Fracturas do colo do fémur - Final

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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

Fracturas do colo do fémur

Ortopedia

2011/2012

Luís Carlos Gil Andrade; Turma E2

Professor assistente: Dr. Luís Corte Real



Luís Andrade

1 Fracturas do colo do fémur

Anatomia Estrutura Óssea

O Fémur é um osso longo e par, sendo o seu grande eixo dirigido obliquamente

para baixo e para dentro. É constituído por um corpo e duas extremidades. No contexto

das fracturas do colo do fémur é essencial conhecer a anatomia da extremidade superior.

A extremidade superior compreende a cabeça do fémur e duas saliências

volumosas, o grande trocânter e o pequeno trocânter. Entre a cabeça e os trocânteres

encontra-se o colo do fémur.A cabeça representa dois terços de uma esfera, encontrando-se, por baixo e atrás

do seu centro, uma depressão, a fóvea do ligamento redondo.

O grande trocânter encontra-se situado por fora do colo. É achatado

transversalmente apresentando duas faces e quatro bordos. O bordo posterior continua-

se com a crista ou linha intertrocanteriana posterior.

O pequeno trocânter encontra-se situado na porção posterior e inferior do colo,

dando inserção ao músculo psoas-ilíaco.O pequeno trocânter está ligado ao grande trocânter pelas linhas

intertrocanterianas, encontrando-se, adiante, a linha intertrocanteriana anterior e, atrás, a

linha intertrocanteriana posterior.

O colo anatómico, ou simplesmente colo, encontra-se situado entre a cabeça e o

grande e pequeno trocânteres. Dirige-se obliquamente para baixo e para fora, formando

o seu grande eixo com o grande eixo do corpo do fémur um ângulo compreendido entre

120 e 135 graus.

A extremidade interna corresponde à cabeça femural.

A extremidade externa termina ao nível do grande trocânter e do pequeno

trocânter, ou mais exactamente, ao nível das linhas intertrocanterianas anterior e

posterior.



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Figura 1 – Fémur, extremidade superior (direito).

Na cabeça e no colo femoral existe um sistema de suporte formado por osso

trabecular. Este sistema foi descrito por Ward em 1838, e é composto por cinco grupos

normais de trabéculas no fémur proximal. A orientação é ao longo das linhas de stress,

abrindo um leque sob a cúpula superior da cabeça femoral, e concentrando-se no colo

femoral medial estão as trabéculas compressivas primárias onde as forças que actuam

nesta arcada são na sua grande maioria compressivas. Arqueando-se desde a fóvea para

o córtex femoral lateral imediatamente distal ao grande trocânter situa-se o grupo

primário de tracção.

Grupos compressivos e de tracção secundários são orientados ao longo de linhas

de tensão no colo femoral, com uma relativa escassez de osso trabecular na área central

conhecida como triângulo de Ward.

Figura 2 – Fémur, extremidade superior, anatomia das trabéculas ósseas e o

triângulo de Ward (W).



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Vascularização

A vascularização da cabeça do fémur vai sofrendo variação fisiológica ao longo

da vida. No adulto, a vascularização da cabeça do fémur é assegurada pelas artérias

circunflexas lateral e medial. Estas artérias podem atingir a cabeça do fémur através do

colo femoral, num trajecto de sentido distal para proximal. A artéria do ligamento

redondo é fundamental nas crianças mas irrelevante no adulto.

Figura…

Definiçao As fracturas do colo do fémur são fracturas que se localizam na região

compreendida entre uma linha rasante à base da cabeça do fémur e a linha basicervical.

Apley e Solomon (2002) definem fracturas do colo do fémur como sendo aquelas que

ocorrem no colo intracapsular do fémur.



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Classificaçao Existem vários sistemas de classificação das fracturas do colo do fémur de

acordo com as características da fractura, isto é, pela localização anatómica, pelo ângulo

de fractura e pelo desvio da fractura.

Classificação de acordo com a localização anatómica:

Subcapital - imediatamente abaixo da superfície articular da cabeça femoral ao

longo da antiga placa epifisária;

Transcervical – através do colo femoral entre a cabeça femoral e o grandetrocânter;

Basicervical – na base do colo, na sua porção mais distal.

Figura…

As fracturas subcapital e transcervical localizam-se na porção do colo femoral

que se encontra dentro da cápsula articular e, por isso, são designadas como

intracapsulares. As fracturas basicervicais localizam-se na porção extracapsular do colo

femoral e apresentam um comportamento clínico mais aproximado das fracturas da

região trocantérica.

Classificação de Pauwels:

Este sistema de classificação baseia-se no ângulo formado pelo traço de fractura

ao nível do colo femoral com uma linha imaginária horizontal.

Tipo I – fractura a 30° com a horizontal;

Tipo II – fractura a 50° com a horizontal;

Tipo III – fractura a 70° com a horizontal.



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Figura x – Classificação de Pauwels das fracturas do colo do fémur.

Classificação de Garden

O desvio da fractura foi classificado por Garden, baseando-se no grau de desvio

observado em radiografias pré-redução.

Tipo I – fractura incompleta ou impactada em valgo;

Tipo II – fractura completa sem desvios;

Tipo III – fractura completa com desvio parcial (deslocamento em varo);

Tipo IV – fractura completa com desvio total dos fragmentos.

As fracturas Tipo I e II são fracturas estáveis e as fracturas III e IV são fracturas

instáveis.

Figura Y – Classificação de Garden das fracturas do colo do fémur.



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Mecanismos de lesao As fracturas do colo do fémur são mais frequentes na população idosa. No

paciente idoso, ocorre uma desmineralização óssea fisiológica e as trabéculas ósseas

locais são reabsorvidas, enfraquecendo o colo do fémur e facilitando o aparecimento de

fracturas nesse local. Além de considerar a desmineralização fisiológica, a prevalência

de processos patológicos enfraquecedores da estrutura óssea como, por exemplo, a

osteoporose é também superior nesta população.

A fragilidade óssea com enfraquecimento da resistência óssea local torna o colo

do fémur vulnerável a fracturas com traumas de baixa energia. As fracturas podemocorrer associadas a traumatismo directo, como no caso de queda sobre o grande

trocânter, ou associadas a traumatismo indirecto. Nestes casos, as fracturas ocorrem

associadas a uma rotação externa forçada do membro inferior, com a cabeça do fémur a

permanecer fixa na sua posição e o colo do fémur, cuja estrutura se encontra

enfraquecida, adobrar efracturar.

Na população jovem as fracturas do colo do fémur tendem a ocorrer associadas a

traumatismos de alta energia. Estas fracturas, geralmente, ocorrem por trauma directoem acidentes de viação ou impactos após quedas de grande altura.

Diagno stico clínico Todo o doente idoso com dor na região coxo-femoral e que sofreu um

traumatismo deve ser considerado portador de uma fractura do colo do fémur.

Em fracturas impactadas e sem desvio (Gardner I e II), a dor na região inguinal

ou dor referida ao longo do bordo medial do joelho pode ser o único sintoma que o

paciente apresenta. Os doentes são capazes de deambular com uma claudicação

antálgica e apenas um desconforto é produzido pelo movimento activo ou passivo da

articulação coxo-femoral. Pode estar presentealgum espasmo muscular e a percussão

sobre o grande trocânter é dolorosa.



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Em fracturas do colo do fémur com desvio dos topos ósseos (Garden III e IV),

para além da dor descrita nas fracturas anteriores, o membro inferior apresenta-se

tipicamente em rotação externa, abdução e com ligeiro encurtamento. O doente

apresenta impotência funcional, com movimentos activos e passivos extremamente

dolorosos. A palpação da região inguinal é igualmente dolorosa.

O exame objectivo de doentes com potencial fractura do colo do fémur deve ser

realizado com cautela, pois manobras bruscas e intempestivas podem deslocar fracturas

impactadas.

Diagno stico imagiolo gico Todo o doente com suspeita de fractura do colo do fémur deve ser radiografado

em duas posições perpendiculares entre si. Está indicada a radiografia com incidência

ântero-posterior (AP) da bacia, com visualização das duas articulações coxo-femorais e

a radiografia de perfil da bacia. A incidência em rotação interna da anca afectada, se

exequível, poderá ser útil para uma investigação mais detalhada do padrão de fractura.As fracturas impactadas podem passar despercebidas em exames radiológicos de

má qualidade ou devido a uma observação menos atenta em situações urgentes. A

comparação das duas articulações coxo-femorais é fundamental para uma correcta

observação. Radiografias de boa qualidade permitem observar as trabéculas ósseas e

qualquer alteração poderá ser facilmente identificada. Nas situações de elevada suspeita

clínica, mas cujas radiografias não permitiram estabelecer o diagnóstico, a tomografia

computorizada e a ressonância magnética podem mostrar lesões não identificadas pela

radiologia convencional.



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Tratamento Os objectivos do tratamento das fracturas do colo do fémur dependem da idade

do doente. No doente idoso, é fundamental procurar restabelecer a actividade prévia ao

trauma de modo a evitar a imobilidade prolongada, prevenindo as complicações

relacionadas com a síndroma da imobilidade.

No jovem, os objectivos passam pela recuperação das capacidades funcionais ad

integrum, a mobilização precoce e evitar as complicações mais frequentes das fracturas

da cabeça do fémur (pseudartrose e necrose avascular da cabeça do fémur).

A conduta actual perante uma fractura do colo do fémur é o tratamentocirúrgico. A abordagem conservadora deverá ser considerada apenas em casos

particulares, como no caso dos doentes com elevado risco cirúrgico.

Técnica cirúrgica:

O procedimento cirúrgico dependerá de uma análise de múltiplas variáveis:

idade do doente, actividade prévia, morbilidades associadas, função cognitiva e

classificação da fractura.Fracturas impactadas, sem deslocamento, ou adequadamente reduzidas em

pacientes com menos de 65 anos devem ser tratadas por osteossíntese (fixação interna)

com vários parafusos canulados paralelos, ou com pinos. Pode ser utilizado um parafuso

e placa lateral de compressão, e também um parafuso anti-rotação para as fracturas

basicervicais (para evitar que a cabeça solta gire em torno do parafuso), com córtex

lateral cominutivo ou osteoporose intensa.



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No tratamento de uma fractura instável com deslocamento, quando não pode ser

conseguida uma redução satisfatória e quando o paciente tem mais de 65 anos de idade

pode ser realizada uma artroplastia parcial ou artroplastia total. Em doentes com idade

mais avançada e/ou pouca mobilidade, devem efectuar-se artroplastias parciais (tipo

prótese de Moore). Por sua vez, em pacientes idosos mas com boa actividade física e

sem sinais artrósicos da anca, deve efectuar-se artroplastia parcial com cabeça

fisiológica ou bipolar. Nos doentes com uma esperança de vida alargada, e com um bom

potencial funcional, deve optar-se pela artroplastia total.

Fig…

Complicaçoes As principais complicações das fracturas do colo do fémur são a pseudartrose e a

necroseavascular da cabeça do fémur.

Estas complicações surgem das particularidades anatómicas desta região. Não

existe periósteo nesta área e, portanto, toda a consolidação ocorrerá através do endósteo.

Além disso, a fractura está imersa em líquido sinovial que dissolve o coágulo de fibrina,

importante no processo reparativo das fracturas. Estas características favorecem o

desenvolvimento de pseudartrose. A pseudartrose é normalmente observada aos 12



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meses, com o doente a referir dor na região inguinal e/ou glútea, dor em toda a extensão

da anca ou dor com carga. Esta complicação poderá ser tratada com artroplastia.

Devido às características da irrigação arterial da cabeça do fémur, a fractura ao

nível do colo tende a comprometer essa irrigação e a provocar a necrose avascular da

cabeça femoral. Esta situação é normalmente resolvida por artroplastia, mas uma

correcta avaliação e um tratamento atempado da fractura, poderão evitar o seu

aparecimento num elevado número de casos.

É fundamental não esquecer que as fracturas do colo femoral atingem sobretudo

a população idosa. Esta é uma população que exige uma atenção especial. Além das

fracturas, esta população sofre na sua grande maioria de outras morbilidades que

poderão agravar numa situação de imobilidade e culminar com a morte. Mobilizar

precocemente estes doentes é a melhor forma de prevenir um desfecho trágico.

Bibliografia Hoppenfeld, Stanley; Murthy, Vasantha. TreatmentandRehabilitationoffractures.Lippincott Williams &Wilkins. 2000.

Cohen, Moisés; Junior, Rames; Filho, Reynaldo. Tratado de Ortopedia. Roca. 2006-

2007.

Ruaro, António. Ortopedia e Traumatologia.Editora Elenco. 2004.

Fracturas do colo do fémur - Final

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