Libertad y Orden

Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial

República de Colombia  SINA

FORMULARIO ÚNICO NACIONAL DE CONCESIÓN DE AGUAS SUPERFICIALESFORMULARIO ÚNICO NACIONAL DE CONCESIÓN DE AGUAS SUPERFICIALESBase legal: Ley 99 de 1993, De!e"# 1$%1 DE 19&'Base legal: Ley 99 de 1993, De!e"# 1$%1 DE 19&'

DA(OS DEL SOLICI(AN(E

1. Persona Natural

  Persona Jurídica Pública Privada

2. Nombre o Razón Social: _________________________________________________________________________________ 

  C.C. N! No. ___________________________ de ______________________________________________ 

  "irección: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________ 

  !el#$ono %s&: __________________ 'a(: __________________ )*mail: __________________________________________ 

  Re+resentante ,e-al: ____________________________________________________________________________________ 

  C.C. No. __________________________________________ de __________________________________________

"irección: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________ 

  !el#$ono %s&: __________________ 'a(: __________________ )*mail: __________________________________________ 

. /+oderado %si tiene&: __________________________________ !.P.: __________________________________________ 

  C.C. No. __________________________________________ de __________________________________________

"irección: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________ 

  !el#$ono %s&: __________________ 'a(: __________________ )*mail: __________________________________________ 

0. Calidad en ue actúa: Pro+ietario /rrendatario Poseedor tro Cual3 _________________________ 

INFORMACIÓN GENERAL

1. Nombre del +redio: _______________________________________________________ 4rea %5a&: ____________________ 

2. "irección del +redio: ______________________________________________________ 6rbano Rural

. "e+artamento: ____________________ 7unici+io: __________________ 8ereda 9o Corre-imiento: __________________

;. /ctividad: __________________________________ 0. Reuiere Servidumbre +ara el a+rovec<amiento: S N

=. C#dula catastral No. _________________________

>. Nombre del +ro+ietario del +redio: ___________________________________________________________________________ 

?. Costo del Pro9ecto: @_________________________ 8alor en letras: ______________________________________________ 

INFORMACIÓN FUEN(E DE ABAS(ECIMIEN(O

1. !i+o de $uente de abastecimiento: Río Auebrada Nacimiento ,a-o ,a-una Pozo

2. Nombre de la 'uente de abastecimiento: ____________________________ Cuenca: __________________________ 

. Sitio +ro+uesto +ara la ca+tación : Coordenadas: B ____________ ____________ 

 

DEMANDA ) USO

 1. "om#stico No. de +ersonas +ermanentes: _____________ !ransitorias: _______________ 

 2. Pecuario /nimales: _____________________________ Número: _______________ 

 . Rie-o Cultivo: _____________________________ 4rea %5a&: _______________

!i+o de Rie-o: Doteo /s+ersión Dravedad 7icroas+ersión

 ;. ndustrial Clase de ndustria: _______________________ "emanda %m&: _____________ 

 0. Deneración de )ner-ía CuEl3 ______________________________________________________________ 

 =. /bastecimiento /cueducto: 8eredal 8ereda: ____________________________ No. 6suarios: _____ 

  7unici+al 7unici+io: ____________ )SP: _________ No. 6suarios: _____ 

 >. tro CuEl3 _______________________________________________________________ 

 ?. Caudal solicitado %ls&: ____________  

DOCUMEN(ACIÓN *UE DEBE ANE+AR A LA SOLICI(UD

1. "ocumentos ue acrediten la +ersonería Furídica del solicitanteS#edades: Certi$icado de e(istencia 9 re+resentación le-al -./"as de A0/ C#./al: Certi$icado de e(istencia 9 re+resentación le-al. Personería Jurídica 9o Certi$icación enscri+ción de "i-natarios %e(+edida +or la Dobernación&

2. Poder debidamente otor-ado cuando se actúe +or medio de a+oderado.P!#2e"a!# del /.ele: Certi$icado de libertad 9 tradición %$ec<a de e(+edición no su+erior a meses&(e/ed#!:  Co+ia del documento ue lo acredite como tal %contrato de arrendamientoG comodatoG etc.& o autorización del+ro+ietario o +oseedor.P#seed#!: 7ani$estación escrita 9 $irmada de tal calidad

. Certi$icado de e(istencia 9 re+resentación le-al +ara el caso de +ersona FurídicaG el cual debe <aber sido e(+edido dentro delos tres %& meses anteriores a la $ec<a de +resentación de la solicitud.

;. /utorización del +ro+ietario o +oseedor cuando se actúe como mero tenedor o +or contrato de arrendamiento.0. Certi$icado de tradición e(+edido mE(imo con tres %& meses de antelación.=. Censo de usuarios +ara acueductos veredales 9 munici+ales.>. Crouis a mano alzada del lu-ar de ca+tación de a-uas.

FIRMA DEL SOLICI(AN(E O APODERADO DEBIDAMEN(E CONS(I(UIDO

 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444 FEC5A: 4444444444444444444444444444444