FORMULARIODECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES

Artculo 198 Ley 18.996

Los conflictos de intereses se presentan cuando un individuo se encuentra en una situacin en la cual,por ser objeto de diversos intereses contrapuestos, eventualmente el inters principal puede verseinfluido o determinado por el inters secundario.

El artculo 198 de la Ley 18.996, nos exige solicitarles a quienes se relacionan financiera o tcnicamentecon nuestro organismo, una declaracin de situaciones que impliquen potenciales conflictos deintereses.

El potencial conflicto de intereses existe con independencia de que usted considere que dichasrelaciones tengan o no influencia sobre su criterio cientfico o su actuacin comercial o financiera.

Al declarar debe tener presente que estos potenciales conflictos de intereses se consideran de dostipos:

Intereses personales: implican beneficios personales directos como ser honorarios u otro tipo deprestaciones a su favor, el de su cnyuge y/o sus hijos.

Intereses no personales: cuando est implicada la financiacin a un departamento o unidad a la queusted pertenece, no obstante esta financiacin o beneficio no lo reciba directamente. Algunos ejemplosde conflictos de intereses potenciales no personales son: las ayudas econmicas tales como aquellasdestinadas a crear una unidad o departamento, el apoyo financiero para la contratacin de personal endichas unidades, o bien la financiacin de algn tipo de investigacin en la unidad, entre otras.

Otros ejemplos de posibles situaciones que deben ser declaradas:

Relaciones financieras que involucren recibir apoyo para acudir a reuniones y congresos(inscripciones, becas de viaje, etc.). Estar empleado o brindar servicios a una compaa farmacutica o entidad prestadora de dispositivoso de los servicios que el FNR financia.

Datos Obligatorios. Deber ingresar todos los datos que figuran como obligatorios en los pasos queconforman la declaracin.

Revisin, Firma y Presentacin. En la ltima pantalla del formulario on line podr imprimir eldocumento para enviarlo con firma autgrafa. Antes de imprimir compruebe que los datos ingresadosson los correctos. Usted contar con un plazo de 15 das para hacerlo llegar al FNR.

Tras haber ledo y comprendido la informacin remitida sobre la declaracin de conflictos de intereses,formulo la siguiente declaracin:

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Nro. Documento: 28428367

Primer Nombre: helgueraSegundo Nombre: martinPrimer Apellido: peredaSegundo Apellido: leonardo

Sexo: Masculino

Fecha de Nacimiento: 10/08/1969

Nro. Caja Profesional: 66675

Organizacin/es que le vincule/n al [COMTA TACUAREMBO, INSTITUTOQUIRURUGICO SUDAMERICANO]

098797920Telfono de contacto:

Mail de contacto: drmhelguera@gmail.com

Forma de Participacin: [Participa en la solicitud de una prestacin anteel FNR., Participa en el desarrollo de unprograma financiado por el FNR.]

04/03/2015

Profesin: MEDICO

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Intereses personales: No

ACTIVIDAD INSTITUCIN FECHA DURACIN ENDASMONTO DE

FINANCIACINFinanciacin para reuniones y congresos,asistencia a cursos (inscripciones, bolsas deviajes, alojamiento)

Honorarios como ponente (conferencias,cursos...)

Financiacin de programas educativos ocursos (contratacin de personal, alquiler deinstalaciones...)

Financiacin por participar en unainvestigacin

Consultora para una compaafarmacutica/otras tecnologas

Vinculacin laboral de cualquier ndole,asesoramiento externo o similar conempresas o compaas que se vinculan conel FNR en sus procesos de coberturafinanciera

Accionista o con intereses comerciales enuna compaa (patentes, marcas, etc)

En caso de indicar que s existe un potencial conflicto de inters del tipo personal, debajofigura una serie de actividades para que especifique la informacin.Podr rellenar ms de un tem o ingresar otros potenciales conflictos de intereses que nofiguren en la planilla.

INTERESES PERSONALES

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ACTIVIDAD INSTITUCIN FECHA DURACIN ENDASMONTO DE

FINANCIACINConflictos de intereses de ndole nomonetario que pueden ser significativos enrelacin a su vinculacin con el FNR (Sin seresta una enumeracin taxativa deber indicarvnculos de amistad, personales, sociales,prximos, que puedan ser significativos en suvinculacin con el FNR, en un 2do grado deconsanguinidad o afinidad en lneaascendente, descendente o colateral ).

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ACTIVIDAD INSTITUCIN FECHA DURACIN ENDISMONTO DE

FINANCIACINFinanciacin para reuniones y congresos,asistencia a cursos (inscripciones, bolsasde viajes, alojamiento)

Honorarios como ponente (conferencias,cursos...)

Financiacin de programas educativos ocursos (contratacin de personal, alquilerde instalaciones...)

Financiacin por participar en unainvestigacin

Consultora para una compaafarmacutica/otras tecnologas

NoIntereses no personales:

En caso de indicar que s existe un potencial conflicto de inters del tipo no personal, debajofigura una serie de actividades para que especifique la informacin.Podr rellenar ms de un tem o ingresar otros potenciales conflictos de intereses que nofiguren en la planilla.

INTERESES NO PERSONALES

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En caso de constatarse fehacientemente que usted ha omitido denunciarsituaciones de conflicto de inters que lo alcanzan o no ha manifestado todos susdetalles relevantes verazmente, el FNR se abstendr de mantener, por el tiempo quedetermine, el relacionamiento financiero y/o tcnico con el declarante.

En caso de producirse un cambio en la situacin declarada, deber actualizar lamisma incluyndolo dentro del trmino de 15 das de generado este.

La presente declaracin est alcanzada por lo dispuesto por el artculo 240 delCdigo Penal.

Firma: ___________________________________________________________________

Aclaracin de firma: ________________________________________________________

IMPORTANTE

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