Foto 2x2 - dgjp.gob.do
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MOTIVO PENSIÓN: ANTIGÜEDAD Fecha:
DISCAPACIDAD Lugar:
NOMBRES: APELLIDOS:
CÉDULA/PASAPORTE: SEXO:
FECHA NACIMIENTO: (dd/mm/aaaa) LUGAR NACIMIENTO:
NACIONALIDAD: PROFESIÓN:
ESTADO CIVIL:
DIRECCIÓN:
PROVINCIA: SECTOR, CIUDAD:
TELÉFONO: TELÉFONO 2 (CEL):
INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE:CONTACTO: TEL. CONTACTO:
PROFESIÓN CONTACTO:
DESDE (DÍA/MES/AÑO) HASTA (DÍA/MES/AÑO)
* Colocar historia laboral en orden cronológico, de cargo más reciente al más antiguo.
PARENTESCO CÉDULA NACIONALIDAD
PADRE
MADRE
ESPOSO(A)/CONCUBINA
HIJO(A) MENORES
HIJO(A) MENORES
HIJO(A) MENORES
HIJO(A) MENORES
HIJO(A) MENORES
FORMULARIO SOLICITUD DE PENSIÓN
INFORMACIÓN BENEFICIARIO
HISTORIA LABORAL EN EL SECTOR PÚBLICO
INSTITUCIÓN CARGOS DESEMPEÑADOSTIEMPO DE SERVICIO
SUELDOS
NOMBRE FECHA NAC. (dd/mm/aaaa)
INFORMACIÓN PARIENTES CERCANOS
Declaro que las informaciones y documentos que he suministrado con la presente solicitud son veraces y autorizo a la DGJP a que los mismos sean comprobados por todas las vías que entiendapertinente, incluyendo los Centros de Información Crediticia. Además reconozco que, en caso de comprobación de falsedad en los mismos, esta solicitud quedará automáticamente anulada. Asimismo,declaro y reconozco que la presente solicitud podrá ser variada en caso de cumplir los requisitos para una pensión por antiguedad, de acuerdo al art.3 de la Ley No.379-81.
SOLTERO
M F
CASADO UNIÓN LIBRE
LEE ESCRIBE
Firma del Solicitante
Foto 2x2