hcl injection solution 1 GC

metoclopramide hcl oral 1 GC

mi-acid oral suspension 200-200-20 mg/5 ml 1 GC; #

mintox 1 GC; #

motion sickness relief(mecliz) oral tablet,chewable 1 GC; #

motion-time 1 GC; #

OCALIVA 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

ondansetron 1 B/D PA; GC

ondansetron hcl 1 B/D PA; GC

ondansetron hcl (pf) 1 B/D PA; GC

OSMOPREP 3

palonosetron intravenous solution 0.25 mg/5 ml 1 GC; HI

peg 3350-electrolytes 1 GC

peg-electrolyte 1 GC


página 7.

32


Medicamento

Requisitos/Límites

PENTASA 2

PLENVU 2

prochlorperazine 1 GC

prochlorperazine edisylate 1 GC

prochlorperazine maleate oral 1 GC

PROCTOFOAM HC 1 GC

procto-med hc 1 GC

procto-pak 1 GC

proctosol hc topical 1 GC

proctozone-hc 1 GC

RECTIV 2

RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 4 NDS

RELISTOR SUBCUTANEOUS SYRINGE 4 NDS

RENFLEXIS 4 PA; NDS

ri-gel 1 GC; #

ri-mox 1 GC; #

SANCUSO 2

scopolamine base 1 GC

SUCRAID 4 NDS

sulfasalazine 1 GC

SUPREP BOWEL PREP KIT 2

travel sickness (meclizine) 1 GC; #

trilyte with flavor packets 1 GC

trimethobenzamide oral 1 PA; GC

TRULANCE 2

UCERIS RECTAL 2

ursodiol 1 GC

VIBERZI 3 PA; QL (60 EA por 30 días)

VIOKACE ORAL TABLET 10,440-39,150-

39,150 UNIT

3

VIOKACE ORAL TABLET 20,880-78,300-

78,300 UNIT

4 NDS


página 7.

33


Medicamento

Requisitos/Límites

ZENPEP ORAL CAPSULE,DELAYED

RELEASE(DR/EC) 10,000-32,000 -42,000 UNIT,

15,000-47,000 -63,000 UNIT, 20,000-63,000-

84,000 UNIT, 25,000-79,000- 105,000 UNIT,

3,000-10,000 -14,000-UNIT, 40,000-126,000-

168,000 UNIT, 5,000-17,000- 24,000 UNIT

2

ZUPLENZ 2 B/D PA

ANTIDIARREICOS/ANTIESPASMÓDICOS

anaspaz 1 GC; #

atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml 1 GC

chlordiazepoxide-clidinium 1 GC; #

CUVPOSA 2

dicyclomine intramuscular 1 GC

dicyclomine oral capsule 1 GC

dicyclomine oral solution 1 GC

dicyclomine oral tablet 1 GC

diphenoxylate-atropine 1 GC

ed-spaz 1 GC; #

GLYCOPYRROLATE (PF) IN WATER

INJECTION

1 GC

glycopyrrolate (pf) in water intravenous syringe

0.4 mg/2 ml (0.2 mg/ml)

1 GC

glycopyrrolate injection 1 GC

glycopyrrolate oral 1 GC

hyoscyamine sulfate oral elixir 1 GC; #

hyoscyamine sulfate oral tablet 1 GC; #

hyoscyamine sulfate oral tablet,disintegrating 1 GC; #

hyoscyamine sulfate sublingual 1 GC; #

hyosyne oral elixir 1 GC; #

loperamide oral capsule 1 GC

MOTOFEN 2

MYTESI 2

NULEV 1 GC; #

oscimin 1 GC; #

oscimin sl 1 GC; #


página 7.

34


Medicamento

Requisitos/Límites

paregoric 2

propantheline 1 GC

symax fastabs 1 GC; #

symax-sl 1 GC; #

TRATAMIENTO DE ÚLCERAS

amoxicil-clarithromy-lansopraz 1 GC

CARAFATE ORAL SUSPENSION 2

cimetidine 1 GC

cimetidine hcl oral 1 GC

DEXILANT 2 ST

esomeprazole magnesium 1 GC

esomeprazole sodium 1 B/D PA; GC

famotidine (pf) 1 GC

famotidine (pf)-nacl (iso-os) 1 GC

famotidine intravenous solution 1 GC

famotidine oral suspension 1 GC

famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg 1 GC

lansoprazole 1 GC

misoprostol 1 GC

nizatidine 1 GC

OMECLAMOX-PAK 2

omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 1 GC

pantoprazole intravenous 1 B/D PA; GC

pantoprazole oral 1 GC

PROTONIX ORAL GRANULES DR FOR SUSP

IN PACKET

2 ST; QL (30 EA por 30 días)

PYLERA 2

rabeprazole oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 GC

ranitidine hcl injection 1 GC

ranitidine hcl oral capsule 1 GC

ranitidine hcl oral syrup 1 GC

ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg 1 GC

sucralfate 1 GC


página 7.

35


Medicamento

Requisitos/Límites

ZANTAC INJECTION SOLUTION 25 MG/ML 3

IMMUNOLOGÍA, VACUNAS/BIOTECNOLOGÍA

MEDICAMENTOS BIOTECNOLÓGICOS

ACTIMMUNE 4 PA; NDS

ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION

SOLUTION 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 25

MCG/ML, 300 MCG/ML, 40 MCG/ML, 60

MCG/ML

2 PA

ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION

SYRINGE

2 PA

ARCALYST 4 PA; NDS

AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR

KIT

4 PA; QL (1 EA por 28 días); NDS

AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 4 PA; QL (1 EA por 28 días); NDS

BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 4 PA; QL (14 EA por 28 días); NDS

FULPHILA 3

GENOTROPIN 4 PA; NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS

SYRINGE 0.2 MG/0.25 ML

2 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS

SYRINGE 0.4 MG/0.25 ML, 0.6 MG/0.25 ML,

0.8 MG/0.25 ML, 1 MG/0.25 ML, 1.2 MG/0.25

ML, 1.4 MG/0.25 ML, 1.6 MG/0.25 ML, 1.8

MG/0.25 ML, 2 MG/0.25 ML

4 PA; NDS

GRANIX 4 PA; NDS

INTRON A INJECTION RECON SOLN 4 PA; NDS

INTRON A INJECTION SOLUTION 10

MILLION UNIT/ML

4 PA; NDS

INTRON A INJECTION SOLUTION 6

MILLION UNIT/ML

2 PA

LEUKINE INJECTION RECON SOLN 4 PA; NDS

MOZOBIL 4 B/D PA; NDS

NIVESTYM 4 PA; NDS

PEGASYS 4 PA; QL (4 ML por 28 días); NDS

PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS PEN

INJECTOR 180 MCG/0.5 ML

4 PA; QL (4 ML por 28 días); NDS


página 7.

36


Medicamento

Requisitos/Límites

PROCRIT INJECTION SOLUTION 10,000

UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML,

3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML

3 PA

PROCRIT INJECTION SOLUTION 20,000

UNIT/ML, 40,000 UNIT/ML

4 PA; NDS

PROLEUKIN 4 B/D PA; NDS

RETACRIT 2 PA

SYLATRON 4 PA; NDS

UDENYCA 3

ZIEXTENZO 4 PA; NDS

VACUNAS/AGENTES INMUNOLÓGICOS VARIOS

ACTHIB (PF) 2

ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) 2

ATGAM 2 B/D PA

BCG VACCINE, LIVE (PF) 2 B/D PA

BEXSERO 2

BIVIGAM 4 B/D PA; NDS

BOOSTRIX TDAP 2

BOTOX 2 PA

CUVITRU 4 B/D PA; NDS

DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF) 2

DYSPORT 2 PA

ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR

SYRINGE

2 B/D PA

ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)

INTRAMUSCULAR SYRINGE

2 B/D PA

FLEBOGAMMA DIF 4 B/D PA; NDS

fomepizole 1 B/D PA; GC

GAMASTAN 2 B/D PA

GAMASTAN S/D 2 B/D PA

GAMMAGARD LIQUID 4 B/D PA; NDS

GAMMAKED INJECTION SOLUTION 1

GRAM/10 ML (10 %), 10 GRAM/100 ML (10

%), 20 GRAM/200 ML (10 %), 5 GRAM/50 ML

(10 %)

4 B/D PA; NDS


página 7.

37


Medicamento

Requisitos/Límites

GAMMAPLEX 4 B/D PA; NDS

GAMMAPLEX (WITH SORBITOL) 4 B/D PA; NDS

GAMUNEX-C 4 B/D PA; NDS

GARDASIL 9 (PF) 2

HAVRIX (PF) 2

HIBERIX (PF) 2

HIZENTRA 4 B/D PA; NDS

IMOVAX RABIES VACCINE (PF) 2 B/D PA

INFANRIX (DTAP) (PF) INTRAMUSCULAR

SUSPENSION

2

IPOL 2

IXIARO (PF) 2

KINRIX (PF) 2

MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR

SOLUTION

2

MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) 2

M-M-R II (PF) 2

OCTAGAM 4 B/D PA; NDS

PEDIARIX (PF) 2

PEDVAX HIB (PF) 2

PRIVIGEN 4 B/D PA; NDS

PROQUAD (PF) 2

QUADRACEL (PF) 2

RABAVERT (PF) 2 B/D PA

RECOMBIVAX HB (PF) 2 B/D PA

ROTARIX 2

ROTATEQ VACCINE 2

SHINGRIX (PF) 2 QL (2 EA por 999 días)

STAMARIL (PF) 2 QL (1 EA por 999 días)

TDVAX 2

TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 2

TETANUS,DIPHTHERIA TOX PED(PF) 2

THYMOGLOBULIN 2 B/D PA


página 7.

38


Medicamento

Requisitos/Límites

TICE BCG 3

TRUMENBA 2

TWINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 2

TYPHIM VI 2

VAQTA (PF) 2

VARIVAX (PF) 2

VARIZIG INTRAMUSCULAR SOLUTION 2

XEOMIN 2 PA

YF-VAX (PF) 2

ZOSTAVAX (PF) 2 QL (1 EA por 999 días)

MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/ INMUNODEPRESORES

AGENTES COADYUVANTES

dexrazoxane hcl 1 GC; HI

ELITEK 4 B/D PA; NDS

ETHYOL 2 HI

FUSILEV 4 B/D PA; NDS

KEPIVANCE 4 B/D PA; NDS

leucovorin calcium injection recon soln 100 mg,

350 mg, 50 mg, 500 mg

1 GC; HI

leucovorin calcium injection recon soln 200 mg 1 GC

leucovorin calcium injection solution 10 mg/ml 1 GC; HI

leucovorin calcium oral 1 GC

levoleucovorin calcium intravenous recon soln 50

mg

4 B/D PA; NDS

levoleucovorin calcium intravenous solution 4 B/D PA; NDS

mesna 1 GC; HI

MESNEX ORAL 2

TOTECT INTRAVENOUS RECON SOLN 500

MG

3 HI

XGEVA 4 B/D PA; NDS

ZINECARD (AS HCL) 3 HI

MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/ INMUNODEPRESORES

abiraterone 4 PA; NDS


página 7.

39


Medicamento

Requisitos/Límites

ABRAXANE 4 B/D PA; NDS

adriamycin intravenous recon soln 10 mg 3

ADRIAMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN

50 MG

3

adriamycin intravenous solution 10 mg/5 ml, 2

mg/ml, 20 mg/10 ml

3

adriamycin intravenous solution 50 mg/25 ml 1 GC; HI

adrucil 1 B/D PA; GC; HI

AFINITOR DISPERZ 4 PA; NDS

AFINITOR ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5

MG

4 PA; NDS

afinitor oral tablet 7.5 mg 4 PA; NDS

ALECENSA 4 PA; QL (240 EA por 30 días); NDS

ALIMTA 4 B/D PA; NDS

ALIQOPA 4 B/D PA; NDS

ALKERAN (AS HCL) 3 HI

ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG, 90 MG 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG 4 PA; QL (180 EA por 30 días); NDS

ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK 4 PA; QL (60 EA por 365 días); NDS

anastrozole 1 GC

ARRANON 2 HI

ARSENIC TRIOXIDE INTRAVENOUS

SOLUTION 1 MG/ML

1 B/D PA; GC

arsenic trioxide intravenous solution 2 mg/ml 1 B/D PA; GC

ARZERRA 4 B/D PA; NDS

ASTAGRAF XL 2 PA

AVASTIN 4 B/D PA; NDS

azacitidine 1 GC; HI

AZASAN 2 PA

azathioprine 1 PA; GC

azathioprine sodium 1 PA; GC

BALVERSA ORAL TABLET 3 MG 4 PA; QL (90 EA por 30 días); NDS




página 7.

40


Medicamento

Requisitos/Límites

BAVENCIO 4 B/D PA; NDS

BELEODAQ 4 B/D PA; NDS

BENDEKA 4 B/D PA; NDS

BESPONSA 4 B/D PA; NDS

bexarotene 4 PA; NDS

bicalutamide 1 GC

BICNU 2 HI

bleomycin 1 B/D PA; GC; HI

BORTEZOMIB 4 B/D PA; NDS

BOSULIF 4 PA; NDS

BRAFTOVI 4 PA; QL (180 EA por 30 días); NDS

busulfan 1 GC; HI

BUSULFEX 2 HI

CABOMETYX 4 PA; NDS

CALQUENCE 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS

CAMPTOSAR INTRAVENOUS SOLUTION 100

MG/5 ML, 40 MG/2 ML

3 HI

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS

CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

carboplatin intravenous solution 1 GC; HI

carmustine 1 GC; HI

cisplatin intravenous solution 1 GC; HI

cladribine 1 B/D PA; GC; HI

clofarabine 1 GC; HI

COMETRIQ 4 PA; NDS

COPIKTRA 4 PA; NDS

COSMEGEN 4 B/D PA; NDS

COTELLIC 4 PA; QL (63 EA por 28 días); NDS

cyclophosphamide intravenous 4 B/D PA; NDS

cyclophosphamide oral capsule 1 B/D PA; GC

cyclosporine intravenous 1 PA; GC

cyclosporine modified 1 PA; GC

cyclosporine oral capsule 1 PA; GC


página 7.

41


Medicamento

Requisitos/Límites

CYRAMZA 4 B/D PA; NDS

cytarabine 1 B/D PA; GC; HI

cytarabine (pf) injection solution 1 B/D PA; GC; HI

dacarbazine 1 GC; HI

dactinomycin 4 B/D PA; NDS

DARZALEX 4 B/D PA; NDS

daunorubicin intravenous solution 1 GC; HI

DAURISMO ORAL TABLET 100 MG 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

DAURISMO ORAL TABLET 25 MG 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS

decitabine 4 B/D PA; NDS

docetaxel intravenous solution 160 mg/16 ml (10

mg/ml), 160 mg/8 ml (20 mg/ml), 20 mg/ml (1 ml),

80 mg/4 ml (20 mg/ml)

4 B/D PA; NDS

docetaxel intravenous solution 20 mg/2 ml (10

mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml)

1 B/D PA; GC

DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 20

MG/ML

4 B/D PA; NDS

doxorubicin intravenous recon soln 50 mg 3

doxorubicin intravenous solution 10 mg/5 ml, 2

mg/ml, 20 mg/10 ml

1 GC

doxorubicin intravenous solution 50 mg/25 ml 1 GC; HI

doxorubicin, peg-liposomal 4 B/D PA; NDS

DROXIA 2

ELIGARD 2 B/D PA

ELIGARD (3 MONTH) 2 B/D PA



ELLENCE 3 HI

ELZONRIS 4 B/D PA; NDS

EMCYT 2

EMPLICITI 4 PA; NDS

ENVARSUS XR 2 PA

epirubicin intravenous solution 1 GC; HI

ERBITUX 4 B/D PA; NDS


página 7.

42


Medicamento

Requisitos/Límites

ERIVEDGE 4 PA; QL (28 EA por 28 días); NDS

ERLEADA 4 PA; NDS

erlotinib 4 PA; NDS

ERWINAZE 4 B/D PA; NDS

ETOPOPHOS 2 HI

etoposide intravenous 1 GC; HI

everolimus (antineoplastic) 4 PA; NDS

EVOMELA 4 B/D PA; NDS

exemestane 1 GC

FARYDAK 4 PA; NDS

FASLODEX 4 B/D PA; NDS

FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE

SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG

4 B/D PA; NDS

FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE

SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG

2 B/D PA

fludarabine 1 GC; HI

fluorouracil intravenous 1 B/D PA; GC; HI

flutamide 1 GC

FOLOTYN 4 B/D PA; NDS

fulvestrant 4 B/D PA; NDS

GAZYVA 4 B/D PA; NDS

gemcitabine intravenous recon soln 1 GC; HI

gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3 ml

(38 mg/ml), 2 gram/52.6 ml (38 mg/ml), 200

mg/5.26 ml (38 mg/ml)

2 HI

GEMCITABINE INTRAVENOUS SOLUTION

100 MG/ML

4 B/D PA; HI; NDS

gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg 1 PA; GC

gengraf oral solution 1 PA; GC

GILOTRIF 4 PA; NDS

GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG,

40 MG

2

HALAVEN 4 B/D PA; NDS

HERCEPTIN HYLECTA 4 B/D PA; NDS


página 7.

43


Medicamento

Requisitos/Límites

HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN

150 MG

4 B/D PA; NDS

hydroxyurea 1 GC

IBRANCE 4 PA; QL (21 EA por 28 días); NDS

ICLUSIG 4 PA; NDS

idarubicin 1 GC; HI

IDHIFA 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

ifosfamide 1 GC; HI

imatinib 1 PA; GC

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

IMBRUVICA ORAL TABLET 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

IMFINZI 4 B/D PA; NDS

INFUGEM 4 B/D PA; NDS

INLYTA ORAL TABLET 1 MG 4 PA; QL (180 EA por 30 días); NDS

INLYTA ORAL TABLET 5 MG 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS

INREBIC 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS

IRESSA 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

irinotecan 1 GC; HI

ISTODAX 4 B/D PA; NDS

IXEMPRA 4 B/D PA; NDS

JAKAFI 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS

JEVTANA 4 B/D PA; NDS

KADCYLA 4 B/D PA; NDS

KANJINTI 4 B/D PA; NDS

KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 4 B/D PA; NDS

KISQALI 4 PA; QL (63 EA por 28 días); NDS

KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET

200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG



400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG



600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG


KYPROLIS 4 B/D PA; NDS


página 7.

44


Medicamento

Requisitos/Límites

LENVIMA 4 PA; NDS

letrozole 1 GC

LEUKERAN 2

leuprolide subcutaneous kit 1 B/D PA; GC

LIBTAYO 4 B/D PA; QL (7 ML por 21 días); NDS

LONSURF ORAL TABLET 15-6.14 MG 4 PA; QL (100 EA por 28 días); NDS

LONSURF ORAL TABLET 20-8.19 MG 4 PA; QL (80 EA por 28 días); NDS

LORBRENA ORAL TABLET 100 MG 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

LORBRENA ORAL TABLET 25 MG 4 PA; QL (90 EA por 30 días); NDS

LUMOXITI 4 B/D PA; NDS

LUPRON DEPOT (3 MONTH) 4 B/D PA; NDS



LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR

SYRINGE KIT 3.75 MG

4 B/D PA; NDS

LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR

SYRINGE KIT 7.5 MG

2 B/D PA

LUPRON DEPOT-PED (3 MONTH) 4 B/D PA; NDS

LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT

11.25 MG, 15 MG

4 B/D PA; NDS

LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT

7.5 MG (PED)

2 B/D PA

LYNPARZA ORAL TABLET 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS

LYSODREN 2

MATULANE 4 NDS

megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml),

400 mg/10 ml (40 mg/ml), 625 mg/5 ml

1 GC

megestrol oral tablet 1 GC

MEKINIST 4 PA; NDS

MEKTOVI 4 PA; QL (180 EA por 30 días); NDS

melphalan 3

melphalan hcl 1 GC; HI

mercaptopurine 1 GC

methotrexate sodium 1 GC


página 7.

45


Medicamento

Requisitos/Límites

methotrexate sodium (pf) 1 GC

mitomycin intravenous 1 GC; HI

mitoxantrone 1 GC; HI

MUTAMYCIN 3 HI

MVASI 4 B/D PA; NDS

mycophenolate mofetil 1 PA; GC

mycophenolate mofetil (hcl) 1 PA; GC

mycophenolate sodium 1 PA; GC

MYLOTARG 4 B/D PA; NDS

NAVELBINE 3 HI

NERLYNX 4 PA; NDS

NEXAVAR 4 PA; NDS

nilutamide 4 NDS

NINLARO 4 PA; QL (3 EA por 28 días); NDS

NIPENT 4 B/D PA; NDS

NUBEQA 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS

NULOJIX 4 PA; NDS

octreotide acetate injection solution 1 PA; GC

ODOMZO 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

ONCASPAR 4 B/D PA; NDS

ONIVYDE 4 PA; NDS

OPDIVO 4 B/D PA; NDS

oxaliplatin 1 GC; HI

paclitaxel 1 GC; HI

PERJETA 4 B/D PA; NDS

PIQRAY 4 PA; NDS

POMALYST 4 PA; QL (21 EA por 28 días); NDS

PORTRAZZA 4 B/D PA; NDS

POTELIGEO 4 B/D PA; NDS

PROGRAF INTRAVENOUS 2 PA

PROGRAF ORAL GRANULES IN PACKET 2 PA

PURIXAN 2

RAPAMUNE ORAL SOLUTION 2 PA


página 7.

46


Medicamento

Requisitos/Límites

REVLIMID 4 PA; NDS

RITUXAN 4 B/D PA; NDS

RITUXAN HYCELA 4 B/D PA; NDS

ROMIDEPSIN 4 B/D PA; NDS

ROZLYTREK ORAL CAPSULE 100 MG 4 PA; QL (150 EA por 30 días); NDS

ROZLYTREK ORAL CAPSULE 200 MG 4 PA; QL (90 EA por 30 días); NDS

RUBRACA 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS

RYDAPT 4 PA; NDS

SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 2 PA

SANDOSTATIN LAR DEPOT

INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED

REL RECON

4 PA; NDS

SIGNIFOR 4 NDS

SIGNIFOR LAR 2 PA

SIMULECT 4 B/D PA; NDS

sirolimus 1 PA; GC

SOLTAMOX 2

SOMATULINE DEPOT 4 PA; NDS

SPRYCEL 4 PA; NDS

STIVARGA 4 PA; QL (120 EA por 28 días); NDS

SUTENT 4 PA; NDS

SYNRIBO 4 PA; NDS

TABLOID 2

tacrolimus oral 1 PA; GC

TAFINLAR 4 PA; NDS

TAGRISSO 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

TALZENNA 4 PA; QL (90 EA por 30 días); NDS

tamoxifen 1 GC

TARGRETIN TOPICAL 4 QL (60 GM por 30 días); NDS

TASIGNA 4 PA; NDS

TECENTRIQ 4 B/D PA; NDS

TEMODAR INTRAVENOUS 4 B/D PA; NDS

temsirolimus 4 B/D PA; NDS


página 7.

47


Medicamento

Requisitos/Límites

THALOMID 4 PA; NDS

thiotepa 1 GC

TIBSOVO 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS

toposar 1 GC; HI

topotecan intravenous recon soln 4 B/D PA; NDS

topotecan intravenous solution 1 B/D PA; GC

toremifene 4 QL (30 EA por 30 días); NDS

TORISEL 4 B/D PA; NDS

TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 4 B/D PA; NDS

TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION

FOR RECONSTITUTION

4 B/D PA; NDS

tretinoin (chemotherapy) 4 NDS

TREXALL 2 B/D PA

TRIPTODUR 4 B/D PA; QL (1 EA por 168 días);

NDS

TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 2

MG/ML

2 B/D PA

TYKERB 4 PA; NDS

UNITUXIN 4 B/D PA; NDS

VECTIBIX 2 B/D PA; HI

VELCADE 4 B/D PA; NDS

VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG 2 PA; QL (60 EA por 30 días)

VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS

VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG 2 PA; QL (30 EA por 30 días)

VENCLEXTA STARTING PACK 4 PA; QL (84 EA por 365 días); NDS

VERZENIO 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS

VIDAZA 3 HI

vinblastine intravenous solution 1 B/D PA; GC; HI

vincristine intravenous solution 1 mg/ml 1 B/D PA; GC; HI

vincristine intravenous solution 2 mg/2 ml 1 B/D PA; GC

vinorelbine 1 GC; HI

VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS

VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG 4 PA; QL (180 EA por 30 días); NDS

VITRAKVI ORAL SOLUTION 4 PA; QL (300 ML por 30 días); NDS


página 7.

48


Medicamento

Requisitos/Límites

VIZIMPRO 4 PA; NDS

VOTRIENT 4 PA; NDS

VYXEOS 4 B/D PA; NDS

XALKORI 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS

XATMEP 2 PA

XOSPATA 4 PA; QL (90 EA por 30 días); NDS

XPOVIO ORAL TABLET 100 MG/WEEK (20

MG X 5)



MG X 8)



MG X 3)



MG X 4)


XTANDI 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS

YERVOY 4 B/D PA; NDS

YONDELIS 4 B/D PA; NDS

YONSA 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS

ZALTRAP 4 B/D PA; NDS

ZANOSAR 2 B/D PA

ZEJULA 4 PA; QL (90 EA por 30 días); NDS

ZELBORAF 4 PA; QL (240 EA por 30 días); NDS

ZOLINZA 4 NDS

ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG 2 PA

ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG,

1 MG

4 PA; NDS

ZYDELIG 4 PA; NDS

ZYKADIA ORAL TABLET 4 PA; NDS

ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG 4 PA; NDS

MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO/CENTRAL,

NEUROLOGÍA/PSIC.

AGENTES ANTIPARKINSONIANOS

APOKYN 4 B/D PA; NDS

benztropine 1 GC


página 7.

49


Medicamento

Requisitos/Límites

bromocriptine 1 GC

carbidopa 1 GC

carbidopa-levodopa 1 GC

carbidopa-levodopa-entacapone 1 GC

DUOPA 2

entacapone 1 GC

NEUPRO 2

pramipexole 1 GC

rasagiline 1 GC

ropinirole 1 GC

RYTARY 2

selegiline hcl 1 GC

tolcapone 4 NDS

trihexyphenidyl 1 GC

ZELAPAR 2

ANALGÉSICOS NARCÓTICOS

ABSTRAL 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS

acetaminophen-caff-dihydrocod oral capsule 1 GC; QL (300 EA por 30 días); NDS

acetaminophen-codeine oral solution 120 mg-12

mg /5 ml (5 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml

1 GC; QL (2700 ML por 30 días); NDS

acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5

ml

1 GC; QL (2700 ML por 30 días)

acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg,

300-30 mg


acetaminophen-codeine oral tablet 300-60 mg 1 GC; QL (180 EA por 30 días)

ascomp with codeine 1 GC; QL (180 EA por 30 días)

bupap oral tablet 50-300 mg 1 GC

buprenorphine 1 GC; QL (4 EA por 28 días)

buprenorphine hcl injection solution 1 B/D PA; GC; QL (150 ML por 30

días)

buprenorphine hcl injection syringe 1 B/D PA; GC; QL (150 ML por 30

días); NDS

buprenorphine hcl sublingual 1 GC

butalbital compound w/codeine 1 GC; QL (180 EA por 30 días)


página 7.

50


Medicamento

Requisitos/Límites

butalbital-acetaminop-caf-cod 1 GC; QL (180 EA por 30 días)

butalbital-acetaminophen oral tablet 1 GC

butalbital-acetaminophen-caff oral capsule 1 GC

butalbital-acetaminophen-caff oral tablet 50-325-

40 mg

1 GC

butalbital-aspirin-caffeine oral capsule 1 GC

codeine sulfate oral tablet 30 mg 1 GC; QL (360 EA por 30 días)

codeine sulfate oral tablet 60 mg 1 GC; QL (180 EA por 30 días)

DURAMORPH (PF) 3 HI

endocet oral tablet 10-325 mg 1 GC; QL (180 EA por 30 días)

endocet oral tablet 2.5-325 mg 1 GC; QL (360 EA por 30 días); NDS

endocet oral tablet 5-325 mg 1 GC; QL (360 EA por 30 días)

endocet oral tablet 7.5-325 mg 1 GC; QL (240 EA por 30 días)

fentanyl citrate (pf) injection solution 1 B/D PA; GC; NDS

fentanyl citrate (pf) intravenous syringe 100 mcg/2

ml (50 mcg/ml)

1 B/D PA; GC; NDS

fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200

mcg, 1,600 mcg, 800 mcg


fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 200

mcg, 400 mcg, 600 mcg

1 PA; GC; QL (120 EA por 30 días)

fentanyl citrate buccal tablet, effervescent 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS

fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr,

12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 37.5 mcg/hour, 50 mcg/hr,

75 mcg/hr


fentanyl transdermal patch 72 hour 62.5

mcg/hour, 87.5 mcg/hour

4 QL (10 EA por 30 días); NDS

hydrocodone-acetaminophen oral solution 10-325

mg/15 ml(15 ml)

1 GC; QL (2700 ML por 30 días); NDS

hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325

mg/15 ml


hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-300

mg, 10-325 mg, 7.5-300 mg, 7.5-325 mg


hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-300 mg,

5-325 mg


hydrocodone-ibuprofen oral tablet 10-200 mg, 5-

200 mg, 7.5-200 mg



página 7.

51


Medicamento

Requisitos/Límites

hydromorphone (pf) injection solution 10 (mg/ml)

(5 ml), 10 mg/ml

1 B/D PA; GC; QL (120 ML por 30

días)

hydromorphone (pf) injection solution 2 mg/ml 1 B/D PA; GC; NDS

hydromorphone injection solution 2 mg/ml 1 GC; NDS

hydromorphone injection syringe 1 mg/ml, 4

mg/ml

1 B/D PA; GC; QL (360 ML por 30

días); NDS

hydromorphone injection syringe 2 mg/ml 1 B/D PA; GC; QL (360 ML por 30

días)

hydromorphone oral liquid 1 GC; QL (1200 ML por 30 días)

hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg 1 GC; QL (180 EA por 30 días)

hydromorphone oral tablet 8 mg 1 GC; QL (120 EA por 30 días)

hydromorphone oral tablet extended release 24 hr

12 mg


hydromorphone oral tablet extended release 24 hr

16 mg, 32 mg, 8 mg


ibuprofen-oxycodone 1 GC; QL (28 EA por 30 días)

INFUMORPH P/F 2 B/D PA; QL (200 ML por 30 días);

NDS

KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEND.RELEASE

PELLETS 200 MG


KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEND.RELEASE

PELLETS 40 MG


LAZANDA 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

lorcet (hydrocodone) 1 GC; QL (360 EA por 30 días)

lorcet hd 1 GC; QL (180 EA por 30 días)

lorcet plus oral tablet 7.5-325 mg 1 GC; QL (180 EA por 30 días)

meperidine (pf) injection solution 100 mg/ml 1 B/D PA; GC; QL (360 ML por 30

días)


días)


días)

meperidine oral solution 1 GC; QL (900 ML por 30 días)

meperidine oral tablet 1 GC; QL (180 EA por 30 días)

methadone injection solution 1 B/D PA; GC; QL (150 ML por 30

días); NDS


página 7.

52


Medicamento

Requisitos/Límites

methadone intensol 1 GC; QL (500 ML por 30 días); NDS

methadone oral concentrate 1 GC; QL (500 ML por 30 días); NDS

methadone oral solution 10 mg/5 ml 1 GC; QL (450 ML por 30 días)

methadone oral solution 5 mg/5 ml 1 GC; QL (600 ML por 30 días)

methadone oral tablet 10 mg 1 GC; QL (120 EA por 30 días)

methadone oral tablet 5 mg 1 GC; QL (180 EA por 30 días)

MITIGO (PF) 1 B/D PA; GC; QL (200 ML por 30

días); NDS

morphine (pf) injection solution 0.5 mg/ml, 1

mg/ml

1 GC; HI; NDS

morphine (pf) intravenous patient

control.analgesia soln 150 mg/30 ml

2 B/D PA; HI; NDS

morphine (pf) intravenous patient

control.analgesia soln 30 mg/30 ml

2 B/D PA; NDS

morphine concentrate oral solution 1 GC; QL (240 ML por 30 días)

MORPHINE INJECTION SOLUTION 10

MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML, 5 MG/ML

2 NDS

morphine injection solution 8 mg/ml 2 NDS

morphine injection syringe 10 mg/ml, 4 mg/ml, 8

mg/ml

1 GC; HI; NDS

morphine injection syringe 2 mg/ml, 5 mg/ml 2 HI; NDS

morphine intravenous solution 10 mg/ml 2 NDS

MORPHINE INTRAVENOUS SOLUTION 4

MG/ML, 8 MG/ML

2 NDS

MORPHINE INTRAVENOUS SYRINGE 10

MG/ML

1 GC; HI; NDS

morphine intravenous syringe 2 mg/ml 2 HI; NDS

morphine intravenous syringe 4 mg/ml 1 GC; HI; NDS

morphine intravenous syringe 8 mg/ml 1 GC; HI

morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 1 GC; QL (60 EA por 30 días)

morphine oral capsule,extend.release pellets 10

mg, 100 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg


morphine oral capsule,extend.release pellets 40

mg


morphine oral solution 10 mg/5 ml 1 GC; QL (700 ML por 30 días)

morphine oral solution 20 mg/5 ml (4 mg/ml) 1 GC; QL (900 ML por 30 días)


página 7.

53


Medicamento

Requisitos/Límites

morphine oral tablet 1 GC; QL (120 EA por 30 días)

morphine oral tablet extended release 1 GC; QL (90 EA por 30 días)

oxycodone oral capsule 1 GC; QL (120 EA por 30 días)

oxycodone oral concentrate 1 GC; QL (120 ML por 30 días)

oxycodone oral solution 1 GC; QL (1200 ML por 30 días)

oxycodone oral tablet 1 GC; QL (180 EA por 30 días)

oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.12 hr 1 GC; QL (60 EA por 30 días)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg 1 GC; QL (180 EA por 30 días)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 2.5-325 mg,

5-325 mg


oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5-325 mg 1 GC; QL (240 EA por 30 días)

oxycodone-aspirin 1 GC; QL (180 EA por 30 días)

oxymorphone oral tablet 1 GC; QL (180 EA por 30 días)

oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10

mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg


oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 40

mg


pentazocine-naloxone 1 GC; QL (360 EA por 30 días)

PRIMLEV 3 QL (360 EA por 30 días)

SUBSYS 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS

tencon oral tablet 50-325 mg 1 GC

VANATOL LQ 2

vicodin hp 1 GC; QL (180 EA por 30 días)

XTAMPZA ER 2 QL (60 EA por 30 días)

zebutal oral capsule 50-325-40 mg 1 GC

ZOHYDRO ER CAPSULE, ORAL ONLY, ER

12HR

3 PA; QL (60 EA por 30 días)

ANALGÉSICOS NO NARCÓTICOS

buprenorphine-naloxone sublingual film 12-3 mg 1 GC; QL (60 EA por 30 días)

buprenorphine-naloxone sublingual film 2-0.5 mg,

4-1 mg, 8-2 mg


buprenorphine-naloxone sublingual tablet 1 GC; QL (90 EA por 30 días)

butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml 1 GC; QL (480 ML por 30 días); NDS

butorphanol tartrate injection solution 2 mg/ml 1 GC; QL (240 ML por 30 días); NDS


página 7.

54


Medicamento

Requisitos/Límites

butorphanol tartrate nasal 1 GC; QL (5 ML por 30 días)

CAMBIA 3

celecoxib 1 GC

diclofenac epolamine 1 PA; GC

diclofenac potassium 1 GC

diclofenac sodium oral 1 GC

diclofenac sodium topical drops 1 GC

diclofenac sodium topical gel 1 % 1 GC; QL (1000 GM por 30 días)

diclofenac-misoprostol 1 GC

diflunisal 1 GC

ec-naproxen 1 GC

etodolac 1 GC

fenoprofen oral capsule 400 mg 1 GC

fenoprofen oral tablet 1 GC

FLECTOR 3 PA

flurbiprofen 1 GC

ibu 1 GC

ibuprofen oral suspension 1 GC

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 GC

INDOCIN ORAL 3

indomethacin oral 1 GC

ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200

mg

1 GC

ketorolac oral 1 GC

meclofenamate 1 GC

mefenamic acid 1 GC

meloxicam oral tablet 1 GC

nabumetone 1 GC

nalbuphine injection solution 10 mg/ml 1 B/D PA; GC; QL (180 ML por 30

días); NDS

nalbuphine injection solution 20 mg/ml 1 B/D PA; GC; QL (90 ML por 30

días); NDS

naloxone injection solution 1 GC

naloxone injection syringe 1 mg/ml 1 GC


página 7.

55


Medicamento

Requisitos/Límites

naltrexone 1 GC

NAPRELAN CR ORAL TABLET, ER

MULTIPHASE 24 HR 750 MG

3

naproxen 1 GC

naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg 1 GC

naproxen sodium oral tablet, er multiphase 24 hr 1 GC

NARCAN NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 4

MG/ACTUATION


NUCYNTA 2 QL (180 EA por 30 días)

NUCYNTA ER 2 QL (60 EA por 30 días)

oxaprozin 1 GC

piroxicam 1 GC

salsalate 1 GC

SPRIX 2

sulindac 1 GC

TIVORBEX 3

tolmetin 1 GC

tramadol oral capsule,er biphase 24 hr 17-83 1 GC; QL (30 EA por 30 días)

tramadol oral capsule,er biphase 24 hr 25-75 100

mg, 200 mg


tramadol oral tablet 1 GC; QL (240 EA por 30 días)

tramadol oral tablet extended release 24 hr 1 GC; QL (30 EA por 30 días)

tramadol oral tablet, er multiphase 24 hr 100 mg,

200 mg


tramadol-acetaminophen 1 GC; QL (240 EA por 30 días)

VIVITROL 4 B/D PA; NDS

ZIPSOR 3

ZORVOLEX 3

ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 0.7-0.18

MG, 11.4-2.9 MG


ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 1.4-0.36

MG, 2.9-0.71 MG, 5.7-1.4 MG, 8.6-2.1 MG


ANTICONVULSIVANTES

APTIOM ORAL TABLET 200 MG 4 QL (180 EA por 30 días); NDS


página 7.

56


Medicamento

Requisitos/Límites

APTIOM ORAL TABLET 400 MG 2 QL (90 EA por 30 días)

APTIOM ORAL TABLET 600 MG, 800 MG 2 QL (60 EA por 30 días)

BANZEL ORAL SUSPENSION 4 NDS

BANZEL ORAL TABLET 200 MG 2

BANZEL ORAL TABLET 400 MG 4 NDS

BRIVIACT INTRAVENOUS 4 QL (600 ML por 30 días); NDS

BRIVIACT ORAL SOLUTION 4 QL (600 ML por 30 días); NDS

BRIVIACT ORAL TABLET 4 QL (60 EA por 30 días); NDS

carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr 1 GC

carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml 1 GC

carbamazepine oral tablet 1 GC

carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 1 GC

carbamazepine oral tablet,chewable 1 GC

CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 2

clobazam oral suspension 4 NDS

clobazam oral tablet 1 GC

clonazepam 1 GC

DIASTAT 2

DIASTAT ACUDIAL 2

diazepam rectal 1 GC

DILANTIN 30 MG 2

divalproex 1 GC

EPIDIOLEX 4 PA; NDS

epitol 1 GC

EQUETRO 3

ethosuximide 1 GC

felbamate oral suspension 4 NDS

felbamate oral tablet 1 GC

FYCOMPA ORAL SUSPENSION 2

FYCOMPA ORAL TABLET 2

gabapentin oral capsule 1 GC

gabapentin oral solution 1 GC

gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg 1 GC


página 7.

57


Medicamento

Requisitos/Límites

LAMICTAL XR STARTER (BLUE) 3

LAMICTAL XR STARTER (GREEN) 3

LAMICTAL XR STARTER (ORANGE) 3

lamotrigine oral tablet 1 GC

lamotrigine oral tablet extended release 24hr 1 GC

lamotrigine oral tablet, chewable dispersible 1 GC

lamotrigine oral tablet,disintegrating 1 GC

lamotrigine oral tablets,dose pack 1 GC

levetiracetam in nacl (iso-os) 1 GC

levetiracetam intravenous 1 B/D PA; GC

levetiracetam oral 1 GC

LYRICA 3

LYRICA CR ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 24 HR 165 MG, 82.5 MG


LYRICA CR ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 24 HR 330 MG


NAYZILAM 4 PA; QL (10 EA por 30 días); NDS

oxcarbazepine 1 GC

OXTELLAR XR 3

PEGANONE 2

phenobarbital 1 GC

phenytoin oral suspension 1 GC

phenytoin oral tablet,chewable 1 GC

phenytoin sodium extended 1 GC

pregabalin 1 GC

primidone 1 GC

QUDEXY XR 3

roweepra 1 GC

roweepra xr 1 GC

SPRITAM ORAL TABLET FOR SUSPENSION

1,000 MG, 250 MG, 500 MG


SPRITAM ORAL TABLET FOR SUSPENSION

750 MG


SYMPAZAN 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS


página 7.

58


Medicamento

Requisitos/Límites

tiagabine 1 GC

topiramate 1 GC

TROKENDI XR ORAL CAPSULE,EXTENDED

RELEASE 24HR 100 MG, 25 MG, 50 MG


TROKENDI XR ORAL CAPSULE,EXTENDED

RELEASE 24HR 200 MG


valproic acid 1 GC

valproic acid (as sodium salt) oral solution 1 GC

vigabatrin 4 NDS

vigadrone 4 NDS

VIMPAT INTRAVENOUS 2

VIMPAT ORAL SOLUTION 2

VIMPAT ORAL TABLET 2

zonisamide 1 GC

MEDICAMENTOS PSICOTERAPÉUTICOS

ABILIFY MAINTENA 4 QL (1 EA por 28 días); NDS

ADZENYS XR-ODT 3

alprazolam 1 GC

ALPRAZOLAM INTENSOL 2

amitriptyline 1 GC

amitriptyline-chlordiazepoxide 1 GC

amoxapine 1 GC

amphetamine sulfate 1 GC

APLENZIN 4 NDS

APTENSIO XR 3

aripiprazole 1 GC

ARISTADA INITIO 4 QL (4.8 ML por 365 días); NDS

ARISTADA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 1,064

MG/3.9 ML

4 QL (3.9 ML por 56 días); NDS


SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 441

MG/1.6 ML



página 7.

59


Medicamento

Requisitos/Límites



MG/2.4 ML




MG/3.2 ML


armodafinil 1 PA; GC

atomoxetine 1 GC

BELSOMRA 2

BRISDELLE 2 QL (30 EA por 30 días)

bupropion hcl 1 GC

buspirone 1 GC

chlordiazepoxide hcl 1 GC

chlorpromazine 1 GC

citalopram 1 GC

clomipramine 1 GC

clonidine hcl oral tablet extended release 12 hr 1 GC

clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg, 3.75

mg


clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 mg 1 GC; QL (360 EA por 30 días)

clozapine 1 GC

DAYTRANA 2

desipramine 1 GC

desvenlafaxine oral tablet extended release 24 hr 1 ST; GC

DESVENLAFAXINE ORAL TABLET

EXTENDED RELEASE 24HR

1 ST; GC

desvenlafaxine succinate 1 ST; GC

dexmethylphenidate 1 GC

dextroamphetamine 1 GC

dextroamphetamine-amphetamine 1 GC

diazepam injection syringe 1 GC

diazepam intensol 1 GC

diazepam oral concentrate 1 GC

DIAZEPAM ORAL SOLUTION 5 MG/5 ML (1

MG/ML)

2


página 7.

60


Medicamento

Requisitos/Límites

diazepam oral tablet 1 GC

doxepin oral capsule 1 GC

doxepin oral concentrate 1 GC

DRIZALMA SPRINKLE ORAL CAPSULE,

DELAYED REL SPRINKLE 20 MG



DELAYED REL SPRINKLE 30 MG, 40 MG



DELAYED REL SPRINKLE 60 MG


duloxetine 1 GC

EDLUAR 2

EMSAM 4 NDS

ergoloid 1 GC

escitalopram oxalate 1 GC

estazolam 1 GC

eszopiclone 1 GC

EVEKEO 2

FANAPT ORAL TABLET 4 NDS

FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK 3

FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR

DOSE PACK


FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED

RELEASE 24 HR


fluoxetine oral capsule 1 GC

fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 1 GC

fluoxetine oral solution 1 GC

fluoxetine oral tablet 10 mg, 20 mg 1 GC

fluphenazine decanoate 1 GC

fluphenazine hcl 1 GC

flurazepam 1 GC

fluvoxamine oral capsule,extended release 24hr 1 GC; QL (60 EA por 30 días)

fluvoxamine oral tablet 1 GC

FORFIVO XL 2

GEODON INTRAMUSCULAR 2


página 7.

61


Medicamento

Requisitos/Límites

guanfacine oral tablet extended release 24 hr 1 GC

guanidine 1 GC

HALDOL DECANOATE 3

haloperidol 1 GC

haloperidol decanoate 1 GC

haloperidol lactate injection 1 GC

haloperidol lactate oral 1 GC

HETLIOZ 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

imipramine hcl 1 GC

imipramine pamoate 1 GC

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR

SYRINGE 117 MG/0.75 ML



SYRINGE 156 MG/ML

4 QL (1 ML por 28 días); NDS






2 QL (0.25 ML por 28 días)



2 QL (0.5 ML por 28 días)

INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR












LATUDA 4 NDS

lithium carbonate 1 GC

lithium citrate oral solution 8 meq/5 ml 1 GC

lorazepam injection syringe 1 GC

lorazepam intensol 1 GC

lorazepam oral 1 GC

loxapine succinate 1 GC


página 7.

62


Medicamento

Requisitos/Límites

maprotiline 1 GC

MARPLAN 2

metadate er 1 GC

methamphetamine 3 PA

methylphenidate hcl oral capsule, er biphasic 30-

70

1 GC

methylphenidate hcl oral capsule,er biphasic 50-

50 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg

1 GC

methylphenidate hcl oral solution 1 GC

methylphenidate hcl oral tablet 1 GC

methylphenidate hcl oral tablet extended release 1 GC

methylphenidate hcl oral tablet extended release

24hr 18 mg, 18 mg (bx rating), 27 mg, 27 mg (bx

rating), 36 mg, 36 mg (bx rating), 54 mg, 54 mg

(bx rating)

1 GC

methylphenidate hcl oral tablet,chewable 1 GC

mirtazapine 1 GC

modafinil 1 PA; GC

molindone 1 GC

nefazodone 1 GC

nortriptyline 1 GC

NUPLAZID ORAL CAPSULE 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

NUPLAZID ORAL TABLET 10 MG 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

olanzapine 1 GC

olanzapine-fluoxetine 3

oxazepam 1 GC

paliperidone 1 GC

paroxetine hcl oral tablet 1 GC

paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr 1 GC

paroxetine mesylate(menop.sym) 1 GC; QL (30 EA por 30 días)

PAXIL ORAL SUSPENSION 2 ST

perphenazine 1 GC

perphenazine-amitriptyline 1 GC

PERSERIS 4 NDS


página 7.

63


Medicamento

Requisitos/Límites

phenelzine 1 GC

pimozide 1 GC

protriptyline 1 GC

quetiapine 1 GC

QUILLIVANT XR 2

ramelteon 1 GC

REXULTI 4 NDS

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR

SYRINGE 12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML, 37.5

MG/2 ML


RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR

SYRINGE 50 MG/2 ML


risperidone oral solution 1 GC

risperidone oral tablet 1 GC

risperidone oral tablet,disintegrating 1 GC

RITALIN LA ORAL CAPSULE,ER BIPHASIC

50-50 10 MG

2

SAPHRIS 2 QL (60 EA por 30 días)

sertraline 1 GC

SILENOR 2

temazepam 1 GC

thioridazine 1 GC

thiothixene 1 GC

tranylcypromine 1 GC

trazodone 1 GC

triazolam 1 GC

trifluoperazine 1 GC

trimipramine 1 GC

TRINTELLIX 2 ST; QL (30 EA por 30 días)

venlafaxine 1 GC

VERSACLOZ 2

VIIBRYD ORAL TABLET 2 ST; QL (30 EA por 30 días)

VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK 10

MG (7)- 20 MG (23)



página 7.

64


Medicamento

Requisitos/Límites

VRAYLAR ORAL CAPSULE 4 NDS

VRAYLAR ORAL CAPSULE,DOSE PACK 2

VYVANSE 2

XYREM 4 NDS

zaleplon 1 GC

zenzedi oral tablet 10 mg, 5 mg 3

ZENZEDI ORAL TABLET 15 MG, 2.5 MG, 20

MG, 30 MG, 7.5 MG

3

ziprasidone hcl 1 GC

zolpidem 1 GC

ZOLPIMIST 2

ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR

SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210

MG




MG




MG


RELAJANTES MUSCULARES/TERAPIA ANTIESPASMÓDICA

baclofen intrathecal 1 B/D PA; GC

baclofen oral 1 GC

carisoprodol 1 PA; GC

carisoprodol-aspirin 1 PA; GC

carisoprodol-aspirin-codeine 1 PA; GC

chlorzoxazone oral tablet 375 mg, 500 mg, 750 mg 1 GC

cyclobenzaprine oral tablet 1 PA; GC

dantrolene oral 1 GC

GABLOFEN INTRATHECAL SOLUTION 2 B/D PA

LIORESAL 2 B/D PA

LORZONE 2

meprobamate 1 GC

MESTINON ORAL SYRUP 4 NDS

metaxalone 1 GC


página 7.

65


Medicamento

Requisitos/Límites

methocarbamol oral 1 GC

orphenadrine citrate oral 1 GC

pyridostigmine bromide oral syrup 4 NDS

pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg 1 GC

pyridostigmine bromide oral tablet extended

release

1 GC

regonol 2 B/D PA

tizanidine 1 GC

TRATAMIENTO DE LA MIGRAA/CEFALEA EN RACIMOS

almotriptan malate 1 GC; QL (8 EA por 28 días)

dihydroergotamine 4 NDS

eletriptan 1 GC; QL (12 EA por 28 días)

ERGOMAR 2

ergotamine-caffeine 1 GC

frovatriptan 1 GC; QL (12 EA por 28 días)

migergot 4 NDS

naratriptan 1 GC; QL (18 EA por 28 días)

RELPAX 2 QL (12 EA por 28 días)

rizatriptan 1 GC; QL (36 EA por 28 días)

sumatriptan 3 QL (18 EA por 28 días)

sumatriptan succinate oral 1 GC; QL (18 EA por 28 días)

sumatriptan succinate subcutaneous cartridge 1 GC; QL (8 ML por 28 días)

sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 1 GC; QL (8 ML por 28 días)

sumatriptan succinate subcutaneous solution 1 GC; QL (9 ML por 28 días)

sumatriptan succinate subcutaneous syringe 6

mg/0.5 ml


zolmitriptan 1 GC; QL (8 EA por 28 días)

ZOMIG NASAL 2 QL (12 EA por 28 días)

TRATAMIENTOS NEUROLÓGICOS VARIOS

AUSTEDO ORAL TABLET 12 MG, 9 MG 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS

AUSTEDO ORAL TABLET 6 MG 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS

dalfampridine 1 PA; GC; QL (60 EA por 30 días)

donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg 1 GC


página 7.

66


Medicamento

Requisitos/Límites

donepezil oral tablet 23 mg 1 GC; QL (30 EA por 30 días)

donepezil oral tablet,disintegrating 1 GC

FIRDAPSE 4 PA; NDS

galantamine 1 GC

GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

glatiramer subcutaneous syringe 20 mg/ml 4 PA; QL (30 ML por 30 días); NDS

GLATIRAMER SUBCUTANEOUS SYRINGE

40 MG/ML


glatopa subcutaneous syringe 20 mg/ml 4 PA; QL (30 ML por 30 días); NDS

GLATOPA SUBCUTANEOUS SYRINGE 40

MG/ML


HORIZANT 2

memantine oral capsule,sprinkle,er 24hr 1 PA; GC; QL (30 EA por 30 días)

memantine oral solution 1 PA; GC; QL (300 ML por 30 días)

memantine oral tablet 10 mg 1 PA; GC; QL (60 EA por 30 días)

memantine oral tablet 5 mg 1 PA; GC; QL (90 EA por 30 días)

memantine oral tablets,dose pack 1 PA; GC; QL (98 EA por 365 días)

NAMZARIC ORAL CAP,SPRINKLE,ER 24HR

DOSE PACK


NAMZARIC ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER

24HR


NUEDEXTA 2 PA

OCREVUS 4 PA; NDS

rivastigmine 1 GC

rivastigmine tartrate 1 GC

TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED




RELEASE(DR/EC) 120 MG (14)- 240 MG (46)





tetrabenazine 4 PA; NDS

TYSABRI 4 B/D PA; NDS

MEDICAMENTOS PARA NARIZ, GARGANTA Y OÍDO

AGENTES VARIOS


página 7.

67


Medicamento

Requisitos/Límites

azelastine nasal 1 GC

chlorhexidine gluconate mucous membrane 1 GC

ipratropium bromide nasal 1 GC

olopatadine nasal 1 GC

oralone 1 GC

paroex oral rinse 1 GC

periogard 1 GC

triamcinolone acetonide dental 1 GC

ESTEROIDES/ANTIBIÓTICOS ÓTICOS

CIPRO HC 2

CIPRODEX 2

CORTISPORIN-TC 2

neomycin-polymyxin-hc otic (ear) 1 GC

PREPARACIONES ÓTICAS VARIAS

acetic acid otic (ear) 1 GC

flac otic oil 1 GC

fluocinolone acetonide oil 1 GC

hydrocortisone-acetic acid 1 GC

OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA

ANTICONCEPTIVOS ORALES/AGENTES RELACIONADOS

afirmelle 1 GC

altavera (28) 1 GC

alyacen 1/35 (28) 1 GC

alyacen 7/7/7 (28) 1 GC

amethia 1 GC

amethia lo 1 GC

amethyst (28) 1 GC

apri 1 GC

aranelle (28) 1 GC

ashlyna 1 GC

aubra 1 GC

aubra eq 1 GC


página 7.

68


Medicamento

Requisitos/Límites

aurovela 1.5/30 (21) 1 GC

aurovela 1/20 (21) 1 GC

aurovela 24 fe 1 GC

aurovela fe 1.5/30 (28) 1 GC

aurovela fe 1-20 (28) 1 GC

aviane 1 GC

ayuna 1 GC

azurette (28) 1 GC

balziva (28) 1 GC

bekyree (28) 1 GC

BEYAZ 2

blisovi 24 fe 1 GC

blisovi fe 1.5/30 (28) 1 GC

blisovi fe 1/20 (28) 1 GC

briellyn 1 GC

camrese 1 GC

camrese lo 1 GC

caziant (28) 1 GC

chateal (28) 1 GC

chateal eq (28) 1 GC

cryselle (28) 1 GC

cyclafem 1/35 (28) 1 GC

cyclafem 7/7/7 (28) 1 GC

cyred 1 GC

cyred eq 1 GC

dasetta 1/35 (28) 1 GC

dasetta 7/7/7 (28) 1 GC

daysee 1 GC

desog-e.estradiol/e.estradiol 1 GC

desogestrel-ethinyl estradiol 1 GC

drospirenone-e.estradiol-lm.fa 1 GC

drospirenone-ethinyl estradiol 1 GC

elinest 1 GC


página 7.

69


Medicamento

Requisitos/Límites

emoquette 1 GC

enpresse 1 GC

enskyce 1 GC

estarylla 1 GC

ethynodiol diac-eth estradiol 1 GC

falmina (28) 1 GC

fayosim 1 GC

femynor 1 GC

GENERESS FE 2

gianvi (28) 1 GC

hailey 1 GC

hailey 24 fe 1 GC

introvale 1 GC

isibloom 1 GC

jasmiel (28) 1 GC

jolessa 1 GC

juleber 1 GC

junel 1.5/30 (21) 1 GC

junel 1/20 (21) 1 GC

junel fe 1.5/30 (28) 1 GC

junel fe 1/20 (28) 1 GC

junel fe 24 1 GC

kaitlib fe 1 GC

kalliga 1 GC

kariva (28) 1 GC

kelnor 1/35 (28) 1 GC

kelnor 1-50 1 GC

kurvelo (28) 1 GC

l norgest/e.estradiol-e.estrad 1 GC

larin 1.5/30 (21) 1 GC

larin 1/20 (21) 1 GC

larin 24 fe 1 GC

larin fe 1.5/30 (28) 1 GC


página 7.

70


Medicamento

Requisitos/Límites

larin fe 1/20 (28) 1 GC

larissia 1 GC

layolis fe 1 GC

leena 28 1 GC

lessina 1 GC

levonest (28) 1 GC

levonorgestrel-ethinyl estrad 1 GC

levonorg-eth estrad triphasic 1 GC

levora-28 1 GC

lillow (28) 1 GC

LO LOESTRIN FE 2

lopreeza oral tablet 1-0.5 mg 1 GC

loryna (28) 1 GC

low-ogestrel (28) 1 GC

lo-zumandimine (28) 1 GC

lutera (28) 1 GC

marlissa (28) 1 GC

melodetta 24 fe 1 GC

mibelas 24 fe 1 GC

microgestin 1.5/30 (21) 1 GC

microgestin 1/20 (21) 1 GC

microgestin fe 1.5/30 (28) 1 GC

microgestin fe 1/20 (28) 1 GC

mili 1 GC

MINASTRIN 24 FE 2

mono-linyah 1 GC

NATAZIA 2

necon 0.5/35 (28) 1 GC

nikki (28) 1 GC

noreth-ethinyl estradiol-iron 1 GC

norethindrone ac-eth estradiol oral tablet 1-20

mg-mcg, 1.5-30 mg-mcg

1 GC

norethindrone-e.estradiol-iron 1 GC


página 7.

71


Medicamento

Requisitos/Límites

norgestimate-ethinyl estradiol 1 GC

nortrel 0.5/35 (28) 1 GC

nortrel 1/35 (21) 1 GC

nortrel 1/35 (28) 1 GC

nortrel 7/7/7 (28) 1 GC

ocella 1 GC

ogestrel (28) 1 GC

orsythia 1 GC

philith 1 GC

pimtrea (28) 1 GC

pirmella 1 GC

portia 28 1 GC

previfem 1 GC

QUARTETTE 2

reclipsen (28) 1 GC

rivelsa 1 GC

SAFYRAL 2

setlakin 1 GC

simliya (28) 1 GC

simpesse 1 GC

sprintec (28) 1 GC

sronyx 1 GC

syeda 1 GC

tarina 24 fe 1 GC

tarina fe 1/20 (28) 1 GC

tarina fe 1-20 eq (28) 1 GC

tilia fe 1 GC

tri femynor 1 GC

tri-estarylla 1 GC

tri-legest fe 1 GC

tri-linyah 1 GC

tri-lo-estarylla 1 GC

tri-lo-marzia 1 GC


página 7.

72


Medicamento

Requisitos/Límites

tri-lo-mili 1 GC

tri-lo-sprintec 1 GC

tri-mili 1 GC

tri-previfem (28) 1 GC

tri-sprintec (28) 1 GC

trivora (28) 1 GC

tri-vylibra 1 GC

tri-vylibra lo 1 GC

tydemy 1 GC

velivet triphasic regimen (28) 1 GC

vienva 1 GC

viorele (28) 1 GC

vyfemla (28) 1 GC

vylibra 1 GC

wera (28) 1 GC

wymzya fe 1 GC

zarah 1 GC

zovia 1/35e (28) 1 GC

zumandimine (28) 1 GC

ESTRÓGENOS/PROGESTINAS

ALORA 2

amabelz 1 GC

ANGELIQ 2

camila 1 GC

CLIMARA PRO 2

COMBIPATCH 2

CRINONE 2 PA

deblitane 1 GC

DELESTROGEN INTRAMUSCULAR OIL 10

MG/ML

3

DEPO-ESTRADIOL 2

DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 150 MG/ML

3


página 7.

73


Medicamento

Requisitos/Límites


SUSPENSION 400 MG/ML

2 B/D PA


SYRINGE

3

DEPO-SUBQ PROVERA 104 2

DIVIGEL TRANSDERMAL GEL IN PACKET

0.25 MG/0.25 GRAM (0.1 %), 0.5 MG/0.5

GRAM (0.1 %), 0.75 MG/0.75 GRAM (0.1%), 1

MG/GRAM (0.1 %)

2

dotti 1 GC

DUAVEE 2

ELESTRIN 2

errin 1 GC

estradiol 1 GC

estradiol valerate intramuscular oil 20 mg/ml, 40

mg/ml

1 GC

estradiol-norethindrone acet 1 GC

ESTRING 3

ESTROGEL 1 GC; #

EVAMIST 2

fyavolv 1 GC

heather 1 GC

hydroxyprogesterone caproate 4 NDS

incassia 1 GC

jencycla 1 GC

jinteli 1 GC

lyza 1 GC

medroxyprogesterone 1 GC

MENEST ORAL TABLET 0.3 MG, 0.625 MG,

1.25 MG

2

MENOSTAR 2

mimvey 1 GC

MINIVELLE 2

nora-be 1 GC

norethindrone (contraceptive) 1 GC


página 7.

74


Medicamento

Requisitos/Límites

norethindrone acetate 1 GC

norethindrone ac-eth estradiol oral tablet 0.5-2.5

mg-mcg, 1-5 mg-mcg

1 GC

norlyda 1 GC

PREFEST 2

PREMARIN 2

PREMPHASE 2

PREMPRO 2

progesterone micronized 1 GC

sharobel 1 GC

yuvafem 1 GC

OXITÓCICOS

methylergonovine oral 1 GC

PRODUCTOS OBSTÉTRICOS/GINECOLÓGICOS VARIOS

3-day vaginal 1 GC; #

CLEOCIN VAGINAL SUPPOSITORY 2

clindamycin phosphate vaginal 1 GC

CLINDESSE 2

clotrimazole 3 day 1 GC; #

clotrimazole vaginal cream 1 GC; #

clotrimazole-3 1 GC; #

clotrimazole-7 1 GC; #

etonogestrel-ethinyl estradiol 1 GC

GYNAZOLE-1 2

LUPANETA PACK (1 MONTH) 2 B/D PA

LUPANETA PACK (3 MONTH) 2 B/D PA

metronidazole vaginal 1 GC

miconazole 7 vaginal cream 1 GC; #

miconazole nitrate vaginal cream 1 GC; #

miconazole-3 vaginal suppository 1 GC

MONISTAT 7 VAGINAL CREAM 1 GC; #

NUVARING 3

NUVESSA 2


página 7.

75


Medicamento

Requisitos/Límites

terconazole 1 GC

tranexamic acid oral 1 GC

vandazole 1 GC

xulane 1 GC

OFTALMOLOGÍA

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

bromfenac 1 GC

diclofenac sodium ophthalmic (eye) 1 GC

flurbiprofen sodium 1 GC

ILEVRO 2

ketorolac ophthalmic (eye) 1 GC

PROLENSA 2

AGENTES SIMPATICOMIMÉTICOS

ALPHAGAN P OPHTHALMIC (EYE) DROPS

0.1 %

2

apraclonidine 1 GC

brimonidine 1 GC

IOPIDINE OPHTHALMIC (EYE)

DROPPERETTE

2

ANTIBIÓTICOS

ak-poly-bac 1 GC

AZASITE 2

bacitracin ophthalmic (eye) 1 GC

bacitracin-polymyxin b ophthalmic (eye) 1 GC

BESIVANCE 2

CILOXAN OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT 2

ciprofloxacin hcl ophthalmic (eye) 1 GC

erythromycin ophthalmic (eye) 1 GC

gatifloxacin 1 GC

gentak ophthalmic (eye) ointment 1 GC

gentamicin ophthalmic (eye) drops 1 GC

levofloxacin ophthalmic (eye) 1 GC

MOXEZA 2


página 7.

76


Medicamento

Requisitos/Límites

moxifloxacin ophthalmic (eye) 1 GC

NATACYN 2

neomycin-bacitracin-polymyxin 1 GC

neomycin-polymyxin-gramicidin 1 GC

neo-polycin 1 GC

ofloxacin ophthalmic (eye) 1 GC

ofloxacin otic (ear) 1 GC

polycin 1 GC

polymyxin b sulf-trimethoprim 1 GC

tobramycin 1 GC

TOBREX OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT 2

ANTIVÍRICOS

trifluridine 1 GC

ZIRGAN 2

BETABLOQUEANTES

betaxolol ophthalmic (eye) 1 GC

BETIMOL 2

BETOPTIC S 2

carteolol 1 GC

levobunolol ophthalmic (eye) drops 0.5 % 1 GC

timolol maleate ophthalmic (eye) drops 1 GC

timolol maleate ophthalmic (eye) gel forming

solution

1 GC

TIMOPTIC OCUDOSE (PF) OPHTHALMIC

(EYE) DROPPERETTE 0.5 %

2

COMBINACIONES DE ESTEROIDES-ANTIBIÓTICOS

neomycin-bacitracin-poly-hc 1 GC

neomycin-polymyxin b-dexameth 1 GC

neomycin-polymyxin-hc ophthalmic (eye) 1 GC

neo-polycin hc 1 GC

PRED-G 3

PRED-G S.O.P. 3

TOBRADEX 2


página 7.

77


Medicamento

Requisitos/Límites

TOBRADEX ST 2

tobramycin-dexamethasone 1 GC

ZYLET 2

ESTEROIDES

ALREX 2

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic

(eye)

1 GC

fluorometholone 1 GC

FML FORTE 2

FML S.O.P. 2

LOTEMAX OPHTHALMIC (EYE) DROPS,GEL 2

LOTEMAX OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT 2

LOTEMAX SM 2

loteprednol etabonate 1 GC

OZURDEX 3

PRED MILD 2

prednisolone acetate 1 GC

prednisolone sodium phosphate ophthalmic (eye) 1 GC

MEDICAMENTOS ORALES PARA EL GLAUCOMA

acetazolamide 1 GC

acetazolamide sodium 1 GC; HI

methazolamide 1 GC

OTROS MEDICAMENTOS PARA EL GLAUCOMA

AZOPT 2 ST

bimatoprost ophthalmic (eye) 1 GC

COMBIGAN 2

COSOPT (PF) 3

dorzolamide 1 GC

dorzolamide-timolol 1 GC

dorzolamide-timolol (pf) ophthalmic (eye)

dropperette

1 GC

latanoprost 1 GC


página 7.

78


Medicamento

Requisitos/Límites

LUMIGAN OPHTHALMIC (EYE) DROPS 0.01

%

2

RHOPRESSA 3 ST

ROCKLATAN 3 ST

SIMBRINZA 2

TRAVATAN Z 2

travoprost 1 GC

ZIOPTAN (PF) 3 QL (30 EA por 30 días)

PRODUCTOS OFTALMOLÓGICOS VARIOS

alaway 1 GC; #

allergy eye (ketotifen) 1 GC; #

ALOMIDE 2

altachlore 1 GC; #

atropine ophthalmic (eye) drops 1 GC

azelastine ophthalmic (eye) 1 ST; GC

BLEPHAMIDE 2

BLEPHAMIDE S.O.P. 2

children's alaway 1 GC; #

cromolyn ophthalmic (eye) 1 GC

cyclopentolate 1 GC; #

CYSTARAN 4 PA; QL (60 ML por 28 días); NDS

epinastine 1 ST; GC

eye itch relief 1 GC; #

EYLEA 3

ISOPTO ATROPINE 3

itchy eye drops 1 GC; #

ketotifen fumarate 1 GC; #

LACRISERT 2

LUCENTIS 3

MURO 128 OPHTHALMIC (EYE) DROPS 5 % 1 GC; #

MURO 128 OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT 1 GC; #

olopatadine ophthalmic (eye) 1 GC

PAZEO 2 ST


página 7.

79


Medicamento

Requisitos/Límites

PHOSPHOLINE IODIDE 2

pilocarpine hcl ophthalmic (eye) drops 1 %, 2 %,

4 %

1 GC

RESTASIS 2 QL (60 EA por 30 días)

RESTASIS MULTIDOSE 2 QL (11 ML por 30 días)

sochlor 1 GC; #

sodium chloride ophthalmic (eye) 1 GC; #

sulfacetamide sodium ophthalmic (eye) 1 GC

sulfacetamide-prednisolone 1 GC

tropicamide 1 GC; #

wal-zyr (ketotifen) 1 GC; #

XIIDRA 2

ZADITOR 1 GC; #

PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO/AGENTES VARIOS

AGENTES PARA DEJAR DE FUMAR

bupropion hcl (smoking deter) 1 GC; QL (60 EA por 30 días)

CHANTIX 2

CHANTIX CONTINUING MONTH BOX 2

CHANTIX STARTING MONTH BOX 2

NICOTROL 2

NICOTROL NS 2

AGENTES VARIOS

acamprosate 1 GC

alendronate oral tablet 40 mg 1 GC

anagrelide 1 GC

ARALAST NP 4 B/D PA; NDS

AURYXIA 2 PA

CARBAGLU 4 PA; NDS

CARNITOR INTRAVENOUS 2 HI

cevimeline 1 GC

CHEMET 2

CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT FREE 2 HI

CLINIMIX E 2.75%/D5W SULF FREE 2 HI


página 7.

80


Medicamento

Requisitos/Límites

D10 %-0.45 % SODIUM CHLORIDE 2 HI

D2.5 %-0.45 % SODIUM CHLORIDE 2 HI

D5 % AND 0.9 % SODIUM CHLORIDE 2 HI

D5 %-0.45 % SODIUM CHLORIDE 2 HI

deferoxamine 3

DESFERAL INJECTION RECON SOLN 500

MG

3

DEXTROSE 10 % AND 0.2 % NACL 2 HI

DEXTROSE 10 % IN WATER (D10W) 2 HI

dextrose 20 % in water (d20w) 2 HI




DEXTROSE 5 % IN WATER (D5W)

INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

2 HI

dextrose 5 % in water (d5w) intravenous

piggyback

2 HI

dextrose 5 %-lactated ringers 2 HI

DEXTROSE 5%-0.2 % SOD CHLORIDE 2 HI

dextrose 5%-0.3 % sod.chloride 2 HI

dextrose 50 % in water (d50w) intravenous

parenteral solution

2 HI


DEXTROSE WITH SODIUM CHLORIDE 2 HI

disulfiram 1 GC

FERRIPROX ORAL SOLUTION 4 NDS

FERRIPROX ORAL TABLET 1,000 MG 4 NDS

FERRIPROX ORAL TABLET 500 MG 2

FOSRENOL ORAL POWDER IN PACKET 4 NDS

GLASSIA 4 B/D PA; NDS

INCRELEX 4 NDS

JADENU 4 NDS

JADENU SPRINKLE 4 NDS

kionex (with sorbitol) 1 GC


página 7.

81


Medicamento

Requisitos/Límites

lanthanum 1 GC

levocarnitine (with sugar) 1 GC

levocarnitine oral solution 100 mg/ml 1 GC

levocarnitine oral tablet 1 GC

LITHOSTAT 2

midodrine 1 GC

nitisinone 4 NDS

NORTHERA ORAL CAPSULE 100 MG 4 PA; QL (90 EA por 30 días); NDS

NORTHERA ORAL CAPSULE 200 MG, 300

MG


ORFADIN 4 NDS

pilocarpine hcl oral 1 GC

PROLASTIN-C 4 B/D PA; NDS

RAVICTI 2 PA

RENAGEL ORAL TABLET 800 MG 3

riluzole 1 GC

sevelamer carbonate 1 GC

sevelamer hcl 1 GC

SODIUM CHLORIDE 0.9 % INTRAVENOUS

PARENTERAL SOLUTION

2 HI

sodium chloride 0.9 % intravenous piggyback 2 HI

sodium chloride irrigation 1 GC

sodium phenylbutyrate 4 PA; NDS

sodium polystyrene sulfonate oral 1 GC

sps (with sorbitol) 1 GC

trientine 4 QL (240 EA por 30 días); NDS

VELPHORO 2

VELTASSA 2

water for irrigation, sterile 1 GC

XIAFLEX 4 PA; NDS

zoledronic acid-mannitol-water intravenous

piggyback 5 mg/100 ml

1 B/D PA; GC

ANOREXICOS


página 7.

82


Medicamento

Requisitos/Límites

XENICAL 2 PA

SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN

lactated ringers irrigation 1 GC

neomycin-polymyxin b gu 1 GC

PHYSIOLYTE 2

PHYSIOSOL IRRIGATION 2

ringer's irrigation 2

tis-u-sol pentalyte 2

PRODUCTOS DERMATOLÓGICOS/TRATAMIENTO TÓPICO

ANTIBACTERIANOS TÓPICOS

CORTISPORIN TOPICAL CREAM 2

gentamicin topical 1 GC

mafenide acetate 1 GC

mupirocin 1 GC

mupirocin calcium 1 GC

neo-synalar 1 GC

sulfacetamide sodium (acne) 1 GC

SULFAMYLON TOPICAL CREAM 2

ANTIMICÓTICOS TÓPICOS

ANTIFUNGAL 1 GC; #

antifungal (clotrimazole) 1 GC; #

anti-fungal topical powder 1 GC; #

athlete's foot 1 GC; #

athlete's foot (clotrimazole) 1 GC; #

athletic foot cream 1 GC; #

baza antifungal 1 GC; #

ciclodan topical solution 1 GC

ciclopirox topical cream 1 GC

ciclopirox topical gel 1 ST; GC

ciclopirox topical shampoo 1 ST; GC; QL (120 ML por 28 días)

ciclopirox topical solution 1 GC

ciclopirox topical suspension 1 GC


página 7.

83


Medicamento

Requisitos/Límites

clotrimazole af 1 GC; #

clotrimazole topical 1 GC

clotrimazole-betamethasone 1 GC

desenex topical powder 1 GC; #

econazole 1 GC; QL (85 GM por 28 días)

ERTACZO 2 ST

EXELDERM 2

inzo antifungal 1 GC; #

itch relief (clotrimazole) 1 GC; #

jock itch (clotrimazole) 1 GC; #

KERYDIN 2

ketoconazole topical 1 GC

LOTRIMIN AF (CLOTRIMAZOLE) TOPICAL

CREAM

1 GC; #

lotrimin af powder 1 GC; #

LOTRIMIN AF TOPICAL POWDER 1 GC; #

LULICONAZOLE 2 ST

LUZU 2 ST

MENTAX 2

micatin 1 GC; #

miconazole nitrate topical 1 GC; #

miconazorb af 1 GC; #

micro-guard 1 GC; #

naftifine topical cream 1 ST; GC; QL (60 GM por 28 días)

NAFTIN TOPICAL GEL 3

nyamyc 1 GC

nystatin topical 1 GC

nystatin-triamcinolone 1 GC

nystop 1 GC

oxiconazole 1 ST; GC

OXISTAT TOPICAL LOTION 2 ST

remedy phytoplex antifungal topical powder 1 GC; #

ringworm 1 GC; #


página 7.

84


Medicamento

Requisitos/Límites

secura antifungal 1 GC; #

zeasorb af 1 GC; #

ANTIPSORIÁSICOS/ANTISEBORREICOS

acitretin 1 GC

calcipotriene scalp 1 GC; QL (60 ML por 30 días)

calcipotriene topical 1 GC; QL (120 GM por 30 días)

calcipotriene-betamethasone 1 GC

calcitriol topical 1 GC

COSENTYX 4 PA; NDS

COSENTYX (2 SYRINGES) 4 PA; NDS

COSENTYX PEN 4 PA; NDS

COSENTYX PEN (2 PENS) 4 PA; NDS

drithocreme hp 1 GC; #

hydrocortisone-pramoxine topical 1 GC; #

PRAMOSONE TOPICAL LOTION 1 GC

selenium sulfide topical lotion 1 GC

SKYRIZI SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 4 PA; QL (2 EA por 28 días); NDS

SORILUX 2

STELARA INTRAVENOUS 4 B/D PA; NDS

STELARA SUBCUTANEOUS SYRINGE 4 NDS

sulfacetamide sodium topical cleanser 1 GC; #

TACLONEX TOPICAL SUSPENSION 2

VECTICAL 2

CORTICOESTEROIDES TÓPICOS

ala-cort topical cream 1 % 1 GC

alclometasone 1 GC

amcinonide 1 GC

APEXICON E 2

betamethasone dipropionate 1 GC

betamethasone valerate topical cream 1 GC

betamethasone valerate topical foam 3

betamethasone valerate topical lotion 1 GC


página 7.

85


Medicamento

Requisitos/Límites

betamethasone valerate topical ointment 1 GC

betamethasone, augmented 1 GC

CAPEX 2

clobetasol scalp 1 GC

clobetasol topical cream 1 GC

clobetasol topical foam 3 QL (100 GM por 28 días)

clobetasol topical gel 1 GC

clobetasol topical lotion 1 GC

clobetasol topical ointment 1 GC

clobetasol topical shampoo 3 QL (236 ML por 28 días)

clobetasol topical spray,non-aerosol 3 QL (125 ML por 28 días)

clobetasol-emollient 1 GC

CLOCORTOLONE PIVALATE 1 GC

clodan 3 QL (236 ML por 28 días)

CORDRAN TAPE LARGE ROLL 2

DESONATE 2

desonide 1 GC

desoximetasone topical cream 3 ST

desoximetasone topical gel 3 ST

desoximetasone topical ointment 1 ST; GC

desoximetasone topical spray,non-aerosol 1 GC

diflorasone 1 GC

fluocinolone 1 GC

fluocinolone and shower cap 1 GC

fluocinonide 1 GC

fluocinonide-e 1 GC

fluocinonide-emollient 1 GC

flurandrenolide topical cream 1 GC

flurandrenolide topical lotion 3

fluticasone propionate topical 1 GC

halcinonide 1 GC

halobetasol propionate topical cream 1 GC

halobetasol propionate topical ointment 1 GC


página 7.

86


Medicamento

Requisitos/Límites

HALOG 2

hydrocortisone butyrate 1 GC

hydrocortisone butyr-emollient 1 GC

hydrocortisone topical cream 0.5 % 1 GC; #

hydrocortisone topical cream 1 %, 2.5 % 1 GC

hydrocortisone topical lotion 2.5 % 1 GC

hydrocortisone topical ointment 1 %, 2.5 % 1 GC

hydrocortisone valerate 1 GC

hydrocortisone-min oil-wht pet 1 GC

LOCOID TOPICAL LOTION 2

mometasone topical 1 GC

nolix topical lotion 3

prednicarbate 3

SYNALAR TOPICAL CREAM 2

texacort 1 GC

TOPICORT TOPICAL SPRAY,NON-AEROSOL 2

triamcinolone acetonide topical aerosol 1 GC

triamcinolone acetonide topical cream 1 GC

triamcinolone acetonide topical lotion 1 GC

triamcinolone acetonide topical ointment 0.025 %,

0.1 %, 0.5 %

1 GC

trianex 4 NDS

triderm topical cream 0.1 % 1 GC

ESCABICIDAS/PEDICULICIDAS TÓPICOS

crotan 1 GC

EURAX 2

lindane topical shampoo 1 GC

malathion 1 GC

permethrin topical cream 1 GC

SKLICE 2

PRODUCTOS DERMATOLÓGICOS VARIOS

acyclovir topical cream 1 GC; QL (5 GM por 30 días)

acyclovir topical ointment 1 GC


página 7.

87


Medicamento

Requisitos/Límites

amlactin topical lotion 1 GC; #

ammonium lactate 1 GC

CONDYLOX TOPICAL GEL 2

DENAVIR 2

diclofenac sodium topical gel 3 % 1 PA; GC

DRYSOL 1 GC; #

DRYSOL DAB-O-MATIC 1 GC; #

DUPIXENT 4 PA; NDS

fluorouracil topical cream 0.5 % 4 NDS

fluorouracil topical cream 5 % 1 GC

fluorouracil topical solution 1 GC

geri-hydrolac topical cream 1 GC; #

glydo 1 GC; QL (60 ML por 30 días)

imiquimod topical cream in metered-dose pump 1 PA; GC

imiquimod topical cream in packet 1 GC

lidocaine (pf) injection solution 1 B/D PA; GC

lidocaine hcl injection solution 1 B/D PA; GC

lidocaine hcl laryngotracheal 1 GC

lidocaine hcl mucous membrane jelly 1 GC; QL (60 ML por 30 días)

lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator 1 GC; QL (60 ML por 30 días)

lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40

mg/ml)

1 GC

lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % 1 PA; GC

lidocaine topical ointment 1 GC; QL (50 GM por 30 días)

lidocaine viscous 1 GC

lidocaine-prilocaine topical cream 1 GC; QL (30 GM por 30 días)

methoxsalen 1 GC

PANRETIN 4 NDS

PICATO 2

pimecrolimus 1 PA; GC; QL (100 GM por 90 días)

podofilox 1 GC

REGRANEX 4 PA; NDS

SANTYL 2


página 7.

88


Medicamento

Requisitos/Límites

silver sulfadiazine 1 GC

skin treatment 1 GC; #

ssd 1 GC

SYNERA 2

tacrolimus topical 1 PA; GC; QL (100 GM por 90 días)

TOLAK 2

UVADEX 2 B/D PA

VALCHLOR 4 PA; NDS

VEREGEN 2

XERESE 2

ZTLIDO 3 PA; QL (90 EA por 30 días)

ZYCLARA 2 PA

QUERATOLÍTICOS

KERALYT RX 1 GC; #

salicylic acid er-ceramides topical kit,cleanser and

cream er

1 GC; #

salicylic acid topical cream 1 GC; #

salicylic acid topical cream,extended release 1 GC; #

salicylic acid topical foam 1 GC; #

salicylic acid topical gel 1 GC; #

salicylic acid topical lotion 1 GC; #

salicylic acid topical lotion,extended release 1 GC; #

salicylic acid topical shampoo 1 GC; #

salimez 1 GC; #

salvax 1 GC; #

SALVAX DUO PLUS 1 GC; #

TRATAMIENTO DEL ACNÉ

ABSORICA 4 PA; NDS

ACANYA TOPICAL GEL WITH PUMP 2

ACZONE TOPICAL GEL WITH PUMP 2

adapalene topical cream 1 PA; GC

adapalene topical gel 1 PA; GC

adapalene topical gel with pump 1 PA; GC


página 7.

89


Medicamento

Requisitos/Límites

adapalene-benzoyl peroxide 1 GC

amnesteem 1 PA; GC

avar topical cleanser 1 GC; #

avita 1 PA; GC

azelaic acid 1 GC

AZELEX 2

bp 10-1 1 GC; #

claravis 1 PA; GC

cleansing wash topical cleanser 1 GC; #

clindacin etz topical swab 1 GC

clindacin p 1 GC

clindamycin phosphate topical foam 1 GC

clindamycin phosphate topical gel 1 GC

CLINDAMYCIN PHOSPHATE TOPICAL GEL,

ONCE DAILY

1 GC

clindamycin phosphate topical lotion 1 GC

clindamycin phosphate topical solution 1 GC

clindamycin phosphate topical swab 1 GC

clindamycin-benzoyl peroxide 1 GC

clindamycin-tretinoin 1 PA; GC

dapsone topical gel 3

DIFFERIN TOPICAL LOTION 2 PA

EPIDUO FORTE 2

ery pads 1 GC

erythromycin with ethanol topical gel 1 GC

erythromycin with ethanol topical solution 1 GC

erythromycin-benzoyl peroxide 1 GC

FABIOR 2

FINACEA TOPICAL FOAM 2

isotretinoin 1 PA; GC

metronidazole topical 1 GC

MIRVASO 2

myorisan 1 PA; GC


página 7.

90


Medicamento

Requisitos/Límites

neuac 1 GC

NORITATE 2

RETIN-A MICRO TOPICAL GEL WITH PUMP

0.06 %, 0.08 %

2 PA

rosadan topical cream 1 GC

rosadan topical gel 1 GC

sulfacetamide sodium-sulfur topical cleanser 10-5

% (w/w)

1 GC; #

sulfacetamide sodium-sulfur topical suspension 8-

4 %

1 GC; #

sulfacleanse 8-4 1 GC; #

tazarotene 1 GC

TAZORAC TOPICAL CREAM 0.05 % 2

TAZORAC TOPICAL GEL 2 QL (100 GM por 30 días)

tretinoin microspheres 1 PA; GC

tretinoin topical 1 PA; GC

zenatane 1 PA; GC

SISTEMA ENDOCRINO/DIABETES

AGENTES ANTITIROIDEOS

methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg 1 GC

propylthiouracil 1 GC

HORMONAS SUPRARRENALES

ACTHAR 4 B/D PA; QL (5 ML por 5 días); NDS

cortisone 1 GC

DEPO-MEDROL 2

dexamethasone intensol 1 GC

dexamethasone oral elixir 1 GC

dexamethasone oral solution 1 GC

dexamethasone oral tablet 1 GC

dexamethasone sodium phos (pf) injection solution 1 GC

dexamethasone sodium phosphate injection

solution

1 GC

dexamethasone sodium phosphate injection

syringe

3


página 7.

91


Medicamento

Requisitos/Límites

fludrocortisone 1 GC

hydrocortisone oral 1 GC

KENALOG INJECTION 3

MEDROL ORAL TABLET 2 MG 2

methylprednisolone 1 GC

methylprednisolone acetate 1 GC

methylprednisolone sodium succ injection recon

soln 125 mg, 40 mg

1 GC; HI

methylprednisolone sodium succ intravenous 1 GC; HI

MILLIPRED ORAL TABLET 2

prednisolone oral solution 15 mg/5 ml 1 GC

prednisolone sodium phosphate oral solution 10

mg/5 ml, 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 20 mg/5 ml (4

mg/ml), 25 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg base/5 ml (6.7

mg/5 ml)

1 GC

prednisolone sodium phosphate oral

tablet,disintegrating

1 GC

prednisone 1 GC

prednisone intensol 1 GC

RAYOS 2

SOLU-CORTEF ACT-O-VIAL (PF) 2 HI

SOLU-MEDROL INTRAVENOUS RECON

SOLN 1,000 MG, 2 GRAM

2 HI

SOLU-MEDROL INTRAVENOUS RECON

SOLN 500 MG

2

triamcinolone acetonide injection 1 GC

TRIESENCE (PF) 3

HORMONAS TIROIDEAS

levothyroxine intravenous recon soln 100 mcg 1 GC

levothyroxine intravenous recon soln 200 mcg,

500 mcg

4 B/D PA; NDS

LEVOTHYROXINE INTRAVENOUS

SOLUTION

1 GC

levothyroxine oral 1 GC


página 7.

92


Medicamento

Requisitos/Límites

levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg,

137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50

mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 GC

liothyronine oral 1 GC

SYNTHROID 2

THYROLAR-1 2

THYROLAR-1/2 2

THYROLAR-1/4 2

THYROLAR-2 2

THYROLAR-3 2

TIROSINT 2

TIROSINT-SOL 2

unithroid 1 GC

HORMONAS VARIAS

ALDURAZYME 4 B/D PA; NDS

ANADROL-50 2

ANDRODERM 2

ANDROGEL TRANSDERMAL GEL IN

METERED-DOSE PUMP 20.25 MG/1.25 GRAM

(1.62 %)

2

ANDROGEL TRANSDERMAL GEL IN

PACKET 1.62 % (20.25 MG/1.25 GRAM), 1.62

% (40.5 MG/2.5 GRAM)

2

AVEED 2

cabergoline 1 GC

calcitonin (salmon) 1 GC

calcitriol intravenous solution 1 mcg/ml 1 GC

calcitriol oral 1 GC

CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN

400 UNIT

4 B/D PA; NDS

CHORIONIC GONADOTROPIN, HUMAN

INTRAMUSCULAR

1 PA; GC

cinacalcet oral tablet 30 mg, 60 mg 4 QL (60 EA por 30 días); NDS

cinacalcet oral tablet 90 mg 4 QL (120 EA por 30 días); NDS

danazol 1 GC


página 7.

93


Medicamento

Requisitos/Límites

DEPO-TESTOSTERONE 2

desmopressin injection 1 GC

desmopressin nasal spray with pump 1 GC

desmopressin nasal spray,non-aerosol 1 GC

desmopressin oral 1 GC

doxercalciferol intravenous 1 B/D PA; GC

doxercalciferol oral 1 GC

ELAPRASE 4 B/D PA; NDS

ELELYSO 4 B/D PA; NDS

FABRAZYME 4 B/D PA; NDS

KORLYM 4 PA; NDS

KUVAN 4 NDS

LUMIZYME 4 B/D PA; NDS

METHITEST 2

methyltestosterone oral capsule 4 NDS

MIACALCIN INJECTION 2

miglustat 4 NDS

MYALEPT 4 PA; NDS

NAGLAZYME 4 B/D PA; NDS

NATESTO 2

NATPARA 4 PA; NDS

oxandrolone 1 GC

pamidronate 1 B/D PA; GC

PARICALCITOL HEMODIALYSIS PORT

INJECTION

3 B/D PA

paricalcitol intravenous 1 B/D PA; GC

paricalcitol oral 1 GC

SAMSCA 4 NDS

SOMAVERT 4 B/D PA; NDS

STIMATE 4 NDS

STRIANT 2

SYNAREL 2


página 7.

94


Medicamento

Requisitos/Límites

testosterone cypionate intramuscular oil 100

mg/ml, 200 mg/ml, 200 mg/ml (1 ml)

1 GC

testosterone enanthate 1 GC

testosterone transdermal 1 GC

zoledronic acid intravenous solution 1 B/D PA; GC

zoledronic acid-mannitol-water intravenous

piggyback 4 mg/100 ml

3

ZOLEDRONIC AC-MANNITOL-0.9NACL 1 B/D PA; GC

TRATAMIENTO DE LA DIABETES

acarbose 1 GC

AFREZZA INHALATION CARTRIDGE WITH

INHALER 12 UNIT, 4 UNIT, 4 UNIT (90)/ 8

UNIT (90), 4 UNIT/8 UNIT/ 12 UNIT (60), 8

UNIT, 8 UNIT (90)/ 12 UNIT (90)

2

alcohol pads 1 GC

alogliptin 1 GC

alogliptin-metformin 1 GC

alogliptin-pioglitazone 1 GC

AVANDIA ORAL TABLET 2 MG, 4 MG 3 QL (60 EA por 30 días)

BAQSIMI 2

BYDUREON BCISE 3 QL (4 ML por 28 días)

BYDUREON SUBCUTANEOUS PEN

INJECTOR


CYCLOSET 2

FARXIGA ORAL TABLET 10 MG 3 QL (30 EA por 30 días)

FARXIGA ORAL TABLET 5 MG 3 QL (60 EA por 30 días)

gauze pads 2 x 2 1 GC

glimepiride 1 GC

glipizide 1 GC

glipizide-metformin 1 GC

GLUCAGEN HYPOKIT 2

GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN) 2

glyburide 1 GC

glyburide micronized 1 GC


página 7.

95


Medicamento

Requisitos/Límites

glyburide-metformin 1 GC

GLYXAMBI 2

GVOKE SYRINGE 3

HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100 2

HUMALOG KWIKPEN INSULIN 2

HUMALOG MIX 50-50 INSULN U-100 2

HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN 2

HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN 2

HUMALOG MIX 75-25(U-100)INSULN 2

HUMALOG U-100 INSULIN 2

HUMULIN 70/30 U-100 INSULIN 2

HUMULIN 70/30 U-100 KWIKPEN 2

HUMULIN N NPH INSULIN KWIKPEN 2

HUMULIN N NPH U-100 INSULIN 2

HUMULIN R REGULAR U-100 INSULN 2

HUMULIN R U-500 (CONC) INSULIN 2 B/D PA

HUMULIN R U-500 (CONC) KWIKPEN 2

INSULIN LISPRO 2

insulin pen needle 1 GC

insulin syringe (disp) u-100 0.3 ml, 1 ml, 1/2 ml 1 GC

INVOKAMET 3 QL (60 EA por 30 días)

INVOKAMET XR 3 QL (60 EA por 30 días)

INVOKANA 3 QL (30 EA por 30 días)

JANUMET 2

JANUMET XR 2

JANUVIA 2

JARDIANCE 2

JENTADUETO 2

JENTADUETO XR 2

LANTUS SOLOSTAR U-100 INSULIN 2

LANTUS U-100 INSULIN 2

LEVEMIR FLEXTOUCH U-100 INSULN 2

LEVEMIR U-100 INSULIN 2


página 7.

96


Medicamento

Requisitos/Límites

metformin oral tablet 1 GC

metformin oral tablet extended release 24 hr 1 GC

miglitol 1 GC

nateglinide 1 GC

needles, insulin disp.,safety 1 GC

NOVOLIN 70/30 U-100 INSULIN 2

NOVOLIN 70-30 FLEXPEN U-100 2

NOVOLIN N NPH U-100 INSULIN 2

NOVOLIN R REGULAR U-100 INSULN 2

OZEMPIC 2 QL (3 ML por 28 días)

pioglitazone 1 GC

pioglitazone-glimepiride 1 GC

pioglitazone-metformin 1 GC

PROGLYCEM 2

repaglinide 1 GC

repaglinide-metformin 1 GC

SOLIQUA 100/33 2 ST; QL (18 ML por 30 días)

SYMLINPEN 120 4 NDS

SYMLINPEN 60 4 NDS

SYNJARDY 2

SYNJARDY XR 2

tolbutamide 1 GC

TOUJEO MAX U-300 SOLOSTAR 2

TOUJEO SOLOSTAR U-300 INSULIN 2

TRADJENTA 2

TRESIBA FLEXTOUCH U-100 2

TRESIBA FLEXTOUCH U-200 2

TRESIBA U-100 INSULIN 2

TRULICITY 2

VICTOZA 2-PAK 2

VICTOZA 3-PAK 2

XIGDUO XR ORAL TABLET, IR - ER,

BIPHASIC 24HR 10-1,000 MG, 10-500 MG



página 7.

97


Medicamento

Requisitos/Límites

XIGDUO XR ORAL TABLET, IR - ER,

BIPHASIC 24HR 2.5-1,000 MG, 5-1,000 MG, 5-

500 MG


XULTOPHY 100/3.6 2 ST; QL (15 ML por 30 días)

SISTEMA LOCOMOTOR/REUMATOLOGÍA

OTROS AGENTES REUMATOLÓGICOS

ACTEMRA ACTPEN 4 PA; NDS

ACTEMRA INTRAVENOUS 4 B/D PA; NDS

ACTEMRA SUBCUTANEOUS 4 PA; NDS

BENLYSTA INTRAVENOUS RECON SOLN

120 MG

4 PA; NDS

BENLYSTA INTRAVENOUS RECON SOLN

400 MG


BENLYSTA SUBCUTANEOUS 4 PA; NDS

DEPEN TITRATABS 2

ENBREL 4 PA; NDS

ENBREL MINI 4 PA; NDS

ENBREL SURECLICK 4 PA; NDS

HUMIRA 4 PA; NDS

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START 4 PA; NDS

HUMIRA PEN 4 PA; NDS

HUMIRA PEN CROHNS-UC-HS START 4 PA; NDS

HUMIRA PEN PSOR-UVEITS-ADOL HS 4 PA; NDS

HUMIRA(CF) 4 PA; NDS

HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER 4 PA; NDS

HUMIRA(CF) PEN CROHNS-UC-HS 4 PA; NDS

HUMIRA(CF) PEN PSOR-UV-ADOL HS 4 PA; NDS

HUMIRA(CF) PEN SUBCUTANEOUS

INJECTOR KIT 40 MG/0.4 ML

4 PA; NDS

leflunomide 1 GC

ORENCIA 4 PA; NDS

ORENCIA (WITH MALTOSE) 4 PA; NDS

ORENCIA CLICKJECT 4 PA; NDS

OTEZLA 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS


página 7.

98


Medicamento

Requisitos/Límites

OTEZLA STARTER ORAL TABLETS,DOSE

PACK 10 MG (4)-20 MG (4)-30 MG (47)


OTREXUP (PF) SUBCUTANEOUS AUTO-

INJECTOR 10 MG/0.4 ML, 12.5 MG/0.4 ML, 15

MG/0.4 ML, 17.5 MG/0.4 ML, 20 MG/0.4 ML,

22.5 MG/0.4 ML, 25 MG/0.4 ML

2 PA

penicillamine oral capsule 4 NDS

RASUVO (PF) SUBCUTANEOUS AUTO-

INJECTOR 10 MG/0.2 ML, 12.5 MG/0.25 ML, 15

MG/0.3 ML, 17.5 MG/0.35 ML, 20 MG/0.4 ML,

22.5 MG/0.45 ML, 25 MG/0.5 ML, 30 MG/0.6

ML, 7.5 MG/0.15 ML

2 PA

RIDAURA 2

RINVOQ 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

SAVELLA 2

SIMPONI 4 PA; NDS

SIMPONI ARIA 4 B/D PA; NDS

XELJANZ 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS

XELJANZ XR ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 24 HR 11 MG


TRATAMIENTO DE LA GOTA

allopurinol 1 GC

allopurinol sodium 1 GC

colchicine 1 GC

febuxostat 1 GC; QL (30 EA por 30 días)

MITIGARE 2

probenecid 1 GC

probenecid-colchicine 1 GC

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

alendronate oral solution 1 GC

alendronate oral tablet 10 mg, 35 mg, 5 mg, 70 mg 1 GC

BINOSTO 2 ST

FORTEO 4 PA; NDS

FOSAMAX PLUS D 2 ST

ibandronate intravenous solution 1 PA; GC


página 7.

99


Medicamento

Requisitos/Límites

ibandronate oral 1 GC

PROLIA 2 B/D PA

raloxifene 1 GC; QL (30 EA por 30 días)

risedronate oral tablet 150 mg 1 ST; GC; QL (1 EA por 30 días)

risedronate oral tablet 30 mg, 5 mg 1 ST; GC; QL (30 EA por 30 días)

risedronate oral tablet 35 mg, 35 mg (12 pack), 35

mg (4 pack)

1 ST; GC; QL (4 EA por 28 días)

risedronate oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 ST; GC; QL (4 EA por 28 días)

TYMLOS 4 PA; QL (1.56 ML por 30 días); NDS

SISTEMA RESPIRATORIO Y ALERGIA

AGENTES ANTIHISTAMÍNICOS/ANTIALÉRGICOS

24hour allergy 1 GC; #

all day allergy (cetirizine) oral tablet 1 GC; #

allerclear 1 GC; #

allergy (diphenhydramine) oral liquid 1 GC; #

allergy relief (cetirizine) oral tablet 1 GC; #

allergy relief (loratadine) oral tablet 1 GC; #

allergy relief(diphenhydramin) oral liquid 1 GC; #

aller-tec 1 GC; #

BENADRYL ALLERGY ORAL LIQUID 1 GC; #

benzonatate oral capsule 100 mg 1 GC

benzonatate oral capsule 100 mg, 200 mg 1 GC; #

carbinoxamine maleate oral liquid 1 GC

carbinoxamine maleate oral tablet 4 mg 1 GC

cetirizine oral solution 1 mg/ml 1 GC

cetirizine oral tablet 10 mg 1 GC; #

CETIRIZINE ORAL TABLET 5 MG 1 GC; #

children's allergy (diphenhyd) oral liquid 1 GC; #

children's aurodryl allergy 1 GC; #

children's diphenhydramine 1 GC; #

children's wal-dryl allergy oral liquid 1 GC; #

CLARINEX-D 12 HOUR 2 QL (60 EA por 30 días)

CLARITIN ORAL TABLET 1 GC; #


página 7.

100


Medicamento

Requisitos/Límites

clemastine oral tablet 2.68 mg 1 GC

CODEINE-GUAIFENESIN 1 GC; #

cyproheptadine 1 GC

desloratadine oral tablet 1 GC

dexchlorpheniramine maleate oral solution 1 GC

diphedryl allergy 1 GC; #

diphedryl oral liquid 1 GC; #

diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml 1 GC

diphenhydramine hcl injection syringe 3

diphenhydramine hcl oral elixir 1 GC; #

diphenhydramine hcl oral liquid 1 GC; #


epinephrine injection auto-injector 1 GC; QL (2 EA por 30 días)

EPIPEN 2 QL (2 EA por 30 días)

EPIPEN 2-PAK 2 QL (2 EA por 30 días)

EPIPEN JR 2 QL (2 EA por 30 días)

EPIPEN JR 2-PAK 2 QL (2 EA por 30 días)

g tussin ac 1 GC; #

geri-dryl oral liquid 1 GC; #

guaiatussin ac 1 GC; #

guaifenesin ac 1 GC; #

guaifenesin dac 1 GC; #

hydrocodone-chlorpheniramine oral

suspension,extended rel 12 hr 10-8 mg/5 ml

1 GC

hydrocodone-chlorpheniramine oral

suspension,extended rel 12 hr 10-8 mg/5 ml

1 GC; #

hydrocodone-homatropine oral syrup 5-1.5 mg/5

ml

1 GC

hydrocodone-homatropine oral syrup 5-1.5 mg/5

ml

1 GC; #

hydromet 1 GC

hydroxyzine hcl oral solution 10 mg/5 ml 1 GC

hydroxyzine hcl oral tablet 1 GC

hydroxyzine pamoate 1 GC


página 7.

101


Medicamento

Requisitos/Límites

levocetirizine 1 GC

loradamed 1 GC; #

loratadine oral tablet 1 GC; #

lortuss ex oral syrup 1 GC; #

m-dryl 1 GC; #

phenadoz rectal suppository 12.5 mg 1 GC

promethazine injection solution 1 GC

promethazine oral 1 GC

promethazine rectal suppository 12.5 mg, 25 mg 1 GC

promethazine-codeine oral syrup 6.25-10 mg/5 ml 1 GC

promethazine-codeine oral syrup 6.25-10 mg/5 ml 1 GC; #

promethazine-dm oral syrup 6.25-15 mg/5 ml 1 GC

promethazine-dm oral syrup 6.25-15 mg/5 ml 1 GC; #

promethazine-phenyleph-codeine oral syrup 6.25-

5-10 mg/5 ml

1 GC

promethazine-phenyleph-codeine oral syrup 6.25-

5-10 mg/5 ml

1 GC; #

promethegan rectal suppository 25 mg, 50 mg 1 GC

SEMPREX-D 2

siladryl sa 1 GC; #

virtussin ac 1 GC; #

virtussin dac 1 GC; #

wal-dryl allergy oral liquid 1 GC; #

wal-itin oral tablet 1 GC; #

wal-zyr (cetirizine) oral tablet 1 GC; #

ZYRTEC ORAL TABLET 1 GC; #

AGENTES PULMONARES

acetylcysteine 1 B/D PA; GC

ADEMPAS 4 PA; QL (90 EA por 30 días); NDS

albuterol sulfate inhalation hfa aerosol inhaler 1 GC

albuterol sulfate inhalation solution for

nebulization

1 B/D PA; GC

albuterol sulfate oral 1 GC


página 7.

102


Medicamento

Requisitos/Límites

alyq 4 PA; NDS

ambrisentan 4 PA; NDS

aminophylline intravenous 1 GC

ANORO ELLIPTA 2

ARCAPTA NEOHALER 2

ARNUITY ELLIPTA 2

ATROVENT HFA 2

BECONASE AQ 2 QL (50 GM por 30 días)

BERINERT INTRAVENOUS KIT 4 B/D PA; NDS

bosentan 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS

BREO ELLIPTA 2

BROVANA 2 B/D PA

budesonide inhalation 1 B/D PA; GC

CINRYZE 4 B/D PA; QL (20 EA por 30 días);

NDS

COMBIVENT RESPIMAT 2

cromolyn inhalation 1 B/D PA; GC

DALIRESP 3

DULERA 2

DYMISTA 2

ELIXOPHYLLIN ORAL ELIXIR 80 MG/15 ML 2

ESBRIET 4 PA; NDS

flunisolide nasal spray,non-aerosol 25 mcg (0.025

%)

1 GC

fluticasone propionate nasal 1 GC

fluticasone propion-salmeterol inhalation aerosol

powdr breath activated

1 GC

fluticasone propion-salmeterol inhalation blister

with device


icatibant 4 PA; NDS

INCRUSE ELLIPTA 2

ipratropium bromide inhalation 1 B/D PA; GC

ipratropium-albuterol 1 B/D PA; GC

KALYDECO 4 PA; NDS


página 7.

103


Medicamento

Requisitos/Límites

LETAIRIS 4 PA; NDS

levalbuterol hcl 1 B/D PA; GC

levalbuterol tartrate 1 GC

metaproterenol oral syrup 1 GC

mometasone nasal 1 GC

montelukast 1 GC

OFEV 4 PA; NDS

OPSUMIT 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS

ORKAMBI 4 PA; NDS

PERFOROMIST 2 B/D PA; QL (120 ML por 30 días)

PROAIR HFA 2

PROAIR RESPICLICK 2

PULMOZYME 4 PA; QL (150 ML por 30 días); NDS

QNASL 2

QVAR REDIHALER 2

RUCONEST 4 PA; NDS

sildenafil (pulmonary arterial hypertension)

intravenous solution 10 mg/12.5 ml

1 PA; GC

sildenafil (pulmonary arterial hypertension) oral

tablet 20 mg

1 PA; GC; QL (90 EA por 30 días)

SPIRIVA RESPIMAT 2 QL (4 GM por 30 días)

SPIRIVA WITH HANDIHALER 2 QL (30 EA por 30 días)

STIOLTO RESPIMAT 2

STRIVERDI RESPIMAT 2

SYMBICORT 2

tadalafil (pulmonary arterial hypertension) oral

tablet 20 mg

4 PA; NDS

terbutaline 1 GC

THEO-24 2

theophylline oral elixir 1 GC

theophylline oral solution 1 GC

theophylline oral tablet extended release 12 hr 1 GC

theophylline oral tablet extended release 24 hr 1 GC


página 7.

104


Medicamento

Requisitos/Límites

TRACLEER ORAL TABLET FOR

SUSPENSION

4 PA; NDS

TRELEGY ELLIPTA 2 QL (60 EA por 30 días)

TUDORZA PRESSAIR 2

TYVASO 4 B/D PA; NDS

TYVASO INSTITUTIONAL START KIT 4 B/D PA; NDS

TYVASO REFILL KIT 4 B/D PA; NDS

TYVASO STARTER KIT 4 B/D PA; NDS

VENTAVIS 4 B/D PA; NDS

wixela inhub 1 GC; QL (60 EA por 30 días)

XHANCE 2 ST; QL (16 ML por 30 días)

XOLAIR 4 PA; NDS

zafirlukast 1 GC

zileuton 1 GC

ZYFLO 2

UROLÓGICOS

AGENTES UROLÓGICOS VARIOS

bethanechol chloride 1 GC

CYSTAGON 2

cytra-2 1 GC; #

EDEX 1 GC; #; QL (6 EA por 30 días)

ELMIRON 2

hyophen 1 GC; #

K-PHOS ORIGINAL 1 GC

ORACIT 1 GC; #

phosphasal 1 GC; #

potassium citrate 1 GC

PROCYSBI 4 PA; NDS

RENACIDIN IRRIGATION SOLUTION 1980.6

MG-59.4 MG-980.4MG/30ML

3

SHOHL'S MODIFIED 1 GC; #

sildenafil oral tablet 100 mg, 25 mg 1 GC; #; QL (8 EA por 30 días)

sildenafil oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC; #; QL (8 EA por 30 días)


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105


Medicamento

Requisitos/Límites

sodium citrate-citric acid 1 GC; #

uretron d-s oral tablet 81.6-10.8-40.8 mg 1 GC; #

urin ds 1 GC; #

utira-c 1 GC; #

virtrate-2 1 GC; #

ANESTÉSCIOS URINARIOS

phenazopyridine oral tablet 100 mg, 200 mg 1 GC; #

ANTICOLINÉRGICOS/ANTIESPASMÓDICOS

darifenacin 1 GC

flavoxate 1 GC

GELNIQUE TRANSDERMAL GEL IN

METERED-DOSE PUMP 100 MG/GRAM (10

%)

2

GELNIQUE TRANSDERMAL GEL IN PACKET 2

MYRBETRIQ 2

oxybutynin chloride 1 GC

OXYTROL 2

solifenacin 1 GC; QL (30 EA por 30 días)

tolterodine 1 GC

TOVIAZ 2

trospium 1 GC

TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (BPH)

alfuzosin 1 GC

dutasteride 1 GC

dutasteride-tamsulosin 1 GC

finasteride oral tablet 5 mg 1 GC

tamsulosin 1 GC

VITAMINAS, HEMATÍNICOS/ELECTROLITOS

ELECTROLITOS

calcium acetate(phosphat bind) 1 GC

calcium gluconate intravenous 3

klor-con 1 GC

KLOR-CON 10 2


página 7.

106


Medicamento

Requisitos/Límites

klor-con 8 1 GC

klor-con m10 1 GC

KLOR-CON M15 2

klor-con m20 1 GC

klor-con sprinkle oral capsule, extended release 8

meq

1 GC

K-TAB ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

20 MEQ

2

lactated ringers intravenous 2 HI

MAGNESIUM SULFATE IN D5W


ML

1 GC; HI

magnesium sulfate in water 1 B/D PA; GC

magnesium sulfate injection 1 B/D PA; GC

NORMOSOL-R 2 HI

NORMOSOL-R IN 5 % DEXTROSE 2 HI

PHOSLYRA 2

POTASSIUM CHLORID-D5-0.45%NACL 2 HI

POTASSIUM CHLORIDE IN 0.9%NACL

INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 20

MEQ/L, 40 MEQ/L

2 HI

POTASSIUM CHLORIDE IN 5 % DEX


MEQ/L, 40 MEQ/L

2 HI

potassium chloride in 5 % dex intravenous

parenteral solution 30 meq/l

2

POTASSIUM CHLORIDE IN LR-D5


MEQ/L

2 HI

potassium chloride in lr-d5 intravenous parenteral

solution 40 meq/l

2 HI

POTASSIUM CHLORIDE IN WATER

INTRAVENOUS PIGGYBACK 10 MEQ/100

ML, 20 MEQ/100 ML, 40 MEQ/100 ML

2 HI

potassium chloride in water intravenous

piggyback 10 meq/50 ml, 20 meq/50 ml

2 HI

potassium chloride in water intravenous

piggyback 30 meq/100 ml

2


página 7.

107


Medicamento

Requisitos/Límites

potassium chloride intravenous 1 GC; HI

potassium chloride oral 1 GC

potassium chloride-0.45 % nacl 1 GC; HI

POTASSIUM CHLORIDE-D5-0.2%NACL


MEQ/L

2 HI

potassium chloride-d5-0.2%nacl intravenous

parenteral solution 30 meq/l, 40 meq/l

2

potassium chloride-d5-0.3%nacl intravenous

parenteral solution 20 meq/l

2 HI

POTASSIUM CHLORIDE-D5-0.9%NACL 2 HI

ringer's intravenous 2 HI

sodium bicarbonate intravenous syringe 10

meq/10 ml (8.4 %), 7.5 % (0.9 meq/ml)

1 B/D PA; GC

sodium bicarbonate intravenous syringe 8.4 % (1

meq/ml)

1 GC

SODIUM CHLORIDE 0.45 % INTRAVENOUS

PARENTERAL SOLUTION

2 HI

sodium chloride 0.45 % intravenous piggyback 3

SODIUM CHLORIDE 3 % 2 HI

SODIUM CHLORIDE 5 % 2 HI

sodium chloride intravenous 2 HI

SODIUM LACTATE INTRAVENOUS 2 HI

TPN ELECTROLYTES 2 HI

PRODUCTOS NUTRICIONALES VARIOS

AMINOSYN II 10 % 2 HI

AMINOSYN II 15 % 2 HI

AMINOSYN-PF 10 % 2 HI

AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-FREE) 2 HI

CLINIMIX 5%/D15W SULFITE FREE 2 HI

CLINIMIX 4.25%/D10W SULF FREE 2 HI

CLINIMIX 5%-D20W(SULFITE-FREE) 2 HI

CLINIMIX E 4.25%/D10W SUL FREE 2 HI

CLINIMIX E 4.25%/D5W SULF FREE 2 HI

CLINIMIX E 5%/D15W SULFIT FREE 2 HI


página 7.

108


Medicamento

Requisitos/Límites

CLINIMIX E 5%/D20W SULFIT FREE 2 HI

CLINISOL SF 15 % 2 HI

electrolyte-48 in d5w 2 HI

FREAMINE HBC 6.9 % 2 HI

freamine iii 10 % 2 HI

HEPATAMINE 8% 2 HI

INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 20

%, 30 %

2 HI

IONOSOL-MB IN D5W 2 HI

ISOLYTE S PH 7.4 2 HI

ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE 2 HI

ISOLYTE-S 2 HI

KABIVEN 2 B/D PA

NEPHRAMINE 5.4 % 2 HI

NORMOSOL-M IN 5 % DEXTROSE 2 HI

NORMOSOL-R PH 7.4 2 HI

NUTRILIPID 2 HI

PERIKABIVEN 2 B/D PA

PLASMA-LYTE 148 2 HI

PLASMA-LYTE A 2 HI

PLENAMINE 2 HI

PREMASOL 10 % 2 HI

PREMASOL 6 % 2 HI

PROCALAMINE 3% 2 HI

PROSOL 20 % 2 HI

TRAVASOL 10 % 2 HI

TROPHAMINE 10 % 2 HI

VITAMINAS/HEMATÍNICOS

cyanocobalamin (vitamin b-12) injection solution

1,000 mcg/ml

1 GC

cyanocobalamin (vitamin b-12) injection solution

1,000 mcg/ml

1 GC; #



página 7.

109


Medicamento

Requisitos/Límites

ergocalciferol (vitamin d2) oral capsule 1,250 mcg

(50,000 unit)

1 GC

ergocalciferol (vitamin d2) oral capsule 1,250 mcg

(50,000 unit)

1 GC; #

fluoride (sodium) oral tablet 1 GC

fluoride (sodium) oral tablet,chewable 1 mg (2.2

mg sod. fluoride)

1 GC

folic acid oral tablet 1 mg 1 GC

folic acid oral tablet 1 mg 1 GC; #

mynephrocaps 1 GC; #

mynephron 1 GC; #

prenatal vitamin oral tablet 1 GC

renal caps 1 GC; #

reno caps 1 GC; #

triphrocaps 1 GC; #

VIRT-CAPS 1 GC; #

VITAL-D RX 1 GC; #

110

Index

2 24hour allergy ...................... 99

3 3-day vaginal ........................ 74

A abacavir ................................ 13

abacavir-lamivudine ............. 13

abacavir-lamivudine-

zidovudine ........................ 13

ABELCET .............................. 9

ABILIFY MAINTENA ........ 58

abiraterone ............................ 38

ABRAXANE ........................ 39

ABSORICA .......................... 88

ABSTRAL ............................ 49

acamprosate .......................... 79

ACANYA ............................. 88

acarbose ................................ 94

acebutolol ............................. 23

acetaminophen-caff-

dihydrocod ........................ 49

acetaminophen-codeine ........ 49

acetazolamide ....................... 77

acetazolamide sodium .......... 77

acetic acid ............................. 67

acetylcysteine ..................... 101

acitretin ................................. 84

ACTEMRA .......................... 97

ACTEMRA ACTPEN .......... 97

ACTHAR ............................. 90

ACTHIB (PF) ....................... 36

ACTIMMUNE ..................... 35

acyclovir ......................... 13, 86

acyclovir sodium .................. 13

ACZONE .............................. 88

ADACEL(TDAP

ADOLESN/ADULT)(PF) 36

adapalene .............................. 88

adapalene-benzoyl peroxide . 89

adefovir................................. 13

ADEMPAS ......................... 101

adriamycin ............................ 39

ADRIAMYCIN .................... 39

adrucil ................................... 39

advanced antacid-antigas...... 29

ADZENYS XR-ODT ........... 58

afinitor .................................. 39

AFINITOR ........................... 39

AFINITOR DISPERZ .......... 39

afirmelle................................ 67

AFREZZA ............................ 94

ak-poly-bac ........................... 75

ala-cort .................................. 84

alaway ................................... 78

albendazole ........................... 10

albuterol sulfate .................. 101

alclometasone ....................... 84

alcohol pads .......................... 94

ALDACTAZIDE .................. 23

ALDURAZYME .................. 92

ALECENSA ......................... 39

alendronate ..................... 79, 98

alfuzosin ............................. 105

ALIMTA .............................. 39

ALINIA ................................ 10

ALIQOPA ............................ 39

aliskiren ................................ 23

ALKERAN (AS HCL) ......... 39

all day allergy (cetirizine) ..... 99

allerclear ............................... 99

allergy (diphenhydramine) ... 99

allergy eye (ketotifen) .......... 78

allergy relief (cetirizine) ....... 99

allergy relief (loratadine) ...... 99

allergy relief(diphenhydramin)

.......................................... 99

aller-tec ................................. 99

allopurinol ............................ 98

allopurinol sodium ................ 98

ALMACONE ....................... 29

almotriptan malate ................ 65

alogliptin ............................... 94

alogliptin-metformin ............ 94

alogliptin-pioglitazone.......... 94

ALOMIDE............................ 78

ALORA ................................ 72

alosetron ............................... 29

ALOXI.................................. 29

ALPHAGAN P ..................... 75

alprazolam ............................ 58

ALPRAZOLAM INTENSOL

.......................................... 58

ALREX ................................. 77

altachlore .............................. 78

altavera (28) .......................... 67

ALTOPREV ......................... 21

ALUNBRIG ......................... 39

alyacen 1/35 (28) .................. 67

alyacen 7/7/7 (28) ................. 67

alyq ..................................... 102

amabelz ................................. 72

amantadine hcl ...................... 13

AMBISOME ........................... 9

ambrisentan ......................... 102

amcinonide ........................... 84

amethia ................................. 67

amethia lo ............................. 67

amethyst (28) ........................ 67

amikacin ............................... 10

amiloride ............................... 23

amiloride-hydrochlorothiazide

.......................................... 23

aminocaproic acid ................. 27

aminophylline ..................... 102

AMINOSYN II 10 % .......... 107

AMINOSYN II 15 % .......... 107

AMINOSYN-PF 10 % ....... 107

AMINOSYN-PF 7 %

(SULFITE-FREE) .......... 107

amiodarone ........................... 20

AMITIZA ............................. 29

amitriptyline ......................... 58

amitriptyline-chlordiazepoxide

.......................................... 58

amlactin ................................ 87

amlodipine ............................ 23

amlodipine-atorvastatin ........ 21

amlodipine-benazepril .......... 23

amlodipine-olmesartan ......... 23

amlodipine-valsartan ............ 23

amlodipine-valsartan-hcthiazid

.......................................... 23

ammonium lactate ................ 87

amnesteem ............................ 89

amoxapine ............................. 58

amoxicil-clarithromy-lansopraz

.......................................... 34

amoxicillin ............................ 18

amoxicillin-pot clavulanate .. 18

amphetamine sulfate ............. 58

amphotericin b ........................ 9

ampicillin .............................. 18

ampicillin sodium ................. 18

ampicillin-sulbactam ............ 18

ANADROL-50 ..................... 92

anagrelide ............................. 79

anaspaz ................................. 33

111

anastrozole ............................ 39

ANDRODERM .................... 92

ANDROGEL ........................ 92

ANGELIQ ............................ 72

ANORO ELLIPTA ............ 102

antacid .................................. 29

antacid anti-gas ..................... 29

antacid extra-strength ........... 29

antacid liquid ........................ 29

antacid m .............................. 29

antacid plus anti-gas ............. 29

antacid regular strength ........ 29

antacid-antigas ...................... 29

anti-fungal ............................ 82

ANTIFUNGAL .................... 82

antifungal (clotrimazole) ...... 82

anucort-hc ............................. 29

APEXICON E ...................... 84

APLENZIN .......................... 58

APOKYN ............................. 48

apraclonidine ........................ 75

aprepitant .............................. 29

apri ........................................ 67

APRISO ................................ 29

APTENSIO XR .................... 58

APTIOM......................... 55, 56

APTIVUS ............................. 13

APTIVUS (WITH VITAMIN

E) ...................................... 13

ARALAST NP ..................... 79

aranelle (28).......................... 67

ARANESP (IN

POLYSORBATE) ............ 35

ARCALYST ......................... 35

ARCAPTA NEOHALER ... 102

ARGATROBAN .................. 27

ARGATROBAN IN 0.9 %

SOD CHLOR ................... 27

ARIKAYCE ......................... 10

aripiprazole ........................... 58

ARISTADA .................... 58, 59

ARISTADA INITIO ............ 58

armodafinil ........................... 59

ARNUITY ELLIPTA ......... 102

ARRANON .......................... 39

arsenic trioxide ..................... 39

ARSENIC TRIOXIDE ......... 39

ARZERRA ........................... 39

ASACOL HD ....................... 29

ascomp with codeine ............ 49

ashlyna .................................. 67

aspirin-dipyridamole ............ 27

ASTAGRAF XL................... 39

atazanavir.............................. 13

atenolol ................................. 23

atenolol-chlorthalidone ......... 23

ATGAM ............................... 36

athlete's foot .......................... 82

athlete's foot (clotrimazole) .. 82

athletic foot cream ................ 82

atomoxetine .......................... 59

atorvastatin ........................... 21

ATOVAQUONE .................. 10

atovaquone-proguanil ........... 10

ATRIPLA ............................. 13

atropine ........................... 33, 78

ATROVENT HFA ............. 102

aubra ..................................... 67

aubra eq ................................ 67

AUGMENTIN ...................... 18

aurovela 1.5/30 (21) ............. 68

aurovela 1/20 (21) ................ 68

aurovela 24 fe ....................... 68

aurovela fe 1.5/30 (28) ......... 68

aurovela fe 1-20 (28) ............ 68

AURYXIA............................ 79

AUSTEDO ........................... 65

AVANDIA ........................... 94

avar ....................................... 89

AVASTIN ............................ 39

AVEED ................................ 92

aviane.................................... 68

avita ...................................... 89

AVONEX ............................. 35

ayuna .................................... 68

azacitidine ............................. 39

AZASAN .............................. 39

AZASITE ............................. 75

azathioprine .......................... 39

azathioprine sodium ............. 39

azelaic acid ........................... 89

azelastine ........................ 67, 78

AZELEX .............................. 89

azithromycin ......................... 18

AZOPT ................................. 77

aztreonam ............................. 10

azurette (28) .......................... 68

B bacitracin ........................ 10, 75

bacitracin-polymyxin b......... 75

baclofen ................................ 64

balsalazide ............................ 29

BALVERSA ......................... 39

balziva (28) ........................... 68

BANZEL .............................. 56

BAQSIMI ............................. 94

BARACLUDE ...................... 13

BAVENCIO ......................... 40

baza antifungal ...................... 82

BCG VACCINE, LIVE (PF) 36

BECONASE AQ ................ 102

bekyree (28) .......................... 68

BELEODAQ ......................... 40

BELSOMRA ........................ 59

BENADRYL ALLERGY ..... 99

benazepril ............................. 23

benazepril-hydrochlorothiazide

.......................................... 23

BENDEKA ........................... 40

BENLYSTA ......................... 97

benzonatate ........................... 99

benztropine ........................... 48

BERINERT ......................... 102

BESIVANCE ........................ 75

BESPONSA .......................... 40

betamethasone dipropionate . 84

betamethasone valerate ... 84, 85

betamethasone, augmented ... 85

BETASERON ....................... 35

betaxolol ......................... 23, 76

bethanechol chloride ........... 104

BETHKIS ............................. 10

BETIMOL ............................ 76

BETOPTIC S ........................ 76

bexarotene ............................. 40

BEXSERO ............................ 36

BEYAZ ................................. 68

bicalutamide ......................... 40

BICILLIN C-R ..................... 18

BICILLIN L-A ..................... 18

BICNU .................................. 40

BIDIL ................................... 23

BIKTARVY ......................... 13

bimatoprost ........................... 77

BINOSTO ............................. 98

bisoprolol fumarate ............... 23

bisoprolol-hydrochlorothiazide

.......................................... 23

BIVIGAM ............................. 36

bleomycin ............................. 40

BLEPHAMIDE .................... 78

BLEPHAMIDE S.O.P. ......... 78

blisovi 24 fe .......................... 68

blisovi fe 1.5/30 (28) ............ 68

blisovi fe 1/20 (28) ............... 68

BOOSTRIX TDAP ............... 36

112

BORTEZOMIB .................... 40

bosentan .............................. 102

BOSULIF ............................. 40

BOTOX ................................ 36

bp 10-1.................................. 89

BRAFTOVI .......................... 40

BREO ELLIPTA ................ 102

briellyn ................................. 68

BRILINTA ........................... 28

brimonidine .......................... 75

BRISDELLE ........................ 59

BRIVIACT ........................... 56

bromfenac ............................. 75

bromocriptine ....................... 49

BROVANA ........................ 102

budesonide .................... 29, 102

bumetanide ........................... 23

bupap .................................... 49

buprenorphine....................... 49

buprenorphine hcl ................. 49

buprenorphine-naloxone....... 53

bupropion hcl........................ 59

bupropion hcl (smoking deter)

.......................................... 79

buspirone .............................. 59

busulfan ................................ 40

BUSULFEX ......................... 40

butalbital compound w/codeine

.......................................... 49

butalbital-acetaminop-caf-cod

.......................................... 50

butalbital-acetaminophen ..... 50

butalbital-acetaminophen-caff

.......................................... 50

butalbital-aspirin-caffeine .... 50

butorphanol tartrate ........ 53, 54

BYDUREON ........................ 94

BYDUREON BCISE ........... 94

BYSTOLIC .......................... 24

C cabergoline ........................... 92

CABOMETYX..................... 40

calcipotriene ......................... 84

calcipotriene-betamethasone 84

calcitonin (salmon) ............... 92

calcitriol .......................... 84, 92

calcium acetate(phosphat bind)

........................................ 105

calcium gluconate ............... 105

CALQUENCE ...................... 40

CAMBIA .............................. 54

camila ................................... 72

CAMPTOSAR...................... 40

camrese ................................. 68

camrese lo ............................. 68

candesartan ........................... 24

candesartan-hydrochlorothiazid

.......................................... 24

CAPASTAT ......................... 10

CAPEX ................................. 85

CAPRELSA.......................... 40

captopril ................................ 24

captopril-hydrochlorothiazide

.......................................... 24

CARAFATE ......................... 34

CARBAGLU ........................ 79

carbamazepine ...................... 56

carbidopa .............................. 49

carbidopa-levodopa .............. 49

carbidopa-levodopa-

entacapone ........................ 49

carbinoxamine maleate ......... 99

carboplatin ............................ 40

CARDENE IV IN SODIUM

CHLORIDE ...................... 24

CARDIZEM LA ................... 24

CARDURA XL .................... 24

carisoprodol .......................... 64

carisoprodol-aspirin .............. 64

carisoprodol-aspirin-codeine 64

carmustine ............................ 40

CARNITOR.......................... 79

carteolol ................................ 76

cartia xt ................................. 24

carvedilol .............................. 24

carvedilol phosphate ............. 24

caspofungin ............................ 9

CAYSTON ........................... 10

caziant (28) ........................... 68

cefaclor ................................. 16

cefadroxil .............................. 16

cefazolin ............................... 16

cefazolin in dextrose (iso-os)

.................................... 16, 17

CEFAZOLIN IN DEXTROSE

(ISO-OS) .......................... 16

cefdinir.................................. 17

cefepime ............................... 17

CEFEPIME IN DEXTROSE 5

% ....................................... 17

cefepime in dextrose,iso-osm

.......................................... 17

cefixime ................................ 17

cefotaxime ............................ 17

cefotetan ............................... 17

CEFOTETAN IN

DEXTROSE, ISO-OSM ... 17

cefoxitin ................................ 17

cefoxitin in dextrose, iso-osm

.......................................... 17

cefpodoxime ......................... 17

cefprozil ................................ 17

ceftazidime ........................... 17

CEFTAZIDIME IN D5W ..... 17

ceftriaxone ............................ 17

CEFTRIAXONE .................. 17

ceftriaxone in dextrose,iso-os

.......................................... 17

cefuroxime axetil .................. 17

cefuroxime sodium ............... 17

celecoxib ............................... 54

CELONTIN .......................... 56

cephalexin ............................. 17

CEREZYME ......................... 92

CESAMET ........................... 30

cetirizine ............................... 99

CETIRIZINE ........................ 99

cevimeline ............................. 79

CHANTIX ............................ 79

CHANTIX CONTINUING

MONTH BOX .................. 79

CHANTIX STARTING

MONTH BOX .................. 79

chateal (28) ........................... 68

chateal eq (28) ...................... 68

CHEMET .............................. 79

CHENODAL ........................ 30

children's alaway .................. 78

children's allergy (diphenhyd)

.......................................... 99

children's aurodryl allergy .... 99

children's diphenhydramine .. 99

children's wal-dryl allergy .... 99

chloramphenicol sod succinate

.......................................... 10

chlordiazepoxide hcl ............. 59

chlordiazepoxide-clidinium .. 33

chlorhexidine gluconate ........ 67

chloroquine phosphate .......... 10

chlorothiazide ....................... 24

chlorothiazide sodium .......... 24

chlorpromazine ..................... 59

chlorthalidone ....................... 24

chlorzoxazone ....................... 64

cholestyramine (with sugar) . 21

cholestyramine light ............. 21

113

CHORIONIC

GONADOTROPIN,

HUMAN ........................... 92

ciclodan ................................ 82

ciclopirox .............................. 82

cidofovir ............................... 13

cilostazol............................... 28

CILOXAN ............................ 75

CIMDUO .............................. 13

cimetidine ............................. 34

cimetidine hcl ....................... 34

CIMZIA ................................ 30

CIMZIA POWDER FOR

RECONST ........................ 30

CIMZIA STARTER KIT ..... 30

cinacalcet .............................. 92

CINRYZE........................... 102

CIPRO HC............................ 67

CIPRODEX .......................... 67

ciprofloxacin......................... 19

ciprofloxacin hcl ............. 19, 75

ciprofloxacin in 5 % dextrose

.......................................... 19

cisplatin ................................ 40

citalopram ............................. 59

cladribine .............................. 40

claravis ................................. 89

CLARINEX-D 12 HOUR .... 99

clarithromycin ...................... 18

CLARITIN ........................... 99

cleansing wash...................... 89

clemastine ........................... 100

CLEOCIN............................. 74

CLIMARA PRO ................... 72

clindacin etz.......................... 89

clindacin p ............................ 89

clindamycin hcl .................... 10

CLINDAMYCIN IN 0.9 %

SOD CHLOR ................... 10

clindamycin in 5 % dextrose 10

clindamycin palmitate hcl .... 10

clindamycin pediatric ........... 10

clindamycin phosphate .. 10, 74,

89

CLINDAMYCIN

PHOSPHATE ................... 89

clindamycin-benzoyl peroxide

.......................................... 89

clindamycin-tretinoin ........... 89

CLINDESSE ........................ 74

CLINIMIX 5%/D15W

SULFITE FREE ............. 107

CLINIMIX 4.25%/D10W

SULF FREE ................... 107

CLINIMIX 4.25%/D5W

SULFIT FREE .................. 79

CLINIMIX 5%-

D20W(SULFITE-FREE) 107

CLINIMIX E 2.75%/D5W

SULF FREE ..................... 79


SUL FREE ...................... 107


SULF FREE ................... 107

CLINIMIX E 5%/D15W

SULFIT FREE ................ 107

CLINIMIX E 5%/D20W

SULFIT FREE ................ 108

CLINISOL SF 15 % ........... 108

clobazam ............................... 56

clobetasol .............................. 85

clobetasol-emollient ............. 85

CLOCORTOLONE

PIVALATE ...................... 85

clodan ................................... 85

clofarabine ............................ 40

clomipramine ........................ 59

clonazepam ........................... 56

clonidine ............................... 24

clonidine hcl ................... 24, 59

clopidogrel ............................ 28

clorazepate dipotassium ....... 59

clotrimazole ................ 9, 74, 83

clotrimazole 3 day ................ 74

clotrimazole af ...................... 83

clotrimazole-3 ....................... 74

clotrimazole-7 ....................... 74

clotrimazole-betamethasone . 83

clozapine ............................... 59

COARTEM .......................... 10

codeine sulfate ...................... 50

CODEINE-GUAIFENESIN

........................................ 100

colchicine.............................. 98

colesevelam .......................... 21

colestipol .............................. 21

colistin (colistimethate na) ... 10

colocort ................................. 30

COMBIGAN ........................ 77

COMBIPATCH .................... 72

COMBIVENT RESPIMAT 102

COMETRIQ ......................... 40

comfort gel ........................... 30

COMPLERA ........................ 13

compro .................................. 30

CONDYLOX ........................ 87

constulose ............................. 30

COPIKTRA .......................... 40

CORDRAN TAPE LARGE

ROLL ................................ 85

CORLANOR ........................ 21

CORTIFOAM ....................... 30

cortisone ............................... 90

CORTISPORIN .................... 82

CORTISPORIN-TC ............. 67

COSENTYX ......................... 84

COSENTYX (2 SYRINGES)

.......................................... 84

COSENTYX PEN ................ 84

COSENTYX PEN (2 PENS) 84

COSMEGEN ........................ 40

COSOPT (PF) ....................... 77

COTELLIC ........................... 40

CREON ................................. 30

CRESEMBA ........................... 9

CRINONE ............................ 72

CRIXIVAN ........................... 13

cromolyn ................. 30, 78, 102

crotan .................................... 86

cryselle (28) .......................... 68

CUVITRU ............................ 36

CUVPOSA ........................... 33

cyanocobalamin (vitamin b-12)

........................................ 108

cyclafem 1/35 (28) ................ 68

cyclafem 7/7/7 (28) ............... 68

cyclobenzaprine .................... 64

cyclopentolate ....................... 78

cyclophosphamide ................ 40

CYCLOSERINE ................... 10

CYCLOSET ......................... 94

cyclosporine .......................... 40

cyclosporine modified .......... 40

cyproheptadine ................... 100

CYRAMZA .......................... 41

cyred ..................................... 68

cyred eq ................................ 68

CYSTADANE ...................... 30

CYSTAGON ...................... 104

CYSTARAN ......................... 78

cytarabine ............................. 41

cytarabine (pf) ...................... 41

cytra-2 ................................. 104

D D10 %-0.45 % SODIUM

CHLORIDE ...................... 80

114

D2.5 %-0.45 % SODIUM

CHLORIDE ...................... 80

D5 % AND 0.9 % SODIUM

CHLORIDE ...................... 80

D5 %-0.45 % SODIUM

CHLORIDE ...................... 80

dacarbazine ........................... 41

dactinomycin ........................ 41

dalfampridine ....................... 65

DALIRESP ......................... 102

DALVANCE ........................ 10

danazol ................................. 92

dantrolene ............................. 64

dapsone ........................... 10, 89

DAPTACEL (DTAP

PEDIATRIC) (PF)............ 36

daptomycin ........................... 11

DAPTOMYCIN ................... 11

DARAPRIM ......................... 11

darifenacin .......................... 105

DARZALEX ........................ 41

dasetta 1/35 (28) ................... 68

dasetta 7/7/7 (28) .................. 68

daunorubicin ......................... 41

DAURISMO......................... 41

daysee ................................... 68

DAYTRANA ....................... 59

deblitane ............................... 72

decitabine ............................. 41

deferoxamine ........................ 80

DELESTROGEN ................. 72

DELSTRIGO ........................ 14

demeclocycline ..................... 19

DEMSER .............................. 24

DENAVIR ............................ 87

DEPEN TITRATABS .......... 97

DEPO-ESTRADIOL ............ 72

DEPO-MEDROL ................. 90

DEPO-PROVERA ......... 72, 73

DEPO-SUBQ PROVERA 104

.......................................... 73

DEPO-TESTOSTERONE .... 93

DESCOVY ........................... 14

desenex ................................. 83

DESFERAL .......................... 80

desipramine .......................... 59

desloratadine....................... 100

desmopressin ........................ 93

desog-e.estradiol/e.estradiol . 68

desogestrel-ethinyl estradiol . 68

DESONATE ......................... 85

desonide ................................ 85

desoximetasone .................... 85

desvenlafaxine ...................... 59

DESVENLAFAXINE .......... 59

desvenlafaxine succinate ...... 59

dexamethasone ..................... 90

dexamethasone intensol ........ 90

dexamethasone sodium phos

(pf) .................................... 90

dexamethasone sodium

phosphate .................... 77, 90

dexchlorpheniramine maleate

........................................ 100

DEXILANT .......................... 34

dexmethylphenidate.............. 59

dexrazoxane hcl .................... 38

dextroamphetamine .............. 59

dextroamphetamine-

amphetamine .................... 59

DEXTROSE 10 % AND 0.2 %

NACL ............................... 80

DEXTROSE 10 % IN WATER

(D10W) ............................. 80

dextrose 20 % in water (d20w)

.......................................... 80


.......................................... 80


.......................................... 80


.......................................... 80

dextrose 5 % in water (d5w). 80

DEXTROSE 5 % IN WATER

(D5W) ............................... 80

dextrose 5 %-lactated ringers80

DEXTROSE 5%-0.2 % SOD

CHLORIDE ...................... 80

dextrose 5%-0.3 %

sod.chloride ...................... 80


.......................................... 80


.......................................... 80

DEXTROSE WITH SODIUM

CHLORIDE ...................... 80

DIASTAT ............................. 56

DIASTAT ACUDIAL .......... 56

diazepam ................... 56, 59, 60

DIAZEPAM ......................... 59

diazepam intensol ................. 59

diclofenac epolamine ............ 54

diclofenac potassium ............ 54

diclofenac sodium..... 54, 75, 87

diclofenac-misoprostol ......... 54

dicloxacillin .......................... 18

dicyclomine .......................... 33

didanosine ............................. 14

DIFFERIN ............................ 89

DIFICID ............................... 18

diflorasone ............................ 85

diflunisal ............................... 54

digitek ................................... 21

digox ..................................... 21

digoxin .................................. 21

dihydroergotamine ................ 65

DILANTIN 30 MG ............... 56

diltiazem hcl ......................... 24

dilt-xr .................................... 24

DIPENTUM ......................... 30

diphedryl ............................. 100

diphedryl allergy ................. 100

diphenhydramine hcl .......... 100

diphenoxylate-atropine ......... 33

dipyridamole ......................... 28

disulfiram .............................. 80

DIURIL ................................. 24

divalproex ............................. 56

DIVIGEL .............................. 73

docetaxel ............................... 41

DOCETAXEL ...................... 41

dofetilide ............................... 20

donepezil ......................... 65, 66

dorzolamide .......................... 77

dorzolamide-timolol ............. 77

dorzolamide-timolol (pf) ...... 77

dotti ....................................... 73

DOVATO ............................. 14

doxazosin .............................. 24

doxepin ................................. 60

doxercalciferol ...................... 93

doxorubicin ........................... 41

doxorubicin, peg-liposomal .. 41

doxy-100 ............................... 19

doxycycline hyclate .............. 19

doxycycline monohydrate .... 20

DOXYCYCLINE

MONOHYDRATE ........... 20

drithocreme hp ...................... 84

DRIZALMA SPRINKLE ..... 60

dronabinol ............................. 30

drospirenone-e.estradiol-lm.fa

.......................................... 68

drospirenone-ethinyl estradiol

.......................................... 68

DROXIA ............................... 41

115

DRYSOL .............................. 87

DRYSOL DAB-O-MATIC .. 87

DUAVEE ............................. 73

DULERA ............................ 102

duloxetine ............................. 60

DUOPA ................................ 49

DUPIXENT .......................... 87

DURAMORPH (PF) ............ 50

dutasteride .......................... 105

dutasteride-tamsulosin ........ 105

DUTOPROL......................... 24

DYMISTA .......................... 102

DYRENIUM ........................ 24

DYSPORT ............................ 36

E e.e.s. 400 ............................... 18

ec-naproxen .......................... 54

econazole .............................. 83

EDARBI ............................... 24

EDARBYCLOR ................... 24

EDEX ........... 28, 100, 104, 108

EDLUAR .............................. 60

ed-spaz .................................. 33

EDURANT ........................... 14

efavirenz ............................... 14

EFAVIRENZ ........................ 14

ELAPRASE .......................... 93

electrolyte-48 in d5w .......... 108

ELELYSO ............................ 93

ELESTRIN ........................... 73

eletriptan ............................... 65

ELIGARD ............................ 41

ELIGARD (3 MONTH) ....... 41



elinest ................................... 68

ELIQUIS .............................. 28

ELIQUIS DVT-PE TREAT

30D START ..................... 28

ELITEK ................................ 38

ELIXOPHYLLIN ............... 102

ELLENCE ............................ 41

ELMIRON .......................... 104

ELZONRIS........................... 41

EMCYT ................................ 41

EMEND ................................ 30

emoquette ............................. 69

EMPLICITI .......................... 41

EMSAM ............................... 60

EMTRIVA ............................ 14

EMVERM ............................ 11

enalapril maleate .................. 24

enalapril-hydrochlorothiazide

.......................................... 25

ENBREL .............................. 97

ENBREL MINI .................... 97

ENBREL SURECLICK ....... 97

endocet.................................. 50

endur-acin ............................. 21

ENGERIX-B (PF) ................ 36

ENGERIX-B PEDIATRIC

(PF) ................................... 36

enoxaparin ............................ 28

enpresse ................................ 69

enskyce ................................. 69

entacapone ............................ 49

entecavir ............................... 14

ENTRESTO.......................... 21

enulose .................................. 30

ENVARSUS XR .................. 41

EPANED .............................. 25

EPCLUSA ............................ 14

EPIDIOLEX ......................... 56

EPIDUO FORTE .................. 89

epinastine .............................. 78

epinephrine ......................... 100

EPIPEN .............................. 100

EPIPEN 2-PAK .................. 100

EPIPEN JR ......................... 100

EPIPEN JR 2-PAK ............. 100

epirubicin .............................. 41

epitol ..................................... 56

EPIVIR HBV ........................ 14

eplerenone ............................ 25

eprosartan ............................. 25

EQUETRO ........................... 56

ERAXIS(WATER DILUENT)

............................................ 9

ERBITUX ............................. 41

ergocalciferol (vitamin d2) . 109

ergoloid ................................. 60

ERGOMAR .......................... 65

ergotamine-caffeine .............. 65

ERIVEDGE .......................... 42

ERLEADA ........................... 42

erlotinib ................................ 42

errin ...................................... 73

ERTACZO............................ 83

ertapenem ............................. 11

ERWINAZE ......................... 42

ery pads................................. 89

ERYPED 400 ....................... 18

ERY-TAB ............................. 18

erythromycin .................. 18, 75

erythromycin ethylsuccinate . 18

erythromycin with ethanol .... 89

erythromycin-benzoyl peroxide

.......................................... 89

ESBRIET ............................ 102

escitalopram oxalate ............. 60

esomeprazole magnesium ..... 34

esomeprazole sodium ........... 34

estarylla ................................. 69

estazolam .............................. 60

estradiol ................................ 73

estradiol valerate ................... 73

estradiol-norethindrone acet . 73

ESTRING ............................. 73

ESTROGEL .......................... 73

eszopiclone ........................... 60

ethacrynate sodium ............... 25

ethacrynic acid ...................... 25

ethambutol ............................ 11

ethosuximide ......................... 56

ethynodiol diac-eth estradiol 69

ETHYOL .............................. 38

etodolac ................................. 54

etonogestrel-ethinyl estradiol74

ETOPOPHOS ....................... 42

etoposide ............................... 42

EURAX ................................ 86

EVAMIST ............................ 73

EVEKEO .............................. 60

everolimus (antineoplastic) .. 42

EVOMELA ........................... 42

EVOTAZ .............................. 14

EXELDERM ........................ 83

exemestane ........................... 42

eye itch relief ........................ 78

EYLEA ................................. 78

ezetimibe ............................... 21

ezetimibe-simvastatin ........... 21

F FABIOR ............................... 89

FABRAZYME ..................... 93

falmina (28) .......................... 69

famciclovir ............................ 14

famotidine ............................. 34

famotidine (pf) ...................... 34

famotidine (pf)-nacl (iso-os) 34

FANAPT ............................... 60

FARXIGA ............................ 94

FARYDAK ........................... 42

FASLODEX ......................... 42

fayosim ................................. 69

febuxostat ............................. 98

116

felbamate .............................. 56

felodipine .............................. 25

femynor ................................ 69

fenofibrate ............................ 22

fenofibrate micronized ......... 22

fenofibrate nanocrystallized . 22

fenofibric acid ...................... 22

fenofibric acid (choline) ....... 22

fenoprofen ............................ 54

fentanyl ................................. 50

fentanyl citrate ...................... 50

fentanyl citrate (pf) ............... 50

FERRIPROX ........................ 80

FETZIMA............................. 60

FINACEA............................. 89

finasteride ........................... 105

FIRDAPSE ........................... 66

FIRMAGON KIT W

DILUENT SYRINGE ...... 42

FIRVANQ ............................ 11

flac otic oil ............................ 67

flavoxate ............................. 105

FLEBOGAMMA DIF .......... 36

flecainide .............................. 20

FLECTOR ............................ 54

fluconazole ............................. 9

fluconazole in nacl (iso-osm) . 9

flucytosine .............................. 9

fludarabine ............................ 42

fludrocortisone ..................... 91

flunisolide ........................... 102

fluocinolone .......................... 85

fluocinolone acetonide oil .... 67

fluocinolone and shower cap 85

fluocinonide .......................... 85

fluocinonide-e....................... 85

fluocinonide-emollient ......... 85

fluoride (sodium) ................ 109

fluorometholone ................... 77

fluorouracil ..................... 42, 87

fluoxetine .............................. 60

fluphenazine decanoate ........ 60

fluphenazine hcl ................... 60

flurandrenolide ..................... 85

flurazepam ............................ 60

flurbiprofen........................... 54

flurbiprofen sodium .............. 75

flutamide............................... 42

fluticasone propionate .. 85, 102

fluticasone propion-salmeterol

........................................ 102

fluvastatin ............................. 22

fluvoxamine .......................... 60

FML FORTE ........................ 77

FML S.O.P. .......................... 77

folic acid ............................. 109

FOLOTYN ........................... 42

fomepizole ............................ 36

fondaparinux ......................... 28

FORFIVO XL....................... 60

FORTEO .............................. 98

FOSAMAX PLUS D ............ 98

fosamprenavir ....................... 14

fosinopril .............................. 25

fosinopril-hydrochlorothiazide

.......................................... 25

FOSRENOL ......................... 80

FRAGMIN............................ 28

FREAMINE HBC 6.9 % .... 108

freamine iii 10 % ................ 108

frovatriptan ........................... 65

FULPHILA ........................... 35

fulvestrant ............................. 42

furosemide ............................ 25

FUSILEV.............................. 38

FUZEON .............................. 14

fyavolv .................................. 73

FYCOMPA ........................... 56

G g tussin ac ........................... 100

gabapentin ............................ 56

GABLOFEN ......................... 64

galantamine .......................... 66

GAMASTAN ....................... 36

GAMASTAN S/D ................ 36

GAMMAGARD LIQUID .... 36

GAMMAKED ...................... 36

GAMMAPLEX .................... 37

GAMMAPLEX (WITH

SORBITOL) ..................... 37

GAMUNEX-C...................... 37

ganciclovir sodium ............... 14

GARDASIL 9 (PF) ............... 37

gatifloxacin ........................... 75

GATTEX 30-VIAL .............. 30

GATTEX ONE-VIAL .......... 30

gauze pad .............................. 94

gavilyte-c .............................. 30

gavilyte-g .............................. 30

gavilyte-n .............................. 30

GAZYVA ............................. 42

GELNIQUE ........................ 105

gemcitabine .......................... 42

GEMCITABINE .................. 42

gemfibrozil ........................... 22

GENERESS FE .................... 69

generlac ................................. 30

gengraf .................................. 42

GENOTROPIN ..................... 35

GENOTROPIN MINIQUICK

.......................................... 35

gentak ................................... 75

gentamicin ................ 11, 75, 82

gentamicin in nacl (iso-osm) 11

GENTAMICIN IN NACL

(ISO-OSM) ....................... 11

gentamicin sulfate (ped) (pf) 11

GENVOYA .......................... 14

GEODON ............................. 60

geri-dryl .............................. 100

geri-hydrolac ......................... 87

geri-lanta ............................... 30

geri-mox antacid-antigas ...... 30

gianvi (28) ............................ 69

GILENYA ............................ 66

GILOTRIF ............................ 42

GLASSIA ............................. 80

glatiramer .............................. 66

GLATIRAMER .................... 66

glatopa .................................. 66

GLATOPA ........................... 66

GLEOSTINE ........................ 42

glimepiride ............................ 94

glipizide ................................ 94

glipizide-metformin .............. 94

GLUCAGEN HYPOKIT ...... 94

GLUCAGON EMERGENCY

KIT (HUMAN) ................. 94

glyburide ............................... 94

glyburide micronized ............ 94

glyburide-metformin ............. 95

glycopyrrolate ....................... 33

glycopyrrolate (pf) in water .. 33

GLYCOPYRROLATE (PF) IN

WATER ............................ 33

glydo ..................................... 87

GLYXAMBI ......................... 95

GOLYTELY ......................... 30

granisetron (pf) ..................... 30

granisetron hcl ...................... 30

GRANIX ............................... 35

griseofulvin microsize ............ 9

griseofulvin ultramicrosize ..... 9

guaiatussin ac ...................... 100

guaifenesin ac ..................... 100

guaifenesin dac ................... 100

117

guanfacine ...................... 25, 61

guanidine .............................. 61

GVOKE SYRINGE.............. 95

GYNAZOLE-1 ..................... 74

H hailey .................................... 69

hailey 24 fe ........................... 69

HALAVEN........................... 42

halcinonide ........................... 85

HALDOL DECANOATE .... 61

halobetasol propionate.......... 85

HALOG ................................ 86

haloperidol ............................ 61

haloperidol decanoate ........... 61

haloperidol lactate ................ 61

HARVONI ........................... 14

HAVRIX (PF) ...................... 37

heather .................................. 73

hemmorex-hc ........................ 30

heparin (porcine) .................. 28

heparin (porcine) in 5 % dex 28

heparin (porcine) in nacl (pf) 28

heparin(porcine) in 0.45% nacl

.......................................... 28

heparin, porcine (pf) ............. 28

HEPARIN, PORCINE (PF) . 28

HEPATAMINE 8%............ 108

HERCEPTIN ........................ 43

HERCEPTIN HYLECTA .... 42

HETLIOZ ............................. 61

HIBERIX (PF)...................... 37

HIZENTRA .......................... 37

HORIZANT ......................... 66

HUMALOG JUNIOR

KWIKPEN U-100 ............ 95

HUMALOG KWIKPEN

INSULIN .......................... 95

HUMALOG MIX 50-50

INSULN U-100 ................ 95

HUMALOG MIX 50-50

KWIKPEN ....................... 95

HUMALOG MIX 75-25

KWIKPEN ....................... 95

HUMALOG MIX 75-25(U-

100)INSULN .................... 95

HUMALOG U-100 INSULIN

.......................................... 95

HUMIRA .............................. 97

HUMIRA PEDIATRIC

CROHNS START ............ 97

HUMIRA PEN ..................... 97

HUMIRA PEN CROHNS-UC-

HS START ....................... 97

HUMIRA PEN PSOR-

UVEITS-ADOL HS ......... 97

HUMIRA(CF) ...................... 97

HUMIRA(CF) PEDI

CROHNS STARTER ....... 97

HUMIRA(CF) PEN .............. 97

HUMIRA(CF) PEN

CROHNS-UC-HS ............ 97

HUMIRA(CF) PEN PSOR-

UV-ADOL HS .................. 97

HUMULIN 70/30 U-100

INSULIN .......................... 95

HUMULIN 70/30 U-100

KWIKPEN........................ 95

HUMULIN N NPH INSULIN

KWIKPEN........................ 95

HUMULIN N NPH U-100

INSULIN .......................... 95

HUMULIN R REGULAR U-

100 INSULN .................... 95

HUMULIN R U-500 (CONC)

INSULIN .......................... 95

HUMULIN R U-500 (CONC)

KWIKPEN........................ 95

hydralazine ........................... 25

hydrochlorothiazide .............. 25

hydrocodone-acetaminophen 50

hydrocodone-chlorpheniramine

........................................ 100

hydrocodone-homatropine .. 100

hydrocodone-ibuprofen ........ 50

hydrocortisone .......... 31, 86, 91

hydrocortisone acetate .......... 30

hydrocortisone butyrate ........ 86

hydrocortisone butyr-emollient

.......................................... 86

hydrocortisone valerate ........ 86

hydrocortisone-acetic acid .... 67

hydrocortisone-min oil-wht pet

.......................................... 86

hydrocortisone-pramoxine ... 31,

84

hydromet ............................. 100

hydromorphone .................... 51

hydromorphone (pf) ............. 51

hydroxychloroquine.............. 11

hydroxyprogesterone caproate

.......................................... 73

hydroxyurea .......................... 43

hydroxyzine hcl .................. 100

hydroxyzine pamoate .......... 100

hyophen .............................. 104

hyoscyamine sulfate ............. 33

hyosyne ................................. 33

I ibandronate ..................... 98, 99

IBRANCE ............................. 43

ibu ......................................... 54

ibuprofen ............................... 54

ibuprofen-oxycodone ............ 51

icatibant .............................. 102

ICLUSIG .............................. 43

idarubicin .............................. 43

IDHIFA ................................. 43

ifosfamide ............................. 43

ILEVRO ............................... 75

imatinib ................................. 43

IMBRUVICA ....................... 43

IMFINZI ............................... 43

imipenem-cilastatin .............. 11

imipramine hcl ...................... 61

imipramine pamoate ............. 61

imiquimod ............................. 87

IMOVAX RABIES VACCINE

(PF) ................................... 37

incassia ................................. 73

INCRELEX .......................... 80

INCRUSE ELLIPTA .......... 102

indapamide ........................... 25

INDOCIN ............................. 54

indomethacin ........................ 54

INFANRIX (DTAP) (PF) ..... 37

INFUGEM ............................ 43

INFUMORPH P/F ................ 51

INLYTA ............................... 43

INREBIC .............................. 43

INSULIN LISPRO ............... 95

insulin pen needle ................. 95

insulin syringe (disp) u-100 .. 95

INTELENCE ........................ 14

INTRALIPID ...................... 108

INTRON A ........................... 35

introvale ................................ 69

INVEGA SUSTENNA ......... 61

INVEGA TRINZA ............... 61

INVIRASE ........................... 14

INVOKAMET ...................... 95

INVOKAMET XR ............... 95

INVOKANA ......................... 95

inzo antifungal ...................... 83

IONOSOL-MB IN D5W .... 108

IOPIDINE ............................. 75

118

IPOL ..................................... 37

ipratropium bromide ..... 67, 102

ipratropium-albuterol ......... 102

irbesartan .............................. 25

irbesartan-hydrochlorothiazide

.......................................... 25

IRESSA ................................ 43

irinotecan .............................. 43

ISENTRESS ......................... 14

ISENTRESS HD .................. 14

isibloom ................................ 69

ISOLYTE S PH 7.4 ............ 108

ISOLYTE-P IN 5 %

DEXTROSE ................... 108

ISOLYTE-S ........................ 108

isoniazid ............................... 11

ISOPTO ATROPINE ........... 78

ISORDIL .............................. 22

isosorbide dinitrate ............... 22

isosorbide mononitrate ......... 22

isotretinoin ............................ 89

isradipine .............................. 25

ISTODAX ............................ 43

itch relief (clotrimazole) ....... 83

itchy eye drops ..................... 78

itraconazole ............................ 9

ivermectin ............................. 11

IXEMPRA ............................ 43

IXIARO (PF) ........................ 37

J JADENU .............................. 80

JADENU SPRINKLE .......... 80

JAKAFI ................................ 43

jantoven ................................ 28

JANUMET ........................... 95

JANUMET XR ..................... 95

JANUVIA............................. 95

JARDIANCE ........................ 95

jasmiel (28) ........................... 69

jencycla................................. 73

JENTADUETO .................... 95

JENTADUETO XR.............. 95

JEVTANA ............................ 43

jinteli..................................... 73

jock itch (clotrimazole) ........ 83

jolessa ................................... 69

juleber ................................... 69

JULUCA............................... 14

junel 1.5/30 (21) ................... 69

junel 1/20 (21) ...................... 69

junel fe 1.5/30 (28) ............... 69

junel fe 1/20 (28) .................. 69

junel fe 24 ............................. 69

K KABIVEN .......................... 108

KADCYLA .......................... 43

KADIAN .............................. 51

kaitlib fe ................................ 69

KALETRA ........................... 14

kalliga ................................... 69

KALYDECO ...................... 102

KANJINTI ............................ 43

kariva (28) ............................ 69

kelnor 1/35 (28) .................... 69

kelnor 1-50 ........................... 69

KENALOG ........................... 91

KEPIVANCE ....................... 38

KERALYT RX ..................... 88

KERYDIN ............................ 83

ketoconazole ..................... 9, 83

ketoprofen ............................. 54

ketorolac ......................... 54, 75

ketotifen fumarate................. 78

KEYTRUDA ........................ 43

KINRIX (PF) ........................ 37

kionex (with sorbitol) ........... 80

KISQALI .............................. 43

KISQALI FEMARA CO-

PACK ............................... 43

klor-con .............................. 105

KLOR-CON 10 .................. 105

klor-con 8 ........................... 106

klor-con m10 ...................... 106

KLOR-CON M15 ............... 106

klor-con m20 ...................... 106

klor-con sprinkle................. 106

KORLYM ............................. 93

K-PHOS ORIGINAL ......... 104

KRISTALOSE...................... 31

K-TAB ................................ 106

kurvelo (28) .......................... 69

KUVAN................................ 93

KYPROLIS .......................... 43

L l norgest/e.estradiol-e.estrad . 69

labetalol ................................ 25

LACRISERT ........................ 78

lactated ringers ............. 82, 106

lactulose ................................ 31

LAMICTAL XR STARTER

(BLUE) ............................. 57

LAMICTAL XR STARTER

(GREEN) .......................... 57

LAMICTAL XR STARTER

(ORANGE) ....................... 57

lamivudine ............................ 14

lamivudine-zidovudine ......... 14

lamotrigine ............................ 57

lanoxin .................................. 21

lansoprazole .......................... 34

lanthanum ............................. 81

LANTUS SOLOSTAR U-100

INSULIN .......................... 95

LANTUS U-100 INSULIN .. 95

larin 1.5/30 (21) .................... 69

larin 1/20 (21) ....................... 69

larin 24 fe .............................. 69

larin fe 1.5/30 (28) ................ 69

larin fe 1/20 (28) ................... 70

larissia ................................... 70

latanoprost ............................ 77

LATUDA .............................. 61

layolis fe ............................... 70

LAZANDA ........................... 51

leena 28 ................................. 70

leflunomide ........................... 97

LENVIMA ............................ 44

lessina ................................... 70

LETAIRIS .......................... 103

letrozole ................................ 44

leucovorin calcium ............... 38

LEUKERAN ......................... 44

LEUKINE ............................. 35

leuprolide .............................. 44

levalbuterol hcl ................... 103

levalbuterol tartrate ............. 103

LEVEMIR FLEXTOUCH U-

100 INSULN .................... 95

LEVEMIR U-100 INSULIN 95

levetiracetam ......................... 57

levetiracetam in nacl (iso-os) 57

levobunolol ........................... 76

levocarnitine ......................... 81

levocarnitine (with sugar) ..... 81

levocetirizine ...................... 101

levofloxacin .................... 19, 75

levofloxacin in d5w .............. 19

levoleucovorin calcium ........ 38

levonest (28) ......................... 70

levonorgestrel-ethinyl estrad 70

levonorg-eth estrad triphasic 70

levora-28 ............................... 70

levothyroxine ........................ 91

LEVOTHYROXINE ............ 91

levoxyl .................................. 92

119

LEXIVA ............................... 15

LIBTAYO ............................ 44

lidocaine ............................... 87

lidocaine (pf) .................. 20, 87

lidocaine hcl ......................... 87

lidocaine viscous .................. 87

lidocaine-prilocaine .............. 87

lillow (28) ............................. 70

lincomycin ............................ 11

lindane .................................. 86

linezolid ................................ 11

linezolid in dextrose 5% ....... 11

linezolid-0.9% sodium chloride

.......................................... 11

LINZESS .............................. 31

LIORESAL........................... 64

liothyronine .......................... 92

liquid antacid ........................ 31

lisinopril ............................... 25

lisinopril-hydrochlorothiazide

.......................................... 25

lithium carbonate .................. 61

lithium citrate ....................... 61

LITHOSTAT ........................ 81

LIVALO ............................... 22

LO LOESTRIN FE............... 70

LOCOID ............................... 86

LONSURF ............................ 44

loperamide ............................ 33

lopinavir-ritonavir ................ 15

lopreeza ................................ 70

loradamed ........................... 101

loratadine ............................ 101

lorazepam ............................. 61

lorazepam intensol................ 61

LORBRENA ........................ 44

lorcet (hydrocodone) ............ 51

lorcet hd ................................ 51

lorcet plus ............................. 51

lortuss ex ............................ 101

loryna (28) ............................ 70

LORZONE ........................... 64

losartan ................................. 25

losartan-hydrochlorothiazide 25

LOTEMAX .......................... 77

LOTEMAX SM.................... 77

loteprednol etabonate ........... 77

LOTRIMIN AF .................... 83

LOTRIMIN AF

(CLOTRIMAZOLE) ........ 83

lotrimin af powder ................ 83

lovastatin .............................. 22

low-ogestrel (28) .................. 70

loxapine succinate ................ 61

lo-zumandimine (28) ............ 70

LUCENTIS ........................... 78

LULICONAZOLE ............... 83

LUMIGAN ........................... 78

LUMIZYME ........................ 93

LUMOXITI .......................... 44

LUPANETA PACK (1

MONTH) .......................... 74

LUPANETA PACK (3

MONTH) .......................... 74

LUPRON DEPOT ................ 44

LUPRON DEPOT (3

MONTH) .......................... 44

LUPRON DEPOT (4

MONTH) .......................... 44

LUPRON DEPOT (6

MONTH) .......................... 44

LUPRON DEPOT-PED ....... 44

LUPRON DEPOT-PED (3

MONTH) .......................... 44

lutera (28) ............................. 70

LUZU ................................... 83

LYNPARZA ......................... 44

LYRICA ............................... 57

LYRICA CR ......................... 57

LYSODREN ......................... 44

lyza ....................................... 73

M mafenide acetate ................... 82

mag-al plus ........................... 31

magnesium sulfate .............. 106

MAGNESIUM SULFATE IN

D5W ............................... 106

magnesium sulfate in water 106

malathion .............................. 86

mannitol 20 % ...................... 25

mannitol 25 % ...................... 25

maprotiline............................ 62

marlissa (28) ......................... 70

MARPLAN .......................... 62

MATULANE........................ 44

matzim la .............................. 25

MAVYRET .......................... 15

m-dryl ................................. 101

meclizine .............................. 31

meclofenamate...................... 54

MEDROL ............................. 91

medroxyprogesterone ........... 73

mefenamic acid..................... 54

mefloquine ............................ 11

megestrol .............................. 44

MEKINIST ........................... 44

MEKTOVI ............................ 44

melodetta 24 fe ..................... 70

meloxicam ............................ 54

melphalan ............................. 44

melphalan hcl ........................ 44

memantine ............................ 66

MENACTRA (PF) ................ 37

MENEST .............................. 73

MENOSTAR ........................ 73

MENTAX ............................. 83

MENVEO A-C-Y-W-135-DIP

(PF) ................................... 37

meperidine ............................ 51

meperidine (pf) ..................... 51

meprobamate ........................ 64

mercaptopurine ..................... 44

meropenem ........................... 11

MEROPENEM-0.9%

SODIUM CHLORIDE ..... 11

mesalamine ........................... 31

mesalamine with cleansing

wipe .................................. 31

mesna .................................... 38

MESNEX .............................. 38

MESTINON ......................... 64

metadate er ............................ 62

metaproterenol .................... 103

metaxalone ............................ 64

metformin ............................. 96

methadone ....................... 51, 52

methadone intensol ............... 52

methamphetamine ................. 62

methazolamide ...................... 77

methenamine hippurate .......... 9

methimazole ......................... 90

METHITEST ........................ 93

methocarbamol ..................... 65

methotrexate sodium ............ 44

methotrexate sodium (pf) ..... 45

methoxsalen .......................... 87

methyldopa ........................... 25

methyldopa-

hydrochlorothiazide .......... 25

methylergonovine ................. 74

methylphenidate hcl .............. 62

methylprednisolone .............. 91

methylprednisolone acetate .. 91

methylprednisolone sodium

succ ................................... 91

methyltestosterone ................ 93

120

metoclopramide hcl .............. 31

metolazone ........................... 25

metoprolol succinate ............ 26

metoprolol ta-hydrochlorothiaz

.......................................... 26

metoprolol tartrate ................ 26

metro i.v. .............................. 11

metronidazole ........... 11, 74, 89

metronidazole in nacl (iso-os)

.......................................... 11

mexiletine ............................. 20

MIACALCIN ....................... 93

mi-acid .................................. 31

mibelas 24 fe ........................ 70

micatin .................................. 83

miconazole 7 ........................ 74

miconazole nitrate .......... 74, 83

miconazole-3 ........................ 74

miconazorb af ....................... 83

microgestin 1.5/30 (21) ........ 70

microgestin 1/20 (21) ........... 70

microgestin fe 1.5/30 (28) .... 70

microgestin fe 1/20 (28) ....... 70

micro-guard .......................... 83

midodrine ............................. 81

migergot ............................... 65

miglitol ................................. 96

miglustat ............................... 93

mili ....................................... 70

MILLIPRED......................... 91

mimvey ................................. 73

MINASTRIN 24 FE ............. 70

minitran ................................ 23

MINIVELLE ........................ 73

minocycline .......................... 20

minoxidil .............................. 26

mintox................................... 31

mirtazapine ........................... 62

MIRVASO ........................... 89

misoprostol ........................... 34

MITIGARE .......................... 98

MITIGO (PF) ....................... 52

mitomycin............................. 45

mitoxantrone......................... 45

M-M-R II (PF) ...................... 37

modafinil .............................. 62

moexipril .............................. 26

molindone ............................. 62

mometasone .................. 86, 103

mondoxyne nl ....................... 20

MONISTAT 7 ...................... 74

mono-linyah ......................... 70

montelukast ........................ 103

MONUROL ............................ 9

morgidox .............................. 20

morphine ......................... 52, 53

MORPHINE ......................... 52

morphine (pf) ........................ 52

morphine concentrate ........... 52

motion sickness relief(mecliz)

.......................................... 31

motion-time .......................... 31

MOTOFEN ........................... 33

MOXEZA ............................. 75

moxifloxacin ................... 19, 76

MOXIFLOXACIN-

SOD.ACE,SUL-WATER . 19

moxifloxacin-sod.chloride(iso)

.......................................... 19

MOZOBIL ............................ 35

MULTAQ ............................. 20

mupirocin.............................. 82

mupirocin calcium ................ 82

MURO 128 ........................... 78

MUTAMYCIN ..................... 45

MVASI ................................. 45

MYALEPT ........................... 93

MYCAMINE .......................... 9

mycophenolate mofetil ......... 45

mycophenolate mofetil (hcl) 45

mycophenolate sodium ......... 45

MYLOTARG ....................... 45

mynephrocaps ..................... 109

mynephron .......................... 109

myorisan ............................... 89

MYRBETRIQ .................... 105

MYTESI ............................... 33

N nabumetone .......................... 54

nadolol .................................. 26

nadolol-bendroflumethiazide 26

nafcillin ................................. 18

nafcillin in dextrose iso-osm 18

naftifine ................................ 83

NAFTIN ............................... 83

NAGLAZYME ..................... 93

nalbuphine ............................ 54

naloxone ............................... 54

naltrexone ............................. 55

NAMZARIC ......................... 66

NAPRELAN CR .................. 55

naproxen ............................... 55

naproxen sodium .................. 55

naratriptan ............................. 65

NARCAN ............................. 55

NATACYN ........................... 76

NATAZIA ............................ 70

nateglinide ............................ 96

NATESTO ............................ 93

NATPARA ........................... 93

NAVELBINE ....................... 45

NAYZILAM ......................... 57

NEBUPENT ......................... 11

necon 0.5/35 (28) .................. 70

needles, insulin disp.,safety .. 96

nefazodone ............................ 62

neomycin .............................. 11

neomycin-bacitracin-poly-hc 76

neomycin-bacitracin-

polymyxin ......................... 76

neomycin-polymyxin b gu .... 82

neomycin-polymyxin b-

dexameth ........................... 76

neomycin-polymyxin-

gramicidin ......................... 76

neomycin-polymyxin-hc . 67, 76

neo-polycin ........................... 76

neo-polycin hc ...................... 76

neo-synalar ........................... 82

NEPHRAMINE 5.4 % ........ 108

NERLYNX ........................... 45

neuac ..................................... 90

NEUPRO .............................. 49

nevirapine ............................. 15

NEXAVAR ........................... 45

NEXTERONE ...................... 21

niacin .................................... 22

niacor .................................... 22

nicardipine ............................ 26

NICOTROL .......................... 79

NICOTROL NS .................... 79

nifedipine .............................. 26

nikki (28) .............................. 70

nilutamide ............................. 45

nimodipine ............................ 26

NINLARO ............................ 45

NIPENT ................................ 45

nisoldipine ............................ 26

nitisinone .............................. 81

NITRO-BID .......................... 23

NITRO-DUR ........................ 23

nitrofurantoin .......................... 9

nitrofurantoin macrocrystal .... 9

nitrofurantoin monohyd/m-

cryst .................................. 10

nitroglycerin ......................... 23

121

nitro-time .............................. 23

NIVESTYM ......................... 35

nizatidine .............................. 34

nolix ...................................... 86

nora-be .................................. 73

noreth-ethinyl estradiol-iron . 70

norethindrone (contraceptive)

.......................................... 73

norethindrone acetate ........... 74

norethindrone ac-eth estradiol

.................................... 70, 74

norethindrone-e.estradiol-iron

.......................................... 70

norgestimate-ethinyl estradiol

.......................................... 71

NORITATE .......................... 90

norlyda .................................. 74

NORMOSOL-M IN 5 %

DEXTROSE ................... 108

NORMOSOL-R ................. 106

NORMOSOL-R IN 5 %

DEXTROSE ................... 106

NORMOSOL-R PH 7.4 ..... 108

NORPACE CR ..................... 21

NORTHERA ........................ 81

nortrel 0.5/35 (28) ................ 71

nortrel 1/35 (21) ................... 71

nortrel 1/35 (28) ................... 71

nortrel 7/7/7 (28) .................. 71

nortriptyline .......................... 62

NORVIR............................... 15

NOVOLIN 70/30 U-100

INSULIN .......................... 96

NOVOLIN 70-30 FLEXPEN

U-100 ................................ 96

NOVOLIN N NPH U-100

INSULIN .......................... 96

NOVOLIN R REGULAR U-

100 INSULN .................... 96

NOXAFIL .............................. 9

NPLATE............................... 28

NUBEQA ............................. 45

NUCYNTA .......................... 55

NUCYNTA ER .................... 55

NUEDEXTA ........................ 66

NULEV ................................ 33

NULOJIX ............................. 45

NUPLAZID .......................... 62

NUTRILIPID ..................... 108

NUVARING......................... 74

NUVESSA ........................... 74

NUZYRA ............................. 20

NUZYRA (7 DAY WITH

LOAD DOSE) .................. 20

NUZYRA (7 DAY) .............. 20

nyamyc ................................. 83

nystatin ............................. 9, 83

nystatin-triamcinolone .......... 83

nystop ................................... 83

O OCALIVA ............................ 31

ocella .................................... 71

OCREVUS ........................... 66

OCTAGAM .......................... 37

octreotide acetate .................. 45

ODEFSEY ............................ 15

ODOMZO ............................ 45

OFEV.................................. 103

ofloxacin ......................... 19, 76

ogestrel (28) .......................... 71

olanzapine ............................. 62

olanzapine-fluoxetine ........... 62

olmesartan ............................ 26

olmesartan-amlodipin-

hcthiazid ........................... 26

olmesartan-

hydrochlorothiazide .......... 26

olopatadine ..................... 67, 78

OMECLAMOX-PAK .......... 34

omega-3 acid ethyl esters ..... 22

omeprazole ........................... 34

ONCASPAR ......................... 45

ondansetron .......................... 31

ondansetron hcl..................... 31

ondansetron hcl (pf).............. 31

ONIVYDE ............................ 45

OPDIVO ............................... 45

OPSUMIT .......................... 103

ORACEA.............................. 20

ORACIT ............................. 104

oralone .................................. 67

ORAVIG ................................ 9

ORBACTIV.......................... 12

ORENCIA ............................ 97

ORENCIA (WITH

MALTOSE) ...................... 97

ORENCIA CLICKJECT ...... 97

ORENITRAM ...................... 26

ORFADIN ............................ 81

ORKAMBI ......................... 103

orphenadrine citrate .............. 65

orsythia ................................. 71

oscimin ................................. 33

oscimin sl .............................. 33

oseltamivir ............................ 15

OSMITROL 10 % ................ 26

osmitrol 15 % ....................... 26

osmitrol 20 % ....................... 26

OSMITROL 5 % .................. 26

OSMOPREP ......................... 31

OTEZLA ............................... 97

OTEZLA STARTER ............ 98

OTREXUP (PF) .................... 98

oxacillin ................................ 18

OXACILLIN IN

DEXTROSE(ISO-OSM) .. 18

oxaliplatin ............................. 45

oxandrolone .......................... 93

oxaprozin .............................. 55

oxazepam .............................. 62

oxcarbazepine ....................... 57

oxiconazole ........................... 83

OXISTAT ............................. 83

OXTELLAR XR .................. 57

oxybutynin chloride ............ 105

oxycodone ............................. 53

oxycodone-acetaminophen ... 53

oxycodone-aspirin ................ 53

oxymorphone ........................ 53

OXYTROL ......................... 105

OZEMPIC ............................. 96

OZURDEX ........................... 77

P pacerone ................................ 21

paclitaxel ............................... 45

paliperidone .......................... 62

palonosetron ......................... 31

pamidronate .......................... 93

PANRETIN .......................... 87

pantoprazole ......................... 34

paregoric ............................... 34

paricalcitol ............................ 93

PARICALCITOL ................. 93

paroex oral rinse ................... 67

paromomycin ........................ 12

paroxetine hcl ....................... 62

paroxetine

mesylate(menop.sym) ....... 62

PASER .................................. 12

PAXIL .................................. 62

PAZEO ................................. 78

PEDIARIX (PF) ................... 37

PEDVAX HIB (PF) .............. 37

peg 3350-electrolytes ............ 31

PEGANONE ......................... 57

PEGASYS ............................ 35

122

PEGASYS PROCLICK ....... 35

peg-electrolyte ...................... 31

penicillamine ........................ 98

PENICILLIN G POT IN

DEXTROSE ..................... 18

penicillin g potassium........... 18

penicillin g procaine ............. 19

penicillin g sodium ............... 19

penicillin v potassium........... 19

PENTAM ............................. 12

pentamidine .......................... 12

PENTASA ............................ 32

pentazocine-naloxone ........... 53

pentoxifylline ....................... 28

PERFOROMIST ................ 103

PERIKABIVEN ................. 108

perindopril erbumine ............ 26

periogard............................... 67

PERJETA ............................. 45

permethrin ............................ 86

perphenazine......................... 62

perphenazine-amitriptyline... 62

PERSERIS ............................ 62

phenadoz............................. 101

phenazopyridine ................. 105

phenelzine............................. 63

phenobarbital ........................ 57

phenoxybenzamine ............... 26

phenytoin .............................. 57

phenytoin sodium extended .. 57

philith ................................... 71

PHOSLYRA ....................... 106

phosphasal .......................... 104

PHOSPHOLINE IODIDE .... 79

PHYSIOLYTE ..................... 82

PHYSIOSOL IRRIGATION 82

phytonadione (vitamin k1) .. 28,

29

PICATO ............................... 87

PIFELTRO ........................... 15

pilocarpine hcl ................ 79, 81

pimecrolimus ........................ 87

pimozide ............................... 63

pimtrea (28) .......................... 71

pindolol................................. 26

pioglitazone .......................... 96

pioglitazone-glimepiride ...... 96

pioglitazone-metformin ........ 96

piperacillin-tazobactam ........ 19

PIPERACILLIN-

TAZOBACTAM .............. 19

PIQRAY ............................... 45

pirmella ................................. 71

piroxicam .............................. 55

PLASMA-LYTE 148 ......... 108

PLASMA-LYTE A ............ 108

PLENAMINE ..................... 108

PLENVU .............................. 32

podofilox .............................. 87

polycin .................................. 76

polymyxin b sulfate .............. 12

polymyxin b sulf-trimethoprim

.......................................... 76

POMALYST ........................ 45

portia 28 ................................ 71

PORTRAZZA ...................... 45

posaconazole .......................... 9

POTASSIUM CHLORID-D5-

0.45%NACL ................... 106

potassium chloride .............. 107

POTASSIUM CHLORIDE IN

0.9%NACL ..................... 106

potassium chloride in 5 % dex

........................................ 106


5 % DEX ........................ 106

potassium chloride in lr-d5 . 106


LR-D5 ............................. 106

potassium chloride in water 106


WATER .......................... 106

potassium chloride-0.45 % nacl

........................................ 107

potassium chloride-d5-

0.2%nacl ......................... 107

POTASSIUM CHLORIDE-

D5-0.2%NACL............... 107

potassium chloride-d5-

0.3%nacl ......................... 107

POTASSIUM CHLORIDE-

D5-0.9%NACL............... 107

potassium citrate ................. 104

POTELIGEO ........................ 45

PRADAXA ........................... 29

pramipexole .......................... 49

PRAMOSONE ..................... 84

prasugrel ............................... 29

pravastatin ............................ 22

praziquantel .......................... 12

prazosin ................................ 26

PRED MILD......................... 77

PRED-G................................ 76

PRED-G S.O.P. .................... 76

prednicarbate ........................ 86

prednisolone ......................... 91

prednisolone acetate ............. 77

prednisolone sodium phosphate

.................................... 77, 91

prednisone ............................. 91

prednisone intensol ............... 91

PREFEST ............................. 74

pregabalin ............................. 57

PREMARIN ......................... 74

PREMASOL 10 % ............. 108

PREMASOL 6 % ............... 108

PREMPHASE ....................... 74

PREMPRO ........................... 74

prenatal vitamin oral tablet . 109

prevalite ................................ 22

previfem ................................ 71

PREZCOBIX ........................ 15

PREZISTA ........................... 15

PRIFTIN ............................... 12

primaquine ............................ 12

primidone .............................. 57

PRIMLEV ............................. 53

PRIVIGEN ........................... 37

PROAIR HFA .................... 103

PROAIR RESPICLICK ...... 103

probenecid ............................ 98

probenecid-colchicine ........... 98

procainamide ........................ 21

PROCALAMINE 3% ......... 108

prochlorperazine ................... 32

prochlorperazine edisylate .... 32

prochlorperazine maleate oral

.......................................... 32

PROCRIT ............................. 36

PROCTOFOAM HC ............ 32

procto-med hc ....................... 32

procto-pak ............................. 32

proctosol hc .......................... 32

proctozone-hc ....................... 32

PROCYSBI ......................... 104

progesterone micronized ...... 74

PROGLYCEM ..................... 96

PROGRAF ............................ 45

PROLASTIN-C .................... 81

PROLENSA ......................... 75

PROLEUKIN ....................... 36

PROLIA ................................ 99

PROMACTA ........................ 29

promethazine ...................... 101

promethazine-codeine ......... 101

promethazine-dm ................ 101

123

promethazine-phenyleph-

codeine ........................... 101

promethegan ....................... 101

propafenone .......................... 21

propantheline ........................ 34

propranolol ........................... 26

propranolol-hydrochlorothiazid

.......................................... 26

propylthiouracil .................... 90

PROQUAD (PF) .................. 37

PROSOL 20 % ................... 108

PROTONIX .......................... 34

protriptyline .......................... 63

PULMOZYME................... 103

PURIXAN ............................ 45

PYLERA .............................. 34

pyrazinamide ........................ 12

pyridostigmine bromide ....... 65

Q QNASL............................... 103

QUADRACEL (PF) ............. 37

QUARTETTE ...................... 71

QUDEXY XR ...................... 57

quetiapine ............................. 63

QUILLIVANT XR ............... 63

quinapril ............................... 26

quinapril-hydrochlorothiazide

.......................................... 26

quinidine gluconate .............. 21

quinidine sulfate ................... 21

quinine sulfate ...................... 12

QVAR REDIHALER ......... 103

R RABAVERT (PF) ................ 37

rabeprazole ........................... 34

raloxifene .............................. 99

ramelteon .............................. 63

ramipril ................................. 27

ranitidine hcl ......................... 34

ranolazine ............................. 21

RAPAMUNE ....................... 45

rasagiline .............................. 49

RASUVO (PF) ..................... 98

RAVICTI .............................. 81

RAYOS ................................ 91

reclipsen (28) ........................ 71

RECOMBIVAX HB (PF) .... 37

RECTIV ............................... 32

regonol .................................. 65

REGRANEX ........................ 87

RELENZA DISKHALER .... 15

RELISTOR ........................... 32

RELPAX .............................. 65

remedy phytoplex antifungal 83

REMODULIN ...................... 27

RENACIDIN ...................... 104

RENAGEL ........................... 81

renal caps ............................ 109

RENFLEXIS ........................ 32

reno caps ............................. 109

repaglinide ............................ 96

repaglinide-metformin .......... 96

REPATHA............................ 22

REPATHA PUSHTRONEX 22

REPATHA SURECLICK .... 22

RESCRIPTOR ...................... 15

RESTASIS............................ 79

RESTASIS MULTIDOSE ... 79

RETACRIT .......................... 36

RETIN-A MICRO ................ 90

RETROVIR .......................... 15

REVLIMID .......................... 46

REXULTI ............................. 63

REYATAZ ........................... 15

RHOPRESSA ....................... 78

ribavirin ................................ 15

RIDAURA ............................ 98

rifabutin ................................ 12

rifampin ................................ 12

RIFATER ............................. 12

ri-gel ..................................... 32

riluzole .................................. 81

rimantadine ........................... 15

ri-mox ................................... 32

ringer's .......................... 82, 107

ringworm .............................. 83

RINVOQ .............................. 98

risedronate ............................ 99

RISPERDAL CONSTA ....... 63

risperidone ............................ 63

RITALIN LA ........................ 63

ritonavir ................................ 15

RITUXAN ............................ 46

RITUXAN HYCELA ........... 46

rivastigmine .......................... 66

rivastigmine tartrate .............. 66

rivelsa ................................... 71

rizatriptan.............................. 65

ROCKLATAN ..................... 78

ROMIDEPSIN...................... 46

ropinirole .............................. 49

rosadan.................................. 90

rosuvastatin ........................... 22

ROTARIX ............................ 37

ROTATEQ VACCINE ......... 37

roweepra ............................... 57

roweepra xr ........................... 57

ROZLYTREK ...................... 46

RUBRACA ........................... 46

RUCONEST ....................... 103

RYDAPT .............................. 46

RYTARY .............................. 49

S SAFYRAL ............................ 71

salicylic acid ......................... 88

salicylic acid er-ceramides ... 88

salimez .................................. 88

salsalate ................................. 55

salvax .................................... 88

SALVAX DUO PLUS ......... 88

SAMSCA .............................. 93

SANCUSO ........................... 32

SANDIMMUNE ................... 46

SANDOSTATIN LAR

DEPOT ............................. 46

SANTYL .............................. 87

SAPHRIS .............................. 63

SAVELLA ............................ 98

scopolamine base .................. 32

secura antifungal ................... 84

selegiline hcl ......................... 49

selenium sulfide .................... 84

SELZENTRY ....................... 15

SEMPREX-D ..................... 101

sertraline ............................... 63

setlakin .................................. 71

sevelamer carbonate ............. 81

sevelamer hcl ........................ 81

sharobel ................................. 74

SHINGRIX (PF) ................... 37

SHOHL'S MODIFIED ....... 104

SIGNIFOR ............................ 46

SIGNIFOR LAR ................... 46

siladryl sa ............................ 101

sildenafil ............................. 104

sildenafil (pulmonary arterial

hypertension) .................. 103

SILENOR ............................. 63

silver sulfadiazine ................. 88

SIMBRINZA ........................ 78

simliya (28) ........................... 71

simpesse ................................ 71

SIMPONI .............................. 98

SIMPONI ARIA ................... 98

SIMULECT .......................... 46

simvastatin ............................ 22

124

sirolimus ............................... 46

SIRTURO ............................. 12

SIVEXTRO .......................... 12

skin treatment ....................... 88

SKLICE ................................ 86

SKYRIZI .............................. 84

slo-niacin .............................. 22

SLO-NIACIN ....................... 22

sochlor .................................. 79

sodium bicarbonate ............ 107

sodium chloride ...... 79, 81, 107

sodium chloride 0.45 % ...... 107

SODIUM CHLORIDE 0.45 %

........................................ 107

sodium chloride 0.9 % .......... 81

SODIUM CHLORIDE 0.9 %

.......................................... 81

SODIUM CHLORIDE 3 % 107

SODIUM CHLORIDE 5 % 107

sodium citrate-citric acid .... 105

SODIUM LACTATE

INTRAVENOUS ........... 107

sodium phenylbutyrate ......... 81

sodium polystyrene sulfonate

.......................................... 81

solifenacin .......................... 105

SOLIQUA 100/33 ................ 96

SOLODYN ........................... 20

SOLTAMOX ........................ 46

SOLU-CORTEF ACT-O-

VIAL (PF) ........................ 91

SOLU-MEDROL ................. 91

SOMATULINE DEPOT ...... 46

SOMAVERT ........................ 93

SORILUX............................. 84

sorine .................................... 21

sotalol ................................... 21

sotalol af ............................... 21

SOTYLIZE ........................... 21

SPIRIVA RESPIMAT ....... 103

SPIRIVA WITH

HANDIHALER .............. 103

spironolactone ...................... 27

spironolacton-hydrochlorothiaz

.......................................... 27

sprintec (28).......................... 71

SPRITAM............................. 57

SPRIX................................... 55

SPRYCEL ............................ 46

sps (with sorbitol) ................. 81

sronyx ................................... 71

ssd ......................................... 88

STAMARIL (PF) ................. 37

stavudine ............................... 15

STELARA ............................ 84

STIMATE ............................. 93

STIOLTO RESPIMAT....... 103

STIVARGA .......................... 46

streptomycin ......................... 12

STRIANT ............................. 93

STRIBILD ............................ 15

STRIVERDI RESPIMAT .. 103

SUBSYS ............................... 53

SUCRAID ............................ 32

sucralfate .............................. 34

sulfacetamide sodium ..... 79, 84

sulfacetamide sodium (acne) 82

sulfacetamide sodium-sulfur 90

sulfacetamide-prednisolone .. 79

sulfacleanse 8-4 .................... 90

sulfadiazine ........................... 19

sulfamethoxazole-trimethoprim

.......................................... 19

SULFAMYLON ................... 82

sulfasalazine ......................... 32

sulfatrim................................ 19

sulindac ................................. 55

sumatriptan ........................... 65

sumatriptan succinate ........... 65

SUPRAX .............................. 17

SUPREP BOWEL PREP KIT

.......................................... 32

SUTENT ............................... 46

syeda ..................................... 71

SYLATRON ......................... 36

symax fastabs ....................... 34

symax-sl................................ 34

SYMBICORT ..................... 103

SYMFI .................................. 15

SYMFI LO ........................... 15

SYMLINPEN 120 ................ 96

SYMLINPEN 60 .................. 96

SYMPAZAN ........................ 57

SYMTUZA ........................... 15

SYNAGIS ............................. 15

SYNALAR ........................... 86

SYNAREL............................ 93

SYNERA .............................. 88

SYNERCID .......................... 12

SYNJARDY ......................... 96

SYNJARDY XR................... 96

SYNRIBO ............................ 46

SYNTHROID ....................... 92

T TABLOID ............................. 46

TACLONEX ......................... 84

tacrolimus ....................... 46, 88

tadalafil (pulmonary arterial

hypertension) oral tablet 20

mg ................................... 103

TAFINLAR .......................... 46

TAGRISSO ........................... 46

TALZENNA ......................... 46

tamoxifen .............................. 46

tamsulosin ........................... 105

TARGRETIN ....................... 46

tarina 24 fe ............................ 71

tarina fe 1/20 (28) ................. 71

tarina fe 1-20 eq (28) ............ 71

TASIGNA ............................. 46

tazarotene .............................. 90

tazicef ................................... 17

TAZORAC ........................... 90

taztia xt ................................. 27

TDVAX ................................ 37

TECENTRIQ ........................ 46

TECFIDERA ........................ 66

TEFLARO ............................ 17

TEKTURNA HCT ................ 27

telmisartan ............................ 27

telmisartan-amlodipine ......... 27

telmisartan-hydrochlorothiazid

.......................................... 27

temazepam ............................ 63

TEMODAR .......................... 46

temsirolimus ......................... 46

tencon ................................... 53

TENIVAC (PF) .................... 37

tenofovir disoproxil fumarate

.......................................... 15

terazosin ................................ 27

terbinafine hcl ......................... 9

terbutaline ........................... 103

terconazole ............................ 75

testosterone ........................... 94

testosterone cypionate .......... 94

testosterone enanthate ........... 94

TETANUS,DIPHTHERIA

TOX PED(PF) .................. 37

tetrabenazine ......................... 66

tetracycline ........................... 20

texacort ................................. 86

THALOMID ......................... 47

THEO-24 ............................ 103

theophylline ........................ 103

125

thioridazine ........................... 63

thiotepa ................................. 47

thiothixene ............................ 63

THYMOGLOBULIN ........... 37

THYROLAR-1 ..................... 92

THYROLAR-1/2 .................. 92

THYROLAR-1/4 .................. 92

THYROLAR-2 ..................... 92

THYROLAR-3 ..................... 92

tiagabine ............................... 58

TIBSOVO............................. 47

TICE BCG ............................ 38

TIGECYCLINE ................... 12

tilia fe.................................... 71

timolol maleate ............... 27, 76

TIMOPTIC OCUDOSE (PF)

.......................................... 76

tinidazole .............................. 12

TIROSINT ............................ 92

TIROSINT-SOL ................... 92

tis-u-sol pentalyte ................. 82

TIVICAY ............................. 16

TIVORBEX .......................... 55

tizanidine .............................. 65

TOBI PODHALER .............. 12

TOBRADEX ........................ 76

TOBRADEX ST .................. 77

tobramycin ............................ 76

tobramycin in 0.225 % nacl . 12

tobramycin sulfate ................ 12

tobramycin-dexamethasone .. 77

TOBREX .............................. 76

TOLAK ................................ 88

tolbutamide ........................... 96

tolcapone .............................. 49

tolmetin................................. 55

tolterodine........................... 105

TOPICORT .......................... 86

topiramate ............................. 58

toposar .................................. 47

topotecan .............................. 47

toremifene............................. 47

TORISEL ............................. 47

torsemide .............................. 27

TOTECT............................... 38

TOUJEO MAX U-300

SOLOSTAR ..................... 96

TOUJEO SOLOSTAR U-300

INSULIN .......................... 96

TOVIAZ ............................. 105

TPN ELECTROLYTES ..... 107

TRACLEER ....................... 104

TRADJENTA ....................... 96

tramadol ................................ 55

tramadol-acetaminophen ...... 55

trandolapril ........................... 27

trandolapril-verapamil .......... 27

tranexamic acid..................... 75

tranylcypromine.................... 63

TRAVASOL 10 % ............. 108

TRAVATAN Z..................... 78

travel sickness (meclizine) ... 32

travoprost .............................. 78

trazodone .............................. 63

TREANDA ........................... 47

TRECATOR ......................... 12

TRELEGY ELLIPTA......... 104

TRELSTAR .......................... 47

TRESIBA FLEXTOUCH U-

100 .................................... 96

TRESIBA FLEXTOUCH U-

200 .................................... 96

TRESIBA U-100 INSULIN . 96

tretinoin (chemotherapy) ...... 47

tretinoin microspheres .......... 90

tretinoin topical..................... 90

TREXALL ............................ 47

tri femynor ............................ 71

triamcinolone acetonide 67, 86,

91

triamterene ............................ 27

triamterene-hydrochlorothiazid

.......................................... 27

trianex ................................... 86

triazolam ............................... 63

triderm .................................. 86

trientine ................................. 81

TRIESENCE (PF) ................ 91

tri-estarylla............................ 71

trifluoperazine ...................... 63

trifluridine ............................. 76

trihexyphenidyl ..................... 49

tri-legest fe ............................ 71

tri-linyah ............................... 71

tri-lo-estarylla ....................... 71

tri-lo-marzia .......................... 71

tri-lo-mili .............................. 72

tri-lo-sprintec ........................ 72

trilyte with flavor packets ..... 32

trimethobenzamide ............... 32

trimethoprim ......................... 10

tri-mili ................................... 72

trimipramine ......................... 63

TRINTELLIX ....................... 63

triphrocaps .......................... 109

tri-previfem (28) ................... 72

TRIPTODUR ........................ 47

TRISENOX .......................... 47

tri-sprintec (28) ..................... 72

TRIUMEQ ............................ 16

trivora (28) ............................ 72

tri-vylibra .............................. 72

tri-vylibra lo .......................... 72

TROGARZO ........................ 16

TROKENDI XR ................... 58

TROPHAMINE 10 % ......... 108

tropicamide ........................... 79

trospium .............................. 105

TRULANCE ......................... 32

TRULICITY ......................... 96

TRUMENBA ........................ 38

TRUVADA ........................... 16

TUDORZA PRESSAIR ..... 104

TWINRIX (PF) ..................... 38

TYBOST ............................... 16

tydemy .................................. 72

TYKERB .............................. 47

TYMLOS .............................. 99

TYPHIM VI .......................... 38

TYSABRI ............................. 66

TYVASO ............................ 104

TYVASO INSTITUTIONAL

START KIT .................... 104

TYVASO REFILL KIT ...... 104

TYVASO STARTER KIT . 104

U UCERIS ................................ 32

UDENYCA ........................... 36

unithroid ............................... 92

UNITUXIN ........................... 47

UPTRAVI ............................. 27

uretron d-s ........................... 105

urin ds ................................. 105

ursodiol ................................. 32

utira-c .................................. 105

UVADEX ............................. 88

V valacyclovir .......................... 16

VALCHLOR ........................ 88

valganciclovir ....................... 16

valproic acid ......................... 58

valproic acid (as sodium salt)

.......................................... 58

valsartan ................................ 27

valsartan-hydrochlorothiazide

.......................................... 27

126

VANATOL LQ .................... 53

vancomycin .................... 12, 13

VANCOMYCIN ............ 12, 13

VANCOMYCIN IN 0.9 %

SODIUM CHL ................. 12

VANCOMYCIN IN

DEXTROSE 5 % .............. 12

VANCOMYCIN-WATER

INJECT (PEG) ................. 13

vandazole .............................. 75

VAQTA (PF) ........................ 38

VARIVAX (PF) ................... 38

VARIZIG ............................. 38

VASCEPA ............................ 22

VECAMYL .......................... 21

VECTIBIX ........................... 47

VECTICAL .......................... 84

VELCADE ........................... 47

velivet triphasic regimen (28)

.......................................... 72

VELPHORO......................... 81

VELTASSA ......................... 81

VEMLIDY ........................... 16

VENCLEXTA ...................... 47

VENCLEXTA STARTING

PACK ............................... 47

venlafaxine ........................... 63

VENTAVIS ........................ 104

verapamil .............................. 27

VEREGEN ........................... 88

VERSACLOZ ...................... 63

VERZENIO .......................... 47

VIBERZI .............................. 32

VIBRAMYCIN .................... 20

vicodin hp ............................. 53

VICTOZA 2-PAK ................ 96

VICTOZA 3-PAK ................ 96

VIDAZA............................... 47

VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC

.......................................... 16

VIDEX EC ........................... 16

vienva ................................... 72

vigabatrin .............................. 58

vigadrone .............................. 58

VIIBRYD ............................. 63

VIMPAT............................... 58

vinblastine ............................ 47

vincristine ............................. 47

vinorelbine ............................ 47

VIOKACE ............................ 32

viorele (28) ........................... 72

VIRACEPT .......................... 16

VIREAD ............................... 16

VIRT-CAPS ....................... 109

virtrate-2 ............................. 105

virtussin ac .......................... 101

virtussin dac ........................ 101

VITAL-D RX ..................... 109

VITRAKVI ........................... 47

VIVITROL ........................... 55

VIZIMPRO ........................... 48

voriconazole ........................... 9

VOSEVI ............................... 16

VOTRIENT .......................... 48

VRAYLAR ........................... 64

vyfemla (28) ......................... 72

vylibra ................................... 72

VYVANSE ........................... 64

VYXEOS .............................. 48

W wal-dryl allergy .................. 101

wal-itin................................ 101

wal-zyr (cetirizine) ............. 101

wal-zyr (ketotifen) ................ 79

warfarin ................................ 29

water for irrigation, sterile .... 81

wera (28)............................... 72

wixela inhub ....................... 104

wymzya fe ............................ 72

X XALKORI ............................ 48

XARELTO ........................... 29

XATMEP.............................. 48

XELJANZ ............................ 98

XELJANZ XR ...................... 98

XENICAL ............................ 82

XEOMIN .............................. 38

XERESE ............................... 88

XGEVA ................................ 38

XHANCE ........................... 104

XIAFLEX ............................. 81

XIFAXAN ............................ 13

XIGDUO XR .................. 96, 97

XIIDRA ................................ 79

XOFLUZA ........................... 16

XOLAIR ............................. 104

XOSPATA............................ 48

XPOVIO ............................... 48

XTAMPZA ER..................... 53

XTANDI ............................... 48

xulane ................................... 75

XULTOPHY 100/3.6 ........... 97

XYREM................................ 64

Y YERVOY ............................. 48

YF-VAX (PF) ....................... 38

YONDELIS .......................... 48

YONSA ................................ 48

yuvafem ................................ 74

Z ZADITOR ............................. 79

zafirlukast ........................... 104

zaleplon ................................. 64

ZALTRAP ............................ 48

ZANOSAR ........................... 48

ZANTAC .............................. 35

zarah ..................................... 72

zeasorb af .............................. 84

zebutal ................................... 53

ZEJULA ............................... 48

ZELAPAR ............................ 49

ZELBORAF ......................... 48

zenatane ................................ 90

ZENPEP ............................... 33

zenzedi .................................. 64

ZENZEDI ............................. 64

ZERBAXA ........................... 17

zidovudine ............................ 16

ZIEXTENZO ........................ 36

zileuton ............................... 104

ZINECARD (AS HCL) ........ 38

ZIOPTAN (PF) ..................... 78

ziprasidone hcl ...................... 64

ZIPSOR ................................ 55

ZIRGAN ............................... 76

ZOHYDRO ER .................... 53

zoledronic acid ...................... 94

zoledronic acid-mannitol-water

.................................... 81, 94

ZOLEDRONIC AC-

MANNITOL-0.9NACL .... 94

ZOLINZA ............................. 48

zolmitriptan ........................... 65

zolpidem ............................... 64

ZOLPIMIST ......................... 64

ZOMIG ................................. 65

zonisamide ............................ 58

ZONTIVITY ......................... 29

ZORTRESS .......................... 48

ZORVOLEX ......................... 55

ZOSTAVAX (PF) ................ 38

ZOSYN ................................. 19

ZOSYN IN DEXTROSE (ISO-

OSM) ................................ 19

zovia 1/35e (28) .................... 72

127

ZTLIDO ............................... 88

ZUBSOLV ........................... 55

zumandimine (28) ................ 72

ZUPLENZ ............................ 33

ZYCLARA ........................... 88

ZYDELIG ............................. 48

ZYFLO ............................... 104

ZYKADIA ............................ 48

ZYLET ................................. 77

ZYPREXA RELPREVV ...... 64

ZYRTEC ............................. 101

ZYTIGA ............................... 48

Este formulario se actualizó 01/01/2020. Para obtener información más reciente u otras preguntas, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios a los Miembros de Leon Medical Centers Health Plans al 305.559.5366 o gratuitamente al 1.866.393.5366, o para los usarios de TTY 711, estamos aquí de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo y de lunes a viernes el resto del año, o visite LMChealthplans.com.

Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of South Carolina, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of St. Louis, Inc., HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc., HealthSpring of Florida, Inc., Bravo Health Mid-Atlantic, Inc., and Bravo Health Pennsylvania, Inc. HealthSpring of Florida, Inc. opera bajo el nombre supuesto de “Leon Medical Centers Health Plans” en el área de servicio Miami-Dade. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. “Leon Medical Centers” es una marca comercial registrada de Leon Medical Centers. Leon Medical Centers Health Plans es un plan HMO con contrato con Medicare y contrato con el programa de Medicaid de la Florida. La inscripción en Leon Medical Centers Health Plans depende de la renovación de contrato. © 2019 Cigna.

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