Formulario Declaracion Jurada Ley

NOMBRE:

CDULA DE IDENTIDAD N :

INSTITUCIN:

CARGO:

NOMBRE:

CDULA DE IDENTIDAD N :

INSTITUCIN:

CARGO:

DECLARACIN JURADA DE BIENES Y RENTAS SEGN LEY N 5.033/13

CONSTANCIA DE RECEPCION

DECLARACIN JURADA DE BIENES Y RENTAS SEGN LEY N 5.033/13

Corte aqu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

MOTIVO DE LA PRESENTACION

ASUNCION AL CARGO

SALIDA DEL CARGO

OTRO

DATOS PERSONALES DEL FUNCIONARIO (Se debe adjuntar copia simple de la Cdula de Identidad)

NACIONALIDAD:

PRIMARIO:

DOMICILIO PARTICULAR

ESTADO CIVIL

MARQUE CON UNA X: CASADO/A:

C.I. N:

NOMBRE/S:

APELLIDO/S:

ACTIVIDAD LABORAL:

FECHA

Declaro bajo Fe de juramento, que los datos consignados son fiel reflejo de mi situacin patrimonial sin omisiones. Autorizo a la Contralora General de

la Repblica a realizar las investigaciones que consideren pertinentes, en el territorio nacional y en el extranjero, para cotejar los datos declarados,

incluidas las cuentas bancarias; y a travs de los rganos jurisdiccionales, dar a conocer los datos consignados en la presente.

FIRMANOMBRES Y APELLIDOS DEL DECLARANTE

SOLTERO/A:

CALLE 2:

GRADO ACADEMICO:

TITULO OBTENIDO:

CALLE 1:

SECUNDARIO: TERCIARIO:

CELULAR:

EMAIL:

RUC: TELEFONO:

CELULAR 2:

NRO. CASA:

BARRIO:

CIUDAD:

* SI ESTA CASADO MARCAR CON X LO SIGUIENTE

DATOS DEL CONYUGE (Se debe adjuntar copia simple de la Cdula de Identidad del cnyuge)

DIVORCIADO/A: UNION DE HECHO: VIUDO/A:

CON SEPARACION DE BIENES: SIN SEPARACION DE BIENES: SEPARACIN DE HECHO:

C. I. N:

NOMBRE/S:

APELLIDO/S:

NINGUNO:

FECHA DE NACIMIENTO:

C.I. DUPLICADO:

Cdigo:

Versin:

FO-AF 6.1 - 45 / 01

2

ESPECIFICAR:

DECLARACIN JURADA DE BIENES Y RENTAS DE FUNCIONARIOS Y EMPLEADOS PBLICOS

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C.I. N NOMBRE/S (*) APELLIDO/S (*) PARENTESCO (*)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

(*) CAMPO OBLIGATORIO

FECHA FIRMA

( 1. PADRE 2. MADRE 3. HIJO/A 4.HERMANO/A 5. ABUELO/A 6. SUEGRO/A

7. HIJASTRO/A 8.ABUELO/A DEL CONYUGE 9. CUADO/A 10.NIETO/A )

NOMBRES Y APELLIDOS DEL DECLARANTE

DATOS DE LOS PARIENTES HASTA EL 2 GRADO DE CONSANGUINIDAD Y AFINIDAD

Declaro bajo Fe de juramento, que los datos consignados son fiel reflejo de mi situacin patrimonial sin omisiones. Autorizo a la

Contralora General de la Repblica a realizar las investigaciones que consideren pertinentes, en el territorio nacional y en el

extranjero, para cotejar los datos declarados, incluidas las cuentas bancarias; y a travs de los rganos jurisdiccionales, dar a conocer

los datos consignados en la presente.

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DATOS LABORALES DEL FUNCIONARIO

SITUACION: ELECTO/A

CONTRATADO/A

NOMBRADO/A

FECHA:

N: FECHA:

ESTA COMISIONADO?: SI: NO:

EN CASO QUE S, INSTITUCION DE COMISIONAMIENTO

INSTITUCION:

CARGO O FUNCION:

SI EJERCE LA DOCENCIA Y/O ES FUNCIONARIO DE BLANCO EN INSTITUCIONES PUBLICAS:

INSTITUCION CATEGORIA ACTO ADMINISTRATIVO FECHA

1

2

3

4

5

6

7

INSTITUCION A LA QUE PERTENECE:

DEPENDENCIA:

Marcar con X donde corresponda


DIRECCION LABORAL:

CARGO O FUNCION:

CATEGORIA:

COMISIONADO

(SI O NO)

ACTO ADMINISTRATIVO (TIPO, N Y FECHA):

SITUACION

(NOMBRADO O

CONTRATADO)

TIPO:

FECHA FIRMA

Declaro bajo Fe de juramento, que los datos consignados son fiel reflejo de mi situacin patrimonial sin omisiones. Autorizo a la Contralora General de la Repblica a realizar las investigaciones

que consideren pertinentes, en el territorio nacional y en el extranjero, para cotejar los datos declarados, incluidas las cuentas bancarias; y a travs de los rganos jurisdiccionales, dar a conocer

los datos consignados en la presente.

CARGO O FUNCION

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DECLARACIN JURADA DE BIENES Y RENTAS DE FUNCIONARIOS Y EMPLEADOS PBLICOS ACTIVOS

1 EFECTIVO EN Gs.:

2 DEPOSITO: SI: NO:

NOMBRE DE LA ENTIDAD

(BANCO - COOPERATIVA -

FINANCIERA)

TIPO DE CUENTA

(CTA. CTE. - CAJA

AHORRO)

MONEDA*

MONTO EN

MONEDA

EXTRANJERA

IMPORTE Gs.

1

2

3

4

5

(*) EN CASO DE POSSER CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA CONSIGNAR LA MISMA. (DOLARES AMERICANOS, EUROS, ETC.)

3 CUENTAS A COBRAR

N MESES IMPORTE GS.

1

2

3

4

5

4 INMUEBLES

FINCA N PAIS DISTRITOAO DE

ADQUISICION

VALOR TERRENO EN

Gs.

SUP. M2

CONSTRUCCION

VALOR

CONSTRUCCION EN

Gs.

TIPO ADQUISICION* IMPORTE Gs.

1

2

3

4

5

(*) TIPO DE ADQUISICION: COMPRA, USUCAPION, DONACION, HERENCIA, SORTEO, OTROS.

5 VEHICULOS

TIPO MARCA MODELO N CHAPA IMPORTE Gs.

1

2

3

4

5

FECHA

Declaro bajo Fe de juramento, que los datos consignados son fiel reflejo de mi situacin patrimonial sin omisiones. Autorizo a la Contralora General de la Repblica a realizar las investigaciones que consideren pertinentes, en el territorio nacional y en el extranjero, para cotejar

los datos declarados, incluidas las cuentas bancarias; y a travs de los rganos jurisdiccionales, dar a conocer los datos consignados en la presente.

TIPO DE DEPOSITO:

PAIS N CUENTA


AO ADQUISICION

CTA. CTE. CATASTRAL O

PADRON

NOMBRE DEL DEUDORCLASE

(A LA VISTA O A PLAZO)

N CHASISAO FABRICACION

SUP. M2 TERRENO

FIRMA

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DECLARACIN JURADA DE BIENES Y RENTAS DE FUNCIONARIOS Y EMPLEADOS PBLICOS ACTIVOS (continuacin)

6 BUQUES Y/O AERONAVES

TIPO SERIE MATRICULA IMPORTE Gs.

1

2

3

4

5

7 ACTIVIDAD AGROPECUARIA (VACUNO, OVINO, PORCINO, CAPRINO, CULTIVOS, OTROS)

TIPOPRECIO UNITARIO

Gs.IMPORTE Gs.

1

2

3

4

5

8 MUEBLES (MOBILIARIOS, ELECTRODOMESTICOS, EQUIPOS DE OFICINA, JOYAS, OBRAS DE ARTE, OTROS)

1

2

3

4

5

9 OTROS ACTIVOS

TIPO* RUC PAIS CANTIDAD IMPORTE Gs.

1

2

3

4

5

(*)BONOS, ACCIONES, INVERSIONES, PATENTES, CDA, OTROS.

PASIVOS

TIPO DE DEUDA (CREDITOS, HIPOTECAS, TARJETAS DE CREDITO, CASAS COMERCIALES, OTROS)

TIPO DE DEUDA SALDO A PAGAR

1

2

3

4

5

TOTALES

RESUMEN

TOTAL ACTIVO

FECHA

Declaro bajo Fe de juramento, que los datos consignados son fiel reflejo de mi situacin patrimonial sin omisiones. Autorizo a la Contralora General de la Repblica a realizar las investigaciones que consideren

pertinentes, en el territorio nacional y en el extranjero, para cotejar los datos declarados, incluidas las cuentas bancarias; y a travs de los rganos jurisdiccionales, dar a conocer los datos consignados en la

presente.

NOMBRES Y APELLIDOS DEL DECLARANTE FIRMA

TOTAL PASIVO PATRIMONIO NETO (ACTIVO - PASIVO)

CUOTA

MENSUAL Gs.

TOTAL

DEUDA Gs.PLAZO DE LA DEUDA

ENTIDAD/ EMPRESAPRECIO

UNITARIO Gs.

TIPO IMPORTE Gs.

UBICACIN RAZA/ TIPO PLANTACIONCANTIDAD/

HECTAREAS

MARCA MODELO NACIONALIDAD

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INGRESOS MENSUALES

TIPO DE INGRESO (REMUNERACION, OTROS INGRESOS, INGRESOS DEL CONYUGE)

TIPO DE INGRESO IMPORTE Gs.

1

2

3

4

5

TOTALES

INGRESOS ANUALES

TIPO DE INGRESO (ALQUILERES, DIVIDENDOS DE ACCIONES, INTERESES COBRADOS, OTROS)

TIPO DE INGRESO IMPORTE Gs.

1

2

3

4

5

TOTALES

EGRESOS MENSUALES

TIPO DE EGRESO IMPORTE Gs.

ALIMENTACION

SERVICIOS BASICOS (1)

ALQUILERES PAGADOS

COMBUSTIBLE

PERSONAL DE SERVICIO

EDUCACION

MEDICINA

VESTIMENTA

TELEFONIA CELULAR, INTERNET

TV CABLE

SEGUROS

TOTAL EGRESOS MENSUALES

EGRESOS ANUALES

TIPO DE EGRESO IMPORTE Gs.

IMPUESTO INMOBILIARIO

TASAS

PATENTES

VACACIONES

TOTAL EGRESOS ANUALES

(1) AGUA, LUZ, TELEFONO Y RECOLECCION DE RESIDUOS (BASURA).

(2) ESPECIFICAR OTROS EGRESOS MENSUALES.

(3) ESPECIFICAR OTROS EGRESOS ANUALES.

FECHA

OTROS (3)

OTROS (2)

ESPECIFICAR

FIRMA

ESPECIFICAR

Declaro bajo Fe de juramento, que los datos consignados son fiel reflejo de mi situacin patrimonial sin omisiones. Autorizo a la Contralora

General de la Repblica a realizar las investigaciones que consideren pertinentes, en el territorio nacional y en el extranjero, para cotejar los

datos declarados, incluidas las cuentas bancarias; y a travs de los rganos jurisdiccionales, dar a conocer los datos consignados en la

presente.


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DETALLE IMPORTE Gs.

ANEXO


1. OBSERVACIONES

OBSERVACIN Para el caso que alguno de los datos solicitados no pudiese ser llenado en su totalidad en las casillas del formulario,

puede utilizar las siguientes lneas para completar los mismos:

Firma y sello del responsable de la institucin Juez de Paz

Firma del funcionario o empleado pblico

CERTIFICACIN DE FIRMA POR ESCRIBANA PBLICA SELLO

2. DECLARACIN JURADA

Declaro bajo Fe de juramento, que los datos consignados son fiel reflejo de mi situacin patrimonial sin omisiones. Autorizo a la Contralora General de la Repblica a realizar las

investigaciones que consideren pertinentes, en el territorio nacional y en el extranjero, para cotejar los datos declarados, incluidas las cuentas bancarias; y a travs de los rganos

jurisdiccionales, dar a conocer los datos consignados en la presente.

PARA EL CASO QUE NO SE HUBIESE CERTIFICADO ANTE ESCRIBANO

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