Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)

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Fracturas por sobrecarga(fracturas por fatiga y fracturaspor insuficiencia ósea)

P. Lafforgue

El hueso ha de adaptar permanentemente su estructura y sus capacidades de resisten-cia a las solicitaciones mecánicas. El desequilibrio entre las fuerzas aplicadas al huesoy su resistencia mecánica puede conducir a la producción de fracturas denominadas«por sobrecarga», no traumáticas. Las fracturas de fatiga se observan principalmenteen el entorno militar o deportivo. Se ven favorecidas por una actividad no adecuada(demasiado intensiva, con material no óptimo) sobre un contexto favorecedor (sexo feme-nino, cualidades esqueléticas preexistentes mínimas, aporte energético insuficiente, etc.).Es fundamental la prevención mediante la detección y la corrección de estos factores.Las fracturas por insuficiencia ósea aparecen sobre una osteopatía fragilizante, la másfrecuente entre ellas es la osteoporosis, de la que pueden ser la primera manifestación.© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Actividad física; Deporte; Fracturas por sobrecarga; Fracturas de estrés;Fracturas por fatiga; Osteoporosis

Plan

■ Introducción 1■ Fisiopatología 2■ Diagnóstico 2

Signos clínicos 2Pruebas complementarias 2Diagnóstico diferencial 2

■ Formas según la topografía 3Miembro inferior 3Miembro superior 4Tronco y esqueleto axial 4

■ Fracturas por fatiga 5Epidemiología y factores de riesgo 5Topografía 8Tratamiento 8

■ Fracturas por insuficiencia ósea 10Epidemiología y factores de riesgo 10Topografía 11Tratamiento 11

■ Conclusión 11

� IntroducciónEl efecto positivo sobre el hueso de las cargas mecánicas

se observa dentro de ciertos límites. La superación de lascapacidades de resistencia del hueso conlleva, como paratodo material rígido, la acumulación de microdanos másallá de las capacidades de reparación del esqueleto, pre-ludio de auténticas fracturas microscópicas: las fracturaspor sobrecarga.

Clásicamente, se divide a estas fracturas en fractu-ras de estrés o por fatiga, por una parte, y en fracturaspor insuficiencia ósea, por otra. Las fracturas por fatiga,denominadas a veces también «fracturas de estrés», seproducen como consecuencia de cargas excesivas aplica-das a un hueso normal, mientras que las fracturas porinsuficiencia aparecen sobre un hueso frágil sometido asobrecargas mecánicas banales, normalmente insuficien-tes para provocar lesiones. De hecho, existe un continuumentre estos dos extremos.

Estos diferentes tipos de fractura por sobrecarga danlugar a la aparición rápidamente progresiva de doloresinvalidantes localizados con más frecuencia en el miem-bro inferior. Los signos radiológicos pueden faltar o estaratrasados, en cuyo caso, para el diagnóstico se necesitaránpruebas de imagen de mayor rendimiento.

Resulta importante el conocimiento de este tras-torno para poner en marcha la prevención primaria,

EMC - Aparato locomotor 1Volume 46 > n◦3 > septiembre 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(13)65498-2

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especialmente en los deportistas y en medio militar, ysecundaria, sobre todo porque permite la detección sis-temática de una osteopatía fragilizante.

� FisiopatologíaEl primum movens es la aparición localizada de micro-

lesiones, que suponen la remodelación dirigida de laslesiones [1]. La multiplicación de estas zonas y el desfasetemporal entre la reabsorción inicial y la osteoformaciónque aparecen de forma diferente dejan un período detiempo durante el cual existe una rarefacción ósea quefragiliza aún más el hueso.

A la inversa, una remodelación insuficiente permitetambién la progresión en extensión de las microcracks y,gradualmente, conducir a fracturas, como en todo mate-rial rígido.

� DiagnósticoAunque las fracturas por fatiga y por insuficiencia

ósea aparecen en contextos muy diferentes, compartenla misma semiología clínica y paraclínica.

Signos clínicosEl paciente experimenta un dolor localizado, por lo

general en el miembro inferior, de aparición rápidamenteprogresiva. Este dolor desaparece en reposo y reapareceal principio con el esfuerzo y después desde el apoyo.La palpación provoca un dolor bien localizado a la pre-sión; puede existir inflamación y calor local o incluso underrame articular en el caso de las fracturas epifisarias. Enla anamnesis destaca un aumento o modificación recientede la actividad física, una intensificación del entrena-miento y, en general, cualquier exigencia importante delsegmento doloroso. También deben buscarse anteceden-tes de fracturas antiguas o de sobrecarga que atestiguanuna fragilidad ósea, un antecedente o factores de riesgode osteopatía fragilizante o de factores que favorecen laaparición de fracturas por fatiga, como intensa delgadezo amenorrea. Con un tratamiento adecuado, se obtienela curación en 2-6 semanas. Sin reposo, esta duración esmucho más larga. Además, determinadas localizacionespueden complicarse con una fractura completa, despla-zada, de retrasos de consolidación o de seudoartrosis.

Pruebas complementariasPruebas de laboratorio

Son normales, aparte de posibles anomalías asociadas auna osteopatía fragilizante.

Pruebas de imagenLas radiografías tienen una baja sensibilidad. Son nor-

males durante 2-3 semanas y pueden seguir siéndolo a lolargo de toda la evolución. Aunque se repitan las radio-grafías, sólo se objetivan las anomalías en alrededor del50% de los casos [2]. Los signos dependen del hueso afec-tado y del carácter predominante cortical o esponjosode la fractura [3]. Las formas corticales se observan en lasdiáfisis de los huesos largos o tubulares como los meta-tarsianos. Se manifiestan por una aposición perióstica y/oun engrosamiento endóstico a los cuales se pueden anadira continuación una claridad lineal intracortical, perpen-dicular a la diáfisis. Con el tiempo, puede aparecer unaimagen clásica de callo. Si persiste la sobrecarga, la frac-tura puede completarse en las corticales y transformarseen ocasiones en una fractura completa desplazada. Las for-mas trabeculares se observan en la pelvis, los huesecillosdel tarso y en las epífisis y metáfisis de los huesos largos.

Se presentan en forma de una banda de osteocon-densación habitualmente discreta e inconstante. Estaosteocondensación es la traducción de un callo óseo, loque explica su aparición tardía.

En la tomografía computarizada (TC) se observan losmismos signos que en las radiografías, aunque de formamás refinada. Es interesante, especialmente en las zonasen las que la radiografía ofrece un bajo rendimiento, porejemplo en el sacro o en el tarso.

La gammagrafía ósea ha tenido y aún tiene un papelimportante en el diagnóstico de las fracturas por sobre-carga debido a la precocidad de la aparición de lasanomalías. Desde los primeros días, bastante antes de laaparición de los signos radiográficos, permiten observaruna hipercaptación focal en la zona de la fractura. Unaspecto lineal o en banda puede ser indicativo, pero hayque recordar la ausencia de especificidad de una hipercap-tación en la gammagrafía. También puede mostrar otrasalteraciones óseas y, en el deportista, se pueden observarhipercaptaciones óseas focales en ausencia de cualquiersintomatología. Con menos frecuencia, la gammagrafíapuede conducir a error si se realiza en fase muy precoz [4].El acoplamiento de cortes gammagráficos (tomografíacomputarizada por emisión de fotón único [SPECT]) ytomográficos en la misma exploración (SPECT/TC) mejorael rendimiento de la gammagrafía [4].

En la actualidad, se considera a la resonancia magnética(RM) como la exploración de referencia para el diagnós-tico de las fracturas por sobrecarga [2, 3, 5]. Es a la vez mássensible y más específica que la radiografía estándar, laTC y la gammagrafía ósea. Además, no expone a radiacio-nes ionizantes. En fase aguda, muestra de forma precozy constante una zona mal limitada de hiposenal sobrelas secuencias potenciadas en T1, de hipersenal sobre lassecuencias potenciadas en T2 (preferentemente con satu-ración de la senal de la grasa), realzada por la inyecciónde gadolinio, en el seno de la medula ósea, que demues-tra una hiperemia o un «edema medular». Al igual queen el caso de la gammagrafía, en los deportistas son muyfrecuentes las anomalías aisladas, que no son necesaria-mente patológicas si no se asocian a ningún síntoma [6, 7].La fractura es visible en algunas ocasiones en el seno dela cortical, en forma de una línea de hipersenal en T1 yT2, o de la medular, en forma de una línea de hiposenalen todas las secuencias, que representa el trazo de frac-tura y que se observa mejor tras la inyección de mediode contraste. En las formas corticales, puede existir unahipersenal perióstica y de los tejidos blandos en relacióncon la zona de edema medular.

La ecografía también se muestra útil para realizar eldiagnóstico de fractura por sobrecarga en ciertas locali-zaciones corticales y superficiales, como por ejemplo enlos metatarsianos [8, 9].

Diagnóstico diferencialEn un paciente joven y deportista, se corre el riesgo de

realizar por exceso el diagnóstico de otras lesiones rela-cionadas con la actividad, sobre todo de tendinitis. Estopuede llevar a reanudar demasiado rápido la actividadfísica y a no descartar los factores favorecedores. En las for-mas corticales, la aposición perióstica, la hipercaptaciónen la gammagrafía y las anomalías de senal medulares enla RM no son específicas y pueden simular una osteomie-litis o un tumor óseo primitivo. El contexto de aparición,el carácter «mecánico» del dolor y, cuando está presente,la visualización de un trazo de fractura permiten general-mente evitar otras exploraciones.

A partir de los 50 anos, el error es concluir demasiadorápido en un diagnóstico de trastornos degenerativosfrecuentes, como una tendinitis o artrosis. La presen-cia de signos radiológicos de artrosis no excluye, por elcontrario, el diagnóstico de fractura por sobrecarga, espe-cialmente en la rodilla.

2 EMC - Aparato locomotor

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Cada localización tiene sus propias dificultades diag-nósticas (cf infra).

“ Punto fundamental

Cuando se producen cargas mecánicas que sobre-pasan la capacidad de resistencia del hueso, éstaspueden dar lugar a fracturas en ausencia de trau-matismo: fracturas por fatiga cuando se trata decargas excepcionalmente elevadas, fracturas porinsuficiencia ósea cuando existe una fragilidadósea preexistente.En ambos casos, el cuadro es el de un dolormecánico bien localizado. Los signos radiográfi-cos suelen estar ausentes en el inicio, por lo que eldiagnóstico se realiza por la gammagrafía ósea, laTC o, especialmente, la RM.Estas fracturas aparecen en zonas de hiperexigen-cia, sobre todo en la pelvis y miembros inferiores.Puede afectar a territorios de hueso mayoritaria-mente cortical (diáfisis de los metatarsianos, tibia,fémur) o trabecular (huesos del tarso, metáfisis yepífisis de los huesos largos, sacro).Algunas localizaciones están sujetas a retrasos deconsolidación, seudoartrosis, fracturas completasy desplazadas que es necesario conocer, ya que eltratamiento debe ser más intensivo.El tratamiento se basa ante todo en poner el seg-mento en reposo. En algunas localizaciones deriesgo puede estar indicada la cirugía preventiva.Otros tratamientos (agentes físicos, bifosfonatos)utilizados en algunas ocasiones de forma empíricano han demostrado eficacia.

� Formas según la topografíaMiembro inferiorPie

Las fracturas por fatiga de los metatarsianos fueron lasprimeras fracturas por sobrecarga descritas, ya en el sigloXIX, en los soldados. Se trata habitualmente de una frac-tura cortical típica de la diáfisis, con más frecuencia delsegundo y/o del tercer metatarsiano. Con menos frecuen-cia, pueden afectar a la base del segundo o del tercermetatarsiano, especialmente en bailarines [10], o a las cabe-zas de los metatarsianos [11], de diagnóstico más difícil. Lafractura de la base del quinto metatarsiano forma parte delas fracturas de alto riesgo [12, 13].

Puede estar afectado cualquiera de los huesos del tarso,pero principalmente el calcáneo y el escafoides tarsiano.Aparte del calcáneo, en el que la fractura puede ser visi-ble en forma de una banda de osteocondensación verticalu oblicua en el seno de la tuberosidad (Fig. 1), por logeneral es necesaria la realización de pruebas de imagencomplementarias. Para el diagnóstico de la afectación delescafoides se requiere habitualmente una TC. Además,debe diagnosticarse cuanto antes, ya que los riesgos decomplicación son frecuentes y las indicaciones quirúrgi-cas, amplias. Suele situarse en el borde medial del tercioproximal.

También son posibles las fracturas por sobrecarga de lossesamoideos.

Fracturas de la tibiaEn el deportista, la localización más frecuente es el

borde posteromedial de la tibia. El principal diagnósticodiferencial es con la periostitis (medial tibial stress syndromeo shin splints). Esta alteración ocasiona un cuadro clínicopróximo al de las fracturas por fatiga tibiales, con las quecomparten factores favorecedores y circunstancias de apa-rición [14]. Suele implicar un dolor habitualmente en el

A B

C

Figura 1.A. Fractura por insuficiencia ósea del calcáneo: banda de osteocon-densación perpendicular a la tuberosidad.B. Imagen por resonancia magnética en T1: doble trazo de fractura(en la radiografía estándar sólo es visible el trazo superior).C. Imagen por resonancia magnética STIR (recuperación de la inver-sión en tiempo corto): doble trazo de fractura con discretas áreas dehipersenal perifracturarias.

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Figura 2. Fractura por fatiga de la tibia: engrosamiento corti-cal en el seno del cual se adivina el trazo de fractura.

borde posteromedial de la tibia, a nivel de la unión de lostercios medio e inferior. El dolor es más progresivo y másextenso que en las fractura por fatiga y, al menos al ini-cio, disminuye con el calentamiento y la continuación delesfuerzo. Las radiografías normales al inicio pueden mos-trar de forma diferida e inconstante un engrosamiento delperiostio en relación con la zona dolorosa. Si es necesario,se puede realizar el diagnóstico con una fractura por fatigamediante gammagrafía o RM [5, 14]. La gammagrafía es nor-mal o muestra una hipercaptación lineal a lo largo de lacara posteromedial de la tibia. En la RM se puede observaruna hipersenal lineal extensa a una parte y otra de la cor-tical de la tibia, pero no muestra edema medular francocomo en una fractura por fatiga. Con reposo, la curaciónclínica es más rápida que la de una fractura por fatiga.

Las fracturas del borde anterior de la diáfisis son másgraves y requieren un reposo prolongado [12, 13] (Fig. 2).

Las fracturas de las metáfisis inferior o superior son detipo esponjoso y se manifiestan por dolor en el tobillo oen la rodilla (Fig. 3).

Las fracturas longitudinales presentan una semiologíaparticular [3, 15]; el dolor se extiende habitualmente a todoel tercio inferior de la pierna y los signos radiológicos sondiscretos. La hipercaptación intensa en la gammagrafíaafecta a todo el tercio e incluso a la mitad inferior de latibia, al igual que el edema medular en la RM, lo que puedeconducir a confusión con una infiltración medular sépticao tumoral.

En la TC se observa la ruptura cortical y la reacciónperióstica en los cortes axiales.

Fracturas del peronéTienen buen pronóstico. Se pueden asociar a una frac-

tura por sobrecarga de la tibia.

Fracturas femoralesLa localización más frecuente es el cuello del fémur,

que se manifiesta por un dolor inguinal con el apoyo(Fig. 4). Es importante realizar el diagnóstico con

rapidez para poder instaurar la descarga, ya que este tipode fractura, especialmente las del borde superolateral,puede conducir a una fractura transcervical desplazada.

Las fracturas epifisarias son de tipo esponjoso y suelenpresentar dificultades para el diagnóstico. Las fracturaspor sobrecarga condíleas afectan al cóndilo interno conmucha más frecuencia que al cóndilo externo. Se venfavorecidas por los trastornos estáticos, genu varo parael cóndilo interno, por ejemplo, y la existencia de unagonartrosis en el mismo compartimento, lo que complicael diagnóstico, ya que se prefiere el diagnóstico de crisisaguda gonartrosis. Hay que tenerlo en cuenta ante unagonalgia mecánica de aparición rápida o ante una apa-rente exacerbación inexplicada de una gonartrosis. Lasradiografías son habitualmente normales y el diagnósticose sospecha ante una hipercaptación en la gammagrafíay, sobre todo, ante un aspecto en RM de edema medu-lar en el seno del cual es visible el trazo de fractura. Esteaspecto debe distinguirse del muy similar de la osteone-crosis denominada «primitiva» del paciente de edad. Dehecho, actualmente se tiene a considerar que esta osteone-crosis primitiva del paciente maduro, muy diferente de lasosteonecrosis tradicionales, es probablemente una frac-tura oculta del cóndilo que secundariamente evolucionahacia la necrosis [16, 17].

Las fracturas subcondrales de la cabeza femoral, deindividualización más reciente, plantean las mismasdificultades. Para su diagnóstico suele ser necesaria la reali-zación de una RM, ya que las radiografías son inicialmentenormales y la hipercaptación en la gammagrafía no esespecífica. Incluso en la RM, el diagnóstico diferencial conuna osteonecrosis o una algodistrofia necesita un lectorexperimentado. Su evolución puede complicarse con unaplastamiento localizado de la cabeza femoral y de unarápida coxopatía destructiva [18]. Estas fracturas aparecensobre un contexto de fragilidad ósea, aunque también sedescriben algunos casos en adultos jóvenes y durante elembarazo y el posparto [19] (Fig. 5).

La afectación de la diáfisis es más rara; atane esencial-mente a los corredores de fondo.

Miembro superiorLas fracturas de los miembros superiores son mucho

menos frecuentes y están relacionadas con actividadesespecíficas.

Las más características son las fracturas del olécranonque aparecen en los deportes de lanzamiento y el béis-bol. Con menos frecuencia, se pueden observar fracturasproximales del húmero, distales del radio, del hueso gan-choso (deportes de raqueta, golf), incluso de la escápula(Fig. 6), etc.

Tronco y esqueleto axialPelvis

El sacro es una zona expuesta [20]. En su gran mayoríase trata de fracturas por insuficiencia ósea, pero tambiénpueden verse en corredores de fondo, en el posparto o trasradioterapia pélvica. El cuadro es el de un dolor en la nalgaque irradia por la cara posterior del muslo. De hecho, suelesospecharse de forma errónea una lumbociática. Las radio-grafías son casi siempre normales y para el diagnósticose necesitan pruebas de imagen con más resolución. Lagammagrafía ósea es característica, ya que muestra unahipercaptación en las dos alas del sacro reunidas por unahipercaptación horizontal que da un aspecto en alas demariposa o en H. En caso de fractura unilateral, la hiper-captación no presenta ninguna especificidad (Fig. 7A). LaTC puede ser normal al inicio de la evolución y mostrarposteriormente áreas heterogéneas de osteocondensaciónen una o ambas alas del sacro (Fig. 7B). Únicamente la



A B

C

Figura 3.A. Fractura por insuficiencia ósea de la tibia proximal: banda de osteo-condensación horizontal en el seno del platillo tibial medial.B. Imagen de resonancia magnética en T1 en la que se observa clara-mente el trazo de fractura en el seno del hueso esponjoso.C. Gammagrafía con hipercaptación en los platillos tibiales mediales(forma bilateral).

visualización del trazo de fractura, paralelo al eje de laarticulación sacroilíaca, permite un diagnóstico de cer-teza. Así mismo, en la RM, el edema óseo de las alas delsacro no es específico, por lo que es necesario buscar eltrazo de fractura, como en la TC. Habitualmente la evolu-ción es buena con el reposo, aunque con menos frecuenciason posibles una compresión e incluso un déficit radicu-lar ciático [21]; en la evolución de la osteoporosis, este tipode fracturas se ve agravado por una morbimortalidad nodespreciable [22].

Pueden estar afectadas una o más ramas del pubis. Losdolores inguinales pueden orientar erróneamente haciauna pubalgia o una coxopatía. Por lo general se asocian auna fractura por sobrecarga del sacro. El trazo de fracturaaparecerá posteriormente en las radiografías. La remodela-ción ósea, en forma de osteólisis o de un callo exuberante,puede tomar un aspecto seudotumoral [23].

Las fracturas por insuficiencia ósea del cotilo o en el alailíaca son mucho más raras (Fig. 8).

Columna vertebralLas fracturas por fatiga de los pedículos, que conducen

a la clásica lisis ístmica y evolucionan secundariamentehacia una espondilolistesis, se tratan en otro artículo [24].Son frecuentes en la práctica de gimnasia, danza y halte-rofilia. Las fracturas por fatiga de los cuerpos vertebralesson excepcionales; antes de realizar el diagnóstico, sedeben llevar a cabo estudios exhaustivos. Las fracturas-aplastamiento vertebrales de las osteopatías fragilizantesquedan fuera del ámbito de este artículo.

OtrasLas fracturas por fatiga de las costillas se observan sobre

todo en los remeros y en los golfistas. Las fracturas porsobrecarga del esternón son esencialmente fracturas porinsuficiencia ósea.

� Fracturas por fatigaEpidemiología y factores de riesgo

Aparecen en personas que reciben un entrenamientointensivo que sobrepasa la capacidad de reparación delas microlesiones del esqueleto. En la práctica, se obser-van sobre todo en el entorno militar (principalmente enlas primeras semanas de entrenamiento de los nuevosreclutas) y en el deportivo, sobre todo en los deportes deresistencia. Están incriminados todos los deportes, salvoprobablemente la natación y el ciclismo, aunque la mar-cha y las carreras de fondo exponen particularmente a estetipo de lesión deportiva.

Los factores que favorecen este tipo de accidente inclu-yen factores intrínsecos ligados a la actividad practicada,a priori modificables, y factores intrínsecos relacionadoscon el individuo, menos accesibles a una posible correc-ción pero a menudo diagnosticables [25].

Factores extrínsecosAunque ha sido objeto de pocos estudios específicos,

es notorio que un entrenamiento demasiado intensivoy con una progresión insuficiente, no lo suficientemente



A B

C D

Figura 4.A. Fractura por insuficiencia ósea del cuello femoral: banda de osteocondensación discreta perpendicular al cuello femoral.B. Imagen de resonancia magnética en T1: zona de hiposenal en la cual se observa el trazo de fractura más oscuro.C. Imagen de resonancia magnética en T2: zona de hipersenal en la cual el trazo es perfectamente visible.D. En la gammagrafía ósea se observa una hipersenal perpendicular al cuello femoral derecho.

variado, de tiempos de recuperación insuficientes, mate-riales malos, un terreno duro o accidentado, etc.,favorecen las fracturas por fatiga. Esquemáticamente, pue-den observarse dos situaciones: el inicio de una actividadsostenida en un individuo no entrenado, como es sobretodo el caso en la incorporación de los reclutas militares,o un cambio o intensificación del entrenamiento en undeportista experimentado.

Factores intrínsecosPor lo general, el sexo femenino expone a un riesgo

1,5-3 veces superior de fracturas de estrés, con incidenciasdel 9,2% frente al 3% en el entorno militar y del 9,7%frente al 6,5% en el deportivo [26]. A igual entrenamiento,las mujeres presentarán muchas más fracturas de fatigaque los varones [27].

En la mayoría de los estudios se encuentra una predispo-sición esquelética, en forma de una densidad mineral ósea(DMO) y/o un diámetro algo menor en los estudios caso-control [28, 29] o prospectivos [30–32]. Esta disminución noalcanza a veces la significación estadística debido a faltade potencia estadística [33], especialmente en el entornodeportivo, donde los efectos son menos importantes queen el militar. Sin embargo, a menudo las anomalías sonpoco marcadas, y la osteoporosis densitométrica propia-mente dicha es rara a nivel individual.

La concentración de vitamina D (25-OH-D) es másbaja en los pacientes que han sufrido una fractura defatiga [34–36]. Así, un equipo pudo determinar la concen-tración de la 25-OH-D en muestras séricas extraídas conanterioridad a la aparición de una fractura de estrésen 600 mujeres militares estadounidenses víctimas defracturas de fatiga y 600 mujeres militares pareadas sin



A

B

Figura 5.A. Fractura subcondral por sobrecarga de la cabeza femoral enuna embarazada: imagen de resonancia magnética T1: área dehiposenal en la cual se observa la línea de fractura.B. En T2: edema medular (hipersenal) del conjunto de la cabezafemoral en el cual se ve el trazo de fractura. También existe underrame articular.

fractura. Las mujeres en el quintil superior (promediode 49,7 ng/ml) presentaban dos veces menos fracturas deestrés que las que se encontraban en el quintil inferior(13,9 ng/ml) [34]. En un ensayo aleatorizado controlado, laadministración de 800 UI de vitamina D y 2 g de calciodiarios disminuyó la incidencia de fracturas de estrés un20% [35]. En un estudio caso-control, por el contrario, lasfracturas por fatiga no se asociaron a niveles bajos de vita-mina D, pero sí a niveles más altos de parathormona (PTH)y una menor DMO del cuello femoral [36].

En el mismo orden de ideas, la aparición de fracturas defatiga fue más importante en corredores que consumíanpocos productos lácteos, con una reducción del riesgo de62% por cada taza de leche suplementaria [37].

Entre los factores de riesgo, también se encuentran [25]:• factores hormonales: la amenorrea y una anticoncep-

ción con progestágenos aumentan el riesgo; la pubertadtardía lo reduce;

• factores relacionados con el modo de vida: tabaquismo,una peor condición física inicial;

Figura 6. Fractura por fatiga de la escápula (dolor agudo ysensación de crujido tras un período de dolores de esfuerzo).

• factores antropométricos: la delgadez, una talla mayor,una masa muscular menor, la edad superior a 25 anosfavorecen las fracturas de estrés. Por el contrario, lasfracturas por fatiga son relativamente raras en el nino;

• factores locales: determinadas conformaciones del pieo del acetábulo pueden favorecer las fracturas de estrésen esas localizaciones [38, 39]. Una dismetría de los miem-bros inferiores favorecerá la aparición de fracturas defatiga de la tibia y del fémur.De hecho, todos estos elementos son más o menos mar-

cados, a menudo intrínsecos. Sigue siendo difícil detectarde forma simple a los candidatos a una fractura por fatiga,aunque esto abre perspectivas en términos de prevención.

Tríada de la atletaUna entidad denominada «tríada de la atleta femenina»

ha recibido una atención particular. Se constató que unaDMO baja, una amenorrea y trastornos del comporta-miento alimentario eran frecuentes en las mujeres quepracticaban deporte de alto nivel, a menudo estaban aso-ciados entre sí y que favorecían la aparición de fracturaspor estrés, así como probablemente otras lesiones muscu-loesqueléticas. Estos tres elementos se han denominadola tríada de la atleta. Recientemente, el American Collegeof Sports Medicine ha actualizado la definición de latríada [40]. Los términos osteoporosis, amenorrea y trastor-nos del comportamiento alimentario han sido sustituidospor las nociones menos restrictivas de DMO baja parala edad (Z-score), de trastornos menstruales y de aportesenergéticos insuficientes. Este último elemento se consi-dera el más importante de la tríada, ya que conduciría a losotros dos. De hecho, es este elemento y no el simple excesode ejercicio el que altera el eje hipotálamo-hipófisis-ovarioy conduce a una situación general de hipercatabolismo, yambos favorecen la resorción ósea [40, 41]. Se trata de unainsuficiencia de aporte calórico en relación a la energíaconsumida, lo que puede producirse por falta de atención,ser intencional (para conseguir un peso determinado, unasilueta ideal) o ser patológica. La prevalencia de cada unode los elementos de la tríada varía entre los diferentesestudios, en función de las definiciones utilizadas y de laspoblaciones evaluadas. Existe acuerdo en reconocer que latríada completa es poco frecuente (1-3%), pero que alrede-dor del 50% de las mujeres atletas presenta al menos unode los tres elementos. Las proporciones aumentan en losdeportes con fuerte demanda energética y cuando se buscala delgadez, es decir, en los deportes de resistencia [41, 42].



A

B

Figura 7.A. Fractura por insuficiencia ósea del sacro: hipercaptacióncaracterística «en H» en la gammagrafía. Obsérvese una hiper-captación de T11 debida a una fractura osteoporótica asociada.B. En la tomografía computarizada se observa una ruptura de lacortical anterior de las alas del sacro y una zona heterogénea encada ala del sacro.

TopografíaLas fracturas por fatiga son en su mayoría de tipo cor-

tical. Su topografía está íntimamente unida al tipo decarga específica impuesta por la actividad. Si se tomantodos los deportes en conjunto, las principales topogra-fías son, por orden de frecuencia decreciente, la diáfisistibial (40-70%), los metatarsianos (10-30%), a continua-ción el fémur, las costillas, la pelvis, los huesos del tarso,etc. [43]. Como mecanismo pueden intervenir preferente-mente los impactos en el suelo (diáfisis tibiales y femoralesen los corredores, por ejemplo), las tracciones muscula-res (ramas púbicas o huesos que no soportan carga, porejemplo) o una mezcla de ambas.

Es habitual distinguir las fracturas de estrés «de bajo» o«de alto riesgo». En estas últimas, el diagnóstico debe rea-lizarse con rapidez y se deben tratar enérgicamente, ya que

presentan riesgos mucho más importantes de progresiónhacia una fractura completa, de retraso de consolidación yde complicaciones [12, 13]. Estas fracturas de alto riesgo sonpor lo general las denominadas «de tensión» en relación aun mecanismo de compresión. Más específicamente, sonlas del borde superior del cuello femoral, del borde ante-rior de la diáfisis tibial en su tercio medio, del quintometatarsiano, del escafoides tarsiano. En el miembro supe-rior, la única localización de alto riesgo es el olécranon.

TratamientoTratamiento preventivo

Desde luego, es el aspecto esencial. Lo más importantees eliminar o reducir los factores de riesgo. Estas medi-das se basan en la experiencia y la lógica; muy pocas deellas han sido evaluadas con rigor [25]. Prácticamente casitodos los estudios se han realizado en entorno militar y enmujeres. A pesar de todo, parece que los resultados se pue-den extrapolar razonablemente a los varones y al entornocivil.

Entre los factores extrínsecos, se puede intentar mejorarel material. Por ejemplo, el uso de ortesis plantares o desuelas amortiguadoras parece reducir algo la frecuenciade las fracturas por fatiga en los reclutas militares. Sim-plemente aligerando el uniforme de combate (9,4 kg enlugar de 12,1 kg) durante el entrenamiento ha permitidoreducir la incidencia de fracturas de fatiga del 18,3 al 8%durante la instrucción de las reclutas femeninas del ejér-cito israelí [44]. Es preferible correr sobre un suelo blandoy regular, con buen calzado, y que el entrenamiento seaprogresivo.

Sólo son modificables algunos factores intrínsecos. Seha visto que los aportes cálcicos óptimos tienen un efectopositivo sobre la DMO en el deportista. Un ensayo con-trolado aleatorizado con doble anonimato mostró que laadministración diaria de 2 g de calcio y 800 UI de vitaminaD reducía un 20% la incidencia de fracturas de estrés enrelación al placebo en el entrenamiento de las reclutasfemeninas del ejército estadounidense [35].

El American College of Sports Medicine se ha pronun-ciado claramente sobre la tríada de la atleta femenina [40].El tratamiento se basa sobre todo en la educación de lasatletas, de su familia, de los directivos deportivos, parahacerles tomar conciencia de la necesidad de una alimen-tación adecuada y del valor de alerta de la dismenorrea. Dehecho, la delgadez y la anomalías menstruales se suelenminimizar o incluso acoger bien en el medio deportivo.Sin embargo, en la actualidad no existe ningún trata-miento farmacológico de la tríada. En particular, el uso deestrógenos-progestágenos no es suficiente para corregir laDMO [40, 41, 45].

Un equipo intentó probar la administración preven-tiva de bifosfonatos al inicio del entrenamiento de lossoldados jóvenes. En este ensayo controlado aleatorizadodoble ciego se comparó la administración de risedronato30 mg/d durante 10 días y después una vez a la semanadurante 3 meses, frente al placebo. Este estudio se vio alte-rado por la suspensión prematura de muchos tratamientostras una campana mediática, aunque, incluso en los quehabían tomado el tratamiento, el bifosfonato no mostróningún efecto preventivo ni se llegó a observar una ten-dencia a la disminución de las fracturas por fatiga en elgrupo risedronato [46], de lo que se plantea la cuestiónde la pertinencia de esta estrategia. El uso de fármacosde larga persistencia en pacientes jóvenes es un primerproblema. Por otra parte, el hecho de bloquear la remo-delación ósea parecería lógico si se admite el papel deuna reabsorción (momentáneamente) demasiado impor-tante para la capacidad de formación ósea. Sin embargo,la ausencia de reparación dirigida de las microcracks podríatambién favorecer su extensión hacia macrocracks y pos-teriormente en fracturas clínicas. En modelos animales se



A B

C D

Figura 8.A. Fractura por insuficiencia ósea del alailíaca izquierda: en la radiografía inicial seobserva (a posteriori) una línea clara obli-cua.B. La radiografía realizada algunos díasmás tarde muestra un arrancamiento delfragmento distal.C. Hipercaptación intensa de la zona frac-turada en la gammagrafía.D. La tomografía computarizada confirmala fractura y la ausencia de tumor.

ha observado la ausencia de efecto preventivo, incluso unefecto negativo de los bifosfonatos sobre los microdanosinducidos por la fatiga [47, 48].

Tratamiento curativoSe basa más en la experiencia clínica que en pruebas

científicas.

Tratamiento convencionalAl igual que en cualquier fractura, el reposo suficiente

es el componente esencial del tratamiento, que depen-derá de la importancia de la fractura (generalmente seráquirúrgico cuando la lesión es completa o amenaza enconvertirse en completa) y de la localización, sobre todorespecto al bajo o alto riesgo de complicaciones [12, 13].

La mayoría de las fracturas son de bajo riesgo y sonindicación de reposo durante 4-8 semanas. La importan-cia del reposo varía en función de los objetivos deportivosdel atleta y se basa en el dolor. Una restricción de activi-dad con el objeto de no producir ningún dolor permitiráacortar el período de inactividad, pero se puede tolerarun dolor moderado, en cuyo caso la curación es mástardía. Las fracturas de las ramas púbicas requieren unreposo más estricto y de mayor duración, al igual quelas de la vertiente inferointerna del cuello femoral, en

este caso con necesidad de un control de la consolidaciónradiológica antes de reanudar la práctica deportiva.

El manejo terapéutico de las fracturas de alto riesgodebe ser enérgico. La prohibición del apoyo debe ser totale inmediata desde el diagnóstico de fractura de la ver-tiente superoexterna del cuello femoral; se aconseja lafijación mediante tornillos percutáneos. Se puede inten-tar un tratamiento conservador con ausencia de apoyocon una férula durante 3-6 meses. Los ultrasonidos y laelectroestimulación pueden ser útiles. En caso de retrasode la consolidación, o de entrada si existe un trazo defractura claro, se aconseja un enclavado centromedular,lo que permite la vuelta a la actividad en unos 2 meses.Las mismas reglas se aplican a las fracturas de la base delquinto metatarsiano. En este caso, la cirugía consistiráen fijación con un tornillo percutáneo. El tratamiento,conservador o quirúrgico, de las fracturas del escafoidestarsiano es objeto de debate. En un metaanálisis se obtuvola conclusión de que el reposo con autorización del apoyoofrecía malos resultados y que existía una equivalenciao una ligera superioridad del reposo con prohibición deapoyo respecto al tratamiento quirúrgico (96 y 82% debuenos resultados, respectivamente) [49]. La inmoviliza-ción se debe realizar mediante férula durante 4-6 semanas,seguidas posteriormente de restricción de apoyo durante



algunas semanas. El tratamiento quirúrgico puede estarindicado de entrada, especialmente en caso de fracturascompletas, con afectación de las dos corticales, de ahí elinterés de la TC para algunos autores. En resumen, enestas fracturas de alto riesgo, el tratamiento quirúrgicoestá indicado en caso de fracaso (retraso de consolidación)del tratamiento conservador, de entrada en caso de frac-tura «amenazante» según criterios radiológicos o en casode fuerte demanda para acortar el período de ausencia deactividad.

Por supuesto, en las fracturas desplazadas estarán indi-cados sus tratamientos ortopédicos respectivos.

Durante la fase de reposo, se aconseja continuar conactividades físicas para el mantenimiento de los otros seg-mentos. En todos los casos, la vuelta a la práctica de lasactividades físicas debe ser progresiva e indolora para evi-tar una recidiva precoz.

Otras terapéuticas• Agentes físicos: algunos tratamientos ensayados en el

tratamiento de los retrasos de consolidación fractura-ria se han probado también en las fracturas por fatiga.En un estudio abierto, el uso de ultrasonidos pulsadospermitió una consolidación de las fracturas tibiales debajo riesgo sin detener la práctica deportiva [50], aun-que en un ensayo controlado aleatorizado no se observóninguna eficacia [51]. En algunas series abiertas tambiénse han utilizado ondas de choque [10, 52, 53]. En algunoscasos, la curación clínica parecía más rápida. El bajonúmero de observaciones y la ausencia de grupo con-trol impide extraer cualquier conclusión. En un ensayoaleatorizado realizado con una muestra pequena, el usode campos eléctricos asociado al reposo no aceleró laconsolidación de las fracturas tibiales de bajo riesgo [54].

• Bifosfonatos: cinco atletas que presentaban una frac-tura de estrés de la tibia fueron tratados mediante unaperfusión de 30 mg de pamidronato seguido de cuatroperfusiones semanales de 60 o 90 mg de pamidronato,es decir, dosis bastante importantes [55]. El dolor des-apareció en 48-72 horas en cuatro de ellos, que noperdieron ningún entrenamiento, y en 5 semanas enel quinto. No obstante, estos espectaculares resultadosrequieren confirmación. Aunque los bifosfonatos noparecen tener efectos perjudiciales sobre el proceso deformación del callo óseo en las fracturas clásicas, por elcontrario reducirían el proceso de remodelación óseaen la zona de la fractura y, por lo tanto, la consoli-dación ósea de las fracturas de estrés inducidas en losanimales [56].

� Fracturas por insuficienciaóseaEpidemiología y factores de riesgo

La osteoporosis es en gran medida la etiología domi-nante de las fracturas por sobrecarga. Éstas también seobservan en la evolución del raquitismo y de la osteo-malacia. De hecho, pueden aparecer en la evoluciónde cualquier osteopatía fragilizante, como el hiperpara-tiroidismo primario o la diabetes fosfatada (raquitismohipofosfatémico familiar), por ejemplo.

Así, se deben sospechar en personas de más edad(teniendo en cuenta que los jóvenes no están exentosde osteopatías fragilizantes) con un diagnóstico previo deosteopatía fragilizante o que presenten factores de riesgo.No obstante, la fractura suele ser la primera manifestación,en cuyo caso conduce sistemáticamente a una búsquedade la fragilidad ósea, sobre todo mediante una densitome-tría ósea.

En algunas ocasiones, la fragilidad ósea está, por el con-trario, producida por una enfermedad osteocondensante;éste es especialmente el caso de la fluorosis. La aparición

“ Punto fundamental

Las fracturas de fatiga se observan principalmenteen el ejército en los nuevos reclutas y en los atletas,especialmente en los deportes de resistencia conimpacto (carrera de fondo, por ejemplo).Los factores favorecedores intrínsecos son el sexofemenino, huesos inicialmente menos densos omenos gruesos, trastornos menstruales, apor-tes energéticos insuficientes («tríada de la atletafemenina»), niveles más bajos de vitamina D, etc.Los factores extrínsecos son sobre todo un entre-namiento demasiado intensivo y material noóptimo.La prevención juega un papel fundamental,mediante la detección y la corrección de los facto-res favorecedores modificables.Las fracturas por insuficiencia ósea se observanen pacientes por regla general de más edad, quepresentan una osteopatía fragilizante de la que lafractura puede ser la circunstancia de presenta-ción.Todas las osteopatías fragilizantes pueden cau-sarla; la más frecuente es la osteoporosis.Paradójicamente, el tratamiento a largo plazo conbifosfonatos podría favorecer la aparición de untipo particular de fracturas subtrocantéreas.En este caso, también es fundamental la preven-ción, mediante el tratamiento de la osteopatíacausal.

de las fracturas por sobrecarga de los miembros inferioresera un efecto adverso clásico del tratamiento por flúor dela osteoporosis.

Recientemente se ha puesto de manifiesto una formaclínica: las fracturas atípicas del fémur que aparecendurante el tratamiento con bifosfonatos [57, 58]. Se trata defracturas subtrocantéreas o diafisarias que aparecen deforma espontánea en pacientes osteoporóticos tratados alargo plazo con bifosfonatos. Este tipo de fractura es en símismo poco frecuente pero posible durante la evoluciónde la osteoporosis. Únicamente las fracturas denominadas«atípicas» son supuestamente favorecidas por los bifos-fonatos. Sus características son la zona donde aparecen,subtrocantérea o diafisaria, y el trazo de fractura perpendi-cular a la cortical o de bisel corto, que aparece en una zonade engrosamiento de la cortical. Antes de la fractura com-pleta existen pródromos, del tipo de dolores mecánicosdel muslo. En este estadio, en los estudios radiológicos sepueden observar los signos clásicos de fractura por sobre-carga cortical del fémur: engrosamiento localizado periós-tico y endóstico en las radiografías, hipercaptación loca-lizada en la gammagrafía, anomalías de senal en la RM.

No se ha demostrado la responsabilidad directa de losbifosfonatos. No obstante, existe una sospecha fundadapor el carácter particular de estas fracturas atípicas y porel hecho de que su incidencia aumenta en los pacien-tes tratados por bifosfonatos en estudios casos-controlbien realizados. La gran mayoría de estas fracturas seha descrito con el alendronato y con tratamientos delarga duración. La explicación que se avanza es una inhi-bición demasiado importante de la remodelación ósea,que impide la reparación fisiológica de las microlesio-nes óseas. El tratamiento de las formas no desplazadasno está bien sistematizado. Algunos autores aconsejanun enclavamiento preventivo debido al riesgo elevado defractura completa, aunque se han comunicado casos decuración con un tratamiento con teriparatida o ranelato



de estroncio. El tratamiento de las formas desplazadas esevidentemente quirúrgico; son frecuentes los retrasos dela consolidación.

TopografíaLas fracturas por insuficiencia ósea aparecen principal-

mente en zonas de hueso esponjoso. Afectan, por orden defrecuencia, a la pelvis, especialmente el sacro, a menudoen asociación a afectación de las ramas púbicas, el cuellofemoral, la tibia proximal o distal [59, 60]. En este contextose observan también fracturas epifisarias (cabezas de losmetacarpianos, cabeza del fémur, cóndilos femorales) yde los pequenos huesos del tarso, sobre todo de la tubero-sidad del calcáneo.

TratamientoLa prevención por el tratamiento de las osteopatías

fragilizantes es una medida de sentido común, inclusoaunque ningún estudio haya evaluado el papel de los tra-tamientos antiosteoporóticos ni del calcio y de la vitaminaD específicamente en este tipo de fracturas.

En caso de fractura instaurada, los principios terapéu-ticos son los descritos para las fracturas por fatiga. Larestricción parcial o total del apoyo es la medida másimportante y habitualmente permite una curación clínicaen algunas semanas. Se pueden utilizar los analgésicos,aunque el dolor al apoyar es un buen signo y el hechode enmascararlo puede incitar a los pacientes a respetarmenos el reposo. En ocasiones se utilizan los bifosfonatosi.v. pero sin que exista prueba de su eficacia. Al menos,pueden tener una acción positiva sobre la osteoporosissubyacente.

Algunos casos rebeldes de fractura del sacro se pue-den beneficiar, como en las fracturas vertebrales, de unacementoplastia («sacroplastia») [61]. Las indicaciones sonraras y la técnica está poco difundida.

� ConclusiónA pesar de que sus contextos de aparición son bas-

tante diferentes, las fracturas de fatiga y por insuficienciaósea tienen una presentación clínica y paraclínica común.Ante un dolor localizado y de carácter mecánico, amenudo sin anomalía radiológica, el error sería concluirdemasiado apresuradamente que se trata de una tendinitisen el deportista o de artrosis en pacientes ancianos. Así, undiagnóstico correcto permite una curación rápida, evitael paso a una fractura completa en las localizaciones deriesgo y permite tomar medidas preventivas, ya sea corre-gir los errores del entrenamiento o de material en depor-tistas y militares o descartar una osteopatía fragilizantecuando se está ante una fractura por insuficiencia ósea.

� Bibliografía[1] Lafforgue P. Adaptation de l’os à l’effort. EMC (Elsevier Mas-

son SAS, Paris), Appareil Locomoteur, 15-904-A-10, 2013.[2] Dixon S, Newton J, Teh J. Stress fractures in the young athlete:

a pictorial review. Curr Probl Diagn Radiol 2011;40:29–44.[3] Boyer B, Lechevalier D, Banal F. Fractures de contrainte,

fractures de fatigue, fractures par insuffisance osseuse.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiologie et imageriemédicale-muculosquelettique-neurologique-maxillofaciale,31-042-A-10, 2011.

[4] Bryant LR, Song WS, Banks KP, Bui-Mansfield LT, Brad-ley YC. Comparison of planar scintigraphy alone and withSPECT for the initial evaluation of femoral neck stress frac-ture. AJR Am J Roentgenol 2008;191:1010–5.

[5] Aoki Y, Yasuda K, Tohyama H, Ito H, Minami A. Magneticresonance imaging in stress fractures and shin splints. ClinOrthop 2004;421:260–7.

[6] Kiuru MJ, Niva M, Reponen A, Pihlajamäki HK. Bone stressinjuries in asymptomatic elite recruits: a clinical and mag-netic resonance imaging study. Am J Sports Med 2005;33:272–6.

[7] Bergman AG, Fredericson M, Ho C, Matheson GO. Asymp-tomatic tibial stress reactions: MRI detection and clinicalfollow-up in distance runners. AJR Am J Roentgenol2004;183:635–8.

[8] Banal F, Gandjbakhch F, Foltz V, Goldcher A, Etchepare F,Rozenberg S, et al. Sensitivity and specificity of ultrasono-graphy in early diagnosis of metatarsal bone stress fracture:a pilot study of 37 patients. J Rheumatol 2009;36:1715–9.

[9] Bodner G. Sonographic findings in stress fracturesof the lower limbs: preliminary findings. Eur Radiol2005;15:356–9.

[10] Albisetti W, Perugia D, De Bartolomeo O, Tagliabue L,Camerucci E, Calori GM. Stress fractures of the base of themetatarsal bones in young trainee ballet dancers. Int Orthop2010;34:51–5.

[11] Lechevalier D, Fournier B, Leleu T, Crozes P, Magnin J, EulryF. Stress fractures of the heads of the metatarsals. A new causeof metatarsal pain. Rev Rhum [Engl Ed] 1995;62:255–9.

[12] Perron AD, Brady WJ, Keats TA. Management of commonstress fractures: when to apply conservative therapy, when totake an aggressive approach? Postgrad Med 2002;11:95–106.

[13] Kaeding CC, Yu JR, Wright R, Amendola A, Spindler KP.Management and return to play of stress fractures. Clin JSports Med 2005;15:442–7.

[14] Moen MH, Tol JL, Weir A, Steunebrink M, De Winter TC.Medial tibial stress syndrome: a critical review. Sports Med2009;39:523–46.

[15] Feydi A, Drapé J, Beret E, Sarazin L, Pessis E, Minoui A,et al. Longitudinal stress fractures of the tibia: comparativestudy of CT and MR imaging. Eur Radiol 1998;8:598–602.

[16] Kattapuram TM, Kattapuram SV. Spontaneous osteonecrosisog the knee. Eur J Radiol 2008;67:42–8.

[17] Yamamoto T, Bullough PG. Spontaneous osteonecrosis of theknee: the result of subchondral insufficiency fracture. J BoneJoint Surg [Am] 2000;82:858–66.

[18] Yamamoto T, Bullough PG. The role of subchondral insuf-ficiency fracture in rapid destruction of the hip joint. Apreliminary report. Arthritis Rheum 2000;43:2423–7.

[19] Steib-Furno S, Luc M, Pham T, Armingeat T, Porcu G,Gamerre M, et al. Pregnancy-associated hip diseases: inci-dence and diagnoses. Joint Bone Spine 2007;74:373–8.

[20] Lyders EM, Whitlow CT, Baker MD, Morris PP. Imagingand treatment of sacral insufficiency fractures. AJNR Am JNeuroradiol 2010;31:201–10.

[21] Muthukumar T, Butt SH, Cassar-Pullicino VN, McCall IW.Cauda equina syndrome presentation of sacral insufficiencyfractures. Skeletal Radiol 2007;36:309–13.

[22] Breuil V, Roux CH, Testa J, Albert C, Chassang M, BrocqO, et al. Outcome of osteoporotic pelvic fractures: an unde-restimated severity. Survey of 60 cases. Joint Bone Spine2008;75:585–8.

[23] Botton E, Saraux A, Malhaire JP, Mansourbakht T, JousseS, Le Goff P, et al. Postfracture osteolysis of the pubic bonesimulating a malignancy: report of a case. Joint Bone Spine2004;71:230–3.

[24] Vital JM, Pedram M. Spondylolisthésis par lyse isthmique.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil Locomoteur,15-835-A-10, 2005.

[25] Jones BH, Thacker SB, Gilchrist J, Kimsey CD, SosinDM. Prevention of lower extremity stress fractures in ath-letes and soldiers: a systematic review. Epidemiol Rev2002;24:228–47.

[26] Wentz L, Liu PY, Haymes E, Ilich JZ. Females have agreater incidence of stress fractures than males in both mili-tary and athletic populations: a systemic review. Mil Med2011;176:420–30.

[27] Protzman RR. Physiologic performance of women comparedto men. Observations of cadets at the United States MilitaryAcademy. Am J Sports Med 1979;7:191–4.

[28] Valimaki VV, Alfthan H, Lehmuskallio E, Loyttyniemi E,Sahi T, Suominen H, et al. Risk factors for clinical stressfractures in male military recruits: a prospective cohort study.Bone 2005;37:267–73.



[29] Schnackenburg KE, Macdonald HM, Ferber R, Wiley JP,Boyd SK. Bone quality and muscle strength in female ath-letes with lower limb stress fractures. Med Sci Sports Exerc2011;43:2110–9.

[30] Lappe J, Davies K, Recker R, Heaney R. Quantitativeultrasound: use in screening for susceptibility to stress frac-tures in female army recruits. J Bone Miner Res 2005;20:571–8.

[31] Beck TJ, Ruff CB, Mourtada FA, Shaffer RA, Maxwell-Williams K, Kao GL, et al. Dual-energy X-ray absorptiometryderived structural geometry for stress fracture predictionin male U.S. Marine Corps recruits. J Bone Miner Res1996;11:645–53.

[32] Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, Reid SJ, Brukner PD,Ebeling PR, et al. Risk factors for stress fractures in track andfield athletes. A twelve-month prospective study. Am J SportsMed 1996;24:810–8.

[33] Armstrong DW, Rue JP, Wilckens JH, Frassica FJ. Stressfracture injury in young military men and women. Bone2004;35:806–16.

[34] Burgi AA, Gorham ED, Garland CF, Mohr SB, Garland FC,Zeng K, et al. High serum 25-hydroxyvitamin D is associatedwith a low incidence of stress fractures. J Bone Miner Res2011;26:2371–7.

[35] Lappe J, Cullen D, Haynatzki G, Recker R, Ahlf R, Thomp-son K. Calcium and vitamin D supplementation decreasesincidence of stress fractures in female Navy recruits. J BoneMiner Res 2008;25:741–9.

[36] Ruohola JP, Laaski I, Ylikomi T, Haataja R, Mattila VM, SahiT, et al. Association between serum 25(OH)D concentrationsand bone stress fractures in Finnish young men. J Bone MinerRes 2006;21:1483–8.

[37] Nieves JW, Melsop K, Curtis M, Kelsey JL, Bachrach LK,Greendale G, et al. Nutritional factors that influence changein bone density and stress fracture risk among young femalecross-country runners. PMR 2010;2:740–50.

[38] Lee KT, Kim KC, Park YU, Lee YK. Radiographic evaluationof foot structure following fifth metatarsal stress fracture. FootAnkle Int 2011;32:796–801.

[39] Kuhn KM, Riccio AL, Saldua NS, Cassidy J. Acetabularretroversion in military recruits with femoral neck stress frac-tures. Clin Orthop 2010;468:846–51.

[40] Nattiv A, Loucks AB, Manore MM, Sanborn CF, Sundgot-Borgen J, Warren MP, et al. American College of SportsMedicine position stand. The female athlete triad. Med SciSports Exerc 2007;39:1867–82.

[41] Beals KA, Meyer NL. Female athlete triade update. ClinSports Med 2007;26:69–89.

[42] Rauh MJ, Nichols JF, Barrack MT. Relationships amonginjury and disorders eating, menstrual dysfunction, and lowbone mineral density in high school athletes: a prospectivestudy. J Athl Train 2010;45:243–52.

[43] Iwamoto J, Takeda T. Stress fractures in athletes: review of196 cases. J Orthop Sci 2003;8:273–8.

[44] Constantini N, Finestone AS, Hod N, Shub I, Heinemann S,Foldes AJ, et al. Equipment modification is associated withfewer stress fractures in female border police recruits. MilMed 2010;175:799–804.

[45] Cobb KL, Bachrach LK, Sowers M, Nieves J, Greendale GA,Kent KK, et al. The effect of oral contraceptives on bone massand stress fractures in female runners. Med Sci Sports Exerc2007;39:1464–73.

[46] Milgrom C, Finestone A, Novack V, Pereg D, Goldich Y,Kreiss Y, et al. The effect of prophylactic treatment with rise-dronate on stress fracture incidence among infantry recruits.Bone 2004;35:418–24.

[47] Mashiba T, Turner CH, Hirano T, Forwood MR, Johnston CC,Burr DB. Effects of suppressed bone turnover by bisphosp-honates on microdamage accumulation and biomechanicalproperties in clinically relevant skeletal sites in beagles. Bone2001;28:524–31.

[48] Barrett JG, Sample SJ, McCarthy J, Kalscheur VL, Muir P,Prokuski L. Effect of short-term treatment with alendronateon ulnar bone adaptation to cyclic fatigue loading in rats. JOrthop Res 2007;25:1070–7.

[49] Torg JS, Moyer J, Gaughan JP, Boden BP. Managementof tarsal navicular stress fractures: conservative versussurgical treatment: a meta-analysis. Am J Sports Med2010;38:1048–53.

[50] Brand JC, Brindle T, Nyland J, Caborn DN, Johnson DL.Does pulsed low intensity ultrasound allow early return tonormal activities when treating stress fractures? A review ofone tarsal and eight tibial stress fractures. Iowa Orthop J1999;19:26–30.

[51] Rue JP, Armstrong DW, Frassica FJ, Deafenbaugh M, Wilc-kens JH. The effect of pulsed ultrasound in the treatment oftibial stress fractures. Orthopedics 2004;27:1192–5.

[52] Moretti B, Notarnicola A, Garofalo R, Moretti L, Patella,Marlinghaus E, et al. Shock waves in the treatment of stressfractures. Ultrasound Med Biol 2009;35:1042–9.

[53] Uchiyama Y, Nakamura Y, Mochida J, Tamaki T. Effect oflow-intensity pulsed ultrasound treatment for delayed andnon-union stress fractures of the anterior mid-tibia in fiveathletes. Tokai J Exp Clin Med 2007;32:121–5.

[54] Beck BR, Matheson GO, Bergman G, Norling T, Frederic-son M, Hoffman AR, et al. Do capacitively coupled electricfields accelerate tibial stress fracture healing? A randomizedcontrolled trial. Am J Sports Med 2008;36:545–53.

[55] Stewart GW, Brunet ME, Manning MR, Davis FA. Treatmentof stress fractures in athletes with intravenous pamidronate.Clin J Sports Med 2005;15:92–4.

[56] Kidd LJ, Cowling NR, Wu ACK, Kelly WL, Forwood MR.Bisphosphonate treatment delays stress fracture remodelingin the rat ulna. J Orthop Res 2011;29:1827–33.

[57] Shane E, Burr D, Ebeling PR, Abrahamsen B, Adler RA,Brown TD, et al. Atypical subtrochanteric fractures: report ofa Task Force of the American Society for Bone and MineralResearch. J Bone Miner Res 2010;25:2267–94.

[58] Rizzoli R, Akesson K, Bouxsein M, Kanis JA, Napoli N,Papapoulos S, et al. Subtrochanteric fractures after long-termtreatment with bisphosphonates: a European Society on Clini-cal and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis,and International Osteoporosis Foundation Working groupReport. Osteoporosis Int 2011;22:373–90.

[59] Boucquillard E, Marcelli C, Herisson C, Simon L. Les frac-tures par insuffisance osseuse du bassin et des membresinférieurs : rôle favorisant du fluor. À propos de soixante-quatre observations. Sem Hop Paris 1991;67:1755–61.

[60] Soubrier M, Dubost JJ, Boisgard S, Sauvezie B, Gaillard P,Michel JL, et al. Insufficiency fractures study of 60 cases andliterature review. Joint Bone Spine 2003;70:209–18.

[61] Layton KF, Thielen KR, Wald JT. Percutaneous sacro-plasty using CT fluoroscopy. AJNR Am J Neuroradiol2006;27:356–8.

P. Lafforgue, Professeur ([email protected]).Service de rhumatologie, Hôpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Lafforgue P. Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturaspor insuficiencia ósea). EMC - Aparato locomotor 2013;46(3):1-12 [Artículo E – 14-616].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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