7/26/2019 Formulario de Actualizacion de Datos Ciclo 2015-2016

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS

Carrera: _______________________

Semestre: 20____ - 20____

Informacin Personal

1.-Apellido Paterno 2.-Apellido Materno 3.-Nombres Completos 4.-Cdula/Pasaporte

5.-Fecha de Nacimiento 6.-Provincia de Nacimiento 7.-Cantn de Nacimiento 8.-Nacionalidad

9.-Correo electrnico 10.-Auto identificacin tnica:

11.- Semestre 12.- Jornada de Estudio

13.- Direccin

14.- Telfonos (casa) 15.- Celular

Informacin Econmica y de Discapacidad

15.-Posee Discapacidad: 16.-Tipo de Discapacidad:

17.-Posee Carnet del CONADIS:

18.- Nmero del Carnet: 19.- Porcentaje de Discapacidad:

20.- Recibi algn tipo de ayuda econmica de la Universidad?

21.- La ayuda (Beca) que recibi usted, porqu condicin se dio?

22.- Indique el monto total que recibi: $

Informacin de Prcticas Pre profesionales del Semestre Anterior: 20____ - 20____

23.- Realiz Prcticas Pre profesionales en el semestre anterior?

24.- Fecha Inicio:

25.- Fecha Fin:

26.- Nmero de horas: 27.- Entidad dnde se realiz:

Nota: Se solicita a los seores estudiantes entregar una copia del certificado de las Prcticas Pre profesionales, en dichocertificado debe constar: fecha de inicio, fecha de fin, nmero de horas y entidad dnde se realiz (Un certificado por

cada entidad que realiz las prcticas.)

DD MM AAAA

Indgenas Negros

Blancos Montubios

Mestizos Mulatos

Afroecuatorianos o afrodescendientes

Si Pase a la pregunta 16

No Pase a la pregunta 20 Fsica Intelectual

Auditiva Lenguaje

Psicolgica VisualSi Pase a la pregunta 18

No Pase a la pregunta 20

Si Pase a la pregunta 21No Pase a la pregunta 23

Socioeconmica

Excelencia acadmica

Discapacidad

Deportiva

Si Pase a la pregunta 24

No Fin

Firma:

N Cdula:

DD MM AAAA

DD MM AAAA