Formulario Querellas Éticas ante el CPCR

8/13/2019 Formulario Querellas ticas ante el CPCR

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Formulario de Querellas ticas ante el CPCR____________________________________________________________

El Colegio de los Profesionales de la Consejera en Rehabilitacin de Puerto Rico, Inc. (CPCR) cuenta con un formulariopara que los individuos que desean presentar querellas ticas contra un Consejero en Rehabilitacin colegiado por e

CPCR. Este formulario de querellas ticas es un documento oficial y tiene que ser completado en todas sus partesfirmado y sometido ante la CPCR, junto con la documentacin de apoyo a la querella.

Toda correspondencia debe ser marcada como Confidencial y remitida a la siguiente direccin: Comisin de ticaProfesional del CPCR, P.O. Box 194329, San Juan, Puerto Rico 00919-4329. Como la querella va a ser fotocopiadafavor de no resaltar (highlight) informacin en la querella, grapar las pginas o marcar las pginas con etiquetas deninguna ndole.

El CPCR exhorta a los posibles querellantes a revisar el Cdigo de tica Profesional para los Consejeros enRehabilitacin, segn sea aplicable y la Gua y Procedimiento para Atender Querellas ticas antes y durante lapreparacin de este formulario. Estos documentos estn disponibles en la pgina de Internet del CPCR ahttp://cpcr.webs.com/.

Esta revisin le ayudar a entender el procedimiento de la organizacin y sus estndares ticos. Tambin puedecomunicarse a las oficinas administrativas del CPCR al 787-751-2280 en das laborables, si tiene alguna pregunta enrelacin al proceso, para obtener los materiales antes descritos o pedir la informacin en formatos alternos.

________________________________________________________________________________(Favor de escribir en letra de molde)

SECCIN I:

Nombre (En adelante se le conocer como Querellante): __________________________________________________________

Direccin: ________________________________________________________________________________________

Pueblo: ________________________________ Estado: __________________________ Cdigo Postal: __________

Telfono: _______________________________________ E-mail: __________________________________________

SECCIN II:

Nombre del Colegiado (En adelante se le conocer como Colegiado): ______________________________________________

Direccin: ________________________________________________________________________________________

Pueblo: _______________________________ Estado: ___________________________ Cdigo Postal: __________

SECCIN III:

Si usted es un participante, cliente o consumidor le exhortamos a utilizar el procedimiento de querellas establecido en laagencia gubernamental o entidad donde recibe los servicios.Ha utilizado dicho procedimiento? S No N/A

Si usted es un colega en la profesin, le exhortamos a que discuta primero la situacin con el consejero en rehabilitacincontra el cual interesa presentar la querella. Lo ha hecho? S No N/A

Ha presentado alguna querella formal ante otra organizacin? S No N/A
http://cpcr.webs.com/http://cpcr.webs.com/http://cpcr.webs.com/


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Si contest en la afirmativa a la pregunta anterior, por favor indique dnde ha sido presentada esa querella. (Si marcauno o ms de los siguientes encasillados, favor de incluir cualquier documento existente o descripcin del estatus de laquerella.)

Junta Estatal

Estado: ________________________________________ Fecha de Presentacin: __________________________

Junta Nacional

Organizacin: ___________________________________ Fecha de Presentacin: __________________________

Organizacin Profesional


Caso Civil (ej: malaprctica)

Jurisdiccin: ____________________________________ Fecha de Presentacin: __________________________

Apelacin Administrativa o querella

Jurisdiccin: _____________________________________ Fecha de Presentacin: __________________________

Comit de Querella Universitario

Universidad: ____________________________________ Fecha de Presentacin: _________________________

Otra


SECCION IV

Incluya los estndares especficos del Cdigo de tica Profesional del CPCR que alega han sido violentados por ecolegiado:

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SECCIN V

Incluya la naturaleza de su querella, los hechos, fechas y hora especfica en que ocurrieron los mismos:

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SECCIN VI

Incluya toda documentacin en apoyo a sus alegaciones. El no presentar los documentos podr resultar en ladeterminacin de que la querella no ha sido completada en su totalidad. Los documentos que podra incluir son lossiguientes: facturas y pagos por servicios recibidos o prestados, declaraciones firmadas por doctores u otrosprofesionales, correspondencia hacia o del Colegiado, entre otros.

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DECLARACIN DE ENTENDIMIENTO Y RELEVO

1. Al firmar este formulario, declaro que las alegaciones incluidas como parte de esta querella y los materiales ydocumentos que la acompaan estn basados en mi propio y personal conocimiento y que son ciertos y correctos ami mejor entendimiento y creencia. Tambin afirmo que he sometido la informacin y materiales que entiendo serelacionan con las alegaciones incluidas en la presente querella. Entiendo y consiento a que toda la informacin ymateriales provistos en relacin a esta querella sean utilizados como evidencia por la Comisin de tica Profesionadel CPCR.

2. Al firmar este formulario, acepto que toda la informacin, incluyendo copia de la querella, cualquier carta que laacompae y los documentos de apoyo sern sometidos a la Comisin de tica Profesional y al Colegiado (si es que laquerella es aceptada para ser adjudicada).

3. Al firmar este formulario, acepto que manejar toda la informacin de forma confidencial, y que el CPCR mantendrtoda la informacin en estricta confidencialidad, excepto la que se revele a los abogados, al Colegiado, a mi persona,o sea requerida por ley, reglamento u orden judicial.

4. Acepto que he ledo el Cdigo de tica Profesional para los Consejeros en Rehabilitacin y la Gua y Procedimientopara Atender Querellas ticas, y que entiendo los procedimientos que se estarn llevando a cabo para atender lapresente querella.

5. (Aplica solo cuando la querella ha sido presentada por un cliente o ex cliente del Colegiado y la querella se relacionacon los servicios provistos a dicho cliente). Al firmar este formulario, consiento a que el Colegiado revele todos losrcords de las interacciones entre mi persona y el Colegiado a la Comisin de tica Profesional y a responder a todaslas preguntas que la Comisin de tica Profesional pueda formular en relacin con dichas interacciones. Por loanterior, todo el contenido de mi expediente, incluyendo los documentos de otros proveedores de servicios, podrnser parte de dicha evidencia.

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Firma Fecha

--Para uso oficial de la Comisin de tica Profesional del CPCR

_____________________________________ ______________ ______________Persona que recibe la querella Fecha Hora

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