FORMULARIO DE CONFIRMACIÓN DE ALCANCE DE CITA DE VENTAS

Los Centros de servicios de Medicare y Medicaid exigen que los agentes documenten el alcance de una cita de comercialización antes de cualquier reunión de ventas en persona o telefónica para garantizar que se comprenda lo que el agente y el candidato de Medicare (o su representante autorizado) analizarán. Toda la información provista en este formulario es confidencial y debe ser completada por cada persona con Medicare o su representante autorizado.

Coloque las iniciales debajo de la casilla al lado del tipo de plan que desea que el agente analice con usted.

Planes Medicare Advantage (Parte C)

Organización para el mantenimiento de la salud de Medicare (HMO): un plan de Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y Parte B de Medicare Original y algunas veces cubre la cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D. En la mayoría de las HMO, usted solamente puede obtener atención por parte de médicos u hospitales dentro de la red del plan (excepto en emergencias).

Plan de Necesidades Especiales de Medicare (SNP): un Plan Medicare Advantage que posee un paquete de beneficios diseñado para las personas con necesidades de atención médica especiales. Algunos ejemplos de grupos específicos a los que se presta servicio incluyen personas que cuentan tanto con Medicare como Medicaid, personas que viven en un asilo y personas que padecen determinadas afecciones crónicas.

Al firmar este formulario, usted accede a reunirse con un agente de ventas para analizar los tipos de productos que usted señaló anteriormente. Tenga en cuenta que la persona que analizará los productos es empleada o ha sido contratada por un plan de Medicare. No trabajan directamente para el gobierno federal. Es posible que a esta persona se le pague en función a su inscripción en un plan.

Firmar este formulario NO le obliga a inscribirse en un plan, no afecta su inscripción actual ni lo inscribe en un plan de Medicare.

Firma del candidato: __________________________________ Fecha: __________________________

Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información:

Nombre del representante autorizado: ___________________________________________________

Su relación con el candidato: ____________________________________________________________

A completar por el agente:

Agent Name: Agent Phone:

Nombre del candidato: Teléfono del candidato:

Dirección del candidato: (opcional)

Initial Method of Contact: (Indicate here if candidate was a walk-in)

Agent Signature: Date Appt. Completed:

H0838_515.BND.SOA.180817_C SP

1 de 8

Comuníquese a Brand New Day si necesita información en otro idioma o formato (Braille).

PARA INSCRIBIRSE EN BRAND NEW DAY, POR FAVOR PROPORCIONE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

FECHA DE VIGENCIA DE COBERTURA PROPUESTA:

BRAND NEW DAY CLASSIC CARE I PLAN (HMO) 25

BRAND NEW DAY CLASSIC CARE II (HMO) 37

BRAND NEW DAY EMBRACE CARE PLAN (HMO CSNP) 39-1

BRAND NEW DAY CLASSIC CHOICE PLAN (HMO) 33

BRAND NEW DAY DUAL ACCESS (HMO DSNP) 24

BRAND NEW DAY EMBRACE CHOICE PLAN (HMO CSNP) 40-1

Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego y Kern $0 por mes

Fresno, Imperial, Kern, Kings, Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, Santa Clara, San Diego, San Mateo y Tulare $0 por mes

Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego y Kern $0 por mes

Fresno, Imperial, Kern, Kings, Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, Santa Clara, San Diego, San Mateo y Tulare$32 por mes

Fresno, Imperial, Kern, Kings y Tulare $32 por mes

Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego y Kern $32 por mes

Por favor, compruebe en qué plan desea inscribirse:

BRAND NEW DAY EMBRACE CARE PLAN (HMO CSNP) 39-2 BRAND NEW DAY EMBRACE CHOICE PLAN (HMO CSNP) 40-2

Fresno, Imperial, Kings, San Mateo, Santa Clara y Tulare $0 por mes

Fresno, Imperial, Kings, San Mateo, Santa Clara y Tulare$32 por mes

H0838_1151.2020.IEF.A.190626_C SP

2 de 8

INFORMACIÓN SOBRE USTED

CIUDAD

FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA)

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA PERMANENTE (NO SE PERMITE UNA PO BOX)

DIRECCIÓN

ESTADO

CIUDAD ESTADO

CÓDIGO POSTAL

N.° DE APTO. O N.° DE ESPACIO

CÓDIGO POSTAL

DIRECCIÓN DE CORREO (SOLO SI ES DIFERENTE DE SU DIRECCIÓN DE RESIDENCIA PERMANENTE)

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO (OPCIONAL) Marque la casilla para autorizar a Brand New Day a ponerse en contacto con usted sobre sus beneficios e información de salud por correo electrónico.

EXCLUIRSE VOLUNTARIAMENTE DE RECIBIR MATERIALESMarque esta casilla para EXCLUIRSE VOLUNTARIAMENTE de recibir correspondencias electrónicas. No nos ponemos en contacto con usted por correo electrónico.

NÚMERO DE TELÉFONO ALTERNATIVO - CELULARMarque la casilla para autorizar a Brand New Day a enviarle información sobre su plan a su teléfono celular.

NOMBRE DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA (OPCIONAL) NÚMERO DE TELÉFONORELACIÓN CON USTED

SR. SRA. SRTA.APELLIDO

NÚMERO DE TELÉFONO DE CASA

MASCULINO FEMENINO

SEXO

NOMBREINICIAL DE

SEGUNDO NOMBRE

/ /

CA

Por favor, use su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para completar esta sección.

• Complete esta información como aparece en su tarjeta de Medicare.

-O-

• Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro social o de la Junta de retiro ferroviario.

Nombre (como aparece en su tarjeta de Medicare):

Número de Medicare

TIENE DERECHO A:

HOSPITAL (Parte A) _ _ /_ _ /_ _ _ _

MÉDICO (Parte B) _ _ /_ _ /_ _ _ _

Debe tener Medicare Parte A y Parte B para unirse a un plan Medicare Advantage.

POR FAVOR PROPORCIONE LA INFORMACIÓN DE SU SEGURO MEDICARE

FECHA DE VIGENCIA:

3 de 8

PAGO DE SU PRIMA DEL PLAN

Si determinamos que usted adeuda una penalidad por inscripción tardía (o si actualmente tiene una penalidad por inscripción tardía), necesitamos saber cómo preferiría pagarla. Puede pagar por correo o Transferencia Electrónica de Fondos (EFT) cada mes. También puede elegir pagar su prima mediante deducción automática de su cheque del Seguro Social o de la Railroad Retirement Board (Junta de Jubilación Ferroviaria o RRB) cada mes. Si se determina que usted tiene Montos de ajuste mensual relacionados con el ingreso de la Parte D, será notificado por la Administración de seguro social. Usted será responsable de pagar este monto adicional además de su prima del plan. El monto se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social o le será facturado directamente por Medicare o la RRB. NO pague a Brand New Day el IRMAA de la Parte D.

Puede pagar su prima mensual del plan (incluida cualquier penalidad por inscripción tardía que actualmente tenga o pueda adeudar) por correo o Transferencia electrónica de fondos (EFT) cada mes. También puede elegir pagar su prima mediante deducción automática de su cheque del Seguro Social o de la Railroad Retirement Board (Junta de Jubilación Ferroviaria o RRB) cada mes.

Si se determina que usted tiene Montos de ajuste mensual relacionados con el ingreso de la Parte D (IRMAA), será notificado por la Administración de seguro social. Usted será responsable de pagar este monto adicional además de su prima del plan. El monto se retendrá de su cheque de prestaciones del Seguro Social o le será facturado directamente por Medicare o RRB. NO pague a Brand New Day los IRMAA de la Parte D.

Las personas con ingresos limitados pueden reunir los requisitos para la Ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos con receta médica. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75% o más de los costos de sus medicamentos con receta, incluidas las primas mensuales de medicamentos de venta bajo receta, los deducibles anuales y el coaseguro. Además, las personas que califican no estarán sujetas a la transición de cobertura o a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros, pero ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta Ayuda adicional, comuníquese con su oficina de Seguro social local o llame al Seguro social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede hacer una solicitud de Ayuda adicional en línea en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.

Si usted reúne los requisitos para obtener la Ayuda adicional con los costos de su cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare, Medicare pagará todo o parte de la prima de su plan. Si Medicare paga únicamente una porción de esta prima, le facturaremos la cantidad que Medicare no cubre.

SELECCIONE UNA OPCIÓN PARA EL PAGO DE LA PRIMA:

Obtener una factura mensual

La transferencia electrónica de fondos (EFT) de su cuenta bancaria cada mes. Incluya un cheque ANULADO o proporcione lo siguiente:Nombre de la cuenta: _______________________________________Nombre del banco: _________________________________________Número de ruteo bancario: __________________________________Número de cuenta bancaria: _________________________________Tipo de cuenta: Comprobación Ahorro

Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura.

PAGAR LA PRIMA DE SU PLAN continuación

4 de 8

Deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro social o de la Junta de retiro ferroviario (RRB).

(La deducción del Seguro social/RRB puede tardar dos o más meses en comenzar después de que el Seguro Social o la RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o RRB acepta su pedido de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios de Seguro Social o RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha en vigencia de su inscripción hasta el punto en que empezaron las deducciones. Si el Seguro Social o RRB no aprueba su solicitud de una deducción automática, le enviaremos una factura impresa por sus primas mensuales.)

Seguro Social RRB

POR FAVOR LEA Y RESPONDA ESTAS PREGUNTAS IMPORTANTES

3) ¿Es usted un residente de un centro a largo plazo, como un asilo? En caso de que “sí”, por favor proporcione la siguiente información:

5) ¿Usted o su cónyuge trabaja?

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No1) ¿Usted tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)?Si ha tenido un trasplante de riñón exitoso y/o ya no necesita diálisis regular, adjunte una nota o los registros de su médico en donde conste que ha tenido un trasplante de riñón exitoso o que no necesita diálisis, de lo contrario es posible que necesitemos comunicarnos con usted para obtener información adicional.

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN

DIRECCIÓN Y TELÉFONO DE LA INSTITUCIÓN (NÚMERO Y CALLE)

2) Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, seguro privado, TRICARE, beneficios de salud federal para empleados cobertura, beneficios del VA o programas estatales de asistencia farmacéutica.

¿Tendrá otra cobertura de medicamentos con receta médica además de Brand New Day? Si la respuesta es “sí”, indique su otra cobertura y su número de identificación (ID) para esta cobertura:

NOMBRE DE LA OTRA COBERTURA N.° DE ID PARA ESTA COBERTURA N.° DE GRUPO PARA ESTA COBERTURA

Sí No4) ¿Está inscrito en su programa estatal de Medicaid (Medi-Cal)? Si la respuesta es sí, proporcione su número de Medicaid (Medi-Cal):

Recibo beneficios mensuales de:

5 de 8

Sí

Sí

Sí

No

No

No

ELIJA EL NOMBRE DE UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP)

POR FAVOR ELEGIR EL NOMBRE DEL GRUPO MEDICO O IPA

DENTISTA CONTRATADO (SI DEJA EL ESPACIO EN BLANCO, SE LE ASIGNARÁ UNO)

CÓDIGO DE PROVEEDOR PCP

CÓDIGO IPA/GRUPO MÉDICO

CÓDIGO DE CENTRO DENTAL

ELIJA EL NOMBRE DE UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP), CLÍNICA U OTRO CENTRO DE SALUD

¿ES USTED UN PACIENTE EXISTENTE DE ESTE MÉDICO?

¿ES USTED UN PACIENTE EXISTENTE DE ESTE GRUPO MÉDICO/IPA?

¿ES USTED UN PACIENTE EXISTENTE DE ESTE DENTISTA?

IMPRESIÓN GRANDE

ESPAÑOL

AUDIO

VIETNAMITACHINO COREANO

MARQUE UNA DE LAS CASILLAS A CONTINUACIÓN SI PREFERIRÍA QUE LE ENVIEMOS INFORMACIÓN EN UN IDIOMA DISTINTO DEL INGLÉS O EN UN FORMATO ACCESIBLE:

Comuníquese con Brand New Day al 1-866-255-4795, TTY 711 si necesita información en un formato accesible o en un idioma que no sea lo que se indica arriba. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8 am a 8 pm y los 7 días de la semana desde el 1 de octubre al 31 de marzo.

Si usted tiene actualmente una cobertura de salud de un empleador o sindicato, unirse a Brand New Day podría afectar sus beneficios de salud con el empleador o sindicato. Es posible que usted pierda a su empleador o cobertura de salud sindical si se une a Brand New Day. Lea los comunicados que su empleador o el sindicato le envían. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web o llame a la oficina que indican las comunicaciones de estos. Si no hay ninguna información acerca de a quién contactar, su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas acerca de su cobertura puede ayudarle.

LEA ESTA INFORMACIÓN IMPORTANTE

Si se está inscribiendo en uno de nuestros Planes de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en) por favor complete nuestra Herramienta de Evaluación de Calificación de Preinscripción.

HERRAMIENTA DE EVALUACIÓN DE CALIFICACIÓN PREVIA A LA INSCRIPCIÓN

DETÉNGASE DETÉNGASE

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Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Brand New Day es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Deberé mantener las Partes A y B de Medicare. Solo puedo estar en un plan Medicare Advantage al mismo tiempo, y comprendo que mi inscripción en este plan automáticamente finaliza mi inscripción en otro plan de salud de Medicare o plan de medicamentos con receta médica. Es mi responsabilidad informarle de cualquier cobertura de medicamentos de venta bajo receta que tenga o pueda tener en el futuro. La inscripción en este plan es generalmente para el año completo. Una vez que me inscribo, puedo abandonar este plan y realizar cambios solo en determinados momentos del año cuando haya un período de inscripción disponible (Ejemplo: 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o en determinadas circunstancias especiales. Brand New Day atiende dentro de un área de atención específica. Si me mudo fuera del área que atiende Brand New Day, necesito notificar al plan de modo que pueda cancelar mi inscripción y buscar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez sea un miembro de Brand New Day, tengo el derecho de apelar a las decisiones del plan acerca del pago o servicios, si no estoy de acuerdo. Leeré la Evidencia de cobertura de Brand New Day cuando la solicite, para conocer qué normas debo seguir para obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Comprendo que las personas que tienen Medicare normalmente no están cubiertas en virtud de Medicare mientras están fuera del país excepto por una cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos.

Comprendo que a partir de la fecha en que comienza la cobertura de Brand New Day, debo recibir toda mi atención médica de Brand New Day, excepto los servicios de emergencia o de urgencia que sean necesarios o los servicios de diálisis fuera del área. Se cubrirán los servicios autorizados por Brand New Day y otros servicios contenidos en mi documento de Evidencia de cobertura de Brand New Day (también conocido como un contrato de miembro o acuerdo de suscriptor). Sin autorización, NI MEDICARE NI BRAND NEW DAY PAGARÁN ESTOS SERVICIOS.

Entiendo que si estoy recibiendo asistencia de un agente de ventas, corredor u otra persona empleado o contratado con Brand New Day, se le puede pagar en función de mi inscripción en Brand New Day.

Divulgación de la información: al unirme a este plan de salud de Medicare, reconozco que Brand New Day divulgará mi información a Medicare y a otros planes cuando sea necesario para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica. También reconozco que Brand New Day divulgará mi información, incluyendo mis datos de eventos de medicamentos de venta bajo receta a Medicare, quien la puede divulgar para investigación y para otros propósitos que sigan todos los estatutos y regulaciones federales aplicables. La información incluida en este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Comprendo que si intencionalmente proporciono información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción de este plan.

Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre bajo las leyes del Estado en donde resida) en esta solicitud significa que he leído y comprendo el contenido de esta solicitud. Si está firmado por un individuo autorizado (según se describió anteriormente), esta firma certifica que 1) esta persona está autorizada bajo la ley estatal para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad está disponible a solicitud de Medicare.

POR FAVOR LEA Y FIRME A CONTINUACIÓN

LEA Y FIRME A CONTINUACIÓN continuación

Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información:

FIRMA

NOMBRE

DIRECCIÓN NÚMERO DE TELÉFONO

FECHA DE HOY

RELACIÓN CON EL MIEMBRO

TIPO DE DOCUMENTACIÓN: Envíe la documentación con el papeleo de inscripción.

DPOA Tutor legalDPAHC Instrucciones Anticipadas escritas

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Notes:

BRAND NEW DAY OFFICE USE ONLY

Name of Staff Member/Agent/Broker (if assisted in enrollment):

Effective Date of Coverage:

Initials of Verification:Date E4 Letter Sent: Date E6 Letter Sent:

Group #: Part D Premium:

Plan ID#:

Date of Receipt: Date Entered:

AEPICEP/IEP SEP(type) LIS OEPNot Eligible

8 de 8

Please fax application with Scope of Appointment, Pre-Enrollment Qualification Assessment Tool, and any other required documents to Brand New Day’s Enrollment Department fax number at 1-657-400-1207.

Application receipt location: Appointment Sales event Walk-in Mail

Other:

NAME OF STAFF/AGENT/BROKER (print name)

SIGNATURE

RELATIONSHIP TO ENROLLEE

DATE

AGENT PHONE NUMBER AGENT LICENSE NUMBER FMO

DATE APPLICATION WAS RECEIVED

SALES AGENT INFORMATION

Si alguien le ayudó a completar esta solicitud, él/ella debe completar la información a continuación y firmar:

1 de 2

CERTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA UN PERÍODO DE INSCRIPCIÓN

Por lo general, puede inscribirse en un plan Medicare Advantage solo durante el período de inscripción anual del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período.

Lea atentamente las siguientes declaraciones y marque la casilla si la declaración se aplica a usted. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, usted está certificando que, a su leal saber y entender, usted es elegible para un Período de Inscripción. Si posteriormente determinamos que esta información es incorrecta, es posible que se cancele su inscripción.

Soy nuevo en Medicare.

Estoy inscrito en un plan Medicare Advantage y quiero hacer un cambio durante el Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage (MA OEP).

Tengo un diagnóstico que me califica para un Plan de Necesidades Especiales (CSNP, DSNP o ISNP).

Yo estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (SNP) pero he perdido la calificación requerida de necesidades especiales para estar en ese plan. Mi inscripción en SNP fue cancelada el (inserte la fecha) _________________.

Recientemente me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (inserte la fecha) _______________________.

Recientemente tuve un cambio en mi Medi-Cal (recién recibido Medi-Cal, tuvo un cambio en el nivel de Asistencia de Medi-Cal, o Ayuda Extra/Subsidio de Bajos Ingresos, o Medi-Cal perdido) en (inserte la fecha) ___________________________________________

Tengo Medicare y Medi-Cal (o mi estado ayuda a pagar mis primas de Medicare) o recibo ayuda adicional para pagar mi cobertura de medicamentos recetados de Medicare, pero no he tenido un cambio.

Me estoy mudando a, vivir en, o recientemente se trasladó fuera de un centro de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos o un centro de cuidado a largo plazo). Me mudé/se mudará hacia/fuera de la instalación en (inserte la fecha) _______________________.

Recientemente dejé un programa PACE el (inserte la fecha) _______________________________

Recientemente perdí involuntariamente mi cobertura acreditable de medicamentos recetados (cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (inserte la fecha) _________________________.

Abandono mi cobertura del empleador o sindicato el (inserte la fecha) ____________________.

Mi plan está terminando su contrato con Medicare, o Medicare está terminando su contrato con mi plan.

Me vi afectado por una emergencia relacionada con el clima o un desastre mayor (según lo declarado por la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias (FEMA). Una de las otras declaraciones aquí se aplicó a mí, pero no pude hacer mi inscripción debido al desastre natural.

Otro: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Si ninguna de estas declaraciones es aplicable a su caso o si no está seguro, comuníquese con Brand New Day al 1-866-255-4795, TTY 711 para ver si usted es elegible para inscribirse. Estamos abiertos de lunes a viernes, de 8 am a 8 pm y los 7 días de la semana desde el 1 de octubre al 31 de marzo.

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DECLARACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA UN PERÍODO DE INSCRIPCIÓN continuación

H0838_1153.AttEligiEnr.190626_C SP

Este formulario debe ser presentado con la solicitud de inscripción en Brand New Day Embrace Care Plan (HMO CSNP) 39 y Brand New Day Embrace Choice Plan (HMO CSNP) 40.

HERRAMIENTA DE EVALUACIÓN PARA CALIFICACIÓN PARA LA INSCRIPCIÓN PREVIA PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y DIABETES (HMO CSNP)

Nombre de pila: Segundo nombre: Apellido:

Sexo: Hombre Mujer Fecha de nacimiento:

PREGUNTAS CLÍNICAS PARA LA CALIFICACIÓN Si marca cualquiera de las siguientes opciones, el candidato califica previamente.¿Alguna vez le ha dicho algún médico que tiene alguna de las siguientes enfermedades? (Marque todas las opciones que correspondan)

Enfermedad cardiovascular Diabetes Insuficiencia cardíaca (de cualquier tipo) Hipertensión/Presión arterial alta (ICC en etapa A) Corazón hipertensivo con enfermedad renal crónica Antecedentes de ACV

PREGUNTAS SOBRE MEDICAMENTOS1. ¿Está tomando en este momento medicamentos para una enfermedad indicada anteriormente

o alguna vez los ha tomado? Sí No2. ¿Recibió alguna vez inyecciones de insulina? Sí No 3. ¿Alguna vez ha tomado metformina? Sí No4. ¿Qué medicamentos está tomando actualmente?

MÉDICO PRIMARIO:

ESPECIALISTA:

Firma del candidato: Fecha:

Su clínica o ubicación y número de teléfono

Su clínica o ubicación y número de teléfono

Nombre del Médico

Nombre del Especialista

H0838_1165.SNPQualAsses.CD.DM.190709_C SP

53H0838_1199.BNDCOC.form.190730_C SP

PREGUNTAS POSTERIORES A LA INSCRIPCIÓN

1. ¿Está usando actualmente equipo médico duradero o dispositivos médicos? Sí No

1a. En caso afirmativoPor favor, especifique cuál de los siguientes:

1b. En caso afirmativo¿Quién está dando servicio al equipo o a los dispositivos médicos?

Nombre: ___________________________________Teléfono: ___________________________________Dirección: __________________________________

2. ¿Está recibiendo atención activa de un especialista médico o consulta a un médico especial para el tratamiento de cáncer, una afección cardíaca, diabetes u otra afección médica?

Sí No (Si es afirmativo, ¿quién?)Nombre: ___________________________________Teléfono: ___________________________________Dirección: __________________________________

3. ¿Recibe actualmente servicios de salud en el hogar?

Sí No (Si es afirmativo, ¿quién?)Empresa: __________________________________Teléfono: ___________________________________Dirección: __________________________________

4. ¿Tiene transporte de ida y vuelta a sus citas?

Sí No Si no tiene, Brand New Day proporcionará el transporte. Llame al 1-866-255-4795.

Información de contacto adicional: cuidador, pariente(s) o persona(s) de apoyo

Nombre: ___________________________ Teléfono: ______________Relación: _____________

Nombre: ___________________________ Teléfono: ______________Relación: _____________

FORMULARIO DE CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN DESPUÉS DE LA INSCRIPCIÓN

Después de completar el Paquete de Inscripción, por favor complete la siguiente información y envíela por fax al 1-657-400-1207.

Nombre del miembro: __________________________Teléfono: ________________________

Fecha: _____________

Silla de baño Oxígeno Bastón Colchón de presión Catéteres Asientos de inodoro Silla con orinal Caminador Máquina de CPAP Silla de ruedas /Apnea del sueño

Pañales Otro: _______________ Cama de hospital Otro: _______________

1 de 4

Estimado miembro:

Responder a las siguientes preguntas nos permite encontrar maneras de ayudarle a seguir sintiéndose bien y mejorar su salud. Por favor conteste todas las preguntas que pueda y devuelva este formulario en el sobre prepagado adjunto.

Evaluación de riesgos para la salud (HRA)

N.º DE ID DE MEDICARE

NOMBRE

N.º DE ID DEL MIEMBRO

APELLIDO

FECHA DE VIGENCIA

FECHA DE NACIMIENTO:

DIRECCIÓN

NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR

MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

TELÉFONO DEL HOGAR

CIUDAD

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

ESTADO

GÉNERO

PLAN

CÓDIGO POSTAL

M F

Autorizo a Brand New Day a enviarme información sobre mi plan

¿Cuál es su método preferido de comunicación?

NAME OF STAFF/AGENT/BROKER (print name)

SIGNATURE

RELATIONSHIP TO ENROLLEE

DATE

AGENT PHONE NUMBER AGENT LICENSE NUMBER FMO

DATE

SALES AGENT INFORMATION

H0838_1264.2020HRA.form.190823_C SP

Si alguien le ayudó a completar esta solicitud, él/ella debe completar la información a continuación y firmar:

2 de 4

A6: Sin quererlo, ¿he perdido o aumentado 10 libras en los últimos seis meses?

A7: ¿Ha recibido la vacuna contra la gripe este año?

A9: ¿Está usando servicios de salud en el hogar?

A10: ¿Se ha caído en el último mes?

A15: ¿Está usando actualmente equipo médico duradero o dispositivos médicos?

A16: Si la respuesta es afirmativa a la pregunta A15, especifique a continuación qué equipos o dispositivos médicos:

A12: ¿Tiene una madre, un padre, una hermana o un hermano con diabetes?

A18: ¿Se le olvida a veces tomar su medicamento?

A11: ¿Su médico le ha dicho que usted tiene lo siguiente?:

A8: ¿Se ha realizado una colonoscopia?

Silla de ruedas

Cama de hospital

Oxígeno

Colchón de presión Asientos para inodoro

Silla de baño

Andador

Pañales

Catéteres

Bastón Silla con orinal

Máquina CPAP/Apnea del sueño

Otro:

A1: En general, ¿cómo calificaría su salud?

A3: ¿Con qué frecuencia hace ejercicio a la semana?

A4: ¿Cuál es su altura?

A13: En promedio, ¿cuántos cigarrillos fumaba al día?

A14: ¿Cuántos años ha fumado?

A17: ¿Qué tipo de alergias a medicamentos tiene?

A19: ¿Qué medicamentos toma?

¿Cuándo?:

A5: ¿Cuál es su peso?

¿Dónde?:

A2: En los últimos 12 meses, ¿ha pasado la noche como paciente en el hospital?

Excelente

Cáncer

No

Muy buena

Demencia Diabetes/Alto nivel de azúcar en la sangre Problemas de salud mental

1-2 veces 3-5 veces >6 meses

Buena Regular

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Mala

No

No

No

No

No

No

No

No

SECCIÓN A: MÉDICA

>5 días 4-3 días 2-1 días Rara vez Nunca

libras

B1: Poco interés o placer en hacer cosas:

B2: Sentirse triste, deprimido o desesperado:

Para B1 y B2, durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le ha molestado alguno de los siguientes problemas?

B3: ¿Su familia/amigos tienen preocupaciones acerca de su memoria?

B4: ¿Alguna vez has asistido a una reunión de Alcohólicos Anónimos o de Narcóticos Anónimos?

C7: ¿Hay algún amigo, pariente o vecino que se ocuparía de usted durante unos días si fuera necesario?

C1: Usted:

C2: Su somnolencia alguna vez:

C3: Por la noche, usted:

C5: Usted vive en:

C4: Durante el día, usted:

SECCIÓN B: SALUD DEL COMPORTAMIENTO

SECCIÓN C: ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

En absoluto

En absoluto

Varios días

Varios días

Más de la mitad de los días

Más de la mitad de los días

Casi todos los días

Casi todos los días

Sí

Sí

Sí

Ronca

Ha provocado un accidente automovilístico

Se despierta jadeando o ahogándose

Una casa, apartamento, condominio o casa móvil independiente

Se despierta con frecuencia

Un apartamento de vida asistida o una casa de acogida y cuidados

Se despierta para ir al baño

Un hogar de ancianos

No

No

No

Deja de respirar mientras duerme

Casi provoca un accidente al conducir

C6: ¿Con quién vive?

NOMBRE: TELÉFONO:

C8: ¿Tiene transporte de ida y vuelta a sus citas con el médico?

C9: ¿Tiene una directiva anticipada?

C10: ¿Tiene Órdenes del médico para el tratamiento de mantenimiento de la vida (POLST)?

Sí

Sí

Sí

No

No

No

3 de 4

Se siente soñoliento o “adormilado” sin querer

Tiene dolores de cabeza en la mañana

Tiene dificultad con la memoria o la concentración

Se baña completamente o necesita ayuda para bañarse una sola parte del cuerpo

Necesita ayuda para bañarse en más de una parte del cuerpo, para entrar y salir de la bañera

Toma ropa del armario, de los cajones y se pone ropa con cierres; puede necesitar ayuda para atar los zapatos

Necesita ayuda para vestirse o necesita que lo vistan por completo

Va al baño, lo usa, se acomoda la ropa, se limpia el área genital sin ayuda

Necesita ayuda para trasladarse al baño, limpiarse o usar la bacinilla o el inodoro

Entra y sale de la cama o silla sin ayuda (son aceptables las ayudas mecánicas de traspaso)

Necesita ayuda para moverse de la cama a la silla o requiere un traspaso completo

Ejercicios de autocontrol completo sobre la micción y la defecación

Es parcial o totalmente incontinente de intestino o vejiga

Lleva la comida del plato a la boca sin ayuda (es posible que otros preparen la comida)

Necesita ayuda parcial o total con la alimentación o requiere alimentación parenteral

PUNTOS TOTALES

SECCIÓN D: EVALUACIÓN FUNCIONAL

D1: ASEO

D2: VESTIMENTA

D3: IR AL BAÑO

D4: TRASPASO

D5: CONTINENCIA

D6: ALIMENTACIÓN

1

1

1

1

1

1

0

0

0

0

0

0

4 de 4

H0838_1317.2020StarRating.190910_C SP

CLASIFICACIÓN POR ESTRELLAS MEDICARE 2020

El programa Medicare clasifica todos los planes médicos y de medicamentos con receta cada año, en base a la calidad y desempeño del plan. La Clasificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber qué tan buen trabajo está haciendo nuestro plan. Usted puede utilizar estas clasificaciones por estrellas para comparar el desempeño de nuestro plan con el de otros planes. Los dos tipos principales de clasificaciones por estrellas son:

1. Una clasificación por estrellas general que combina todas las puntuaciones de nuestroplan.

2. Un resumen de la Clasificación por estrellas que está centrado en nuestros serviciosmédicos o de medicamentos con receta.

Algunas de las áreas que Medicare analiza para arrojar estas clasificaciones son:

• Cómo califican nuestros miembros los servicios y la atención de nuestro plan;• En qué medida nuestros médicos detectan enfermedades y mantienen saludables a los

miembros;• En qué medida el plan ayuda a nuestros miembros a usar los medicamentos recetados

recomendados y seguros.

Para 2020, Brand New Day recibió la siguiente Clasificación por estrellas general de Medicare.

3.5 estrellas

Recibimos el siguiente resumen de la Clasificación por estrellas para los servicios médicos/de medicamentos de Brand New Day:Servicios del Plan de Salud:

3.5 estrellasServicios del Plan de Medicamentos:

4 estrellas

El número de estrellas muestra qué tan bien se desempeña nuestro plan.5 estrellas: excelente4 estrellas: por encima del promedio3 estrellas: desempeño promedio2 estrellas: por debajo del promedio1 estrella: deficiente

Visite www.medicare.gov para obtener más información sobre nuestro plan y cómo nos diferenciamos de otros planes. También puede contactarnos 7 días a la semana de 8 am a 8 pm hora del Pacífico al 866-255-4795 (gratuito), TTY 711 desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo. Nuestras horas de atención al público del 1 de abril al 30 de septiembre son de lunes a viernes de 8 am a 8 pm, hora del Pacífico.

Los miembros actuales deben llamar al 866-255-4795 (gratuito), TTY 711.

*La clasificación por estrellas se basa en 5 estrellas. Las Clasificaciones por estrellas se evalúancada año y pueden cambiar de un año al otro.