6.2.- TIPO DE ACCIDENTE Y PARTE DEL CUERPO AFECTADA TIPO DE ACCIDENTES PARTE DEL CUERPO AFECTADA Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesin TIPO DE ACCIDENTES Cada de personas en el mismo nivel. Cada de personas de diferente nivel. Proyeccin de partculas. Sobreesfuerzo. Contacto con corriente elctrica. Contacto con extremo de temperatura. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y venenosas. Apretada en, bajo y entre. Golpeado por o contra. Otros (especificar) Total 0 0 0 0 0 0 N lesionados Fatal CTP STP Mes Das perdidos Anterior sin contabilizar Cargo PARTE DEL CUERPO LESIONADO Crneo Ojos Cara y cuello Tronco Brazos Manos Dedos Piernas pies Ortejos Partes mltiples Otros (especificar) Total 0 0 0 0 0 0 N lesionados Fatal CTP STP Mes Das perdidos Anterior sin contabilizar Cargo

6.3.- CAUSAS DE LOS ACCIDENTES. Acto inseguro: Identificar la violacin de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que directamente permiti la ocurrencia del tipo de accidente. Condicin peligrosa: Es la condicin que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del accidente. ACTOS INSEGUROS Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento. No usar equipo de proteccin disponible Usar vestuario personal inseguro No asegurar ni advertir el peligro Bromas, jugarretas Uso inadecuado de equipo Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Neutralizar la operacin de dispositivos de seguridad Falta de atencin a superficies de apoyo o alrededores Operar o trabajar a velocidades inseguras Colocarse en posicin o postura peligrosa Error en la conduccin Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura Usar equipo inseguro Actuar sin orden o desobedecer a stas Nmero accidentes Fatal CTP STP CONDICIN PELIGROA Defecto de las herramientas Defecto de equipo Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta Iluminacin deficiente Atmsfera contaminante Temperatura extrema Ruidos molestos Radiacin Sustancias txicas Agentes biolgicos Mtodos o procedimientos peligrosos Riesgos de colocacin Falta de resguardo o defensa inadecuada Falta o fortificacin inadecuada Falta o insuficiencia de entrenamiento Limpieza y orden deficiente Otros (especificar) Total 0 7.- EXPERTO SEGURIDAD MINERA 15.212. 3 3 2 9 0 0 Otros (especificar) Total 0 11.- OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES 0 0 Nmero accidentes Fatal CTP STP

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Registro SNGM Este documento debe ser enviado por sistema computacin de la Empresa Mandante o de la Empresa Contratista. En caso de no disponer de sistema computacional el documento debe ser enviado a la Direccin Regional del Servicio que le corresponda, informando del hecho a la Empresa Mandante. El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u errores.

Nombre: Josseline Navarrete Muoz Cargo: Prevencionista de Riesgos Fecha: 22/02/2012

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