Formulario FA001-03Vigencia: 01/06/20016 | Revisión: 01/07/2020

Acompañando el desarrollo de la Ergonomía en el país.

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FORMULARIO DE SOLICITUD PARA LA

POSTULACION AL

PROCESO DE ACREDITACION DEL PROFESIONAL CON CONOCIMIENTOS EN

ERGONOMIA LABORAL DE FADE

Este formulario debe ser completado por el profesional que se somete al sistema de acreditación del profesional con conocimientos en ergonomía argentino, en concordancia con la Norma FADE-001, ya sea en el proceso regular o de renovación.

El postulante es responsable por la completa veracidad de la información presentada en calidad de DDJJ. Cualquier falta en este sentido será motivo para la no aplicación y las consecuencias legales que acarree.

El Organismo Acreditador del Profesional con Conocimientos en Ergonomía Argentino ς OAPEA - se reserva el derecho de solicitar confirmación de la veracidad de la información presentada a los organismos, empresas o instituciones aludidas y a sus referencias.

El postulante debe acreditar su condición de Benefactor Profesional de FADE para iniciar este proceso.

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1. Antecedentes generales del postulante

Nombre y Apellido completos

Fecha de nacimiento Genero F M

N° de CUIT/CUIL

Domicilio

Correo electrónico

Teléfonos Fijo Celular

Fecha de solicitud a la postulación

2. Formación

Otros Títulos Profesionales Institución Año

Estudios de especialización en Ergonomía Laboral

aprobados

Institución Año Extensión ( Hrs)

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3. Tabla 1. Empresas u organizaciones donde ha trabajado en ergonomía en los

Últimos 3 a 5 años (si solicita acreditar experiencia).

Recuerde que debe justificar un mínimo de 300Hs.

Proyecto

N°

Nombre la empresa u

organización

* Actividadrealizada

(Consultoría, Evaluación de

puestos, Capacitación, Diseño, Etc)

Periodo Carga

Horaria Contacto de Referencia

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

*Completar el detalle de cada Proyecto en grillas al final de este documento.

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4. Actividades académicas y otros desempeños en materia de ergonomía laboral

(ej. Investigaciones, si solicita acreditar experiencia)

Nombre de la actividad e

institución Actividad realizada Periodo

Carga Horaria

Contacto de Referencia:

¶ Nombre completo

¶ Correo electrónico

¶ N° de teléfono

5. Otras actividades contribuyentes (ej. Comisión normativa, act. gremial, si

solicita acreditar experiencia)

Nombre de la actividad e

institución Actividad realizada Periodo

Carga Horaria

Contacto de Referencia:

¶ Nombre completo

¶ Correo electrónico

¶ N° de teléfono

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Portafolio de Proyectos

Para acreditar Experiencia en Ergonomía

El portafolio debe cubrir al menos los últimos 3 años de experiencia (cumpliendo con requerimientos de formación solicitados) o 5 años (no cumpliendo con requerimientos de formación solicitados), de acuerdo a Norma FADE-001.

Debe contener detalles de al menos 5 (cinco), proyectos ergonómicos en que el profesional haya participado en calidad de asesor, investigador, desarrollador de soluciones, evaluador/analista de riesgos. Las intervenciones incluidas en el portafolio deben ser de relevancia suficiente para demostrar a la comisión su contribución al ámbito de la ergonomía.

Este formulario deberá ser enviado en digital a nombre del Organismo Acreditador del Profesional con Conocimientos en Ergonomía Argentino ς OAPEA, a la dirección que se indique en el llamado a la postulación de cada edición correspondiente, adjuntando los certificados de capacitación, cursos y títulos que el postulante declare.

A continuación complete una grilla por cada proyecto presentado (en la tabla1). La información proporcionada debe reflejar el tamaño y complejidad del proyecto. Se recomienda como mínimo, una página como guía (sin embargo esto puede variar de acuerdo a la complejidad).

N° Proyecto 1 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

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N° Proyecto 2 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

N° Proyecto

3 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

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N° Proyecto

4 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

N° Proyecto

5 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

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N° Proyecto

6 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

N° Proyecto

7 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

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N° Proyecto

8 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

N° Proyecto

9 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

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N° Proyecto

10 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

N° Proyecto

11 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

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N° Proyecto

12 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

N° Proyecto

13 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

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N° Proyecto

14 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

N° Proyecto

15 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

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N° Proyecto

16 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

N° Proyecto

17 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

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N° Proyecto

18 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

N° Proyecto

19 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

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N° Proyecto

20 Nombre Proyecto

Nombre de referente Datos de contacto de referente

E-mail

Teléfono

Periodo Carga

horaria

Número de días trabajados (estimar si es necesario)

Descripción de la actividad

Aspectos ergonómicos involucrados en el proyecto

Habilidades profesionales empleadas

Resultados de actividad/proyecto

Cómo esta actividad benefició su desarrollo profesional

Acepto términos y condiciones (FADE001 | FADE002 | FA001).

Nombre y Apellido Firma