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La salud sexual y reproductiva en el contexto del acceso y cobertura universal de salud

Garantizar el acceso equitativo a servicios y suministros

Más de 100 países se encuentran actualmente en vías de adoptar o aplicar estrategias de acceso y cobertura universal de salud (ACUS) y reforma del sector de salud, entre ellas estrategias de descentralización y esquemas nacionales de seguro de salud favorables a los pobres. Estas iniciativas buscan asegurar que todas las personas puedan acceder a los servicios y suministros sanitarios que necesitan sin que el costo de los mismos les perjudiquen financieramente, y que el sistema de salud tenga la capacidad de responder de manera eficaz a las necesidades de los más desfavorecidos.1

A pesar del impulso hacia el mejoramiento del acceso y cobertura de salud, 400 millones de personas carecen de acceso a uno o más de los siete servicios de salud necesarios para la supervivencia, incluidos los relacionados con la salud sexual y reproductiva (SSR)2. Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), recién adoptadas, reconocen que garantizar el acceso universal a información, servicios y suministros de SSR e integrar la SSR en las estrategias nacionales son acciones fundamentales para reducir la mortalidad materna a nivel mundial. Esto es especialmente aplicable al Objetivo 3 (Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos).3

A medida que los gobiernos nacionales y sus socios convierten este objetivo y sus metas en planes totalmente viables, deben asegurar que sean atendidas plenamente las necesidades de las mujeres, jóvenes y otras poblaciones vulnerables y marginadas en lo que a SSR se refiere. Para alcanzar las metas de los ODS en lo relacionado al ACUS y reducir la mortalidad materna, los países deben priorizar el conjunto básico de servicios y suministros esenciales para la SSR. La planificación familiar desempeña un papel crucial en los esfuerzos por lograr el ACUS. Es una medida eficaz en función de los costos para salvar vidas y evitar la necesidad de servicios de salud más costosos, por ejemplo, la atención obstétrica de emergencia.

Los principios del ACUS en general y los esfuerzos por aumentar el acceso a servicios de SSR en particular tienen claros puntos de convergencia que deben tenerse en cuenta: ambos están fundamentados en elementos clave de derechos, equidad y calidad, y ambos requieren del monitoreo y de la

1. Organización Mundial de la Salud/El Grupo del Banco Mundial. Seguimiento de la cobertura universal de salud: Primer informe mundial de monitoreo. Ginebra: junio, 2015.

2. Ibid.

3. Objetivos 3.1, 3.7, y 3.8 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible: 17 Objetivos para Transformar Nuestro Mundo, http://www.un.org/sustainabledevelopment/es/ (8 de enero, 2016).

CONSIDERACIONES EN TORNO A LA ACUS:

• Acceso: ¿Qué barreras deben removerse para garantizar el uso de servicios?

• Cobertura: ¿Qué grupos la necesitan más?

• Servicios: ¿Qué intervenciones y servicios esenciales atenderán las necesidades de salud de estos grupos?

• Protección financiera: ¿Qué disposiciones pueden ayudar a las personas a evitar las dificultades financieras atribuibles a los costos de la atención de salud?

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¿CUÁLES SON LOS SERVICIOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA?

Planificación familiar ; aborto seguro; atención materna; prevención y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH; educación en sexualidad; y prevención y tratamiento de casos de violencia de género.

responsabilización efectiva para garantizar el acceso a los servicios y suministros apropiados, para las personas indicadas, y en el lugar adecuado.

En muchos países los programas de ACUS han ayudado a mejorar el acceso y utilización de los servicios de SSR y a fortalecer la protección financiera (medida por los “gastos de bolsillo” y pagos directos de los usuarios). Por ejemplo, Tailandia y México establecieron programas de ACUS que incluyen la SSR como elemento clave del conjunto de servicios esenciales. En Tailandia, la iniciativa de ACUS lanzada en 2002 mejoró la utilización de los servicios de SSR en todos los niveles de ingresos5. En México, el Sistema de Protección Social en Salud amplió la cobertura, disminuyó los gastos de bolsillo y aumentando así la atención prenatal y la atención calificada del parto6.

Sin embargo, aun cuando algunos servicios y suministros de SSR se incluyan como parte del conjunto de beneficios esenciales en los sistemas de ACUS, no existe ninguna garantía de que sean amplios e integrales. Si bien en muchos países se han incluido algunos métodos anticonceptivos y algunos servicios maternos (tales como la atención prenatal), a menudo se han descuidado otros, tales como la atención en caso de aborto y la educación sexual integral de jóvenes para hacer frente al alto índice de embarazos no deseados7. Esto ha ocurrido en algunos países, por ejemplo, durante la descentralización de programas de salud y la integración de servicios de salud en algunas de las últimas reformas del sector.

Por estas razones, si bien algunos de los países que están en el camino de lograr el ACUS han demostrado un aumento en el acceso y uso de servicios en todos los grupos de ingresos, se requieren estímulos eficaces y sostenidos para asegurar que sean atendidas las necesidades y prioridades en salud específicas de las mujeres, adolescentes y otras poblaciones desatendidas.

Las agencias gubernamentales y todas las partes interesadas –entre ellas proveedores de servicios, investigadores y grupos de abogacía– deben trabajar en forma colaborativa para priorizar e invertir en la provisión de servicios y suministros de SSR de tipo integral como parte de las reformas del sector de salud y las estrategias de ACUS. El retorno a la inversión al integrar servicios y suministros de SSR dentro del paquete de beneficios y servicios ofrecidos como parte de estrategias de ACUS es múltiple: beneficia a las mujeres, a sus familias, a sus comunidades y a países enteros.

4. Germain et al 2014. Advancing sexual and reproductive health and rights in low- and middle-income countries: Implications for the post-2015 global development agenda. Global Public Health. 7 de febrero, 2015; 10(2): 137–148. Publicación en línea 28 de enero, 2015. doi: 10.1080/17441692.2014.986177.

5. V Tangcharoensathien, K Chaturachinda, W Im-em. Commentary: Thailand: sexual and reproductive health before and after universal health coverage in 2002. doi: 10.1080/17441692.2014.986166. Global Public Health. 2015;10(2):246-8. Publicación en línea 18 de diciembre, 2014.

6. J Quick, J Jay J, A Langer A. Improving Women’s Health through Universal Health Coverage. PLoS Med 11(1): e1001580. doi:10.1371/journal.pmed.1001580. 6 de enero, 2014.

7. S Kowalski. Universal health coverage may not be enough to ensure universal access to sexual and reproductive health beyond 2014. DOI: 10.1080/17441692.2014.920892. Global Public Health. 2015. 9(6): 661-8. Publicación en línea 18 de junio, 2014.

SI BIEN ALGUNOS PAÍSES DE INGRESO BAJO Y MEDIANO HAN EXPERIMENTADO MEJORAS SIGNIFICATIVAS EN EL ACCESO DURANTE LA ÚLTIMA DÉCADA, QUEDAN MUCHAS DEFICIENCIAS:4

• Persisten desigualdades en el acceso a servicios y suministros de SSR, especialmente entre las mujeres pobres y jóvenes en general que viven en zonas remotas o rurales.

• Con frecuencia los grupos de personas pobres y vulnerables no tienen los medios para pagar por los servicios y suministros de SSR. Aun cuando las políticas estipulen la provisión de servicios y suministros a título gratuito, los costos relacionados (p. ej., transporte) o el desabastecimiento de métodos anticonceptivos y suministros tienen el efecto de aumentar los gastos de bolsillo.

• La calidad de los servicios de SSR con frecuencia no cumple con las normas mínimas de salud pública y ética médica, debido a múltiples deficiencias en el sistema de salud.

• No se encuentran mecanismos plenamente vigentes o funcionales para hacer efectiva la rendición de cuentas, y muchas veces no se tienen en cuenta las partes interesadas como la sociedad civil. La falta de un mecanismo formal dificulta los esfuerzos por abordar las ineficiencias, priorizar los servicios más indicados, asegurar la cobertura de las poblaciones más necesitadas, y controlar el uso eficaz de las medicinas y suministros.

Acciones cruciales para priorizar la salud sexual y reproductiva como parte del acceso y cobertura universal de salud

• Deben incluirse los servicios y suministros de SSR como parte del paquete básico de servicios ofrecidos bajo las estrategias de ACUS como los seguros nacionales de salud: Desde la etapa de diseño, las partes interesadas deben tomar decisiones basadas en evidencia respecto a los servicios y suministros de SSR que han de incluirse en el conjunto básico de servicios, a fin de asegurar que los mismos respondan a las necesidades de las mujeres, adolescentes y los grupos marginados.

• Debe fortalecerse la capacidad de respuesta de los sistemas de suministro: Esto es necesario a fin de evitar el desabastecimiento de medicamentos, anticonceptivos y suministros esenciales requeridos para la prestación de servicios de SSR de alta calidad. Desde la etapa de diseño de las estrategias de ACUS, se debe evaluar si los sistemas de suministro actualmente en operación son lo suficientemente robustos para soportar las demandas adicionales generadas por el aumento del acceso y cobertura.

• El diseño y puesta en vigencia de los programas de ACUS debe ser guiado por mecanismos de rendición de cuentas eficaces: Deben incorporarse mecanismos de monitoreo y revisión en los programas de ACUS a fin de asegurar que los servicios reflejen las necesidades de las mujeres, adolescentes y grupos marginados. En particular, la participación de la sociedad civil (incluidos grupos de mujeres y de usuarios, proveedores de servicios, jóvenes, y profesionales de la salud) en los procesos y mecanismos de rendición de cuentas de los esquemas de ACUS puede garantizar el cumplimiento de las prioridades en SSR de toda la población.

• Los sistemas de recolección de datos y de monitoreo y evaluación bajo los programas de ACUS deben incluir una amplia gama de indicadores: Estos tendrían como objeto determinar si las mujeres, y en particular las adolescentes, pueden acceder y recibir servicios de SSR de alta calidad. Pueden incluir indicadores de la prestación de servicios (disponibilidad de medicinas y suministros, capacidad de respuesta de la cadena de abastecimiento); indicadores de resultados en salud y SSR (tasa de embarazo adolescente); e indicadores de equidad (desigualdades de género en cuanto a empobrecimiento/protección financiera para la salud, desigualdad en cobertura de planificación familiar).8

• Deben abordarse las barreras culturales, sociales, de género y de otro tipo que impiden el acceso a los servicios de salud: Aun cuando se encuentren disponibles servicios de SSR de alta calidad, las mujeres y jóvenes pueden enfrentar barreras específicas que les impiden acceder a ellos. Estas pueden incluir bajos niveles de escolaridad, subordinación en el seno de la familia y la comunidad, violencia, falta de consentimiento de la pareja o de los padres para acceder a los servicios, y estigma y discriminación basados en el género y la edad.9

A menos que estas acciones cruciales sean incluidas como elemento integral de los planes de ACUS, las mujeres y adolescentes no podrán ejercer sus derechos a una vida plena y saludable.

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Para más información sobre el trabajo de MSH en el campo de la planificación familiar y salud reproductiva, por favor comuníquese con el Martha Murdock, mmurdock@msh.org.

8. Ibid.

9. Gita Sen and Veloshnee Govender. Sexual and reproductive health and rights in changing health systems. Global Public Health. 2015: 10(2): 228–242.doi: 10.1080/17441692.2014.9861612015. Publicación en línea 24 de diciembre, 2014.