SOLICITUD DE FINANCIAMIENTOS DE PROYECTOS CULTURALES

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

1- DATOS DE LA INSTITUCIÓN O INDIVIDUALIDAD SOLICITANTE

Nombre:

Dirección Física:

Estado: Municipio: Localidad: Teléfono Local: Teléfono celular:

Correo Electrónico: Página Web:

2- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y apellidos:

Nacionalidad V- E- Años en el País: C.I. N° Rif. N°

Dirección de Habitación:

Estado: Municipio: Localidad: Teléfono local: Teléfono celular:

3- DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

Nombre del proyecto:

Duración: Monto Solicitado: Disciplinas: Danza ( ) , Teatro ( ), Circo ( ), Música ( ), Artes Visuales ( ), Museo y Diseño ( ), Audiovisuales ( ), Literatura ( )

Lugar donde se realizará:

Público al que va enfocado el proyecto: Niños (as) ( ), adolescentes ( ), adultos ( ), adultos mayores ( ), público en general ( )

3.1- OBJETIVO E IMPACTO EN LA COMUNIDAD

3.2- METAS

4- CRONOGRAMA DE TRABAJO

Actividad: Fecha

5- PRESUPUESTO DEL PROYECTO

ESPECIFICACIÓN MONTO Bs. F.

Gastos del personal

Materiales y suministros

Servicios no personales

Total General

6- DOCUMENTOS ANEXOS (El Solicitante deberá anexar los siguientes documentos como se especifica en las bases)

Primer Sobre

A- PROPUESTA ENCUADERNADA DEL PROYECTO A REALIZAR QUE CONTENGA: Nombre del proyecto Tipo de proyecto Lugar donde realizará el proyecto Descripción precisa de la propuesta Objetivos Cronograma de trabajo Acciones de cooperación y cronograma de ejecución Presupuesto ajustado al monto que le corresponde a su disciplina

B- ANEXOS GENERALES: Fotocopia de la cédula y RIF del representante legal (VIGENTE). Currículo actualizado de la agrupación o individualidad, según sea el caso; este debe contener soportes de

las actividades realizadas (folletos de presentación, fotos, videos), en máximo tres (3) cuartillas. Si es una agrupación además debe contener: copia del acta constitutiva, copia de los estatutos

debidamente registrados y copia del RIF de la agrupación (VIGENTE). Carta de algún tipo de organización popular (consejo comunal, CLP, UBCH) donde desarrollará el

proyecto y las acciones de cooperación.

El primer sobre debe tener los siguientes datos en su ETIQUETA:Ejemplo:

Nombre de la persona responsable del proyecto: Pedro Pérez. Disciplina: Danza Nombre del proyecto: El Comienzo Tipo de proyecto: Estímulo a la Creación Año: 2015

Segundo Sobre (para el jurado)

A- PROPUESTA ENCUADERNADA DEL PROYECTO A REALIZAR (seudónimo)

El segundo sobre debe tener los siguientes datos en su ETIQUETA:

Disciplina

Nombre del proyecto

Tipo de proyecto

Año

7- FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

_______________________________________

C.I. N°

La firma representa la inscripción del proyecto y la aceptación plena de las bases de convocatoria de Fondos Concursables. El representante legal será el responsable sobre la veracidad de toda la información aquí suministrada, cualquier falsedad en el mismo dará lugar a la eliminación del proyecto.