Formulario de Solicitud de Requerimientos Para Establecimientos Farmaceuticos
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Solicitud No.____________________
Traslado establecimiento □
Nombre o razón social
RNC/Cédula
Dirección
Teléfonos Fax
Nombre Apellidos
Cédula
Dirección
Teléfonos Fax
Profesión Fecha:_________
Tipo de Establecimiento Tipo de actividad
Nombre actual
Dirección No. ___________________ Teléfono:
Tipo de producto a:
Forma farmacéutica:
Formulario de Solicitud/Modificacion/Actualizacion de Registro Sanitario para Establecimientos Farmacéuticos
Solicitud cambio de Nombre □
Municipio: Provincia:
Solicitud apertura □ Solicitud medida de distancia □
1.- Datos del Propietario
Solicitud renovación registro □
Código: DGDF-RE-FO-002 Fecha Emisión: 20 Mayo 2010
Página 1 de 1 Versión 02Cambio propietario □
Correo electrónico
2.- Datos generales del Director Técnico( si aplica)
Correo electrónico
Exequátur No.
3.- Datos del Establecimiento (actual)
Sector: Ciudad:
Clasificación del Laboratorio:
Notas:____________________________________________________________________________________________________________________Nombre del Director Técnico: ________________________________
Los arriba firmantes declaramos que toda la información suministrada a la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social a través de la Dirección General de Drogas y Farmacias es real y que la misma se corresponde con la documentación requerida para la obtención del Registro Sanitario en la
República Dominicana, según lo establece el Reglamento 246-06 sobre Medicamentos.
Nombre del Propietario o Representante:_________________________
Sello y firma del receptor
4.- Información para el Registro ( Laboratorios y/o Distribuidoras)
Solicitud nueva categoría □
Calle:
Especificar: _____________________
Nuevo nombre en caso de cambio
En caso de Renovación No. Registro Sanitario anterior:________________ Recibo No.:_____________________
Medicamentos Local HospitalariaImportadora Ambulatoria PúblicaCosméticos
Higiene Personal
Productos Higiene Personal Productos Higiene del Hogar Productos Cosméticos
Líquidos
Materia prima Productos Terminados Productos ControladosProductos Sanitarios
Dispositivos médicosNaturales
Laboratorio Empaque
Ambulatoria Privada
Farmacia DistribuidoraLaboratorio FarmoquímicoLaboratorio Fabricante
Higiene del Hogar
Otros
Fabricar Importar Distribuir
Productos Sanitarios
Sólidos Semi-Solidos Otros
Clase A Clase B Clase C Clase D Clase E Clase F