Fracturas Periprotésicas - medicina.uanl.mx · Etiología Fx Posoperatorias • Osteolisis. •...
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Fracturas Periprotésicas Asesores: Dr. Arnoldo Abrego Treviño Dr. Tomas Ramos Morales Dr. Francisco Esponda Colmenares. RIV
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Fracturas Periprotésicas
Asesores: Dr. Arnoldo Abrego Treviño Dr. Tomas Ramos Morales
Dr. Francisco Esponda Colmenares. RIV
Epidemiología
Protesis primarias
Intraoperatorias 1% cementadas
3 al 20% no cementadas
Post-operatorias menos 1%
Epidemiología
Protesis de revisión
Intraoperatorias 17.6 % cementadas
6.3 % no cementadas
Post-operatorias menos 4%
Etiología Fx Intraoperatorias
Sistémicas
• Enfermedades (osteopenia).
• AR
• Enfermedad Paget.
• Desordenes
neuromusculares.
Locales
• Vástagos Press fit
• Deformidades complejas del
fémur proximal
• Cirugías de revisión.
Etiología Fx Posoperatorias
• Osteolisis.
• Bandas de estres en áreas
con pérdida ósea ó sitios
previos donde se hayan
dejado orificios de tornillos.
• Perforación cortical durante
el remplazo.
Manejo de la fractura
Adecuada determinación de la extensión de la fractura.
Influencia de la estabilidad del implante.
Entender la naturaleza y aplicabilidad del implante.
El tratamiento es quirúrgico .
Clasificación de las Fracturas
• Clasificación de Bethea
• Tipos A,B,C
• Lugar y grado de
conminución
• Clasificación de Kelley
• Tiempo
• Intra o postoperatorio
• Localización
• Grado de severidad
• Simple
• Complejas
• Estabilidad del implante
• Clasificación de Vancouver
• Calidad de hueso
Clasificación de Vancouver
intraoperatoria
Tipo Localización Subtipo
A Metáfisis proximal que no se extiende
a la
diáfisis
A1 cortical perforación
A2 fx trazo oblicuo
A3 fx con desplazamiento
B Diafisiaria que permite pasar un
vástago largo a través de la fractura
B1 cortical perforación
B2 fx trazo oblicuo
B3 fx con desplazamiento
c Diafisiaria que no permite pasar un
vástago largo a través de la fractura
C1 cortical perforación
C2 fx trazo oblicuo
C3 fx con desplazamiento
Subtipo 1
• Ocurren tipicamente durante la inserción de la protesis no
cementada o en el retiro del cemento.
• Rimado del canal y son más comunes diafisiarias.
Subtipo 2
• Tienden a ocurrir durante la inserción del vástago o en el
rimado ( impactación.) Metáfisis proximal y diáfisis.
• No son dx intraoperatoriamente.
Subtipo 3
• Fuerza desmedida, retiro agresivo del cemento o excesiva
manipulación en el momento de la luxación.
Prevención
Planificación preoperatoria
• Anticipar cualquier riesgo
potencial y estar preparado
para tratar el problema
• Conocer la historia clínica y
la exploración física.
• Estudios radiológicos.
Prevención
Precauciones intraoperatorias
• LA CLAVE es un adecuado abordaje.
• La osteotomia del trocanter es el ultimo método para la exposición de tejidos blandos.
Luxación
• Adecuado abordaje para minimizar la fuerzas de torción.
• CUIDADO manipulación excesiva por el ayudante.
Prevención
Remoción del implante
y preparación del canal
• Herramientas manuales.
• Instrumentos ultrasónicos.
• Rimas manuales.
• USAR cerclaje profiláctico.
Prevención
Inserción del implante
• Evitar la salida del cemento por los defectos óseos.
• USAR el tacto, audición para la colocación final de la
protesis.
• Si existe resistencia durante la impactación, re-evaluar la
situación (alineación y la profundidad del implante).
Prevención
Reducción
• Prevenir fx minimizando las fuerzas de torsión.
• Estas fuerzas son mayores cuando existe tensión en los
tejidos blandos.
• Cirujano y ayudante COMUNICACIÓN
• Usar relajantes musculares.
Clasificación de Vancouver
intraoperatoria
Tipo Localización Subtipo
A Metáfisis proximal que no se
extiende a la
diáfisis
A1 cortical perforación
A2 fx trazo oblicuo
A3 fx con desplazamiento
B Diafisiaria que permite pasar un
vástago largo a través de la fractura
B1 cortical perforación
B2 fx trazo oblicuo
B3 fx con desplazamiento
c Diafisiaria que no permite pasar un
vástago largo a través de la fractura
C1 cortical perforación
C2 fx trazo oblicuo
C3 fx con desplazamiento
Tratamiento fracturas intraoperatorias
A1• NO compromete la estabilidad
• Fragmento metafisiario desplazadomedialmente
• Colocar hueso esponjoso en el sitio de laperforación.
A2• Estables, No compromete la fijación.
• Tratarse con cerclaje antes de lainserción del vástago para prevenir lapropagación distal de la fractura.
A3
• Compromete la fijación
• Estabilizar la fractura con cerclaje
• Usar vástagos con apoyo diafisiario
Tratamiento fracturas intraoperatorias
• Durante una revisión con un vástago largo(180mm)
Vástago Recto: al meterse en la curvatura del fémur
Vástago Curvo: por una preparación inadecuada del
canal (Rimado).
• Cableado o alambre es adecuado y agregar un soporte (strut) de
cortical al estar comprometido el hueso.
Cerclaje con alambres solos, o con lacolocación de una malla opción enfracturas con prótesis estables.
El apoyo es restringido mas tiempo sila prótesis es no cementada
Tratamiento fracturas intraoperatoriasB 1 y 2
• Por definición estas fracturas deben tratarse con un vástago largo de revisión .
• El implante debe de extenderse minimo 2 diametros de la cortical debajo del sitio potencial
B3
• Reducición abierta y fijación.
• Usar cerclaje en fracturas oblicuas o espiral.
• Fracturas transversas o conminutas debe colocarse uno o dos struts de cortical.
Tratamiento fracturas intraoperatorias
B3
Compromete la fijación del implante.
Se utiliza allograft para la fijación más la colocación dela prótesis.
Masculino de 73 años
Tratamiento fracturas intraoperatorias
C1 y C2
• Utilizar vástagos largos
• Cuando son dx intraoperatoriamente debe usarse aloinjerto
struts y cerclaje.
C3
• Combinar strust con placa y en ocasiones un fijador externo.
Requiere tratamiento más agresivo
Colocación de struts corticales o combinado con placas de acero inoxidable
En las fracturas dístales la colocación solo
de un strut cortical es inefectivo es mejor
combinado con una placa de 95 grados
DCS en área supracondilea.
Ocasionalmente después de la
cementación femoral se puede encontrar
fuga
Si es menor no requiere
Tratamiento.
Si la extrusión rebasa 3cm es
necesario retirarlo y se corrige el
defecto.
Tratamiento fracturas postoperatorias
• Historicamente las fracturas
periprotésicas han sido tratadas
conservadoramente.
• Predispone a muchas
complicaciones incluyen:
ulceras, neumonia, sx de
embolia grasa, TEP y rigidez de
la rodilla.
• Tx conservador esta
asociado a no unión 42% y mal
unión 45%
Principles of Treatment for Periprosthetic Femoral Shaft Fractures Around Well-fixed Total Hip
Arthroplasty
Department of Orthopaedic Surgery, Washington University, School of Medicine Jeffrey Pike, MD, Darin
Davidson, MD Am Acad Orthop Surg, Vol 17, No 11, November 2009,677-688.
Clasificación de Vancouver
posoperatoria
Opciones Terapéuticas
• Cerclaje y fijación con Tornillos.
• Placa D.C.P.
• Placa L.C.P (LISS)
• Injerto cortical autólogo.
Tratamiento fracturas postoperatorias
Tipo AG
• Menos de 2 cm son estables.
• Diferir apoyo 6-12 semanas.
• Evitar movimientos de
abducción.
• Tx qx desplazamiento mayor de
2 cm.
• Cuando existe no unión
asociada a dolor.
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Arthroplasty
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Davidson, MD Am Acad Orthop Surg, Vol 17, No 11, November 2009,677-688.
Tipo AL
• Tratamiento sintomático aún en
fracturas desplazadas.
• Si involucra el calcar y es
inestable usar cerclajes y
vástagos largos.
Tratamiento fracturas postoperatorias
Principles of Treatment for Periprosthetic Femoral Shaft Fractures Around Well-fixed Total Hip
Arthroplasty
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Davidson, MD Am Acad Orthop Surg, Vol 17, No 11, November 2009,677-688.
Fracturas Diafisiarias Postoperatorias (B1,
2)
Simples
Esta es quizás la mas frecuente
de las fracturas periprotésicas
Puede ser transversa u oblicua
Resultado de una caída, trauma
rotacional, o un accidente
automovilístico.
El tratamiento es únicamente
con fijación de la fractura struts
cortical
Fracturas Diafisiarias Postoperatorias (B)
Complejas
Es muy rara.
Fractura diafisiaria en presencia
de osteoporosis severa posterior
a la fijación con struts.
Reconstrucción con allograft es
la única opción de tratamiento
para esas lesiones.
Principles of Treatment for Periprosthetic Femoral Shaft Fractures
Around Well-fixed Total Hip Arthroplasty
Department of Orthopaedic Surgery, Washington University, School of
Medicine Jeffrey Pike, MD, Darin Davidson, MD Am Acad Orthop
Surg, Vol 17, No 11, November 2009,677-688.
Reconstrucción con aloinjerto
estructural masivo
• Fracturas tipo B3
• Popularizado por Gross para
revisiones.
• Uso en pacientes jóvenes.
• Pacientes con poca
expectativa de vida o pocas
demandas funcionales usar
vástagos tumorales.Principles of Treatment for Periprosthetic Femoral Shaft Fractures
Around Well-fixed Total Hip Arthroplasty
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Medicine Jeffrey Pike, MD, Darin Davidson, MD Am Acad Orthop
Surg, Vol 17, No 11, November 2009,677-688.
Tratamiento fracturas
postoperatorias (C)
• Estas fracturas son tratadas
con técnicas especiales.
• Cuando se decida que tipo
de implante usar.
• No dejar un segmento de
hueso entre la protesis y la
placa.Principles of Treatment for Periprosthetic Femoral Shaft Fractures Around Well-fixed Total Hip
Arthroplasty
Department of Orthopaedic Surgery, Washington University, School of Medicine Jeffrey Pike, MD, Darin
Davidson, MD Am Acad Orthop Surg, Vol 17, No 11, November 2009,677-688.
Antecedentes
La artroplastia total de revisión esta indicada en
muchas fracturas protésicas que ocurren alrededor de
vástago del componente femoral
El propósito del estudio fue valorar los resultados y
complicaciones de artroplastia de revisión para
tratamiento de las fracturas periprotésicas del fémur.
Material y Métodos
Fueron evaluadas 118 caderas de 116 pacientes
La media de duración fue 5.4 años
Tratados con artroplastia de revisión
Fracturas periprotésicas tipo B Vancouver
42 vástago femoral cementado
28 vástago femoral no cementado
30 vástago extensivo
14 allograft-prótesis compuesta
4 prótesis tumoral
Resultados
Análisis de Kaplan-Meier demostraron una supervivencia de 90% a 5
años y 79.2% a 10 años con revisión o remoción de la prótesis femoral.
16 caderas fueron rerevisadas
10 por falla de implante (perdida)
3 por perdida y no unión
2 luxación recurrente
1 refractura periprotésica
6 implantes fueron retirados(5 infección,1 perdida)
Conclusión
La artroplastia de revisión para el tratamiento de la fractura
periprotésica alrededor del vástago femoral restaura
exitosamente la función en muchos pacientes.
Los mayores problemas a largo plazo fueron no unión y
perdida del componente.
Los mejores resultados fueron observados en las prótesis
no cementada o extensivas
GRACIAS....
