1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN

1.1 TIPO DE DECLARACINInicio de GestinPeridicaFin de la Gestinx

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 13082922162.2 Apellidos y Nombres Completos DELADO QUIJIJE DORA ARACELI2.3 NacionalidadECUATORIANA

2.4 Estado CivilSolteroCasadoXViudoDivorciadoUnin de hechoSEPARADA 8 AOS

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad

MANTA3.2 Direccin DomiciliariaCALLE 28 NOVIEMBRE - ALTAGRACIA

3.3 Telfono del Domicilio29222073.4 Correo Electrnico (opcional)

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 09159870774.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente RUIZ CASTRO EDUARDO RAFAEL

4.3 Actividad EconmicaSINOX4.4 Cargo y Lugar de TrabajoCOMERCIANTE

4.5 Separacin de BienesSINOX4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SINOX

5. DATOS INSTITUCIONALES

NOMBRE INSTITUCINCARGO / FUNCINPERODOPROVINCIACIUDAD

DESDE(ao-mes-da)HASTA(ao-mes-da)

HOSPITAL IESS MANTAAUXILIAR DE ENFERMERIA2010-12-012011-05-31MANABIMANTA

6. INFORMACIN PATRIMONIAL

6.1 ACTIVOS

Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin.6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN (Referencia A)UBICACINFECHAN DE PREDIOVALOR DEL BIEN USD

(Referencia B)

PASPROVINCIACIUDADDIRECCINADQUISICIN (ao-mes-da)INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD (ao-mes-da)

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc.

Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis.

Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la matrcula)

6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

TIPO

(Referencia C)IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

VALOR DEL BIEN USD

(Referencia E)TIPO DE BIENVALOR DEL BIEN USD

(Referencia E)

NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D)MODELO

(Ao de fabricacin)MARCA1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES

2. MENAJE DE CASA

3. EQUIPO DE OFICINA

4. SEMOVIENTES

5. INVENTARIOS / MERCADERAS

6. MAQUINARIA EQUIPO

SUBTOTAL USDSUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROSTodos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la

valoracin al tipo de cambio a la fecha.

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL EFECTIVOTIPO DE CUENTA

(ahorros / corriente)

N. CUENTAINSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIEROSALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD

ECUADORAHORRO11250879BANCO DE GUAYAQUIL20.00

SUBTOTAL USD20.00

6.1.4 INVERSIONESReferencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSINTIPO DE INVERSIN

(Referencia F)INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSINFECHA DE INVERSIN (ao-mes-da)MONTO DE INVERSIN

USD

SUBTOTAL USD

6.1.5 CRDITOS POR COBRARDetalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE

O DEL RUC DEL DEUDORNOMBRE O RAZN SOCIALGARANTA

(Referencia G)VALOR

USD

SUBTOTAL USD

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD

20.00

6.2 PASIVOS

6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADASDetalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas. Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc.

TIPO DE CRDITO

(Referencia H)PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITONOMBRE DEL ACREEDORVALOR ADEUDADO

USD

SUBTOTAL USD

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO

TOTAL DE ACTIVOS USD

TOTAL DE PASIVOS USD

TOTAL DE PATRIMONIO USDDiferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado.

EMISORNMERO DE LA TARJETAFECHA DE EXPEDICINVALOR DE CRDITO

OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

AUTORIZO PARA QUE DE SER NECESARIO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

MANTA, 23 AGOSTO 2011

CIUDAD Y FECHA

FIRMA DEL DECLARANTEHYPERLINK "http://www.contraloria"www.contraloria.gov.ec

FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA