FRACTURA DE CADERA - soperger.com · pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV –Diagnostic...
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MANEJO INTEGRAL
DE LA FRACTURA DE CADERA
MR3 GUILLERMO DIAZ SALAZAR
HOSPITAL CENTRAL FAP
bull 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 9 varones mayor de 80 antildeos sufriraacute una fractura de cadera
bull Incidencia global al 2008 10376 casos100 000 hab
bull PERU
bull 12 a 16 de mujeres mayores de 50 antildeos sufrira una f cadera
bull 444 cada 100000 mujeres y 264 cada 100000 hombres
OMS Fundacioacuten Internacional de Osteoporosis Capunay MP Vincentelo R Dorregaray J Angulo J (2002) Incidencia de fractura de feacutemur proximal atribuible a osteoporosis en una poblacioacuten de Lima J Clin Rheumatol 8S49(abstract)
A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide osteoporos Int (2012) 232239ndash2256
bull 36 de pacientes recuperaraacute su nivel funcional a los 3 meses
bull 50 a 60 al cabo de un antildeo bull 25 necesitaraacute cuidados en casa bull 20 permaneceraacute en situacioacuten de dependencia
permanente
bull Comunidad europea E 14000 a 17000 millones de anuales
bull USA $ 15000 millones de dolares bull Espantildea 3500 a 5200 doacutelares por fractura bull Peru costo hospitalario directo $800 por
fractura
bull Mortalidad fase aguda 5 a 10 bull Mortalidad primer antildeo 20 a 30 bull Peru mortalidad primer antildeo 23
Miraval Nintildeo de Guzmaacuten T Segami SI Chaacutevez CJ et al (2000) Fractura de cadera a trauma minimo en mayors de 50 antildeos Morbimortalidad pronoacutestico functional Rev Per Reumatol 668 Del pino Montes Osteoporos Metab miner 2010
Hernandez JL Osteoporos int 2006
Guiacutea De Buena Praacutectica Cliacutenica En Geriatriacutea Fractura De Cadera SEGG 2007
PREQUIRUacuteRGICO
PREHOSPITALARIO
bull Entrenamiento de personal
bull Recoger la mayor informacioacuten posible
bull Traslado al hospital
bull Lo maacutes temprano posible
bull Monitorizacioacuten
bull Analgesia (EV)
bull Sondaje urinario
SERVICIO DE URGENCIA
bull AMPLIACIOacuteN DE HC
bull Antecedentes
bull Estado basal
bull Enfermedad actual
bull EXAMEN FIacuteSICO
bull EXAacuteMENES COMPLEMENTARIOS
bull LABORATORIO
bull RAYOS X AP de cadera afectada
Axial de cadera afectada
AP de feacutemur
bull RESONANCIA MAGNETICA
bull 44 de fracturas son ocultas
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Disminucioacuten de complicaciones medicas
bull Menor tiempo de espera hasta la cirugiacutea
bull Menor estancia hospitalaria
bull Mayor porcentaje de pacientes intervenidos
bull Disminucioacuten de la mortalidad
bull Mayor porcentaje de recuperacioacuten funcional
bull Mayor homogeneidad en la atencioacuten
UNIDADES DE ORTOGERIATRIA
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Manejo de fluidos y BHE
bull Oximetriacutea
bull Prevencioacuten de UPP
bull Prevencioacuten de delirium
bull Sondaje urinario
HOSPITALIZACIOacuteN
MANEJO DEL DOLOR
bull Debe ser individualizado La analgesia sistemaacutetica es limitada
bull Requiere una buena evaluacioacuten y control perioacutedico
bull Debe ser apropiado y administrado desde la sospecha hasta el alta
bull PILARES
bull Inmovilizar la fractura
bull Usar escalera analgeacutesica
bull En casos seleccionados puede ser
bull necesario bloqueo nervio perifeacuterico
Las guiacuteas NICE y la australiana recomiendan realizar un bloqueo del plexo lumbar desde el diagnostico en todos los pacientes que no tengan CI
bull traccioacuten mecaacutenica
VENTAJAS DESVENTAJAS
Disminucioacuten del dolor Manejo difiacutecil del paciente
Ayuda a reducir la fractura Dantildeo de la piel
Reduce las compl circulatorias Infeccioacuten del clavo
RAM
Zonas de isquemia
Compresioacuten de nervios
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
bull Se buscaron estudios desde 1996 a 2010
bull 11 RCT 1654 pacientes mayoriacutea mayores de 80 a mujeres
bull 10 RCT compararon traccioacuten vs no traccioacuten
bull ObJ 1 dolor (eva) upp
bull Obj 2 facilidad reduccioacuten
compl meacutedicas
compl de curacioacuten de fx
mortalidad a largo plazo
Conclusioacuten la traccioacuten previa a la cirugiacutea no tiene beneficios Sin embargo la evidencia es insuficiente para descartar las desventajas potenciales de la traccioacuten
Parker MJ Handoll HHG Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults Cochrane Database of Systematic Reviews Reviews 2011
bull No hay que olvidar que los pacientes ancianos pueden responder de forma diferente al dolor maacutes reacios a manifestarlos maacutes resignados problemas de comunicacioacuten y problemas cognitivos
bull Por parte del personal sanitario el dolor se infravalora especialmente en los ancianos con deterioro cognitivo
HOSPITALIZACION
bull PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
ANEMIA bull Se sabe que
bull Existe una peacuterdida de sangre de hasta 1000 ml por el lugar de la fractura de cadera bull 45 de pacientes con fx de cadera estaacuten aneacutemicos en el preqx 90 en el post qx y 84 al alta bull 95 de pacientes que se operan por f cadera pierden entre 500 y 1500 ml (Hb cae en promedio
43gdl)
bull Se recomienda valorar Hb al ingreso y si es posible los niveles de precursores hematiacutenicos
bull Recomendaciones
bull Los beneacuteficos de la trasfusioacuten se han evidenciado en pacientes con hemoglobina menor de 8 mgdl (SEGG GR B)
bull Pacientes sometidos a cx ortopeacutedica y con riesgo de desarrollar anemia severa postquiruacutergica se sugiere hierro ev durante el periodo peri quiruacutergico
bull Anemias no explicadas deben ser siempre consideradas como secundarias a otros procesos y por lo tanto la cirugiacutea electiva especialmente por enfermedad maligna deben diferirse hasta que la anemia sea adecuadamente evaluada y tratada
bull Pscientes con deficit de hierro deben reponerse hierro vo o ev
bull Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas
bull Si tras la correcioacuten continua la anemia se sugiere administrar EPO
bull PROFILAXIS Pacientes No aneacutemicos con ferritina 100 ng ml (o ferritin 100ndash300 ng ml y saturacion de transferrina menor de 20) sometidos a cirugia con posible peacuterdida de mas de 1500 ml pueden beneficiarse del uso de fe ev o vo preqx
Beris P Perioperative anaemia management consensus stament on the role of intravenous iron Br J Anaesth 2008 100 599-604 Carson JL Red Blood Cell Transfusioacuten A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann InternMed 2012
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2 n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF) Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo control(group 1)
Pacientes fueron mayores de 65 antildeos fueron operados en el 3er dia post admision por el mismo equipo medico y usando el mismo implante
RESULTADOS menor promedio de trasfusion (15 vs 368)
- menor indice de trasfusion (026 vs 077 units per patient)
menor mortalidad a 30 dias (0 vs 193)
Menor estancia hospitalaria (119 vs 141 days)
menor tendencia a infecciones postqx (15 vs 33)
RAM cero
CONCLUSION
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de trasfusion en paciente DSHF
Esta reduccion de necesidades esta acompantildeado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar
Cuenca J Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de maacutes de 65 antildeos Rev Anest Reanim 2004
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
bull 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 9 varones mayor de 80 antildeos sufriraacute una fractura de cadera
bull Incidencia global al 2008 10376 casos100 000 hab
bull PERU
bull 12 a 16 de mujeres mayores de 50 antildeos sufrira una f cadera
bull 444 cada 100000 mujeres y 264 cada 100000 hombres
OMS Fundacioacuten Internacional de Osteoporosis Capunay MP Vincentelo R Dorregaray J Angulo J (2002) Incidencia de fractura de feacutemur proximal atribuible a osteoporosis en una poblacioacuten de Lima J Clin Rheumatol 8S49(abstract)
A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide osteoporos Int (2012) 232239ndash2256
bull 36 de pacientes recuperaraacute su nivel funcional a los 3 meses
bull 50 a 60 al cabo de un antildeo bull 25 necesitaraacute cuidados en casa bull 20 permaneceraacute en situacioacuten de dependencia
permanente
bull Comunidad europea E 14000 a 17000 millones de anuales
bull USA $ 15000 millones de dolares bull Espantildea 3500 a 5200 doacutelares por fractura bull Peru costo hospitalario directo $800 por
fractura
bull Mortalidad fase aguda 5 a 10 bull Mortalidad primer antildeo 20 a 30 bull Peru mortalidad primer antildeo 23
Miraval Nintildeo de Guzmaacuten T Segami SI Chaacutevez CJ et al (2000) Fractura de cadera a trauma minimo en mayors de 50 antildeos Morbimortalidad pronoacutestico functional Rev Per Reumatol 668 Del pino Montes Osteoporos Metab miner 2010
Hernandez JL Osteoporos int 2006
Guiacutea De Buena Praacutectica Cliacutenica En Geriatriacutea Fractura De Cadera SEGG 2007
PREQUIRUacuteRGICO
PREHOSPITALARIO
bull Entrenamiento de personal
bull Recoger la mayor informacioacuten posible
bull Traslado al hospital
bull Lo maacutes temprano posible
bull Monitorizacioacuten
bull Analgesia (EV)
bull Sondaje urinario
SERVICIO DE URGENCIA
bull AMPLIACIOacuteN DE HC
bull Antecedentes
bull Estado basal
bull Enfermedad actual
bull EXAMEN FIacuteSICO
bull EXAacuteMENES COMPLEMENTARIOS
bull LABORATORIO
bull RAYOS X AP de cadera afectada
Axial de cadera afectada
AP de feacutemur
bull RESONANCIA MAGNETICA
bull 44 de fracturas son ocultas
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Disminucioacuten de complicaciones medicas
bull Menor tiempo de espera hasta la cirugiacutea
bull Menor estancia hospitalaria
bull Mayor porcentaje de pacientes intervenidos
bull Disminucioacuten de la mortalidad
bull Mayor porcentaje de recuperacioacuten funcional
bull Mayor homogeneidad en la atencioacuten
UNIDADES DE ORTOGERIATRIA
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Manejo de fluidos y BHE
bull Oximetriacutea
bull Prevencioacuten de UPP
bull Prevencioacuten de delirium
bull Sondaje urinario
HOSPITALIZACIOacuteN
MANEJO DEL DOLOR
bull Debe ser individualizado La analgesia sistemaacutetica es limitada
bull Requiere una buena evaluacioacuten y control perioacutedico
bull Debe ser apropiado y administrado desde la sospecha hasta el alta
bull PILARES
bull Inmovilizar la fractura
bull Usar escalera analgeacutesica
bull En casos seleccionados puede ser
bull necesario bloqueo nervio perifeacuterico
Las guiacuteas NICE y la australiana recomiendan realizar un bloqueo del plexo lumbar desde el diagnostico en todos los pacientes que no tengan CI
bull traccioacuten mecaacutenica
VENTAJAS DESVENTAJAS
Disminucioacuten del dolor Manejo difiacutecil del paciente
Ayuda a reducir la fractura Dantildeo de la piel
Reduce las compl circulatorias Infeccioacuten del clavo
RAM
Zonas de isquemia
Compresioacuten de nervios
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
bull Se buscaron estudios desde 1996 a 2010
bull 11 RCT 1654 pacientes mayoriacutea mayores de 80 a mujeres
bull 10 RCT compararon traccioacuten vs no traccioacuten
bull ObJ 1 dolor (eva) upp
bull Obj 2 facilidad reduccioacuten
compl meacutedicas
compl de curacioacuten de fx
mortalidad a largo plazo
Conclusioacuten la traccioacuten previa a la cirugiacutea no tiene beneficios Sin embargo la evidencia es insuficiente para descartar las desventajas potenciales de la traccioacuten
Parker MJ Handoll HHG Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults Cochrane Database of Systematic Reviews Reviews 2011
bull No hay que olvidar que los pacientes ancianos pueden responder de forma diferente al dolor maacutes reacios a manifestarlos maacutes resignados problemas de comunicacioacuten y problemas cognitivos
bull Por parte del personal sanitario el dolor se infravalora especialmente en los ancianos con deterioro cognitivo
HOSPITALIZACION
bull PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
ANEMIA bull Se sabe que
bull Existe una peacuterdida de sangre de hasta 1000 ml por el lugar de la fractura de cadera bull 45 de pacientes con fx de cadera estaacuten aneacutemicos en el preqx 90 en el post qx y 84 al alta bull 95 de pacientes que se operan por f cadera pierden entre 500 y 1500 ml (Hb cae en promedio
43gdl)
bull Se recomienda valorar Hb al ingreso y si es posible los niveles de precursores hematiacutenicos
bull Recomendaciones
bull Los beneacuteficos de la trasfusioacuten se han evidenciado en pacientes con hemoglobina menor de 8 mgdl (SEGG GR B)
bull Pacientes sometidos a cx ortopeacutedica y con riesgo de desarrollar anemia severa postquiruacutergica se sugiere hierro ev durante el periodo peri quiruacutergico
bull Anemias no explicadas deben ser siempre consideradas como secundarias a otros procesos y por lo tanto la cirugiacutea electiva especialmente por enfermedad maligna deben diferirse hasta que la anemia sea adecuadamente evaluada y tratada
bull Pscientes con deficit de hierro deben reponerse hierro vo o ev
bull Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas
bull Si tras la correcioacuten continua la anemia se sugiere administrar EPO
bull PROFILAXIS Pacientes No aneacutemicos con ferritina 100 ng ml (o ferritin 100ndash300 ng ml y saturacion de transferrina menor de 20) sometidos a cirugia con posible peacuterdida de mas de 1500 ml pueden beneficiarse del uso de fe ev o vo preqx
Beris P Perioperative anaemia management consensus stament on the role of intravenous iron Br J Anaesth 2008 100 599-604 Carson JL Red Blood Cell Transfusioacuten A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann InternMed 2012
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2 n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF) Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo control(group 1)
Pacientes fueron mayores de 65 antildeos fueron operados en el 3er dia post admision por el mismo equipo medico y usando el mismo implante
RESULTADOS menor promedio de trasfusion (15 vs 368)
- menor indice de trasfusion (026 vs 077 units per patient)
menor mortalidad a 30 dias (0 vs 193)
Menor estancia hospitalaria (119 vs 141 days)
menor tendencia a infecciones postqx (15 vs 33)
RAM cero
CONCLUSION
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de trasfusion en paciente DSHF
Esta reduccion de necesidades esta acompantildeado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar
Cuenca J Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de maacutes de 65 antildeos Rev Anest Reanim 2004
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide osteoporos Int (2012) 232239ndash2256
bull 36 de pacientes recuperaraacute su nivel funcional a los 3 meses
bull 50 a 60 al cabo de un antildeo bull 25 necesitaraacute cuidados en casa bull 20 permaneceraacute en situacioacuten de dependencia
permanente
bull Comunidad europea E 14000 a 17000 millones de anuales
bull USA $ 15000 millones de dolares bull Espantildea 3500 a 5200 doacutelares por fractura bull Peru costo hospitalario directo $800 por
fractura
bull Mortalidad fase aguda 5 a 10 bull Mortalidad primer antildeo 20 a 30 bull Peru mortalidad primer antildeo 23
Miraval Nintildeo de Guzmaacuten T Segami SI Chaacutevez CJ et al (2000) Fractura de cadera a trauma minimo en mayors de 50 antildeos Morbimortalidad pronoacutestico functional Rev Per Reumatol 668 Del pino Montes Osteoporos Metab miner 2010
Hernandez JL Osteoporos int 2006
Guiacutea De Buena Praacutectica Cliacutenica En Geriatriacutea Fractura De Cadera SEGG 2007
PREQUIRUacuteRGICO
PREHOSPITALARIO
bull Entrenamiento de personal
bull Recoger la mayor informacioacuten posible
bull Traslado al hospital
bull Lo maacutes temprano posible
bull Monitorizacioacuten
bull Analgesia (EV)
bull Sondaje urinario
SERVICIO DE URGENCIA
bull AMPLIACIOacuteN DE HC
bull Antecedentes
bull Estado basal
bull Enfermedad actual
bull EXAMEN FIacuteSICO
bull EXAacuteMENES COMPLEMENTARIOS
bull LABORATORIO
bull RAYOS X AP de cadera afectada
Axial de cadera afectada
AP de feacutemur
bull RESONANCIA MAGNETICA
bull 44 de fracturas son ocultas
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Disminucioacuten de complicaciones medicas
bull Menor tiempo de espera hasta la cirugiacutea
bull Menor estancia hospitalaria
bull Mayor porcentaje de pacientes intervenidos
bull Disminucioacuten de la mortalidad
bull Mayor porcentaje de recuperacioacuten funcional
bull Mayor homogeneidad en la atencioacuten
UNIDADES DE ORTOGERIATRIA
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Manejo de fluidos y BHE
bull Oximetriacutea
bull Prevencioacuten de UPP
bull Prevencioacuten de delirium
bull Sondaje urinario
HOSPITALIZACIOacuteN
MANEJO DEL DOLOR
bull Debe ser individualizado La analgesia sistemaacutetica es limitada
bull Requiere una buena evaluacioacuten y control perioacutedico
bull Debe ser apropiado y administrado desde la sospecha hasta el alta
bull PILARES
bull Inmovilizar la fractura
bull Usar escalera analgeacutesica
bull En casos seleccionados puede ser
bull necesario bloqueo nervio perifeacuterico
Las guiacuteas NICE y la australiana recomiendan realizar un bloqueo del plexo lumbar desde el diagnostico en todos los pacientes que no tengan CI
bull traccioacuten mecaacutenica
VENTAJAS DESVENTAJAS
Disminucioacuten del dolor Manejo difiacutecil del paciente
Ayuda a reducir la fractura Dantildeo de la piel
Reduce las compl circulatorias Infeccioacuten del clavo
RAM
Zonas de isquemia
Compresioacuten de nervios
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
bull Se buscaron estudios desde 1996 a 2010
bull 11 RCT 1654 pacientes mayoriacutea mayores de 80 a mujeres
bull 10 RCT compararon traccioacuten vs no traccioacuten
bull ObJ 1 dolor (eva) upp
bull Obj 2 facilidad reduccioacuten
compl meacutedicas
compl de curacioacuten de fx
mortalidad a largo plazo
Conclusioacuten la traccioacuten previa a la cirugiacutea no tiene beneficios Sin embargo la evidencia es insuficiente para descartar las desventajas potenciales de la traccioacuten
Parker MJ Handoll HHG Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults Cochrane Database of Systematic Reviews Reviews 2011
bull No hay que olvidar que los pacientes ancianos pueden responder de forma diferente al dolor maacutes reacios a manifestarlos maacutes resignados problemas de comunicacioacuten y problemas cognitivos
bull Por parte del personal sanitario el dolor se infravalora especialmente en los ancianos con deterioro cognitivo
HOSPITALIZACION
bull PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
ANEMIA bull Se sabe que
bull Existe una peacuterdida de sangre de hasta 1000 ml por el lugar de la fractura de cadera bull 45 de pacientes con fx de cadera estaacuten aneacutemicos en el preqx 90 en el post qx y 84 al alta bull 95 de pacientes que se operan por f cadera pierden entre 500 y 1500 ml (Hb cae en promedio
43gdl)
bull Se recomienda valorar Hb al ingreso y si es posible los niveles de precursores hematiacutenicos
bull Recomendaciones
bull Los beneacuteficos de la trasfusioacuten se han evidenciado en pacientes con hemoglobina menor de 8 mgdl (SEGG GR B)
bull Pacientes sometidos a cx ortopeacutedica y con riesgo de desarrollar anemia severa postquiruacutergica se sugiere hierro ev durante el periodo peri quiruacutergico
bull Anemias no explicadas deben ser siempre consideradas como secundarias a otros procesos y por lo tanto la cirugiacutea electiva especialmente por enfermedad maligna deben diferirse hasta que la anemia sea adecuadamente evaluada y tratada
bull Pscientes con deficit de hierro deben reponerse hierro vo o ev
bull Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas
bull Si tras la correcioacuten continua la anemia se sugiere administrar EPO
bull PROFILAXIS Pacientes No aneacutemicos con ferritina 100 ng ml (o ferritin 100ndash300 ng ml y saturacion de transferrina menor de 20) sometidos a cirugia con posible peacuterdida de mas de 1500 ml pueden beneficiarse del uso de fe ev o vo preqx
Beris P Perioperative anaemia management consensus stament on the role of intravenous iron Br J Anaesth 2008 100 599-604 Carson JL Red Blood Cell Transfusioacuten A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann InternMed 2012
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2 n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF) Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo control(group 1)
Pacientes fueron mayores de 65 antildeos fueron operados en el 3er dia post admision por el mismo equipo medico y usando el mismo implante
RESULTADOS menor promedio de trasfusion (15 vs 368)
- menor indice de trasfusion (026 vs 077 units per patient)
menor mortalidad a 30 dias (0 vs 193)
Menor estancia hospitalaria (119 vs 141 days)
menor tendencia a infecciones postqx (15 vs 33)
RAM cero
CONCLUSION
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de trasfusion en paciente DSHF
Esta reduccion de necesidades esta acompantildeado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar
Cuenca J Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de maacutes de 65 antildeos Rev Anest Reanim 2004
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
bull 36 de pacientes recuperaraacute su nivel funcional a los 3 meses
bull 50 a 60 al cabo de un antildeo bull 25 necesitaraacute cuidados en casa bull 20 permaneceraacute en situacioacuten de dependencia
permanente
bull Comunidad europea E 14000 a 17000 millones de anuales
bull USA $ 15000 millones de dolares bull Espantildea 3500 a 5200 doacutelares por fractura bull Peru costo hospitalario directo $800 por
fractura
bull Mortalidad fase aguda 5 a 10 bull Mortalidad primer antildeo 20 a 30 bull Peru mortalidad primer antildeo 23
Miraval Nintildeo de Guzmaacuten T Segami SI Chaacutevez CJ et al (2000) Fractura de cadera a trauma minimo en mayors de 50 antildeos Morbimortalidad pronoacutestico functional Rev Per Reumatol 668 Del pino Montes Osteoporos Metab miner 2010
Hernandez JL Osteoporos int 2006
Guiacutea De Buena Praacutectica Cliacutenica En Geriatriacutea Fractura De Cadera SEGG 2007
PREQUIRUacuteRGICO
PREHOSPITALARIO
bull Entrenamiento de personal
bull Recoger la mayor informacioacuten posible
bull Traslado al hospital
bull Lo maacutes temprano posible
bull Monitorizacioacuten
bull Analgesia (EV)
bull Sondaje urinario
SERVICIO DE URGENCIA
bull AMPLIACIOacuteN DE HC
bull Antecedentes
bull Estado basal
bull Enfermedad actual
bull EXAMEN FIacuteSICO
bull EXAacuteMENES COMPLEMENTARIOS
bull LABORATORIO
bull RAYOS X AP de cadera afectada
Axial de cadera afectada
AP de feacutemur
bull RESONANCIA MAGNETICA
bull 44 de fracturas son ocultas
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Disminucioacuten de complicaciones medicas
bull Menor tiempo de espera hasta la cirugiacutea
bull Menor estancia hospitalaria
bull Mayor porcentaje de pacientes intervenidos
bull Disminucioacuten de la mortalidad
bull Mayor porcentaje de recuperacioacuten funcional
bull Mayor homogeneidad en la atencioacuten
UNIDADES DE ORTOGERIATRIA
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Manejo de fluidos y BHE
bull Oximetriacutea
bull Prevencioacuten de UPP
bull Prevencioacuten de delirium
bull Sondaje urinario
HOSPITALIZACIOacuteN
MANEJO DEL DOLOR
bull Debe ser individualizado La analgesia sistemaacutetica es limitada
bull Requiere una buena evaluacioacuten y control perioacutedico
bull Debe ser apropiado y administrado desde la sospecha hasta el alta
bull PILARES
bull Inmovilizar la fractura
bull Usar escalera analgeacutesica
bull En casos seleccionados puede ser
bull necesario bloqueo nervio perifeacuterico
Las guiacuteas NICE y la australiana recomiendan realizar un bloqueo del plexo lumbar desde el diagnostico en todos los pacientes que no tengan CI
bull traccioacuten mecaacutenica
VENTAJAS DESVENTAJAS
Disminucioacuten del dolor Manejo difiacutecil del paciente
Ayuda a reducir la fractura Dantildeo de la piel
Reduce las compl circulatorias Infeccioacuten del clavo
RAM
Zonas de isquemia
Compresioacuten de nervios
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
bull Se buscaron estudios desde 1996 a 2010
bull 11 RCT 1654 pacientes mayoriacutea mayores de 80 a mujeres
bull 10 RCT compararon traccioacuten vs no traccioacuten
bull ObJ 1 dolor (eva) upp
bull Obj 2 facilidad reduccioacuten
compl meacutedicas
compl de curacioacuten de fx
mortalidad a largo plazo
Conclusioacuten la traccioacuten previa a la cirugiacutea no tiene beneficios Sin embargo la evidencia es insuficiente para descartar las desventajas potenciales de la traccioacuten
Parker MJ Handoll HHG Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults Cochrane Database of Systematic Reviews Reviews 2011
bull No hay que olvidar que los pacientes ancianos pueden responder de forma diferente al dolor maacutes reacios a manifestarlos maacutes resignados problemas de comunicacioacuten y problemas cognitivos
bull Por parte del personal sanitario el dolor se infravalora especialmente en los ancianos con deterioro cognitivo
HOSPITALIZACION
bull PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
ANEMIA bull Se sabe que
bull Existe una peacuterdida de sangre de hasta 1000 ml por el lugar de la fractura de cadera bull 45 de pacientes con fx de cadera estaacuten aneacutemicos en el preqx 90 en el post qx y 84 al alta bull 95 de pacientes que se operan por f cadera pierden entre 500 y 1500 ml (Hb cae en promedio
43gdl)
bull Se recomienda valorar Hb al ingreso y si es posible los niveles de precursores hematiacutenicos
bull Recomendaciones
bull Los beneacuteficos de la trasfusioacuten se han evidenciado en pacientes con hemoglobina menor de 8 mgdl (SEGG GR B)
bull Pacientes sometidos a cx ortopeacutedica y con riesgo de desarrollar anemia severa postquiruacutergica se sugiere hierro ev durante el periodo peri quiruacutergico
bull Anemias no explicadas deben ser siempre consideradas como secundarias a otros procesos y por lo tanto la cirugiacutea electiva especialmente por enfermedad maligna deben diferirse hasta que la anemia sea adecuadamente evaluada y tratada
bull Pscientes con deficit de hierro deben reponerse hierro vo o ev
bull Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas
bull Si tras la correcioacuten continua la anemia se sugiere administrar EPO
bull PROFILAXIS Pacientes No aneacutemicos con ferritina 100 ng ml (o ferritin 100ndash300 ng ml y saturacion de transferrina menor de 20) sometidos a cirugia con posible peacuterdida de mas de 1500 ml pueden beneficiarse del uso de fe ev o vo preqx
Beris P Perioperative anaemia management consensus stament on the role of intravenous iron Br J Anaesth 2008 100 599-604 Carson JL Red Blood Cell Transfusioacuten A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann InternMed 2012
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2 n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF) Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo control(group 1)
Pacientes fueron mayores de 65 antildeos fueron operados en el 3er dia post admision por el mismo equipo medico y usando el mismo implante
RESULTADOS menor promedio de trasfusion (15 vs 368)
- menor indice de trasfusion (026 vs 077 units per patient)
menor mortalidad a 30 dias (0 vs 193)
Menor estancia hospitalaria (119 vs 141 days)
menor tendencia a infecciones postqx (15 vs 33)
RAM cero
CONCLUSION
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de trasfusion en paciente DSHF
Esta reduccion de necesidades esta acompantildeado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar
Cuenca J Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de maacutes de 65 antildeos Rev Anest Reanim 2004
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
PREQUIRUacuteRGICO
PREHOSPITALARIO
bull Entrenamiento de personal
bull Recoger la mayor informacioacuten posible
bull Traslado al hospital
bull Lo maacutes temprano posible
bull Monitorizacioacuten
bull Analgesia (EV)
bull Sondaje urinario
SERVICIO DE URGENCIA
bull AMPLIACIOacuteN DE HC
bull Antecedentes
bull Estado basal
bull Enfermedad actual
bull EXAMEN FIacuteSICO
bull EXAacuteMENES COMPLEMENTARIOS
bull LABORATORIO
bull RAYOS X AP de cadera afectada
Axial de cadera afectada
AP de feacutemur
bull RESONANCIA MAGNETICA
bull 44 de fracturas son ocultas
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Disminucioacuten de complicaciones medicas
bull Menor tiempo de espera hasta la cirugiacutea
bull Menor estancia hospitalaria
bull Mayor porcentaje de pacientes intervenidos
bull Disminucioacuten de la mortalidad
bull Mayor porcentaje de recuperacioacuten funcional
bull Mayor homogeneidad en la atencioacuten
UNIDADES DE ORTOGERIATRIA
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Manejo de fluidos y BHE
bull Oximetriacutea
bull Prevencioacuten de UPP
bull Prevencioacuten de delirium
bull Sondaje urinario
HOSPITALIZACIOacuteN
MANEJO DEL DOLOR
bull Debe ser individualizado La analgesia sistemaacutetica es limitada
bull Requiere una buena evaluacioacuten y control perioacutedico
bull Debe ser apropiado y administrado desde la sospecha hasta el alta
bull PILARES
bull Inmovilizar la fractura
bull Usar escalera analgeacutesica
bull En casos seleccionados puede ser
bull necesario bloqueo nervio perifeacuterico
Las guiacuteas NICE y la australiana recomiendan realizar un bloqueo del plexo lumbar desde el diagnostico en todos los pacientes que no tengan CI
bull traccioacuten mecaacutenica
VENTAJAS DESVENTAJAS
Disminucioacuten del dolor Manejo difiacutecil del paciente
Ayuda a reducir la fractura Dantildeo de la piel
Reduce las compl circulatorias Infeccioacuten del clavo
RAM
Zonas de isquemia
Compresioacuten de nervios
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
bull Se buscaron estudios desde 1996 a 2010
bull 11 RCT 1654 pacientes mayoriacutea mayores de 80 a mujeres
bull 10 RCT compararon traccioacuten vs no traccioacuten
bull ObJ 1 dolor (eva) upp
bull Obj 2 facilidad reduccioacuten
compl meacutedicas
compl de curacioacuten de fx
mortalidad a largo plazo
Conclusioacuten la traccioacuten previa a la cirugiacutea no tiene beneficios Sin embargo la evidencia es insuficiente para descartar las desventajas potenciales de la traccioacuten
Parker MJ Handoll HHG Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults Cochrane Database of Systematic Reviews Reviews 2011
bull No hay que olvidar que los pacientes ancianos pueden responder de forma diferente al dolor maacutes reacios a manifestarlos maacutes resignados problemas de comunicacioacuten y problemas cognitivos
bull Por parte del personal sanitario el dolor se infravalora especialmente en los ancianos con deterioro cognitivo
HOSPITALIZACION
bull PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
ANEMIA bull Se sabe que
bull Existe una peacuterdida de sangre de hasta 1000 ml por el lugar de la fractura de cadera bull 45 de pacientes con fx de cadera estaacuten aneacutemicos en el preqx 90 en el post qx y 84 al alta bull 95 de pacientes que se operan por f cadera pierden entre 500 y 1500 ml (Hb cae en promedio
43gdl)
bull Se recomienda valorar Hb al ingreso y si es posible los niveles de precursores hematiacutenicos
bull Recomendaciones
bull Los beneacuteficos de la trasfusioacuten se han evidenciado en pacientes con hemoglobina menor de 8 mgdl (SEGG GR B)
bull Pacientes sometidos a cx ortopeacutedica y con riesgo de desarrollar anemia severa postquiruacutergica se sugiere hierro ev durante el periodo peri quiruacutergico
bull Anemias no explicadas deben ser siempre consideradas como secundarias a otros procesos y por lo tanto la cirugiacutea electiva especialmente por enfermedad maligna deben diferirse hasta que la anemia sea adecuadamente evaluada y tratada
bull Pscientes con deficit de hierro deben reponerse hierro vo o ev
bull Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas
bull Si tras la correcioacuten continua la anemia se sugiere administrar EPO
bull PROFILAXIS Pacientes No aneacutemicos con ferritina 100 ng ml (o ferritin 100ndash300 ng ml y saturacion de transferrina menor de 20) sometidos a cirugia con posible peacuterdida de mas de 1500 ml pueden beneficiarse del uso de fe ev o vo preqx
Beris P Perioperative anaemia management consensus stament on the role of intravenous iron Br J Anaesth 2008 100 599-604 Carson JL Red Blood Cell Transfusioacuten A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann InternMed 2012
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2 n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF) Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo control(group 1)
Pacientes fueron mayores de 65 antildeos fueron operados en el 3er dia post admision por el mismo equipo medico y usando el mismo implante
RESULTADOS menor promedio de trasfusion (15 vs 368)
- menor indice de trasfusion (026 vs 077 units per patient)
menor mortalidad a 30 dias (0 vs 193)
Menor estancia hospitalaria (119 vs 141 days)
menor tendencia a infecciones postqx (15 vs 33)
RAM cero
CONCLUSION
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de trasfusion en paciente DSHF
Esta reduccion de necesidades esta acompantildeado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar
Cuenca J Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de maacutes de 65 antildeos Rev Anest Reanim 2004
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
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REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
PREHOSPITALARIO
bull Entrenamiento de personal
bull Recoger la mayor informacioacuten posible
bull Traslado al hospital
bull Lo maacutes temprano posible
bull Monitorizacioacuten
bull Analgesia (EV)
bull Sondaje urinario
SERVICIO DE URGENCIA
bull AMPLIACIOacuteN DE HC
bull Antecedentes
bull Estado basal
bull Enfermedad actual
bull EXAMEN FIacuteSICO
bull EXAacuteMENES COMPLEMENTARIOS
bull LABORATORIO
bull RAYOS X AP de cadera afectada
Axial de cadera afectada
AP de feacutemur
bull RESONANCIA MAGNETICA
bull 44 de fracturas son ocultas
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Disminucioacuten de complicaciones medicas
bull Menor tiempo de espera hasta la cirugiacutea
bull Menor estancia hospitalaria
bull Mayor porcentaje de pacientes intervenidos
bull Disminucioacuten de la mortalidad
bull Mayor porcentaje de recuperacioacuten funcional
bull Mayor homogeneidad en la atencioacuten
UNIDADES DE ORTOGERIATRIA
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Manejo de fluidos y BHE
bull Oximetriacutea
bull Prevencioacuten de UPP
bull Prevencioacuten de delirium
bull Sondaje urinario
HOSPITALIZACIOacuteN
MANEJO DEL DOLOR
bull Debe ser individualizado La analgesia sistemaacutetica es limitada
bull Requiere una buena evaluacioacuten y control perioacutedico
bull Debe ser apropiado y administrado desde la sospecha hasta el alta
bull PILARES
bull Inmovilizar la fractura
bull Usar escalera analgeacutesica
bull En casos seleccionados puede ser
bull necesario bloqueo nervio perifeacuterico
Las guiacuteas NICE y la australiana recomiendan realizar un bloqueo del plexo lumbar desde el diagnostico en todos los pacientes que no tengan CI
bull traccioacuten mecaacutenica
VENTAJAS DESVENTAJAS
Disminucioacuten del dolor Manejo difiacutecil del paciente
Ayuda a reducir la fractura Dantildeo de la piel
Reduce las compl circulatorias Infeccioacuten del clavo
RAM
Zonas de isquemia
Compresioacuten de nervios
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bull Se buscaron estudios desde 1996 a 2010
bull 11 RCT 1654 pacientes mayoriacutea mayores de 80 a mujeres
bull 10 RCT compararon traccioacuten vs no traccioacuten
bull ObJ 1 dolor (eva) upp
bull Obj 2 facilidad reduccioacuten
compl meacutedicas
compl de curacioacuten de fx
mortalidad a largo plazo
Conclusioacuten la traccioacuten previa a la cirugiacutea no tiene beneficios Sin embargo la evidencia es insuficiente para descartar las desventajas potenciales de la traccioacuten
Parker MJ Handoll HHG Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults Cochrane Database of Systematic Reviews Reviews 2011
bull No hay que olvidar que los pacientes ancianos pueden responder de forma diferente al dolor maacutes reacios a manifestarlos maacutes resignados problemas de comunicacioacuten y problemas cognitivos
bull Por parte del personal sanitario el dolor se infravalora especialmente en los ancianos con deterioro cognitivo
HOSPITALIZACION
bull PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
ANEMIA bull Se sabe que
bull Existe una peacuterdida de sangre de hasta 1000 ml por el lugar de la fractura de cadera bull 45 de pacientes con fx de cadera estaacuten aneacutemicos en el preqx 90 en el post qx y 84 al alta bull 95 de pacientes que se operan por f cadera pierden entre 500 y 1500 ml (Hb cae en promedio
43gdl)
bull Se recomienda valorar Hb al ingreso y si es posible los niveles de precursores hematiacutenicos
bull Recomendaciones
bull Los beneacuteficos de la trasfusioacuten se han evidenciado en pacientes con hemoglobina menor de 8 mgdl (SEGG GR B)
bull Pacientes sometidos a cx ortopeacutedica y con riesgo de desarrollar anemia severa postquiruacutergica se sugiere hierro ev durante el periodo peri quiruacutergico
bull Anemias no explicadas deben ser siempre consideradas como secundarias a otros procesos y por lo tanto la cirugiacutea electiva especialmente por enfermedad maligna deben diferirse hasta que la anemia sea adecuadamente evaluada y tratada
bull Pscientes con deficit de hierro deben reponerse hierro vo o ev
bull Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas
bull Si tras la correcioacuten continua la anemia se sugiere administrar EPO
bull PROFILAXIS Pacientes No aneacutemicos con ferritina 100 ng ml (o ferritin 100ndash300 ng ml y saturacion de transferrina menor de 20) sometidos a cirugia con posible peacuterdida de mas de 1500 ml pueden beneficiarse del uso de fe ev o vo preqx
Beris P Perioperative anaemia management consensus stament on the role of intravenous iron Br J Anaesth 2008 100 599-604 Carson JL Red Blood Cell Transfusioacuten A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann InternMed 2012
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2 n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF) Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo control(group 1)
Pacientes fueron mayores de 65 antildeos fueron operados en el 3er dia post admision por el mismo equipo medico y usando el mismo implante
RESULTADOS menor promedio de trasfusion (15 vs 368)
- menor indice de trasfusion (026 vs 077 units per patient)
menor mortalidad a 30 dias (0 vs 193)
Menor estancia hospitalaria (119 vs 141 days)
menor tendencia a infecciones postqx (15 vs 33)
RAM cero
CONCLUSION
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de trasfusion en paciente DSHF
Esta reduccion de necesidades esta acompantildeado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar
Cuenca J Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de maacutes de 65 antildeos Rev Anest Reanim 2004
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
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REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
SERVICIO DE URGENCIA
bull AMPLIACIOacuteN DE HC
bull Antecedentes
bull Estado basal
bull Enfermedad actual
bull EXAMEN FIacuteSICO
bull EXAacuteMENES COMPLEMENTARIOS
bull LABORATORIO
bull RAYOS X AP de cadera afectada
Axial de cadera afectada
AP de feacutemur
bull RESONANCIA MAGNETICA
bull 44 de fracturas son ocultas
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Disminucioacuten de complicaciones medicas
bull Menor tiempo de espera hasta la cirugiacutea
bull Menor estancia hospitalaria
bull Mayor porcentaje de pacientes intervenidos
bull Disminucioacuten de la mortalidad
bull Mayor porcentaje de recuperacioacuten funcional
bull Mayor homogeneidad en la atencioacuten
UNIDADES DE ORTOGERIATRIA
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Manejo de fluidos y BHE
bull Oximetriacutea
bull Prevencioacuten de UPP
bull Prevencioacuten de delirium
bull Sondaje urinario
HOSPITALIZACIOacuteN
MANEJO DEL DOLOR
bull Debe ser individualizado La analgesia sistemaacutetica es limitada
bull Requiere una buena evaluacioacuten y control perioacutedico
bull Debe ser apropiado y administrado desde la sospecha hasta el alta
bull PILARES
bull Inmovilizar la fractura
bull Usar escalera analgeacutesica
bull En casos seleccionados puede ser
bull necesario bloqueo nervio perifeacuterico
Las guiacuteas NICE y la australiana recomiendan realizar un bloqueo del plexo lumbar desde el diagnostico en todos los pacientes que no tengan CI
bull traccioacuten mecaacutenica
VENTAJAS DESVENTAJAS
Disminucioacuten del dolor Manejo difiacutecil del paciente
Ayuda a reducir la fractura Dantildeo de la piel
Reduce las compl circulatorias Infeccioacuten del clavo
RAM
Zonas de isquemia
Compresioacuten de nervios
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
bull Se buscaron estudios desde 1996 a 2010
bull 11 RCT 1654 pacientes mayoriacutea mayores de 80 a mujeres
bull 10 RCT compararon traccioacuten vs no traccioacuten
bull ObJ 1 dolor (eva) upp
bull Obj 2 facilidad reduccioacuten
compl meacutedicas
compl de curacioacuten de fx
mortalidad a largo plazo
Conclusioacuten la traccioacuten previa a la cirugiacutea no tiene beneficios Sin embargo la evidencia es insuficiente para descartar las desventajas potenciales de la traccioacuten
Parker MJ Handoll HHG Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults Cochrane Database of Systematic Reviews Reviews 2011
bull No hay que olvidar que los pacientes ancianos pueden responder de forma diferente al dolor maacutes reacios a manifestarlos maacutes resignados problemas de comunicacioacuten y problemas cognitivos
bull Por parte del personal sanitario el dolor se infravalora especialmente en los ancianos con deterioro cognitivo
HOSPITALIZACION
bull PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
ANEMIA bull Se sabe que
bull Existe una peacuterdida de sangre de hasta 1000 ml por el lugar de la fractura de cadera bull 45 de pacientes con fx de cadera estaacuten aneacutemicos en el preqx 90 en el post qx y 84 al alta bull 95 de pacientes que se operan por f cadera pierden entre 500 y 1500 ml (Hb cae en promedio
43gdl)
bull Se recomienda valorar Hb al ingreso y si es posible los niveles de precursores hematiacutenicos
bull Recomendaciones
bull Los beneacuteficos de la trasfusioacuten se han evidenciado en pacientes con hemoglobina menor de 8 mgdl (SEGG GR B)
bull Pacientes sometidos a cx ortopeacutedica y con riesgo de desarrollar anemia severa postquiruacutergica se sugiere hierro ev durante el periodo peri quiruacutergico
bull Anemias no explicadas deben ser siempre consideradas como secundarias a otros procesos y por lo tanto la cirugiacutea electiva especialmente por enfermedad maligna deben diferirse hasta que la anemia sea adecuadamente evaluada y tratada
bull Pscientes con deficit de hierro deben reponerse hierro vo o ev
bull Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas
bull Si tras la correcioacuten continua la anemia se sugiere administrar EPO
bull PROFILAXIS Pacientes No aneacutemicos con ferritina 100 ng ml (o ferritin 100ndash300 ng ml y saturacion de transferrina menor de 20) sometidos a cirugia con posible peacuterdida de mas de 1500 ml pueden beneficiarse del uso de fe ev o vo preqx
Beris P Perioperative anaemia management consensus stament on the role of intravenous iron Br J Anaesth 2008 100 599-604 Carson JL Red Blood Cell Transfusioacuten A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann InternMed 2012
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2 n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF) Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo control(group 1)
Pacientes fueron mayores de 65 antildeos fueron operados en el 3er dia post admision por el mismo equipo medico y usando el mismo implante
RESULTADOS menor promedio de trasfusion (15 vs 368)
- menor indice de trasfusion (026 vs 077 units per patient)
menor mortalidad a 30 dias (0 vs 193)
Menor estancia hospitalaria (119 vs 141 days)
menor tendencia a infecciones postqx (15 vs 33)
RAM cero
CONCLUSION
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de trasfusion en paciente DSHF
Esta reduccion de necesidades esta acompantildeado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar
Cuenca J Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de maacutes de 65 antildeos Rev Anest Reanim 2004
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Disminucioacuten de complicaciones medicas
bull Menor tiempo de espera hasta la cirugiacutea
bull Menor estancia hospitalaria
bull Mayor porcentaje de pacientes intervenidos
bull Disminucioacuten de la mortalidad
bull Mayor porcentaje de recuperacioacuten funcional
bull Mayor homogeneidad en la atencioacuten
UNIDADES DE ORTOGERIATRIA
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Manejo de fluidos y BHE
bull Oximetriacutea
bull Prevencioacuten de UPP
bull Prevencioacuten de delirium
bull Sondaje urinario
HOSPITALIZACIOacuteN
MANEJO DEL DOLOR
bull Debe ser individualizado La analgesia sistemaacutetica es limitada
bull Requiere una buena evaluacioacuten y control perioacutedico
bull Debe ser apropiado y administrado desde la sospecha hasta el alta
bull PILARES
bull Inmovilizar la fractura
bull Usar escalera analgeacutesica
bull En casos seleccionados puede ser
bull necesario bloqueo nervio perifeacuterico
Las guiacuteas NICE y la australiana recomiendan realizar un bloqueo del plexo lumbar desde el diagnostico en todos los pacientes que no tengan CI
bull traccioacuten mecaacutenica
VENTAJAS DESVENTAJAS
Disminucioacuten del dolor Manejo difiacutecil del paciente
Ayuda a reducir la fractura Dantildeo de la piel
Reduce las compl circulatorias Infeccioacuten del clavo
RAM
Zonas de isquemia
Compresioacuten de nervios
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
bull Se buscaron estudios desde 1996 a 2010
bull 11 RCT 1654 pacientes mayoriacutea mayores de 80 a mujeres
bull 10 RCT compararon traccioacuten vs no traccioacuten
bull ObJ 1 dolor (eva) upp
bull Obj 2 facilidad reduccioacuten
compl meacutedicas
compl de curacioacuten de fx
mortalidad a largo plazo
Conclusioacuten la traccioacuten previa a la cirugiacutea no tiene beneficios Sin embargo la evidencia es insuficiente para descartar las desventajas potenciales de la traccioacuten
Parker MJ Handoll HHG Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults Cochrane Database of Systematic Reviews Reviews 2011
bull No hay que olvidar que los pacientes ancianos pueden responder de forma diferente al dolor maacutes reacios a manifestarlos maacutes resignados problemas de comunicacioacuten y problemas cognitivos
bull Por parte del personal sanitario el dolor se infravalora especialmente en los ancianos con deterioro cognitivo
HOSPITALIZACION
bull PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
ANEMIA bull Se sabe que
bull Existe una peacuterdida de sangre de hasta 1000 ml por el lugar de la fractura de cadera bull 45 de pacientes con fx de cadera estaacuten aneacutemicos en el preqx 90 en el post qx y 84 al alta bull 95 de pacientes que se operan por f cadera pierden entre 500 y 1500 ml (Hb cae en promedio
43gdl)
bull Se recomienda valorar Hb al ingreso y si es posible los niveles de precursores hematiacutenicos
bull Recomendaciones
bull Los beneacuteficos de la trasfusioacuten se han evidenciado en pacientes con hemoglobina menor de 8 mgdl (SEGG GR B)
bull Pacientes sometidos a cx ortopeacutedica y con riesgo de desarrollar anemia severa postquiruacutergica se sugiere hierro ev durante el periodo peri quiruacutergico
bull Anemias no explicadas deben ser siempre consideradas como secundarias a otros procesos y por lo tanto la cirugiacutea electiva especialmente por enfermedad maligna deben diferirse hasta que la anemia sea adecuadamente evaluada y tratada
bull Pscientes con deficit de hierro deben reponerse hierro vo o ev
bull Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas
bull Si tras la correcioacuten continua la anemia se sugiere administrar EPO
bull PROFILAXIS Pacientes No aneacutemicos con ferritina 100 ng ml (o ferritin 100ndash300 ng ml y saturacion de transferrina menor de 20) sometidos a cirugia con posible peacuterdida de mas de 1500 ml pueden beneficiarse del uso de fe ev o vo preqx
Beris P Perioperative anaemia management consensus stament on the role of intravenous iron Br J Anaesth 2008 100 599-604 Carson JL Red Blood Cell Transfusioacuten A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann InternMed 2012
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2 n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF) Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo control(group 1)
Pacientes fueron mayores de 65 antildeos fueron operados en el 3er dia post admision por el mismo equipo medico y usando el mismo implante
RESULTADOS menor promedio de trasfusion (15 vs 368)
- menor indice de trasfusion (026 vs 077 units per patient)
menor mortalidad a 30 dias (0 vs 193)
Menor estancia hospitalaria (119 vs 141 days)
menor tendencia a infecciones postqx (15 vs 33)
RAM cero
CONCLUSION
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de trasfusion en paciente DSHF
Esta reduccion de necesidades esta acompantildeado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar
Cuenca J Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de maacutes de 65 antildeos Rev Anest Reanim 2004
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
HOSPITALIZACIOacuteN
bull Manejo de fluidos y BHE
bull Oximetriacutea
bull Prevencioacuten de UPP
bull Prevencioacuten de delirium
bull Sondaje urinario
HOSPITALIZACIOacuteN
MANEJO DEL DOLOR
bull Debe ser individualizado La analgesia sistemaacutetica es limitada
bull Requiere una buena evaluacioacuten y control perioacutedico
bull Debe ser apropiado y administrado desde la sospecha hasta el alta
bull PILARES
bull Inmovilizar la fractura
bull Usar escalera analgeacutesica
bull En casos seleccionados puede ser
bull necesario bloqueo nervio perifeacuterico
Las guiacuteas NICE y la australiana recomiendan realizar un bloqueo del plexo lumbar desde el diagnostico en todos los pacientes que no tengan CI
bull traccioacuten mecaacutenica
VENTAJAS DESVENTAJAS
Disminucioacuten del dolor Manejo difiacutecil del paciente
Ayuda a reducir la fractura Dantildeo de la piel
Reduce las compl circulatorias Infeccioacuten del clavo
RAM
Zonas de isquemia
Compresioacuten de nervios
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
bull Se buscaron estudios desde 1996 a 2010
bull 11 RCT 1654 pacientes mayoriacutea mayores de 80 a mujeres
bull 10 RCT compararon traccioacuten vs no traccioacuten
bull ObJ 1 dolor (eva) upp
bull Obj 2 facilidad reduccioacuten
compl meacutedicas
compl de curacioacuten de fx
mortalidad a largo plazo
Conclusioacuten la traccioacuten previa a la cirugiacutea no tiene beneficios Sin embargo la evidencia es insuficiente para descartar las desventajas potenciales de la traccioacuten
Parker MJ Handoll HHG Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults Cochrane Database of Systematic Reviews Reviews 2011
bull No hay que olvidar que los pacientes ancianos pueden responder de forma diferente al dolor maacutes reacios a manifestarlos maacutes resignados problemas de comunicacioacuten y problemas cognitivos
bull Por parte del personal sanitario el dolor se infravalora especialmente en los ancianos con deterioro cognitivo
HOSPITALIZACION
bull PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
ANEMIA bull Se sabe que
bull Existe una peacuterdida de sangre de hasta 1000 ml por el lugar de la fractura de cadera bull 45 de pacientes con fx de cadera estaacuten aneacutemicos en el preqx 90 en el post qx y 84 al alta bull 95 de pacientes que se operan por f cadera pierden entre 500 y 1500 ml (Hb cae en promedio
43gdl)
bull Se recomienda valorar Hb al ingreso y si es posible los niveles de precursores hematiacutenicos
bull Recomendaciones
bull Los beneacuteficos de la trasfusioacuten se han evidenciado en pacientes con hemoglobina menor de 8 mgdl (SEGG GR B)
bull Pacientes sometidos a cx ortopeacutedica y con riesgo de desarrollar anemia severa postquiruacutergica se sugiere hierro ev durante el periodo peri quiruacutergico
bull Anemias no explicadas deben ser siempre consideradas como secundarias a otros procesos y por lo tanto la cirugiacutea electiva especialmente por enfermedad maligna deben diferirse hasta que la anemia sea adecuadamente evaluada y tratada
bull Pscientes con deficit de hierro deben reponerse hierro vo o ev
bull Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas
bull Si tras la correcioacuten continua la anemia se sugiere administrar EPO
bull PROFILAXIS Pacientes No aneacutemicos con ferritina 100 ng ml (o ferritin 100ndash300 ng ml y saturacion de transferrina menor de 20) sometidos a cirugia con posible peacuterdida de mas de 1500 ml pueden beneficiarse del uso de fe ev o vo preqx
Beris P Perioperative anaemia management consensus stament on the role of intravenous iron Br J Anaesth 2008 100 599-604 Carson JL Red Blood Cell Transfusioacuten A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann InternMed 2012
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2 n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF) Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo control(group 1)
Pacientes fueron mayores de 65 antildeos fueron operados en el 3er dia post admision por el mismo equipo medico y usando el mismo implante
RESULTADOS menor promedio de trasfusion (15 vs 368)
- menor indice de trasfusion (026 vs 077 units per patient)
menor mortalidad a 30 dias (0 vs 193)
Menor estancia hospitalaria (119 vs 141 days)
menor tendencia a infecciones postqx (15 vs 33)
RAM cero
CONCLUSION
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de trasfusion en paciente DSHF
Esta reduccion de necesidades esta acompantildeado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar
Cuenca J Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de maacutes de 65 antildeos Rev Anest Reanim 2004
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
HOSPITALIZACIOacuteN
MANEJO DEL DOLOR
bull Debe ser individualizado La analgesia sistemaacutetica es limitada
bull Requiere una buena evaluacioacuten y control perioacutedico
bull Debe ser apropiado y administrado desde la sospecha hasta el alta
bull PILARES
bull Inmovilizar la fractura
bull Usar escalera analgeacutesica
bull En casos seleccionados puede ser
bull necesario bloqueo nervio perifeacuterico
Las guiacuteas NICE y la australiana recomiendan realizar un bloqueo del plexo lumbar desde el diagnostico en todos los pacientes que no tengan CI
bull traccioacuten mecaacutenica
VENTAJAS DESVENTAJAS
Disminucioacuten del dolor Manejo difiacutecil del paciente
Ayuda a reducir la fractura Dantildeo de la piel
Reduce las compl circulatorias Infeccioacuten del clavo
RAM
Zonas de isquemia
Compresioacuten de nervios
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
bull Se buscaron estudios desde 1996 a 2010
bull 11 RCT 1654 pacientes mayoriacutea mayores de 80 a mujeres
bull 10 RCT compararon traccioacuten vs no traccioacuten
bull ObJ 1 dolor (eva) upp
bull Obj 2 facilidad reduccioacuten
compl meacutedicas
compl de curacioacuten de fx
mortalidad a largo plazo
Conclusioacuten la traccioacuten previa a la cirugiacutea no tiene beneficios Sin embargo la evidencia es insuficiente para descartar las desventajas potenciales de la traccioacuten
Parker MJ Handoll HHG Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults Cochrane Database of Systematic Reviews Reviews 2011
bull No hay que olvidar que los pacientes ancianos pueden responder de forma diferente al dolor maacutes reacios a manifestarlos maacutes resignados problemas de comunicacioacuten y problemas cognitivos
bull Por parte del personal sanitario el dolor se infravalora especialmente en los ancianos con deterioro cognitivo
HOSPITALIZACION
bull PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
ANEMIA bull Se sabe que
bull Existe una peacuterdida de sangre de hasta 1000 ml por el lugar de la fractura de cadera bull 45 de pacientes con fx de cadera estaacuten aneacutemicos en el preqx 90 en el post qx y 84 al alta bull 95 de pacientes que se operan por f cadera pierden entre 500 y 1500 ml (Hb cae en promedio
43gdl)
bull Se recomienda valorar Hb al ingreso y si es posible los niveles de precursores hematiacutenicos
bull Recomendaciones
bull Los beneacuteficos de la trasfusioacuten se han evidenciado en pacientes con hemoglobina menor de 8 mgdl (SEGG GR B)
bull Pacientes sometidos a cx ortopeacutedica y con riesgo de desarrollar anemia severa postquiruacutergica se sugiere hierro ev durante el periodo peri quiruacutergico
bull Anemias no explicadas deben ser siempre consideradas como secundarias a otros procesos y por lo tanto la cirugiacutea electiva especialmente por enfermedad maligna deben diferirse hasta que la anemia sea adecuadamente evaluada y tratada
bull Pscientes con deficit de hierro deben reponerse hierro vo o ev
bull Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas
bull Si tras la correcioacuten continua la anemia se sugiere administrar EPO
bull PROFILAXIS Pacientes No aneacutemicos con ferritina 100 ng ml (o ferritin 100ndash300 ng ml y saturacion de transferrina menor de 20) sometidos a cirugia con posible peacuterdida de mas de 1500 ml pueden beneficiarse del uso de fe ev o vo preqx
Beris P Perioperative anaemia management consensus stament on the role of intravenous iron Br J Anaesth 2008 100 599-604 Carson JL Red Blood Cell Transfusioacuten A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann InternMed 2012
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2 n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF) Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo control(group 1)
Pacientes fueron mayores de 65 antildeos fueron operados en el 3er dia post admision por el mismo equipo medico y usando el mismo implante
RESULTADOS menor promedio de trasfusion (15 vs 368)
- menor indice de trasfusion (026 vs 077 units per patient)
menor mortalidad a 30 dias (0 vs 193)
Menor estancia hospitalaria (119 vs 141 days)
menor tendencia a infecciones postqx (15 vs 33)
RAM cero
CONCLUSION
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de trasfusion en paciente DSHF
Esta reduccion de necesidades esta acompantildeado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar
Cuenca J Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de maacutes de 65 antildeos Rev Anest Reanim 2004
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
bull traccioacuten mecaacutenica
VENTAJAS DESVENTAJAS
Disminucioacuten del dolor Manejo difiacutecil del paciente
Ayuda a reducir la fractura Dantildeo de la piel
Reduce las compl circulatorias Infeccioacuten del clavo
RAM
Zonas de isquemia
Compresioacuten de nervios
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
bull Se buscaron estudios desde 1996 a 2010
bull 11 RCT 1654 pacientes mayoriacutea mayores de 80 a mujeres
bull 10 RCT compararon traccioacuten vs no traccioacuten
bull ObJ 1 dolor (eva) upp
bull Obj 2 facilidad reduccioacuten
compl meacutedicas
compl de curacioacuten de fx
mortalidad a largo plazo
Conclusioacuten la traccioacuten previa a la cirugiacutea no tiene beneficios Sin embargo la evidencia es insuficiente para descartar las desventajas potenciales de la traccioacuten
Parker MJ Handoll HHG Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults Cochrane Database of Systematic Reviews Reviews 2011
bull No hay que olvidar que los pacientes ancianos pueden responder de forma diferente al dolor maacutes reacios a manifestarlos maacutes resignados problemas de comunicacioacuten y problemas cognitivos
bull Por parte del personal sanitario el dolor se infravalora especialmente en los ancianos con deterioro cognitivo
HOSPITALIZACION
bull PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
ANEMIA bull Se sabe que
bull Existe una peacuterdida de sangre de hasta 1000 ml por el lugar de la fractura de cadera bull 45 de pacientes con fx de cadera estaacuten aneacutemicos en el preqx 90 en el post qx y 84 al alta bull 95 de pacientes que se operan por f cadera pierden entre 500 y 1500 ml (Hb cae en promedio
43gdl)
bull Se recomienda valorar Hb al ingreso y si es posible los niveles de precursores hematiacutenicos
bull Recomendaciones
bull Los beneacuteficos de la trasfusioacuten se han evidenciado en pacientes con hemoglobina menor de 8 mgdl (SEGG GR B)
bull Pacientes sometidos a cx ortopeacutedica y con riesgo de desarrollar anemia severa postquiruacutergica se sugiere hierro ev durante el periodo peri quiruacutergico
bull Anemias no explicadas deben ser siempre consideradas como secundarias a otros procesos y por lo tanto la cirugiacutea electiva especialmente por enfermedad maligna deben diferirse hasta que la anemia sea adecuadamente evaluada y tratada
bull Pscientes con deficit de hierro deben reponerse hierro vo o ev
bull Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas
bull Si tras la correcioacuten continua la anemia se sugiere administrar EPO
bull PROFILAXIS Pacientes No aneacutemicos con ferritina 100 ng ml (o ferritin 100ndash300 ng ml y saturacion de transferrina menor de 20) sometidos a cirugia con posible peacuterdida de mas de 1500 ml pueden beneficiarse del uso de fe ev o vo preqx
Beris P Perioperative anaemia management consensus stament on the role of intravenous iron Br J Anaesth 2008 100 599-604 Carson JL Red Blood Cell Transfusioacuten A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann InternMed 2012
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2 n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF) Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo control(group 1)
Pacientes fueron mayores de 65 antildeos fueron operados en el 3er dia post admision por el mismo equipo medico y usando el mismo implante
RESULTADOS menor promedio de trasfusion (15 vs 368)
- menor indice de trasfusion (026 vs 077 units per patient)
menor mortalidad a 30 dias (0 vs 193)
Menor estancia hospitalaria (119 vs 141 days)
menor tendencia a infecciones postqx (15 vs 33)
RAM cero
CONCLUSION
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de trasfusion en paciente DSHF
Esta reduccion de necesidades esta acompantildeado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar
Cuenca J Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de maacutes de 65 antildeos Rev Anest Reanim 2004
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
bull Se buscaron estudios desde 1996 a 2010
bull 11 RCT 1654 pacientes mayoriacutea mayores de 80 a mujeres
bull 10 RCT compararon traccioacuten vs no traccioacuten
bull ObJ 1 dolor (eva) upp
bull Obj 2 facilidad reduccioacuten
compl meacutedicas
compl de curacioacuten de fx
mortalidad a largo plazo
Conclusioacuten la traccioacuten previa a la cirugiacutea no tiene beneficios Sin embargo la evidencia es insuficiente para descartar las desventajas potenciales de la traccioacuten
Parker MJ Handoll HHG Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults Cochrane Database of Systematic Reviews Reviews 2011
bull No hay que olvidar que los pacientes ancianos pueden responder de forma diferente al dolor maacutes reacios a manifestarlos maacutes resignados problemas de comunicacioacuten y problemas cognitivos
bull Por parte del personal sanitario el dolor se infravalora especialmente en los ancianos con deterioro cognitivo
HOSPITALIZACION
bull PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
ANEMIA bull Se sabe que
bull Existe una peacuterdida de sangre de hasta 1000 ml por el lugar de la fractura de cadera bull 45 de pacientes con fx de cadera estaacuten aneacutemicos en el preqx 90 en el post qx y 84 al alta bull 95 de pacientes que se operan por f cadera pierden entre 500 y 1500 ml (Hb cae en promedio
43gdl)
bull Se recomienda valorar Hb al ingreso y si es posible los niveles de precursores hematiacutenicos
bull Recomendaciones
bull Los beneacuteficos de la trasfusioacuten se han evidenciado en pacientes con hemoglobina menor de 8 mgdl (SEGG GR B)
bull Pacientes sometidos a cx ortopeacutedica y con riesgo de desarrollar anemia severa postquiruacutergica se sugiere hierro ev durante el periodo peri quiruacutergico
bull Anemias no explicadas deben ser siempre consideradas como secundarias a otros procesos y por lo tanto la cirugiacutea electiva especialmente por enfermedad maligna deben diferirse hasta que la anemia sea adecuadamente evaluada y tratada
bull Pscientes con deficit de hierro deben reponerse hierro vo o ev
bull Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas
bull Si tras la correcioacuten continua la anemia se sugiere administrar EPO
bull PROFILAXIS Pacientes No aneacutemicos con ferritina 100 ng ml (o ferritin 100ndash300 ng ml y saturacion de transferrina menor de 20) sometidos a cirugia con posible peacuterdida de mas de 1500 ml pueden beneficiarse del uso de fe ev o vo preqx
Beris P Perioperative anaemia management consensus stament on the role of intravenous iron Br J Anaesth 2008 100 599-604 Carson JL Red Blood Cell Transfusioacuten A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann InternMed 2012
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2 n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF) Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo control(group 1)
Pacientes fueron mayores de 65 antildeos fueron operados en el 3er dia post admision por el mismo equipo medico y usando el mismo implante
RESULTADOS menor promedio de trasfusion (15 vs 368)
- menor indice de trasfusion (026 vs 077 units per patient)
menor mortalidad a 30 dias (0 vs 193)
Menor estancia hospitalaria (119 vs 141 days)
menor tendencia a infecciones postqx (15 vs 33)
RAM cero
CONCLUSION
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de trasfusion en paciente DSHF
Esta reduccion de necesidades esta acompantildeado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar
Cuenca J Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de maacutes de 65 antildeos Rev Anest Reanim 2004
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
bull No hay que olvidar que los pacientes ancianos pueden responder de forma diferente al dolor maacutes reacios a manifestarlos maacutes resignados problemas de comunicacioacuten y problemas cognitivos
bull Por parte del personal sanitario el dolor se infravalora especialmente en los ancianos con deterioro cognitivo
HOSPITALIZACION
bull PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
ANEMIA bull Se sabe que
bull Existe una peacuterdida de sangre de hasta 1000 ml por el lugar de la fractura de cadera bull 45 de pacientes con fx de cadera estaacuten aneacutemicos en el preqx 90 en el post qx y 84 al alta bull 95 de pacientes que se operan por f cadera pierden entre 500 y 1500 ml (Hb cae en promedio
43gdl)
bull Se recomienda valorar Hb al ingreso y si es posible los niveles de precursores hematiacutenicos
bull Recomendaciones
bull Los beneacuteficos de la trasfusioacuten se han evidenciado en pacientes con hemoglobina menor de 8 mgdl (SEGG GR B)
bull Pacientes sometidos a cx ortopeacutedica y con riesgo de desarrollar anemia severa postquiruacutergica se sugiere hierro ev durante el periodo peri quiruacutergico
bull Anemias no explicadas deben ser siempre consideradas como secundarias a otros procesos y por lo tanto la cirugiacutea electiva especialmente por enfermedad maligna deben diferirse hasta que la anemia sea adecuadamente evaluada y tratada
bull Pscientes con deficit de hierro deben reponerse hierro vo o ev
bull Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas
bull Si tras la correcioacuten continua la anemia se sugiere administrar EPO
bull PROFILAXIS Pacientes No aneacutemicos con ferritina 100 ng ml (o ferritin 100ndash300 ng ml y saturacion de transferrina menor de 20) sometidos a cirugia con posible peacuterdida de mas de 1500 ml pueden beneficiarse del uso de fe ev o vo preqx
Beris P Perioperative anaemia management consensus stament on the role of intravenous iron Br J Anaesth 2008 100 599-604 Carson JL Red Blood Cell Transfusioacuten A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann InternMed 2012
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2 n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF) Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo control(group 1)
Pacientes fueron mayores de 65 antildeos fueron operados en el 3er dia post admision por el mismo equipo medico y usando el mismo implante
RESULTADOS menor promedio de trasfusion (15 vs 368)
- menor indice de trasfusion (026 vs 077 units per patient)
menor mortalidad a 30 dias (0 vs 193)
Menor estancia hospitalaria (119 vs 141 days)
menor tendencia a infecciones postqx (15 vs 33)
RAM cero
CONCLUSION
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de trasfusion en paciente DSHF
Esta reduccion de necesidades esta acompantildeado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar
Cuenca J Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de maacutes de 65 antildeos Rev Anest Reanim 2004
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
HOSPITALIZACION
bull PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
ANEMIA bull Se sabe que
bull Existe una peacuterdida de sangre de hasta 1000 ml por el lugar de la fractura de cadera bull 45 de pacientes con fx de cadera estaacuten aneacutemicos en el preqx 90 en el post qx y 84 al alta bull 95 de pacientes que se operan por f cadera pierden entre 500 y 1500 ml (Hb cae en promedio
43gdl)
bull Se recomienda valorar Hb al ingreso y si es posible los niveles de precursores hematiacutenicos
bull Recomendaciones
bull Los beneacuteficos de la trasfusioacuten se han evidenciado en pacientes con hemoglobina menor de 8 mgdl (SEGG GR B)
bull Pacientes sometidos a cx ortopeacutedica y con riesgo de desarrollar anemia severa postquiruacutergica se sugiere hierro ev durante el periodo peri quiruacutergico
bull Anemias no explicadas deben ser siempre consideradas como secundarias a otros procesos y por lo tanto la cirugiacutea electiva especialmente por enfermedad maligna deben diferirse hasta que la anemia sea adecuadamente evaluada y tratada
bull Pscientes con deficit de hierro deben reponerse hierro vo o ev
bull Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas
bull Si tras la correcioacuten continua la anemia se sugiere administrar EPO
bull PROFILAXIS Pacientes No aneacutemicos con ferritina 100 ng ml (o ferritin 100ndash300 ng ml y saturacion de transferrina menor de 20) sometidos a cirugia con posible peacuterdida de mas de 1500 ml pueden beneficiarse del uso de fe ev o vo preqx
Beris P Perioperative anaemia management consensus stament on the role of intravenous iron Br J Anaesth 2008 100 599-604 Carson JL Red Blood Cell Transfusioacuten A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann InternMed 2012
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2 n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF) Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo control(group 1)
Pacientes fueron mayores de 65 antildeos fueron operados en el 3er dia post admision por el mismo equipo medico y usando el mismo implante
RESULTADOS menor promedio de trasfusion (15 vs 368)
- menor indice de trasfusion (026 vs 077 units per patient)
menor mortalidad a 30 dias (0 vs 193)
Menor estancia hospitalaria (119 vs 141 days)
menor tendencia a infecciones postqx (15 vs 33)
RAM cero
CONCLUSION
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de trasfusion en paciente DSHF
Esta reduccion de necesidades esta acompantildeado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar
Cuenca J Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de maacutes de 65 antildeos Rev Anest Reanim 2004
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
ANEMIA bull Se sabe que
bull Existe una peacuterdida de sangre de hasta 1000 ml por el lugar de la fractura de cadera bull 45 de pacientes con fx de cadera estaacuten aneacutemicos en el preqx 90 en el post qx y 84 al alta bull 95 de pacientes que se operan por f cadera pierden entre 500 y 1500 ml (Hb cae en promedio
43gdl)
bull Se recomienda valorar Hb al ingreso y si es posible los niveles de precursores hematiacutenicos
bull Recomendaciones
bull Los beneacuteficos de la trasfusioacuten se han evidenciado en pacientes con hemoglobina menor de 8 mgdl (SEGG GR B)
bull Pacientes sometidos a cx ortopeacutedica y con riesgo de desarrollar anemia severa postquiruacutergica se sugiere hierro ev durante el periodo peri quiruacutergico
bull Anemias no explicadas deben ser siempre consideradas como secundarias a otros procesos y por lo tanto la cirugiacutea electiva especialmente por enfermedad maligna deben diferirse hasta que la anemia sea adecuadamente evaluada y tratada
bull Pscientes con deficit de hierro deben reponerse hierro vo o ev
bull Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas
bull Si tras la correcioacuten continua la anemia se sugiere administrar EPO
bull PROFILAXIS Pacientes No aneacutemicos con ferritina 100 ng ml (o ferritin 100ndash300 ng ml y saturacion de transferrina menor de 20) sometidos a cirugia con posible peacuterdida de mas de 1500 ml pueden beneficiarse del uso de fe ev o vo preqx
Beris P Perioperative anaemia management consensus stament on the role of intravenous iron Br J Anaesth 2008 100 599-604 Carson JL Red Blood Cell Transfusioacuten A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann InternMed 2012
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2 n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF) Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo control(group 1)
Pacientes fueron mayores de 65 antildeos fueron operados en el 3er dia post admision por el mismo equipo medico y usando el mismo implante
RESULTADOS menor promedio de trasfusion (15 vs 368)
- menor indice de trasfusion (026 vs 077 units per patient)
menor mortalidad a 30 dias (0 vs 193)
Menor estancia hospitalaria (119 vs 141 days)
menor tendencia a infecciones postqx (15 vs 33)
RAM cero
CONCLUSION
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de trasfusion en paciente DSHF
Esta reduccion de necesidades esta acompantildeado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar
Cuenca J Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de maacutes de 65 antildeos Rev Anest Reanim 2004
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2 n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF) Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo control(group 1)
Pacientes fueron mayores de 65 antildeos fueron operados en el 3er dia post admision por el mismo equipo medico y usando el mismo implante
RESULTADOS menor promedio de trasfusion (15 vs 368)
- menor indice de trasfusion (026 vs 077 units per patient)
menor mortalidad a 30 dias (0 vs 193)
Menor estancia hospitalaria (119 vs 141 days)
menor tendencia a infecciones postqx (15 vs 33)
RAM cero
CONCLUSION
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de trasfusion en paciente DSHF
Esta reduccion de necesidades esta acompantildeado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar
Cuenca J Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de maacutes de 65 antildeos Rev Anest Reanim 2004
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
PREQUIRUacuteRGICO
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
DIURETICOS en general se deben mantener incluso el diacutea de la cirugiacutea Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensioacuten secundaria a hemorragia hipokalemia
ANTIHTA en general se deben mantener salvo los IECA cuya dosis se debe disminuir el diacutea de la cirugiacutea Durante el ingreso la dosis se debe adecuar a la tensioacuten arterial valorando que una hipertensioacuten arterial puede estar relacionada con dolor y una hipotensioacuten con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS se deben mantener
ANTIARRITMICOS En general se deben mantener Sin embargo si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular aunque sea de tipo I se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del faacutermaco administrado
AMINOFILINA debe suprimirse el diacutea de la cirugiacutea porque la anestesia disminuye su metabolismo y facilita la liberacioacuten de noradrenalina
BRONCODILATADORES INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugiacutea
CORTICOIDES se debe mantener el tratamiento basal incluso el diacutea de la cirugiacutea Debido a que el tratamiento croacutenico con corticoides suprime el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal algunos pacientes no responden al estreacutes de la fractura y la cirugiacutea
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
REVISIOacuteN DE LA MEDICACIOacuteN
MEDICACION
INSULINA el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mgdl porque asiacute disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacioacuten sin embargo un control excesivo se acompantildea de mayor mortalidad por hipoglucemias El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despueacutes de la cirugiacutea Durante el ayuno perioperatorio se debe administrar una perfusioacuten lenta de glucosa al 5 junto a insulina Al reiniciar la ingesta tras la cirugiacutea se prefiere utilizar insulina raacutepida seguacuten el control gluceacutemico La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al diacutea siguiente
ADO deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugiacutea y adaptar la insulina raacutepida al control gluceacutemico
NEUROLEPTICOS los neuroleacutepticos atiacutepicos se deben mantener y se deben dar profilaacutecticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV ndashDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersndash) En cambio el haloperidol aumenta la hipotensioacuten secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y por tanto retrasa el despertar tras la anestesia general y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda
QUIMIOTERAPIA Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioteraacutepico hasta cicatrizacioacuten bajo control del Servicio de Hematologiacutea
MANTENER ANTICONVULSIVANTES ANTIPARKINSONIANOS ANTIDEPRESIVOS TRICIacuteCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIOacuteN DE LA SEROTONINA BENZODIACEPINAS Y ANTICOLINESTERAacuteSICOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
bull Solicitar - Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia
bull El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia SIGN GR C
bull Optimizar oxigenoterapia
bull En EPOC evitar a general siempre que sea posible
bull AOS evitar el uso de opiaceos
Guia SIGN 009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery J Am Coll Cardiol 2007 50159-241
VALORACIOacuteN Y OPTIMIZACIOacuteN DEL RIESGO NEUMOLOacuteGICO
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
PROFILAXIS ANTIBIOacuteTICA
bull La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
bull Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir antibioacutetico profilaxis GR A
bull Se debe elegir una cefalosporina de primera generacioacuten Una dosis previa a la cirugiacutea Si la cirugiacutea sera mayor de horas puede darse una segunda dosis Duriacioacuten es controversial
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Cordero- Ampuero et al Clin Orthop Relat Res 2013 Dec471(12)3822-9
OBJETIVO Determinar la prevalencia de ba y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con ba manejoado con o sin antibiotico especifico METODO estudio prospectivo randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA n = 228 x 68 antildeos 122 mujeres) or hemiarthroplasty (HA n = 243 promedio de 85 antildeos 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010 Ningun paciente fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia vancomicina) por 48 horas postoperatorio Analisis orina fue realizado en todos los pacientes Si era anormal se realizaba un urocultivo Pacientes con bacteriuria (gt 100000 coloniesmL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B) Seguimiento fue hecho por un antildeo CONCLUSIONS No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con ba con o sin tto especifico
PACIENTES BACT ASINT INFECCION PERIPROT (3 MESES)
ARTROPLASTIA DE CADERA
228 Edad 68
8 (3 CTTO 5 STTO)
1
HEMIARTROPLASTIA 243 Edad 85
38 (23 CTTO 15 STTO)
12
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
QUIRUacuteRGICO
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
bull iquestSe deben operar TODOS los pacientes con fractura de Cadera
iquestQueacute FACTORES tomar en cuenta para decidir operar
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
Fractura previa
Edad
Comorbilidad
Estado nutricional
Tipo de Fractura
Estancia prequiruacutegica
Situacioacuten Social
VARIABILIDAD CLINICA
PRONOSTICO iquestiquestiquest
Calidad de vida (EQ-5D)
Movilidad previa (NMS)
Inactividad fiacutesica
Demencia
Institucionalizacioacuten
Psicotroacutepicos
FACTORES ASOCIADOS
FRACTURA DE CADERA
TRATAMIENTO
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
NO DESPLAZADA
DESPLAZADA MAS FTE
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
EN QUE MOMENTO OPERAR
bull SEGG temprana en las primeras 24-36 h incluyendo el fin de semana excepto comorbilidad que lo contraindique La cirugiacutea de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad GR C
bull SIGN la cirugiacutea debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente lo permita siempre que la dotacioacuten de personal y medios necesarios esteacuten disponibles NE 2+
bull BRITANICA la fijacioacuten quiruacutergica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la admisioacuten al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles
bull Hay evidencia que una cirugiacutea temprana mejora
bull Morbilidad Lefaivre 09 elder 05 Verbeek 08
bull UPP Lefaivre 09 Al ani 08 Grimes 02
bull estancia hospitalaria Lefaivre 09 Verbeek 08 Siegmeth 05 Doruk 04
bull Dolor Lefaivre 09 Verbeek 08 Orosz 04
bull Resultados de rehabilitacioacuten Al ani 08 Doruk 04
bull Mortalidad
F Leung Does timing of surgery matter in fragility hip fractures Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4)S529ndashS534
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
bull Revisioacuten sistemaacutetica desde 1990 hasta 2007
bull Evaluoacute la mortalidad a corto plazo (30 diacuteas) y largo plazo (1 antildeo) tras cirugiacutea retrasada (mayor e 48 horas)
bull Se eligieron 16 estudios (observacionales)
bull Edad promedio 80 antildeos la mayoriacutea mujeres
bull Conclusiones el retraso de la cirugiacutea maacutes de 48 horas esta asociado a mayor mortalidad a corto y largo plazo
Shiga T Wajima Z Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients Systematic review meta-analysis and meta-regression Can J Anaesth 55 (3)146ndash154
Mortalidad 30 d
Mortalidad 1a
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
Carl T Talmo Perioperative Complications Following Total Joint Replacement Clin Geriatr Med 28 (2012) 471ndash487
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
libro azul de la fractura osteoporoacutetica en espantildea 2012 sociedad espantildeola de fracturas osteoporoacuteticas
REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
ES HORA DE ACTUAR
ldquoVenimos al mundo a traveacutes de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del feacutemurrdquo Dr R cleveland 1959
ANESTESIA
bull La anestesia raquiacutedeaepidural debe ser considerado para todos los pacientes sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado
bull Hay evidencia que la anestesia raquiacutedea tenga una menor reduccioacuten pero significativa de sd confusional agudo postquiruacutergico comparado con la a general (Parker Cochrane 2006 Luger osteoporosis int 2010) Pero no para mortalidad estancia morbilidad complicaciones cv fallo renal
bull Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquiacutedea
bull Se de retrasar la a raquiacutedea 10 a 12 h despueacutes de la ultima dosis de HBPM profilaacutectica 24 horas despueacutes de la ultima dosis de HBPM terapeacuteutica 4 h despueacutes de la ultima dosis de Heparina no fraccionada
bull El uso de ASAAINES no contraindica la cirugiacutea
bull El bloqueo del nervio perifeacuterico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar la anestesia Gral o raquiacutedea
Guia SIGN 2009 Management of hip fracture in older people Scottish Intercollegiate Guidelines Network The management of hip fracture in adults NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
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INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
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INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
bull Debridamiento quiruacutergico con retencioacuten de la proacutetesis y antibioacuteticos EV especiacuteficos
Infeccioacuten Croacutenica y profunda
bull Revisioacuten completa quiruacutergica y antibioacuteticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
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COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN OSTEOSINTEacuteSIS
1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL 5 FRCTURAS DE ESTREacuteS 6 FALLOS E IMPLANTE
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ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaiacutedas
oOsteoporosis
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REHABILITACIOacuteN
CONCLUSIONES
bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
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POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
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bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
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bull Incidencia ente 2 y 25
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Edad Uso de esteroides Score ASA
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PROFILAXIS
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1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
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OBJETIVO Movilizacioacuten precoz y alta detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperacioacuten PILARES
bull Anaacutelisis PO inmediato 72 ndash 96 horas bull Anamnesis y ex fiacutesico dirigido bull Pulsoximetriacutea y oxigeno bull Analgesia postoperatoria analgesia multimodal preventiva bull Control de Hemoglobina bull Reintroducir medicacioacuten suspendida bull Prevencioacuten de estrentildeimiento upp delirium bull Valoracioacuten nutricional bull Movilizacioacuten precoz bull cuidados de la herida bull Cateterizacion bull Drenajes
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
bull El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles
COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
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bull Incidencia ente 2 y 25
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Edad Uso de esteroides Score ASA
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COMPLICACIONES 1 Tromboembolismo 1 a 2 2 Infeccioacuten 2 a5 3 Fractura periproteacutesica r comun 4 CV 5 Lesioacuten neurovascular 01 a 4 6 Aflojamiento periproteacutesico 7 Inestabilidadluxacioacuten 3 a 10 8 Rigidez
FACTORES DE RIESGO EDAD ASA score DM AR ERC TIPO CIRUGIA DESTREZA QUIRURGICA
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bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
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Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
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Infeccioacuten Croacutenica y profunda
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EN LA ARTICULACION 4 NECRSOSI AVASCULAR DE LA
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bull Incidencia ente 2 y 25
bull Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
bull Factores de riesgo
Edad Uso de esteroides Score ASA
DM desnutricioacuten Obesidad
AR Complicaciones de herida transfusiones
Tabaco ERC o hepatopatiacutea Tiempo de hospitalizacioacuten
Cirugiacutea anterior Infeccioacuten croacutenica FA o IMA
CLINICA
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INFECCIOacuteN PERIPROTEacuteSICA
DIAGNOSTICO PCR artrocentesis
TRATAMIENTO
Infeccioacuten superficial o aguda
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Infeccioacuten Croacutenica y profunda
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PROFILAXIS
Manejo de herida
bull Screening de fosas nasales stf marsa
bull Uso rutinario de antibioacuteticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24 horas postoperatorio
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1 SEUDOARTROSIS 2 CONSOLIDACION VICIOSA 3 PENETRACION DEL IMPLANTE
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ALTA
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bull Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y asiacute mitigar los riesgo perioperatorios
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