FORMULARIO DE AUDITORÍA SEGUNDO NIVEL · PDF fileauditoria 2ª nivel Samo Author:...

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  • FORMULARIO DE AUDITORA SEGUNDO NIVEL SAMO

    INSTITUCIN / ______________________________________

    APELLIDO Y NOMBRE / _______________________________

    DIAGNSTICO / _____________________________________

    REMITO / _______________________________

    PERODO INTERNAC / ____________________

    FECHA AUDITORA / ______________________

    Genrico

    F. Farmacutica

    Dosis/da

    Duracin del trat.

    U. solicitadas

    Facturado $

    U. autorizadas

    Monto autorizado $

    U. debitadas

    TOTAL autorizado $

    MEDICAMENTO

    Observaciones /______________________________

    __________________________________________

    __________________________________________

    __________________________________________

    Genrico

    F. Farmacutica

    Dosis/da

    Duracin del trat.

    U. solicitadas

    Facturado $

    U. autorizadas

    Monto autorizado $

    U. debitadas

    TOTAL autorizado $

    MEDICAMENTO

    Observaciones /______________________________

    __________________________________________

    __________________________________________

    __________________________________________

    Genrico

    F. Farmacutica

    Dosis/da

    Duracin del trat.

    U. solicitadas

    Facturado $

    U. autorizadas

    Monto autorizado $

    U. debitadas

    TOTAL autorizado $

    MEDICAMENTO

    Observaciones /______________________________

    __________________________________________

    __________________________________________

    __________________________________________

    Genrico

    F. Farmacutica

    Dosis/da

    Duracin del trat.

    U. solicitadas

    Facturado $

    U. autorizadas

    Monto autorizado $

    U. debitadas

    TOTAL autorizado $

    MEDICAMENTO

    Observaciones /______________________________

    __________________________________________

    __________________________________________

    __________________________________________

  • FORMULARIO DE AUDITORA SEGUNDO NIVEL / Centro de Rehabilitacin

    INSTITUCIN / ______________________________________

    APELLIDO Y NOMBRE / _______________________________

    DIAGNSTICO / _____________________________________

    PERODO FACTURADO / ____________________

    FECHA AUDITORA / ______________________

    MEDICAMENTOS / DESCARTABLES

    AUTORIZAR: PRECIO UNITARIO:

    DEBITAR:


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