Fortalecimiento del paciente con Diabetes tipo 2 Arturo R. Rolla, MD Beth Israel Deaconess Med. Ctr....

Fortalecimiento Fortalecimiento del paciente del paciente con Diabetes con Diabetes tipo 2tipo 2

Arturo R. Rolla, MD Arturo R. Rolla, MD Beth Israel Deaconess Med. Ctr. Harvard Medical School Boston,USABeth Israel Deaconess Med. Ctr. Harvard Medical School Boston,USA

¿Porque en DM-2?¿Porque en DM-2?

• Enfermedad crónicaEnfermedad crónica

• Obliga a cambios en el estilo de vidaObliga a cambios en el estilo de vida

• No fáciles de seguirNo fáciles de seguir

• Frecuentemente no efectivos por Frecuentemente no efectivos por problemas de la naturaleza humanaproblemas de la naturaleza humana

Se pueden cambiar…Se pueden cambiar…

PreciosPrecios

GobiernosGobiernos

DireccionesDirecciones

Partidos políticosPartidos políticos

NacionalidadesNacionalidades

Esposo/asEsposo/as

Apariencias/looksApariencias/looks

DomiciliosDomicilios

TrabajosTrabajos

RopasRopas

Color de cabelloColor de cabello

AutomovilesAutomoviles

NombresNombres

Hasta de sexo!Hasta de sexo!

¿Pero cambiar hábitos?¿Pero cambiar hábitos?¿Pero cambiar hábitos?¿Pero cambiar hábitos?

Todas las dietas Todas las dietas dan buenos resultados,dan buenos resultados, los humanos no! los humanos no!

Las dietas son Las dietas son como las religiones, como las religiones, todas son buenas todas son buenas pero es muy dificil seguirlas… pero es muy dificil seguirlas…

¿Porque en DM-2?¿Porque en DM-2?

• Enfermedad crónicaEnfermedad crónica

• Obliga a cambios en el estilo de vidaObliga a cambios en el estilo de vida

• No fáciles de seguirNo fáciles de seguir

• Frecuentemente no efectivos por Frecuentemente no efectivos por problemas de la naturaleza humanaproblemas de la naturaleza humana

• Tratamientos cada vez más sofisticados,Tratamientos cada vez más sofisticados,ciencia cambiante, adelantos ciencia cambiante, adelantos tecnológicos, nuevos medicamentos etctecnológicos, nuevos medicamentos etc

Información controvertida sobre distintos riesgos de enfermedad que aparecen a diario en los medios de comunicación

La información que La información que los pacientes reciben los pacientes reciben

a diario a diario precisa de un precisa de un

“coach” que la “coach” que la filtre, adecúe y dirija filtre, adecúe y dirija

Explosión de medios y Explosión de medios y noticiasnoticias

no siempre cierta,seria no siempre cierta,seria ni científicani científica

ControveControversial,rsial,

sensaciosensacionalistanalista

Libre Libre albedrío albedrío vs vs DogmáticDogmáticaa

Los medios de comunicación Los medios de comunicación

nos bombardean a diario nos bombardean a diario

con “tratamientos efectivos” con “tratamientos efectivos”

de la diabetes y obesidad con de la diabetes y obesidad con

dietas, “medicamentos naturales”dietas, “medicamentos naturales”

y aparatos de gimnasia y aparatos de gimnasia

……y con mentiras y con mentiras organizadas!organizadas!

¿LA ¿LA VERDAD?VERDAD?¡Hay tantos tratamientos científicos ¡Hay tantos tratamientos científicos y no científicos porque NINGUNO y no científicos porque NINGUNO

es completamente EFICAZes completamente EFICAZ…y seguimos engorgando!…y seguimos engorgando!

Sindrome de la

Absolución Metabólica Imaginaria

Cena de 4 000 calorías…pero el café con un substituto del azúcar

Sindrome de la Ingesta Olvidada

“Pero doctor si yo no como tanto,es mi metabolismo”

No es una

mentira,

es una ilusión de nuestro propia mente

Sindrome de “Si está enfrente lo comemos”

No por nada

comer fue la

primera tentación

y el pecado original…

No por nada

comer fue la

primera tentación

y el pecado original…Adán no comió la manzana porque tenía hambreAdán no comió la manzana porque tenía hambre

¿Porque en DM-2?¿Porque en DM-2? Requiere inteligencia, motivación y Requiere inteligencia, motivación y

voluntad por parte del pacientevoluntad por parte del paciente Precisa mucha educación de los Precisa mucha educación de los

pacientes pacientes

Pero…poco tiempo y paciencia de Pero…poco tiempo y paciencia de los médicos para enseñar a los pacienteslos médicos para enseñar a los pacientes

Educación mal pagada y no siempre Educación mal pagada y no siempre presentepresente

Educación DiabetológicaEducación Diabetológica

• Probada muchas veces que es efectiva Probada muchas veces que es efectiva y necesariay necesaria

• Ayuda a mejorar la calidad de vida del Ayuda a mejorar la calidad de vida del paciente diabéticopaciente diabético

• Conlleva a un mejor control y menos Conlleva a un mejor control y menos complicaciones a largo plazocomplicaciones a largo plazo

Nadie duda que la Nadie duda que la

educación es el arma educación es el arma

terapéutica más terapéutica más

importante en la importante en la

diabetesdiabetes

Pero en la muchos casos Pero en la muchos casos la educación no es idealla educación no es ideal

-- Las Faltas -- -- Las Faltas -- Falta de equipos médicos y educadores Falta de equipos médicos y educadores

adecuadosadecuados

Falta de tiempoFalta de tiempo

Falta de remuneración por la educaciónFalta de remuneración por la educación

Falta de interés por parte de los pacientesFalta de interés por parte de los pacientes

Falta de seguimientoFalta de seguimiento

La Mala La Mala EducaciónEducación

Muchos pacientes Muchos pacientes con diabetes cambian con diabetes cambian continuamente de médicos o de centros continuamente de médicos o de centros de atención – Cada centro y cada de atención – Cada centro y cada médico tiene su método diferente médico tiene su método diferente

Mucha mala información en los medios Mucha mala información en los medios masivos de comunicación con promesas masivos de comunicación con promesas de curas milagrosas utilizando medicinas de curas milagrosas utilizando medicinas alternativas alternativas

De confusión a hiperglucemiaDe confusión a hiperglucemia

Los pacientes se confundenLos pacientes se confunden

Abandonan tratamientos convencionalesAbandonan tratamientos convencionales

Gastan mucho dinero en tratamientos Gastan mucho dinero en tratamientos inefectivos y peligrosos inefectivos y peligrosos

Pierden confianza y respeto en la Pierden confianza y respeto en la medicina científica medicina científica

““La mala La mala educación”educación”

Educadores de diabetes: Educadores de diabetes: Muy pocos en todo el mundo Muy pocos en todo el mundo

Muy pocos centros con capacidad de Muy pocos centros con capacidad de educación diabetológica que son educación diabetológica que son muy costosos de mantener muy costosos de mantener

Educación en general está devaluada y Educación en general está devaluada y en muchas partes del mundo está mal en muchas partes del mundo está mal pagada o directamente no es pagada pagada o directamente no es pagada

La comercialización y/o “nacionalización” de la salud

““La La “Economía“Economía

Población Población envejecienteenvejeciente

No aseguradosNo asegurados

- Muchas -Necesidades

de losPacientes

(Educación)

RealesInciertasAlocadas

PresupuestoPresupuestoOrganizaciónOrganización

PolíticaPolíticaBurrocraciaBurrocracia

Crítico Balance entre Demanda y Oferta

Educación vs. FinanzasEducación vs. Finanzas Estamos viviendo una era en la historia Estamos viviendo una era en la historia

en la que las finanzas son más en la que las finanzas son más

importantes que los principios importantes que los principios

Materialismo >> IdealismoMaterialismo >> Idealismo

Gerencia >> Clínica Gerencia >> Clínica

La gran mayoría de pacientes con diabetes no La gran mayoría de pacientes con diabetes no

reciben educación adecuada lo que lleva no sólo reciben educación adecuada lo que lleva no sólo

a un control glucémico inadecuado sino tambien a un control glucémico inadecuado sino tambien

a una mala comunicación médico-paciente,a una mala comunicación médico-paciente,

agravada por mala información públicaagravada por mala información pública

Una calle de Una calle de dos sentidos…dos sentidos…

Los pacientesLos pacientes deben entender deben entender que en diabetes se precisa mucha educación que en diabetes se precisa mucha educación sobre la enfermedad y que una buena parte de sobre la enfermedad y que una buena parte de la educación la deben obtener por su cuenta la educación la deben obtener por su cuenta (Fortalecimiento o “Self-empowered”)(Fortalecimiento o “Self-empowered”)

Los médicosLos médicos deben entender que no pueden deben entender que no pueden dar toda la educación diabetológica que se dar toda la educación diabetológica que se precisa y los pacientes tienen que suplemen- precisa y los pacientes tienen que suplemen- tarla por su cuentatarla por su cuenta

““Tiene azúcar alta,Tiene azúcar alta,vaya y edúquese!vaya y edúquese!

No se aprende por osmosisNo se aprende por osmosis

Aprender es un verbo activo que requiere Aprender es un verbo activo que requiere motivación, atención y esfuerzo por parte motivación, atención y esfuerzo por parte del estudiante del estudiante

Muchas veces una persona aprende más Muchas veces una persona aprende más cuando busca y encuentra la información cuando busca y encuentra la información por su cuenta por su cuenta

Diabetes es una enfermedad que requiereDiabetes es una enfermedad que requiere que el paciente se “auto-empodere” que el paciente se “auto-empodere” (Self-empowered) = Fortalecimiento (Self-empowered) = Fortalecimiento

Los Resultados de la EducaciónLos Resultados de la Educacióndependen de…dependen de…

• La capacidad, interés y motivación La capacidad, interés y motivación de los pacientesde los pacientes

• La cantidad, calidad y continuidad La cantidad, calidad y continuidad de la educación ofrecidade la educación ofrecida

EDUCACION DIABETOLOGICAEDUCACION DIABETOLOGICADEL PACIENTEDEL PACIENTE

Capacidad Capacidad de enseñanza de enseñanza

y de motivación dely de motivación delEquipo tratanteEquipo tratante

Tiempo, finanzas,Tiempo, finanzas,al día?al día?

Capacidad Capacidad intelectual, intelectual, motivaciónmotivación

y voluntad dey voluntad de los pacientes los pacientes

Educación Educación fuerafuera

del Equipodel EquipoTratanteTratante

Libros, revistas,Libros, revistas,asociaciones,asociaciones,

cursos,cursos,

INTERNETINTERNET

La gama de MotivaciónLa gama de Motivación

Poca Más o menos Buena Excelente

EDUCACION

La Bendición (Apócrifa) La Bendición (Apócrifa)

de de HipócratesHipócrates

““¡Que todos tus ¡Que todos tus pacientespacientes

sean inteligentes, sean inteligentes, agradecidosagradecidos

… … y pudientes!”y pudientes!”

Equipo TratanteEquipo Tratante

ComunicaciónComunicación

EducaciónEducaciónPacientesPacientes

ComunicACciónComunicACción

EducACciónEducACción

MOTIVACIONMOTIVACION

““Empowering” se traduce…Empowering” se traduce…

• FortalecimientoFortalecimiento

• EmpoderaciónEmpoderación

• PotenciarsePotenciarse

• Tomar poderTomar poder

• AutorizaciónAutorización

• HabilitaciónHabilitación

¡Los molinos y los anglicismos, Sancho!

EmpowermentEmpowerment• Otorgar poder político, social o económico Otorgar poder político, social o económico

a un individuo o grupoa un individuo o grupo

• Delegar poder o autoridadDelegar poder o autoridad

• Acto de conferir legalidad o sanciónActo de conferir legalidad o sanción

• Rito de iniciación en prácticas tántricas del Rito de iniciación en prácticas tántricas del Budismo tibetanoBudismo tibetano

• EMPOWER: Education Means Protection of EMPOWER: Education Means Protection of Women Engaged in Recreation (Tailandia)Women Engaged in Recreation (Tailandia)

EmpoweringEmpowering

• Es el proceso activo que permite Es el proceso activo que permite

a un individuo o grupo ganar a un individuo o grupo ganar

conocimientos, capacitación o conocimientos, capacitación o

actitudes necesarias para actitudes necesarias para

cambiar el mundo y las cambiar el mundo y las

circunstancias en que vivencircunstancias en que viven

EmpoweringEmpowering• Término muy usado en los libros y Término muy usado en los libros y

métodos de auto-ayuda métodos de auto-ayuda

• Ayudar a la gente a pensar por ellos Ayudar a la gente a pensar por ellos mismos, aumentar la auto-confianzamismos, aumentar la auto-confianza

• Frecuentemente en relación con grupos Frecuentemente en relación con grupos sociales discriminados, marginados, sociales discriminados, marginados, excluidos del proceso de tomar decisiones excluidos del proceso de tomar decisiones por raza, sexo, religión o condición socialpor raza, sexo, religión o condición social

Estatua “Empowerment” en el centro de Lincoln, Lincolnshire, Inglaterra

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/6d/Lincoln_waterside.jpg

Estatua “Empowerment” en el centro de Lincoln, Lincolnshire, Inglaterra

“Empowering –Self empowered”“Empowering –

Self empowered” Auto empoderadoAuto empoderado

Auto capacitadoAuto capacitado

Auto educadoAuto educado

Auto enriquecidoAuto enriquecido

Auto fortalecidoAuto fortalecido

Esfuerzo personal para Esfuerzo personal para mejorar la educación o mejorar la educación o control de uno mismo control de uno mismo

¿Que puede ser ¿Que puede ser

más “empowering” más “empowering”

que el ganar que el ganar

control de uno control de uno

mismo?mismo?

Empowering implica…Empowering implica…

MotivaciónMotivación

Interés personalInterés personal

Más allá de lo que ofrece Más allá de lo que ofrece el equipo diabetológico tratanteel equipo diabetológico tratante

IndependenciaIndependencia

Libre albedríoLibre albedrío

……y ciertos peligrosy ciertos peligros

Educación DiabetológicaEducación Diabetológica

• DependienteDependiente

• Independiente Independiente (CAFÉ)(CAFÉ)

La gama de MotivaciónLa gama de Motivación

Poca Más o menos Buena Excelente

EDUCACION

El grupo de pacientes con más inteligencia, interés y motivación es el que va a buscar más EMPOWERING

Educación Diabetológica IndependienteEducación Diabetológica Independiente

Self EmpoweringSelf Empowering

• Libros, periódicos y revistasLibros, periódicos y revistas

• Cursos fuera del equipo tratanteCursos fuera del equipo tratante

• Consultas a otros centros médicosConsultas a otros centros médicos

• Asociaciones y grupos de apoyoAsociaciones y grupos de apoyo

• RadioRadio

• Televisión: Propagandas>>>informaciónTelevisión: Propagandas>>>información

• IInntteerrnneet t

¡El mundo ¡El mundo actual nos actual nos

“intoxica” con “intoxica” con data y calorías! data y calorías! --- demasiadas --- demasiadas

y pocas y pocas buenas…buenas…


Capacidad Capacidad de enseñanza de enseñanza

y de motivación dely de motivación delEquipo tratanteEquipo tratante

Tiempo, finanzas,Tiempo, finanzas,al día?al día?

Capacidad Capacidad intelectual, intelectual, motivaciónmotivación

y voluntad dey voluntad de los pacientes los pacientes

Educación Educación fuerafuera

del Equipodel EquipoTratanteTratante

Libros, revistas,Libros, revistas,asociaciones,asociaciones,

cursos,cursos,

INTERNETINTERNET


EDUCACIONEDUCACIONDADA POR DADA POR EL EQUIPOEL EQUIPOTRATANTETRATANTE

Conocimiento Conocimiento Adquirido Fuera delAdquirido Fuera del

EquipoEquipo

Educación IndependienteEducación IndependientePROBLEMASPROBLEMAS

• Información frecuentemente equivocadaInformación frecuentemente equivocada

• ConfusiónConfusión

• Medicinas alternativas que interfieren o Medicinas alternativas que interfieren o hacen discontinuar medicamentoshacen discontinuar medicamentos

• ““Anarquismo”, falta de confianza en el Anarquismo”, falta de confianza en el equipo, medicamentos por Internetequipo, medicamentos por Internet

• Tratamientos nuevos y adecuados no Tratamientos nuevos y adecuados no conocidos por el equipo tratanteconocidos por el equipo tratante

Pero, Doctor, no ha Pero, Doctor, no ha leído el New leído el New

England Journal de England Journal de esta semana???esta semana???

Educación IndependienteEducación IndependientePROBLEMASPROBLEMAS

• Decentralización del tratamientoDecentralización del tratamiento

• Médicos que se sienten acosados por Médicos que se sienten acosados por pacientes que vienen con páginas y pacientes que vienen con páginas y páginas de impresos de la Internetpáginas de impresos de la Internet

• Médicos que sienten que pierden Médicos que sienten que pierden autoridad o control autoridad o control

• Médicos demasiado “controladores”Médicos demasiado “controladores”

Educación Diabetológica IndependienteEducación Diabetológica Independiente

Self EmpoweringSelf Empowering

• Libros, periódicos y revistasLibros, periódicos y revistas

• Cursos fuera del equipo tratanteCursos fuera del equipo tratante

• Consultas a otros centros médicosConsultas a otros centros médicos

• Asociaciones y grupos de apoyoAsociaciones y grupos de apoyo

• RadioRadio

• Televisión: Propagandas>>>informaciónTelevisión: Propagandas>>>información

• IInntteerrnneet t

Los cybercafés continuan

siendo el sitio de

contacto con Internet

para muchos en el mundo

Importancia de la InternetImportancia de la Interneten la Saluden la Salud

Se ha transformado en un medio Se ha transformado en un medio importante de comunicación privada y importante de comunicación privada y pública internacionalpública internacional

Muchos pacientes “consultan” sus Muchos pacientes “consultan” sus problemas de salud en Internetproblemas de salud en Internet

Algunos confrontan a los médicos con Algunos confrontan a los médicos con sus hallazgos en Internet cada vez mássus hallazgos en Internet cada vez más

Muchos ni se los mencionan…Muchos ni se los mencionan…

Problemas de la InternetProblemas de la Internet

Internet fue creada “libre” por naturalezaInternet fue creada “libre” por naturaleza

Internet como todos los otros medios de Internet como todos los otros medios de comunicación puede ser utilizada para fines de comunicación puede ser utilizada para fines de bien (Información, educación, comunicación, bien (Información, educación, comunicación, comercio, proselitismo, etc)comercio, proselitismo, etc)

O para fines deshonestos O para fines deshonestos (Pornografía, fraude, seducción de menores, (Pornografía, fraude, seducción de menores, prostitución etc)prostitución etc)

““Un medio es un Medio Un medio es un Medio que depende de los Fines” que depende de los Fines”

““El hombre El hombre destruyedestruye

lo quelo queel hombre el hombre construye”construye”

Problemas con la Problemas con la Información de la InternetInformación de la Internet

Gran porcentaje de información erronea Gran porcentaje de información erronea o sesgadao sesgada

Vendedores ( de sueños)Vendedores ( de sueños)

Los Profetas de Causas Exóticas Los Profetas de Causas Exóticas y Medicinas Alternativas y Medicinas Alternativas

La tecnología no compra La tecnología no compra motivación ni suplanta motivación ni suplanta el esfuerzo el esfuerzo

La educación de InternetLa educación de Internet

La información que el paciente obtiene La información que el paciente obtiene en Internet es vista por el médico como en Internet es vista por el médico como una molestia o un desafío más que una una molestia o un desafío más que una manera de complementar su propia manera de complementar su propia educacióneducación

¿Los médicos que no tienen tiempo ni ¿Los médicos que no tienen tiempo ni paciencia para educar son los UNICOS paciencia para educar son los UNICOS que deben enseñar a los pacientes? que deben enseñar a los pacientes?

Hay muchos médicos en el

mundo sin equipo

diabetológico…y sin tiempo ni paciencia para

enseñar

Una realidad…

Que el complemento sea buenoQue el complemento sea bueno

La información que el paciente obtiene La información que el paciente obtiene en Internet debe ser un complemento de en Internet debe ser un complemento de su educación no una fuente de su educación no una fuente de controversia con los médicoscontroversia con los médicos

Para ello la profesión médica se debe Para ello la profesión médica se debe asegurar que la información de Internet asegurar que la información de Internet sea seria y verídica…se controla tanto la sea seria y verídica…se controla tanto la publicidad de las empresas publicidad de las empresas farmacéuticas…farmacéuticas…

Consejos sobre InternetConsejos sobre Internetpara pacientespara pacientes

Mucha de la información sobre salud en Mucha de la información sobre salud en Internet es errónea (60 – 80%)Internet es errónea (60 – 80%)

Desconfie si la promesa de cura es muy Desconfie si la promesa de cura es muy grande, si cura demasiadas enfermedades grande, si cura demasiadas enfermedades al mismo tiempo, si se la está usando “por al mismo tiempo, si se la está usando “por años” en otro lugar del planetaaños” en otro lugar del planeta

Si le tratan de vender algo, si le piden su Si le tratan de vender algo, si le piden su número de tarjeta de crédito o le dan un número de tarjeta de crédito o le dan un número “800” para que llame a comprar número “800” para que llame a comprar


Averigüe cuales son las credenciales de Averigüe cuales son las credenciales de los autores de la página en la WEB – o del los autores de la página en la WEB – o del libro, o del artículo etclibro, o del artículo etc

¿Están afiliados con una facultad de ¿Están afiliados con una facultad de medicina o un hospital conocidos? medicina o un hospital conocidos?

Pregunte a su médico si los conoce o Pregunte a su médico si los conoce o conoce el lugar de trabajo de los autoresconoce el lugar de trabajo de los autores


Desconfíe de milagros, curas y Desconfíe de milagros, curas y “testimonios” de personas desconocidas “testimonios” de personas desconocidas

Ecológico, natural, botánico etc. parece Ecológico, natural, botánico etc. parece muy bien pero muchas veces son muy bien pero muchas veces son productos sintéticos de mala calidad productos sintéticos de mala calidad

Si suena demasiado Bien para ser Si suena demasiado Bien para ser realidad, las chances son de que no lo es realidad, las chances son de que no lo es

“ “International Society of Internet Health International Society of Internet Health Education” impresiona bien pero… Education” impresiona bien pero…

Los gobiernos deben comenzar a escrutar la

publicidad de “productos naturales” y “medicinas alternativas” en Internet,

radio, TV etc con la misma diligencia y reglas con que

controlan a la industria farmacéutica

Los gobiernos deben comenzar a escrutar la

publicidad de “productos naturales” y “medicinas alternativas” en Internet,

radio, TV etc con la misma diligencia y reglas con que

controlan a la industria farmacéutica

Grupos de DM en InternetGrupos de DM en Internet

Muchos pacientes consultan dudas que no se animan a preguntar a los médicos

Pueden comparar tratamientos, resultados, efectos colaterales, etc.

Discuten las noticias y adelantos en el campo de la diabetes

Diabetesworld en yahoo.groups

Grupos de DM en Internet Grupos de DM en Internet

Hay muchos miembros serios, bien motivados y con educación diabetológica excelente que ayudan a los otros. Mendosa.com es un buen ejemplo

Pero tambien hay “profetas” auto designados con ideas y agendas totalmente erróneas que pueden crear muchos problemas – y algunos son médicos

Sumario y DesideratumSumario y Desideratum

La educación diabetológica continúa La educación diabetológica continúa siendo muy importantesiendo muy importante

El fortalecimiento – Empowering de los El fortalecimiento – Empowering de los pacientes está aquí para quedarse - pacientes está aquí para quedarse - tenemos que aceptarlo y dirigirlotenemos que aceptarlo y dirigirlo

No nos debemos sentir agredidos No nos debemos sentir agredidos


La Internet como fuente de información La Internet como fuente de información seguirá creciendoseguirá creciendo

Los pacientes la utilizan cada día más y Los pacientes la utilizan cada día más y más sin que los médicos nos demos más sin que los médicos nos demos cuentascuentas

No le tengan miedo a Internet y traten de No le tengan miedo a Internet y traten de que sea una ayuda más que una amenazaque sea una ayuda más que una amenaza


Por el momento debemos advertir a Por el momento debemos advertir a

nuestros pacientes que hay mucha nuestros pacientes que hay mucha

información errónea en Internetinformación errónea en Internet

Como médicos debemos asegurarnos Como médicos debemos asegurarnos

que el contenido de información en salud que el contenido de información en salud

de Internet sea lo más exacto posiblede Internet sea lo más exacto posible


Con la ayuda de los gobiernos y de las Con la ayuda de los gobiernos y de las

instituciones debemos tratar de mejorar la instituciones debemos tratar de mejorar la

calidad de la información en Internet y calidad de la información en Internet y

todos los otros medios de comunicación todos los otros medios de comunicación

para el beneficio de la humanidadpara el beneficio de la humanidad

“El Gaucho Martin Fierro”

de José Hernandez

“El Gaucho Martin Fierro”

de José Hernandez

Pero ponga su esperanza

en el Dios que lo formó

y aqui me despido yo

que he relatao a mi modo

males que conocen todos

sin toda su explicación

Pero ponga su esperanza

en el Dios que lo formó

y aqui me despido yo

que he relatao a mi modo

males que conocen todos

sin toda su explicación

Fortalecimiento Fortalecimiento del paciente del paciente con Diabetes con Diabetes tipo 2tipo 2

redALAD [email protected] [email protected]

Fortalecimiento del paciente con Diabetes tipo 2 Arturo R. Rolla, MD Beth Israel Deaconess Med. Ctr....

Documents

Transcript of Fortalecimiento del paciente con Diabetes tipo 2 Arturo R. Rolla, MD Beth Israel Deaconess Med. Ctr....