FRACTURAS DE PÉLVIS

Son producidas por la absorción de baja o alta energía que van a producir

fracturas estables e inestables.

1. EPIDEMIOLOGÍA• Incidencia en EEUU: 37/100 000• Se presentan mayormente entre 15-28 años.• Generalmente en menores 35 años se presentan en varones y

mayores de 35 años en mujeres.• En los jóvenes se presenta la fractura como resultado de

mecanismos de alta energía y en la edad avanzada se producen a partir de una mínima energía (caída baja).

• Frecuentemente son pacientes politraumatizados.• Mortalidad 24% para fractura de pelvis de alto riesgo y 3% de

bajo riesgo. Entre ellos shock hipovolémico, falla multiorgánica y sepsis.

2. ETIOLOGÍA

ABSORCIÓN DE BAJA ENERGÍA

• Lesión deportivas en adolescentes.

• Caídas en adultos mayores.

ABSORCIÓN DE ALTA ENERGÍA• Accidente de tránsito.• Colisiones de motocicleta, vehículos de motor. • Peatones en huelga.• Caídas de gran altura.

3. PRONÓSTICOLa pronta estabilización de las lesiones del anillo pélvico ha demostrado mejores resultados.• Goldstein et al: observa que

los pacientes tratados antes de las 24 horas tiene disminución de tiempo operatorio, menor transfusiones de sangre y menor estadio en le hospital.

• Latenser et al: que los pacientes tratados menor o de 8 horas tienen mejor supervivencia.

4. CLASIFICACIÓNFACTORES CONSIDERADOS

Clasificación de Young – Burges (1987)

fisiopatológico

Clínico

Clasificación de Marvin Tile (1988)

Anatómicos

biomecánicos

Pronóstico

Clasificación de la Asociación de Trauma Ortopédica (OTA/OA)• Escala de gravedad (A, B; C)

ANATÓMICOS

FUNCIONES ESTRUCTURAS ÓSEAS

- Conecta la columna a las extremidades inferiores

- Soporta el tronco

- Transmite las fuerzas aplicadas al tronco o extremidades

- Protección de órganos

- Lecho de paso para vasos, nervios y músculos

ARTICULACIÓN - LIGAMENTOS

LIGAMENTO SACRO ILIACO POSTERIOR: cumple un rol esencial en la estabilidad del anillo posterior.

BIOMECÁNICOS• La integridad de la región

posterior determina la estabilidad del anillo posterior.

• La lesión parcial o total de la articulación sacroiliaca y/o hueso sacro determina la inestabilidad de las fracturas pélvicas. El ligamento sacroiliaco posterior determina el grado.

• Este factor es el más importante para la clasificación de Marvin Tile.

FISIOPATOLÓGICOS Y CLÍNICO (Young –

Burges -1987)• Identifica la dirección de

fuerza causante de la fractura.• Clasifica:

1. Comprensión anterior-posterior / rotación externa de la pelvis.

2. Comprensión lateral / rotación interna de la pelvis.

3. Traslación o vertical4. Multidireccional

• Permite: sospechar lesiones asociadas de órganos.

Fractura deL5

CLASIFICACIÓN OTA

Alta energíaExiste compromiso

total del anillo pélvico posterior.

Inestabilidad rotacional y vertical.

Relacionado a la ruptura de piso

pélvico y órganos relacionado.

Estabilización del anillo anterior y

posterior

C: inestable

Alta energíaExiste compromiso

parcial del anillo pélvico posterior.

Inestabilidad rotacional

Estabilización del anillo anterior

B: parcialmente estables

Baja energíaNo existe

compromiso del anillo pelviano

posteriorManejo

conservador

A: estables

A

B

C

1 2 31

2

3

1

2 31

2

3

1

2

1 2

3

LESIONES ASOCIADAS• Lesiones de tejidos blandos:– Proporciona de manera indirecta la cantidad energía

absorbida por el paciente.– Lesiones en escroto, en los labios y hematomas inguinales

nos indica de manera indirecta lesiones del anillo pélvico y hemorragia intrapélvica.

• Lesiones uretrales: encontramos sangre en el meato uretral externo. Comúnmente se presenta en los varones y específicamente en la parte infradiafragmática.

• Lesiones en la vejiga: generalmente cuando está llena.

• Lesiones arterio-venosa: – Pueden producir la muerte.– Comúnmente se rompen las venas.– Existe una variante llamada corona mortis, es una

anastomosis formada por la A/V obturatriz (AII) con los ramos epigástricos (AIE), su rotura pasa inadvertida y produce muerte. Localizada en la cara posterior de la pubis.

• Lesiones neurológicas: – Generalmente en la L5 o S1.– Las fracturas de sacro lesionan de la S2-S5 que lleva a tener

incontinencia de la vejiga, disfunción sexual y otros.– Examen : entumecimiento perineal, bajo tono rectal.

• Lesiones esqueléticas: examen cuidadoso de la columna vertebral y extremidades.

LESIONES COMPLEJAS

• Presentan inestabilidad hemodinámica.• Lesiones inestables con hemorragia masiva:– Hb <8 al ingreso.– Hemorragia> 150cc/minuto o pérdida de >2 L.

• Síndrome de Morel Lavalle:– Es el despegue grande de la piel y TCSC de la fascia

glútea y lumbar formando un gran hematoma que puede desembocar anemia, hipovolemia y necrosis.

– En atropellos por rodadura y/o aplastamiento.

CLÍNICA

PELVIS ESTABLE• Dolor local, intenso y preciso.• Crepito óseo : fracturas de ala

ilíaca.• Movilidad anormal• Inflamación• Impotencia funcional relativa.• meteorismo

PELVIS INESTABLE• HIPOTENSIÓN:En ausencia de hemorragia activa en tórax, abdomen y extremidades, sugiere la presencia de un sangrado retroperitoneal asociado a una fractura de pelvis.

5. DIÁGNOSTICO:

Se realiza de acuerdo al ATLS.A. Examen físico:

1. palpación manual de la EI con cuidado. Observamos si se abre.

Revela crepitación ósea y ayuda con la determinación de la estabilidad pélvica.

B. Estudio de laboratorio:– Recuento sanguíneo completo para monitorear la

reanimación.– Panel renal– Perfil de coagulación

• Radiografía: antero- posterior, lateral. – Útil en fractura pélvica tipo A.

• Tomografía computarizada:– Confirma los hallazgos simples– Documenta la morfología del sacro cuando la colocación

del tornillo iliosacra percutánea esta prevista.• Angiografìa pélvica:– Indicación: hemorragia en curso después de reposición de

líquidos IV y estabilización del anillo pélvico provisional. Sobre todo en la arteria glútea.

• Uretrografía retrógrada: – Indicación: sospecha de ruptura uretral.

• Cistografía: sospecha de lesión en la vejiga urinaria.

6. TRATAMIENTO

• FRACTURAS DE PELVIS ESTABLE (A):– Reposo con hielo y aines aproximadamente por 3

semanas.– Tratamiento quirúrgico excepcional cuando hay

desplazamiento significativo.

FRACTURAS PELVIS INESTABLE: primer momento

HEMODINÁMIA

ESTABLEFijación pélvica y

tracción en tipo C.

INESTABLE

Fijación pélvica y tracción en tipo C.

Permite: dejar de sangrar y estabilizar

la hemodinamia.

Persistir: embolización arterial

o taponamiento pélvico.

Taponamiento pélvico

Quita peritoneoSe observa el vaso

sangrante?

Sí: coagular No : taponamiento al plexo profundo

Deja de sangrar

Poner sutura temporal o cremallera.

48-72 horas revisar la cavidad

abdominal.

Tratamiento definitivo• Primera semana: si persiste

desplazamiento.• Segunda semana: si está reducida la

pelvis.• Osteosíntesis: – Sínfisis del pubis: 2 placas.– Articulación sacro iliacas: tornillos.

Tratamiento postoperatorio

• Controles radiográficos tras la movilización del paciente.

• La duración de la carga parcial se limita a 6 semanas en las lesiones tipo B y a 8 o 10 semanas en las de tipo C.

• La retirada del implante se recomienda a los 6-12 meses de la intervención.