Formulas y dietas para la administración enteral (lectura)

CURSO: NUTRICION CLINICA TEMA: Fórmulas y dietas Nutrición enteral.

CURSO: NUTRICION CLINICA UNIDAD II: Nutrición artificial: Enteral y Parenteral. TEMAS: Fórmulas y dietas para la administración enteral y parenteral.

Condiciones de almacenamiento de las fórmulas de nutrición enteral y parenteral.


NUTRICION ENTERAL

Con la nutrición enteral total, todos los nutrientes necesarios se administran en forma directa al tracto gastrointestinal mediante una sonda. La selección de la vía, de las sondas de acceso, formulas y métodos de suministro de la nutrición enteral total se han vuelto bastante sofisticadas en los últimos anos. Hoy día existen pocas situaciones clínicas en las que no se pueda establecer y mantener una nutrición enteral.(1). Dentro de sus principales beneficios se pueden mencionar el hecho de que estimula la función inmune de barrera, ayuda a mantener la integridad de la mucosa intestinal previniendo la translocación de bacterias, atenúa la respuesta híper metabólica, simplifica el manejo de líquidos y electrolitos, tiene menos complicaciones infecciosas y es menos costosa.(1)(2). Desde hace algunos anos se esta manejando el concepto de nutrición enteral temprana, definida esta como aquella que se inicia en las primeras 36 a 48 horas después del trauma o lesión (3)(4). Varios estudios han comparado nutrición enteral temprana con nutrición enteral tardía en diferentes poblaciones de pacientes. Hoover y col encontraron que la nutrición enteral intestinal en el postoperatorio inmediato atenuaba la pérdida de peso de los pacientes y mejoraba el balance nitrogenado al compararlos con pacientes no alimentados hasta que aparecieran signos clínicos de función intestinal. (5). Grahn y col reportaron que pacientes con traumatismo de cráneo presentaron menos infecciones y estancia mas corta en la UCI cuando la nutrición enteral se iniciaba en las primeras 36 horas al compararlos con pacientes que fueron alimentados de 3 a 5 días posterior al trauma.(6). Otros beneficios que se ven con la administración temprana de nutrición enteral incluyen mejoría en la contracción de la vesícula biliar lo que lleva a reducción en la formación de cálculos, aumento en la estimulación pancreática con reducción en la secreción tardía e insuficiencia funcional, también se ha demostrado mejoría en la cicatrización de anastomosis quirúrgicas. (7) En la mayoría de los casos se puede iniciar nutrición enteral de manera precoz satisfactoriamente, el íleo del intestino delgado ocurre con menos frecuencia de lo que se cree, aunque el estomago y el colon disminuyen su motilidad y función después de una cirugía abdominal y en pacientes críticos, muchos estudios han demostrado que el intestino delgado mantiene su motilidad y capacidad de absorcion, aunque disminuida después de una laparotomía. Así mismo, una gran cantidad de estudios en pacientes traumatizados han demostrado que la nutrición post pilórica es segura y bien tolerada en el postoperatorio inmediato.(8,9,10) A pesar de estas evidencias aun hay resistencia en el uso de la nutrición enteral precoz, muchos clínicos esperan la presencia de ruidos hidroaereos para iniciar nutrición enteral, sin embargo, cada día hay mas pacientes con nutrición enteral. Administración continua o intermitente. La nutrición enteral a través de sonda se puede administrar en forma continua o intermitente. La administración en forma de bolus por gravedad administrados de manera rápida generalmente no es bien tolerada, sobre todo en pacientes agudos. Se han encontrado diferencias en la respuesta hormonal gástrica y duodenal, estos


hallazgos han sido reportados como respuesta a la tolerancia de nutrición enteral continua.(11) Algunos estudios han demostrado mejoría en el control de glucosa, reducción en la distensión abdominal y mejor control de los parámetros hemodinámicas, particularmente en pacientes críticamente enfermos, cuando la nutrición se da en un periodo de 24 horas. Una vez que se ha establecido una buena tolerancia, el esquema de nutrición se puede cambiar dependiendo de las características de cada paciente en particular. Existen varios métodos para lograr la transición de alimentación continua a intermitente. Generalmente se espera de 2 a 3 horas y se dan pequeños volúmenes de manera intermitente para evaluar la tolerancia. Si no se presentan síntomas gastrointestinales tales como distensión, diarrea, o dolor y si los niveles de glucosa sanguínea son estables, se puede continuar con la alimentación intermitente. El volumen total de la formula requerida para el dia se divide entre un numero de veces determinado. Cada sesión de alimentación puede durar entre 20 y 60 minutos dependiendo de factores tales como tolerancia, volumen, edad del paciente, condición clínica y localización de la sonda.

SELECCIÓN DE LA FORMULA La selección de la fórmula adecuada es fundamental para la tolerancia de la nutrición enteral. Esta debe hacerse de acuerdo a la capacidad del tracto gastrointestinal para digerir y absorber los nutrientes necesarios para cubrir los requerimientos de energía y proteínas. Además de la adecuación nutricional, son también importantes otras características, como el olor agradable, la disponibilidad de productos elaborados o de materia prima para hacerlos y el costo. Se debe cumplir con los siguientes requisitos: a. Utilizar formulas que satisfagan los requerimientos nutricionales del paciente, adecuadas a su capacidad de digestión y absorcion. b. Considerar el volumen de la formula que se desea administrar, a los efectos de cubrir las necesidades de líquidos. c. Tener en cuenta la posibilidad de intolerancias o alergias. Las formulas polimétricas contienen los nutrientes intactos de tal forma que se requiere que el intestino mantenga su capacidad de absorcion y digestión dentro de limites normales para un mejor aprovechamiento de la misma. La fuente de los macronutrientes varia de acuerdo al fabricante, generalmente presentan una concentración calórica de 1 o 2 calorias/cc, las proteínas se presentan como proteínas intactas o aislado de proteínas, los carbohidratos aportan del 20 al 80% de las calorías, y la fuente varia desde glucosa a carbohidratos complejos, almidones y fibra. La mayoría de las formulas poliméricas contienen grasa en forma de aceite vegetal en cantidades variables. Investigaciones recientes han centrado sus estudios en determinar el rol de los lípidos en la modulación de la respuesta inmune. Las grasas ricas en acido linoleico son metabolizadas a acido araquidónico, el cual es un precursor de eicosanoides inmunosupresores. Por esta razón, se ha comenzado a incluir en las formulas grasas que sean


metabolizadas a acido decosahexaenoico y eicosapentaenoico, los cuales parecen ser menos inmunosupresores. Las formulas semi elementales contienen nutrientes parcialmente predigeridos o hidrolizados y requieren de minima digestión para su absorcion, contienen péptidos los cuales son rápidamente absorbidos, generalmente tienen una densidad calórica de 1 cal/ml. Las formulas monoméricas o elementales contienen nutrientes completamente predigeridos o hidrolizados y no requieren de digestión antes de su absorcion, por lo general, tienen 1 cal/ml con una menor viscosidad y mayor osmolalidad debido a la presencia de aminoácidos libres. (17) Las formulas para enfermedades especificas han ganado popularidad en los últimos anos. Estas formulas están disponibles para pacientes con trastornos renales, hepáticos, respiratorio, diabéticos, estrés y trauma e inmunocomprometidos. Todas estas formulas son mas costosas que las formulas enterales estándar y aun no se ha demostrado que aporten mayor beneficio que las formulas menos caras, de ahí que su uso deba ser evaluado con un criterio bien seleccionado. Fórmulas para diabéticos. Son isotónicas, 1 kcal/ml, contienen menor porcentajes de calorías provenientes de carbohidratos (35%) y un aumento en el porcentaje de calorías a partir de las grasas (45 – 50%). La fuente de grasa incluye MCT y ácidos grasos monosaturados, se le agrega fibra soluble e insoluble (8-15 g/lt) para mejorar el control glicémico Fórmula para trastornos gastrointestinales. Los pacientes que sufren de trastornos gastrointestinales pueden necesitar de formulaciones que requieran un mínimo de digestión. Con frecuencia estas formulas contienen MCT, glutamina o acidos grasos de cadena corta Fórmulas hepáticas. La encefalopatía hepática grado II o mayor la cual empeora con el uso de aminoácidos estándar debe ser tratada con formulas enterales enriquecidas aminoácidos de cadena ramificada y reduccion en el contenido de aminoácidos aromáticos. Estas formulas son hiperosmolares ( 450 mOsm/kg de agua) densidad calorica de 1.2-1.5 g/ml, baja en proteínas (40-46 g/lt) y grasa. Fórmulas para falla pulmonar. Estas formulas tienen menor porcentaje de carbohidratos (40%) y mayor porcentaje de grasa (40-55%) esto debido a que los carbohidratos producen mas CO2 lo cual lleva a un aumento en la producción y retención de CO2 trayendo como consecuencia prolongación en el tiempo de conexión a la ventilación mecánica. Tienen una densidad calórica de 1,5 cal/ml y son hipertónicas (450-520 mOsm/kg de agua) Fórmulas para pacientes con falla renal. Estas formulas están diseñadas para pacientes que no están en capacidad de recibir terapia de reemplazo como diálisis. Todas estas formulas son hipertónicas (630-700 mOsm ) con una densidad calórica de 2.0 kcal/ml. Las vitaminas, minerales y electrolitos son disminuidos u omitidos. El contenido de proteínas varia desde 20 g/lt para pacientes en pre diálisis a 70 g/lt para pacientes en diálisis. Fórmulas inmunomoduladoras. Estas formulas son altas en nitrógeno y son caloricamente densas para facilitar la disponibilidad de nutrientes en un volumen manejable. Generalmente


incluyen en su composición aminoácidos de cadena ramificada, peptidos, fibra, MCT/LCT, glutamina, antioxidantes y nutrientes inmunomoduladores como arginina, acidos grasos omega-3 y nucleótidos. Recomendaciones para el uso de fórmulas inmunomoduladoras.(18) A. Pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal electiva a. Pacientes con desnutrición moderada o severa (albumina 3.5 g/dl) sometidos a procedimiento de cirugía mayor electiva del tracto GI superior b. Pacientes con desnutrición severa (albumina 2.8 g/dl) sometidos a cirugía del tracto GI inferior B. Paciente con trauma cerrado o penetrante toracoabdominal a. Paciente con índice de trauma 18, estos son pacientes que generalmente presentan lesiones de dos o mas órganos o sistemas (abdomen, tórax, cráneo, medula espinal, extremidades, tejidos blandos), cuando al menos uno de estos sitios esta severamente lesionado b. Paciente con Índice de trauma abdominal 20. Estos son pacientes con lesiones severas del colon (grado 4 – 5), páncreas y duodeno (grados 3- 5), y estomago (grado 4 y 5 con contaminación importante del abdomen superior por el contenido gástrico). En cuanto a la fibra, el consumo de esta en la dieta occidental es de 15-25 g/dia (14). Las recomendaciones actuales de consumo según la Asociación Americana de Dietética para adultos son de 20 a 35 g/dia o de 10 a 13 gramos de fibra por cada 1000 kcal (15). Indicaciones actuales de la nutrición enteral con fibra. A pesar del enorme desarrollo del conocimiento de los efectos beneficiosos de la fibra y de que a pesar de no ser un nutriente esencial debe formar parte siempre de una alimentación saludable, la realidad es que la nutrición enteral que se indica de manera rutinaria no contiene fibra, una de las explicaciones mas firmes para este fenómeno es que pueden generar problemas de administración y tolerancia. Un primer problema es que pueden enlentecer la velocidad de la infusión o incluso obstruir la sonda si esta es de un calibre muy fino. En general es recomendable utilizar sondas con un calibre de 10 french si se administra por gravedad, aunque si se utiliza bomba, con un calibre de 8 french puede ser suficiente.


Aplicaciones clínicas potenciales de la nutrición enteral con fibra 1. Estreñimiento 2. Diarrea 3. Toxicidad inducida por la quimioterapia 4. Prevención de la translocación bacteriana 5. paciente critico y prevención de falla multiorgánica 6. Enfermedad inflamatoria intestinal 7. Síndrome de intestino corto 8. Diabetes mellitus y síndromes hiperglicémicos 9. Nutrición trófica Con relación a las formulas inmnomoduladoras, en los últimos diez anos se ha logrado demostrar como algunos nutrientes de manera individual han logrado mejorar la función inmune en modelos animales (arginina, glutamina, ácidos nucleicos, ácidos grasos poliinsaturados omega 3). Estos han sido combinados para desarrollar formulas enterales inmunomoduladoras con la finalidad de mejorar las condiciones clínicas en pacientes de alto riesgo o críticamente enfermos; sin embargo, se presentan controversias con relación al beneficio que puedan brindar Varios estudios han examinado el efecto de las formulas inmunomoduladoras, bien sea, por medición de la función inmune in vitro o evolución clínica en varios grupos de pacientes. Muchos de estos estudios han demostrado mejoría en al menos algunos parámetros de la función inmune, pero no todas han demostrado alguna mejoría en la evolución clínica como incidencia de infecciones, periodo de estancia o incidencia de Falla Múltiple de Órganos. En el trabajo Immune-enhancing enteral formulas: are they beneficial in critically ill patients? Publicado por el Dr. Richard Barton se hace un análisis de estos trabajos encontrándose una gran debilidad en los mismos y es el hecho de que estas fórmulas inmunomoduladoras fueron comparadas con formulas control que contenían significativamente menor cantidad de proteínas y nitrógeno. Por el elevado costo de las mismas comparadas con las formulas


estándar, no se recomienda su uso rutinario, estas deben ser reservadas para pacientes seriamente enfermos donde realmente se justifique su uso. Requerimientos para la preparación de fórmulas enterales Las formulas preparadas comercialmente son estériles, sin embargo, existe un riesgo de aumento de contaminación bacteriana cuando se abusa de la manipulación de estas formulas. Cuando se elige una formula enteral es importante considerar el tiempo y potencial humano requerido para su preparación Fórmulas listas para usar. Vienen en una lata u otro tipo de envase a una dilución lista para ser usada, no necesita dilución adicional. Fórmulas concentradas. Requieren ser diluidas para alcanzar la concentración recomendada. Fórmulas en polvo. Requieren de reconstitución con agua antes de ser administradas. Fórmulas modulares. Contienen componentes que deben ser mezclados para satisfacer necesidades individuales. Cada componente por si solo no es nutricionalmente completo.

Infusión de fórmulas enterales a través de sistemas abiertos. Este sistema implica el vaciar un volumen determinado de una formula enteral bien sea de una lata o de una mezcla preparada en una bolsa, inyectadora o cualquier sistema de infusión, la bolsa o contenedor de la infusión es reabierto y rellenado periódicamente con mas infusión. Se debe tener cuidado de limpiar la tapa del contenedor con alcohol antes de abrirlo. Este sistema no debe estar colgado por mas de 8 horas, tiempo que debe ser menor si se le ha agregado algún aditivo a la formula, por ejemplo, proteína en polvo. El riego de contaminación aumenta con el uso de formulas reconstituidas y aditivos.


La bolsa o el contenedor de la formula deben ser lavados con agua estéril antes de ser llenado o recambiar la formula. Los set de infusión así como la bolsa deben ser cambiados cada 24 horas. Los beneficios del sistema abierto están en la capacidad de están en la capacidad de modificar la formula y su consistencia. (17) Sistemas cerrados. La formula enteral viene contenida de manera estéril en un envase cerrado el cual se conecta directamente a la espiga del set de infusión, se requiere de menor manipulación para infundir la formula, se recomienda que no este colgada por mas de 24 horas. Los beneficios de los sistemas cerrados incluyen el hecho de requerir menor manipulación, menor tiempo de preparación, por lo tanto tiene menor riesgo de contaminación. Dentro de las desventajas están las de requerir mayor espacio para su deposito, mayor costo e incapacidad para su modificación y de carecer de muchos productos especializados. (17) METODOS DE ADMINISTRACIÓN (17) Existen diferentes formas de administración que pueden ser modificadas de acuerdo al cambio a la condición clínica de cada paciente.

Goteo continuo. Este método permite la administración de la formula enteral en un periodo de tiempo definido via gravedad o asistido por bomba. El goteo por gravedad se utiliza con nutrición gástrica en pacientes quienes se puede proteger su vía aérea. La nutrición asistida por bomba es usada en nutrición gástrica o intestinal, esta puede ser realizada en infusión continua de 24 horas o cíclica en periodos de 8-20 horas Infusión intermitente. Se administra un volumen de aproximadamente 120-400 ml en un periodo de 30-60 minutos cada 4-6 horas. El máximo de volumen dado con cada alimentación generalmente es de 200-300 ml. Puede ser administrada por gravedad o asistida por bomba Infusión en bolus. Se administra un volumen de formula de 120-500ml en un periodo de tiempo relativamente corto (10-20 minutos) a través de una inyectadora o por gravedad. Se mejora la tolerancia cuando la infusión de la formula es menor de 60 ml/minuto. Monitoreo Hidratación y agua utilizada para lavar la sonda. Parte de la hidratación puede ser a través de la sonda de nutrición o por via IV. Las formulas enterales comerciales contienen de 70-85% de agua y esto generalmente no es adecuado para mantener una hidratación.


* Incluye el agua contenida en las formulas enterales (70-85% del volumen). Monitorizar: Ingresos y egreso, peso, turgor de la piel, estado de las venas del cuello, y Signos vitales, además de los exámenes de laboratorio.

Transición a la vía oral. La transición a la vía oral debe ser realizada de manera metódica y progresiva con la finalidad de reducir el riesgo de una nutrición inadecuada hasta que el aporte oral sea suficiente para cumplir con las necesidades estimadas. Cuando el paciente esta en capacidad de tolerar la via oral se deben incluir en la medida de lo posible alimentos que sean atractivos. Los estimulantes del apetito, suplementos orales y meriendas entre comidas pueden facilitar la ingesta. Para ayudar a estimular el apetito se sugiere limitar la nutrición enteral continua a horas nocturnas o


la eliminación de uno o mas bolus si este fuera el caso. Cuando el aporte oral sea mayor de 50% de las necesidades estimadas se debe descontinuar la nutrición enteral por sonda pero manteniendo una vigilancia continua de la alimentación oral. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Hamond K., Nutrition Screening and Assessment: Aplications to practice.ASPEN, 2. Terapia Nutricional Total. Nutricion Enteral Total. Manual del Programa. FELANPE, 2000 pp 187-212 3. Parrish, CR. When and How to star Enteral Nutrition Support. ASPEN, 24th Clinical Congress, 2000 4. Shikora S., How early is early enteral nutrition? Is it really beneficial?. ASPEN 25th Clinical Congress, Program Book, 2001 pp 232-235 5. Sacks G., Organ specific nutrients in the support of patients with organ failure. ASPEN 24th Clinical Congress, post graduate course 7. 2000 6. Velasquez Gutierrez,Jesús: Manual de nutrición enteral. 2da. Edición, 2008. 7. Roser Trallero Casañas Médico Adjunto. Unidad de Endocrinología y Nutrición Coorporación Sanitaria Parc Taulí, Sabadell (Barcelona) 7ª Edición 2003 Edita: Novartis Consumer Health, S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona en www.novartismedicalnutrition.com/es

http://www.novartismedicalnutrition.com/es

Formulas y dietas para la administración enteral (lectura)

Documents

Transcript of Formulas y dietas para la administración enteral (lectura)