9/4/2015 FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO

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PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Superior.

FRACTURAS DEL HUMERO

FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO

Corresponde a las fracturas de (Figura 14):

La cabeza humeralDel troquíterDel cuello del húmero

Figura 14

(a) Fractura del troquíter.(b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)

Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura quehabitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilizacióncon cabestrillo y rehabilitación.

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Las fracturas del troquíter

Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter)que da inserción al músculo supraespinoso.

Se describen tres tipos de fracturas del troquíter:

Fractura conminuta con gran compromiso óseo.Fractura sin desplazamiento del fragmento.Fractura con desplazamiento del fragmento.

Fractura del macizo del troquíter: Generalmente se produce por un violento golpe directode la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo.En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en doso más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello,los fragmentos no se desplazan.El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida.El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde elprimer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior del hombro,rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabode 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hacecompleta entre 1 a 2 meses.El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de:

Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción esprogresivo.Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides.Grado de la potencia de los músculos del hombro.Obesidad.Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendentela acción estimulante psicoterápica del médico.

Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho.En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau.Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento: Es una típica fractura porarrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Confrecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamientosólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando demantener la movilidad del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben sermuy controladas en enfermos de más de 45 años.

Fractura del troquíter con desplazamiento: Por la violencia de la caída, la tracción delsupraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeralo bajo el acromion.

El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal.

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Ello requiere una intervención quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula deabducción.

Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, laacción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo quedafuertemente limitado.

Sintomatología

Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común.

Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento deabducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles.

No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolor es poco relevante oporque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro seconservan, a veces en rangos muy amplios.

El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. Elmúsculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinariarapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil.

Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una uniónsólida del segmento óseo fracturado.

Factores adversos a la buena recuperación:

Inadecuada rehabilitaciónPasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamentemás difícil.Musculatura con desarrollo deficiente.Obesos.Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento.Diagnóstico tardío.

Fracturas del cuello del húmero

También denominada por algunos autores como "fractura subcapital", estimando que noprocede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel delcuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades

Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años.

En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en queel enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el

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miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye enun largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro.

A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y lafractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna oexterna del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otrosentido.

Síntomas

Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para losenfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía.

La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidadparcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que elpaciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que elmédico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante lapersistencia de los signos y la aparición de una extensa equímosis que desciendea lo largo de la cara interna del brazo.

Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equímosistardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas deeste tipo.

Radiografía

Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial.

La sola proyección anteroposterior no nos informa de la verdadera posición delextremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, enque el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resultafácil ni conveniente elevar el brazo para conseguir la proyección céfalo­caudal;más apropiada es la proyección lateral o retro­esternal.

1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpearla cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por unimpacto directo.

En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero,en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de losejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmementeencajadas.

La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinarademás una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter.

Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requiereninmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso quecomprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad.

Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener

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activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo.

Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido aldolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar losmovimientos del hombro. La recuperación se logra en el curso de 1 a 2 meses yno debe esperarse limitación del movimiento de la articulación.

2. Fracturas por aducción: se produce por caída directa, golpeando el hombrocontra el suelo, quedando el brazo en posición de aducción.

El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabezahumeral en su mitad interna, de modo que el ángulo céfalo­diafisiario delhúmero se encuentra más cerrado en 15, 20 ó más grados; el eje del brazo se hadesviado en aducción.

Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, enun movimiento de rotación interna.

En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción.Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; laestabilidad queda así asegurada, el proceso de consolidación es rápido y larehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez.

Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombrohasta el codo, sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en uncabestrillo.

Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendularesdel brazo, iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas.

Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocardolor.

Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau,debe ser retirada a los 15 ó 20 días, y la rehabilitación del movimiento delhombro debe ser fuertemente estimulada.

La angulación de los ejes céfalo­diafisiarios, no determinan una incapacidadimportante en el movimiento de abducción del brazo, considerando que ladesviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. Mástrascendente que esto, es el haber respetado la impactación de los fragmentos defractura, que permitieron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz.

Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta toleranciatiene límites:

a. Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fracturaestá descoaptado en forma completa, colocándose enteramente pordelante, atrás o dentro del fragmento proximal.La reducción ortopédica suele ser muy difícil, la estabilidad de losfragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico.

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2. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal enpacientes de menos de 40 a 45 años.

La acentuada desviación en varo del húmero, se constituye en una fuertelimitante del movimiento de abducción del hombro.

Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en éladquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza unaconsolidación rápida, y una movilización precoz, aun cuando la abducciónpueda quedar parcialmente limitada.

Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven, en quién la limitacióndel movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad.

Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben serdesimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción.Recuperado el eje del hueso, se inmoviliza en un yeso hombro­brazo péndulo,en una férula de abducción, según sea el grado de estabilidad de la fractura.

Se retira el yeso de abducción (toraco­braquial), en un plazo de 30 a 50 días y secontinúa con el brazo suspendido de un cabestrillo.