1. Año 3.Periodo 0 4

4. Número de formularo 26

ColombiaUn compromiso que no podemos evadir

Lea cuidadosamente las instrucciones

1 2 4 5

5. Número de Identificaciín Tributaria (NIT) 6. DV7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres

1 9 2 5 8 6 7 3 1 - 4

11. Razón social

3 3

24. Si es gran contribuyente marque X

Si es una corrección indique: 25.Código 26. No. Formulario anterior

x

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36 Más: Sanciones

37

38 Valor pago sanciones

39 Valor pago intereses de mora

Ventas 40 Valor pago retención renta

Servicios 41 Valor pago retencion I.V.A.

Rendimientos financieros 42 Valor pago retención de timbre nacional

Otros conceptos 43

44

61. DV 63. Apellidos y nombres de quien firma como representante del declarante

-

67. DV 63. Apellidos y nombres del Contador o Revisor Fiscal

-

981. Código Representación 980. Pago Total

$

983. No. Tarjeta Profesional

68. Primer Apellido 69. Segundo Apellido 70. Primer Nombre

Sig

na

tario

s 60. Número de Identificación Tributaria (NIT)

997. Espacio para uso exclusivo para el

sello de la entidad recaudadora

66. Número de Identificación Tributaria (NIT)

Firma Revisor Fiscal o Contador 994.Con Salvedades

Firma del declarante o de quien lo representa

982. Código Contador o Revisor Fiscal

Coloque el timbre de la máquina

registradora al dorso de este formulario

996. Espacio para el Autoadhesivo de la entidad recaudadora

( casillas 55 a 59) 41.499.063

- To

tal

55

373.100

-

58

51

1.580.000

-

3.143.048

41.499.063

-

Privada

-

-

-

-

5.936.855

49

50

57

Total retenciones más sanciones (Sume casillas 52 + 53) 54

53

-

-

47

48

-

12. Cod Direc

ALMACEN SURTI TODO

2 0 1 2

Dat

os

del

dec

lara

nte

350Declaración Mensual de Retenciones en la Fuente

Retenciones practicadas a título de renta y Complementarios

46

Total retenciones (Sume casillas 44 + 48 + 51) 52

8.719.151

4.072.064

-

12.791.215

45

0

41.499.063

8.590.816

9.084.029

Retenciones practicadas a título de ventas (I.V.A.)

Total retenciones del I.V.A (sumen casillas del 45 al 47)

A la tarifa general

Otras tarifas

Total retenciones timbre nacional (sumen casillas del 49 y 50)

-

Otras retenciones

Total retenciones a título de renta y complementarios (Sume casillas 27

…. a 43)

64. Primer Nombre

Au

to-

rete

nc

ion

es

Pa

go

s

59

28.707.848

56

-

-

-

12.791.215

-

65. Segundo nombre62. Primer Apellido 63. Segundo Apellido

28.707.848

71. Segundo nombre

Salarios y demás pagos laborales

Dividendos y participaciones

Rendimientos financieros

Loterías, rífas, apuestas y similares

Honorarios

Retención sobre ingresos de tarjetas débito y crédito

Comisiones

Servicios

Pagos al exterior renta (Pagos o abono en cuenta a residentes domiciliados

en el exterior)

Compras

Arrendamientos (Muebles e inmuebles)

Enajenación de activos fijos de personas naturales ante notarios y .autoridades de tránsito

Retenciones practicadas a título de timbre Nacional

A responsables del régimen común

Por compras y/o servicios a responsables del régimen simplificado

Practicada por servicios a no residentes o no domiciliados