formulario de asociacion al triatlon cochabamba
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COCHABAMBA - BOLIVIAASOCIACIN COCHABAMBINA DE TRIATLON
FORMULARIO ASOCIACION COCHABAMBINA DE TRIATLONDATOS PERSONALES
Nombre:Primer Apellido:
Segundo Apellido:Sexo:Masculino Femenino
Fecha de Nacimiento:Edad al 31 de Diciembre de 2015:
Categora para el 2015:Dorsal de competicin:
Club municipal de triatlon:Asociacin departamental:
Ingreso a la F.B.TRI.:Nuevo AntiguoAos de experiencia en el triatln:
DATOS DE RESPONSABILIDAD PERSONAL, SEGURO MEDICO E IDENTIFICACION
Ficha mdica:Servicio Departamental de DeportesParticularEnfermedad y/o afeccin o lesin. S No Especifique
Necesita cuidado especial, especifique.
Estatura:Peso:kg.
LateralidadDerecho Izquierdo
Cdula de identidad:Pasaporte:
DomicilioEmail:
Telfono fijo:Celular:
Nombre del Padre/Madre de Familia y/o tutor.(Para menores de edad)Cdula del tutor:
Empresa de seguro medico y/o de vida.Fecha de emisin
Fecha de expiracin
Deporte que practicaba antes del triatlnNombre del entrenador
FUNCIN EN LA COMISIN DE TRIATLN
Triatleta Entrenador Juez Delegado Dirigente Apoyo mdico
Declaro que todos los datos suministrados en el presente formulario son verdaderos y acepto que los mismos puedan ser corroborados de la forma en que la F.B.TRI juzgue y sea pertinente.
FIRMA COMPETIDOR
LIBERACION DE RESPONSABILIDAD
Yo. Con C.I. Sabiendo que este deporte conlleva mucho descaste fsico y mental, para el cual me hallo en perfecto estado de salud libero de toda responsabilidad a los Organizadores por algn tipo de accidente o contratiempo que pueda sufrir durante y despus de la competencia de este campeonato. Por tanto aclaro y eximo de toda responsabilidad a los organizadores.
Firma del competidor Aclaracin de firmaNo. C. I. ..